FORMULARIO DE PROCEDIMENTO DE PUERICULTURA DE O A'5 ANOS DE IDADE FICHA INICIAL Nome: Cantera: Data Consulta: f_f__ Idade: Opies OMmeses [Anos Tipo de parto: L1cesirea C1 Vaginal imemacéo: []sim [Nao Peso ao Nascer. ‘q) Peso de aka: 9) Esratura a0 nascer: (em) Perimetro Cefdlico 30 nascer (cm) Mensuracdes Peso: (ia) stature: (cm) Petimetro Cefélico: (cm) Presséo Aerial: Exames de Triagem Neonatal Teste do Othint Siem D Nao Teste do Pezinho: sim FE) Nao Teste da Orelhinha: == Sim [) Nao Tipo de Alimentacéo LJAME LJ AMisto (aqua e/ou chés) JAM +Férmula — ] Trarsigdo. ©] Da Familia Obsenvacses: [Adequaco [J Sobrepeso —-[[] Obesidade CALENDARIO BASICO DE VACINACAO DA CRIANCA DADE VACINAS, ‘AO NASCER Dec =O) rose Hepamte 6 a2 MESES (12 pose HeraTITE B 2 MESES Dorr Osein =O H6 Giroravirus = C1 PNEUMO 7/10 ‘3 MESES (OO MENINGITE ‘a MESES Copper = sain CHB = Cproravirus = PNEUMO 7/10 5 MESES CO MeNINGITE ¢ 6 MESES Oorr Osan =n Clpneumo 70 [7] 3* DOSE HEPATITE B ‘9 MESES (CUFEBRE AMARELA 12 MESES (COTRMRAL COHEPATITEA © CUVARICELA ~—] PNEUMO 7/10 IS MESES Oot = Osan H8 we MESES Cheparire a ‘OUTRAS (specifica)MARCOS DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANCA - BASEADO NO TESTE DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER IoADE 15 dias 3 1 més 1 nds 22 mes 2ad meses a6 meses 6.9 meses 9.212 meses T2 meses a 18 meses 18 meses a 24 meses 24 meses a 42 anos 142 meses a Sd mese 54 meses a 66 meses DESENVOLVIMENTO. De brucos erque a cabece Fira 0 rosto da mae Sortiso Social Mios abertas 3 maior parte do tempo Bolbuca Leva objetos na boce Vira a cabeca na direséo do som ‘Oa e pega objeros Gosta de brincar Senta sozinha ‘rasta ou engatinha Faz images Engatinha ou anda com apoio Fala algumes palavras ‘Anda sozinho Aceite companhia de ourra crianga Corre e sobe degraus Usa plurals Pée sapatos sozinho Veste-se sob supervisio Reconhece cores Copia Desenha homem 6 partes Desempenho escolar: De 3a anos: Todos os formul: ‘Comportamento adequado frente aos colegas Acencio\tritabilidade/Hiperatividade Sociabilizaco adequada com adultos ios serao disponibilizados na intranet do cooperado (www.unimednet.com.br) para impressao devendo ser enviados, devidamente preenchidos, para efeito de pagamento.FORMULARIO DE PROCEDI PUERICULTURA DE 5 A 19 ANOS DE IDADE FICHA INICIAL MENTO DE Nome: Corer ‘Data Consulta: fs Idade: O Diss Cmeses [Anos Teubne Clea Chee endee Se Cine Peso 90 Nascer: Cl} Peso de aka: @ Estarurs 30 nascer (em) Ferimetro Cefélco 20 nascer: (em) Mensuragses Peso: hg) fratura: (cm) Mc: Pressdo Ares ‘pesoraiaray Percentil (IMC x dade “Estado Nutricional Di Desnutricao DiAdequade, 1D. Sobrepeso TD Obesidade Avidede Fic: = D]sim DIN Tol eveliado por poissoneldedren [sim CNS. CALENDARIO BASICO DE VACINAGAO DA CRIANGA DE 5 A DADE VACINAS 4.A6 ANOS Cor 14 ANOS O or aputto ADOLESCENTE E ADULTO JOVEM Orv ‘OUTRAS (especifica) Clsaain 19 ANOS DE IDADE Crewna, = Cyvaricena Desempenho escolar De 3.a5 anos: Comportamento adequado frente aos colegas [Neo ‘Atencéo/Irtabilidade/Hiperatividade FINso Sociabilzacéo adequada com adultos CNéo De 6 a8 anos: Elaboracdo de pensamento, riqueza.de expressio, Onio adequacdo da linguagem 8 idade Quantificacéo (Paget) INio Desempenho percepto-motor adequado Nao De 8 a2 anos: Desempenho nas tarefas escolares Nao Inicativa/Sociabilidade Nao. Leitura ¢ Escrita Nic De 12.215 enos: Responsabilidade/Autonomia [Nio Desempenho adequado nas disciplinas Bnio De 15 2 19 anos: Desempenho adequado diante do grupo Onio (oceitablidade/inclusio/exclusio) Responsabilidade frerre as rarefas ONio ‘Adsciack fan's ietoqulaascieds: BINioFumo: Osim DNse Alco Osim (nao Drogas Osim Cinéo Menarca, Osim Dnso Relagso sexual Osim Dinso ESCALA DE TANNER of of of, Y AN 7 frag | Belgie ‘usacia de pels pubianos Aspectoinfanil com aperas eles do mario dy) ea sags er birk. arenes na sioner com Eat aompe Gago? ee omermenes Qa pric ma avemeiads, 3 4 \ trades na ener dt pole i, r ih al Sii903 Fane cosh cra red str fs cronenierecons ‘ o ‘comprimento, pouco no. 4 damenro, Crescimento da. = aca 4 Y a 4 Os "Sees Exagio 4 ‘oct « rosie me women Sewell ‘Secunda na moma, Suse Ofs Enagio : Meh enenemee eevee, to seenendende para . “4h ‘smonka ma no mers. fe neprn . 4 qo Estagio 5 Qo Tipico ca mulher acta. Suave contoma aredondad. Sthencissecundéna some Eigios Exigios eos als em aparéeia © Genta aduta em tamanho quantidade ese etende ‘eapuréncia, fara fase ive cas cons © (feeds sm nou, Todos os formulérios serao disponibilizados na intranet do cooperado (www.unimednet.com.br) para impressao devendo ser enviados, devidamente preenchidos, para efeito de pagamento.FORMULARIO DE PROCEDIMENTO DE PUERICULTURA DE O A 2 ANOS DE IDADE FOLLOW-UP Nome: Core Data Consulta: dade: Cdiss = C1 Meses. — C] Anos Mensuracées Peso: __{kq) Estatura: fem) Perimetro Cefélico: (em) Perimetro Toracico: fem) Cidesnutrcgo = ]Adequado ©] Sobrepeso Cl Obesidade de Alimentacéo AME [JAMPredominante — []Desmame — [] Outros Incercorréncias CINio LJsim Qua? CALENDARIO BASICO DE VACINAGAO DA CRIANCA DADE VACINAS, ‘AO NASCER Doecc =X] ose Heparite 8 Va.2 MESES [2 pose HErATITE B MESES Oper Osan = =(CH6 Giroravirus =] PNEUMO 710 ‘3 MESES O MeNINGITE a meses Corr = sas | His = roravieus =] PNeumo 710 5 MESES LOMeNinatte ¢ 6 MESES Oper Osan One Dpneumo 710 [1] 3* DOSE HEPATITE B ‘9 MESES (CI FEBRE AMARELA 12 MESES, Corrmra, CHerarme A = C)variceta = (] PNEUMO 7/10 1S MESES Corer Oss8in Ht 1s MESES, COnerarire a ‘QUTRAS (especificar)_ Todos os formulérios serao disponibilizados na intranet do cooperado (www.unimednet.com.br) para impressao devendo ser enviados, devidamente preenchidos, para efeito de pagamento.FORMULARIO DE PROCEDIMENTO DE PUERICULTURA > 2 ANOS DE IDADE FOLLOW-UP Nome: Carr: Dara Consuka:___/__/__ Idode: (diss meses Anos Mensuragées Pes Akg) Estatura: em) Perimetro Cefalico: (em) —_Perimetro Toracico: em) Presséo Arterial (> 3 anos): mhg (V Consenso Brasileiro de Hipertenséo) Estado Nutricional [idesnutricéo == JAdequade ©] Sobrepeso Tobesidade Imunizacao Todos os formulérios serao disponibilizados na intranet do cooperado (www.unimednet.com.br) para impressao devendo ser enviados, devidamente preenchidos, para efeito de pagamento.