CURS I- II

INTRODUCERE ÎN RADIOLOGIE ŞI IMAGISTICĂ

MEDICALA

Conf. Univ. Dr. Stefanescu Victorita

2
Marti

Vineri
3
 Imagistica cu raze röntgen:
röntgendiagnostic
 Radiaţia descoperită în 1895 la Universitatea Wűrzburg de
către fizicianul Röntgen şi denumită de el radiaţia X, este
o radiaţie electromagnetică, cu lungime de undă extrem de
mică, în medie de 10000 de ori mai mică decât cea a
luminii.

4
 Se produc raze X ori de câte
ori electroni aflaţi în mişcare
foarte rapidă,se lovesc de
corpuri materiale, unde produc
dislocări de electroni de pe
orbitele energetice ale atomilor
acestor corpuri. Pentru a se
menţine echilibrul, electronii
de pe orbitele mai periferice,
ale corpului izbit, vor lua locul
electronilor dislocaţi de pe
orbitele mai centrale. Din acest
salt de pe un nivel energetic pe
altul , în sensul menţionat mai
sus, rezultă un plus de energie,
care constitue razelele X.
5
 Modificările suferite de energia radiantă la diverse nivele în
corpul omenesc alcătuiesc în ansamblul lor elemente utile,
pe care fascicolul de raze X le poate transmite
examinatorului sub formă de imagini radiologice, produse
datorită modificărilor care au loc în fascicolul de raze X la
nivelul ţesuturilor şi organelor de examinat.
 Cele mai importante manifestări ale acestor interelaţii sunt,
efectul Compton, efectul Tomson, efectul fotoelectric şi
efectul de materializare, care duce la formarea de pererchi
de electroni.

6
 Efectul Compton :
Ori de câte ori un foton incident cu energie mare intră în
coliziune cu un electron slab fixat pe unul din învelişurile
periferice ale atomului , căruia îi transmite o parte din energia
lui iniţială sub formă de energie cinetică datorită acestei
interacţiuni electronul părăseşte atomul şi capătă o direcţie
diferită de cea a fotonului incident-electron de recul. La fel ca
şi electronul de recul în urma coliziunii cu fotonul incident va
avea şi el o traiectorie deviată astfel se explică difuzia
radiaţiei, fotonul incident devenind foton difuzat.

7
 Efectul Tomson în urma interacţiunii foton - electron
fotonul incident este abătut de la direcţia lui iniţială, fără
ca să se cedeze energie atomului – energia nu este
transferată ea este conservată.
 Efectul fotoelectric – are loc în toate cazurile în care un
foton incident expulzează un electron din învelişurile
atomului căruia îi cedează întreaga lui energie.

8
 Producerea de perechi –constă în transformarea energiei fotonilor
incidenţi în materie, fiind un efect de materializare a electronilor sub
formă de “perechi de particule”. Producerea de particule creşte o dată
cu creşterea energiei razelor X şi cu numărul atomic ridicat al
elementelor materiale care au fost străbătute. În cazul energiilor mari
surplusul de energie de care dispune fotonul incident este cedat
perechii sub formă de energie cinetică reprezentând un efect de
atenuare.
 Coeficientul de absorbţie este proporţională cu numărul atomic la
puterea a patra din corpul traversat –structurile cu număr atomic mare
vor atenua mai mult fascicolul de razeX, iar din punct de vedere
radiologic vor fi mai opace exemplu segment scheletic. În funcţie de
energia fascicolului de raze X în regiunea examinată va precumpăni
un efect de absorbţie sau altul propriu efectului fotoelectric sau
efectului Compton la energii mici va fi preponderant efectul
fotoelectric/ iar la energii medii efectul Compton.

9
 Producerea radiatiei X
 se face în tubul de raze-tubul Coolidge - un tub de sticlă în care se
află un vid foarte avansat unde electronii emişi de catod (un filament
de wolfram ce a fost adus la incadescenţă) sunt accelerati la diferenţe
de potenţial de zeci de mii de volti, se ciocnesc cu materialul anodic
(are în componenţă metale greu fuzabile ca reniu, molibden, wolfram)
unde cea mai mare parte din energia lor se pierde prin ionizări şi
excitări în straturile superioare ale materialului anodic, iar o parte
produce radiaţie Röntgen de frânare şi caracteristică.

10
 Proprietatile radiatiei X sunt comune cu ale radiatiilor
electromagnetice, intensitatea lor scade invers proportional
cu pătratul distantei.

Proprietătile speciale constau în :

 penetrabilitate –invers proporţională cu lungimea de undă
 sunt absorbite de corpurile prin care trec, absorbţia fiind
direct proporţională cu numărul atomic la puterea 3,
densitatea şi grosimea obstacolului.
 determină fenomenul de luminiscenţa
 determină efect de fotosensibilitate (reduce emulsia de
argint la argint metalic).
 produc ionizare are loc ionzarea gazelor prin care trec.
 au efecte biologice asupra ţesuturilor vii prin ionizări şi prin
excitaţii care produc alteraţii în material vie.
11
 Efectele celulare ale radiaţiilor:
Sunt precoci şi cumulative în timp.
a)Mecanismul de acţiune este direct şi indirect.
-acţiunea directă este sub forma rupturii arhitecturii
moleculare şi în special la nivelul unor structuri ca genele,
cromozomii sau enzime - doza este fără importanţă.
- acţiunea indirectă –este dată de substanţele născute din
reacţiile directe.
b)Natura leziunilor – A.D.N – ul este ţinta preferată a
radiaţiilor – deci ţinta princicipală este materialul genetic.
c)Efectele somatice sunt asupra individului în totalitate şi
pot apare la interval de ore până la ani.
La nivel somatic acţionează legea (Bergonier şi
Tribondeau) conform căreia cu cât un ţesut este mai tânăr cu
atât el este mai sensibil şi vulnerabil.
12
 d) manifestarile clinice ale leziunilor radice apar numai exceptional
in cadrul iradierii diagnostice. Ele pot fi vazute la medicii radiologi
sub forma de boala profesionala.
 Leziunile pielii apar in formele cronice la radiologi, cel mai adesea
sub forma de radiodistrofii: teleangiectazii, tulburari de pigmentare,
atrofie si scleroza cutanata, formatiuni keratozice sau
papilamatoase;

Radiodermita profesionala

 Leziunile oculare sunt reprezentate de o conjunctivita banala care se

vindeca fara sechele, cataracta sau keratite;
 Tesuturile hematopoetice au o sensibilitate mare in functie de
radiosensibilitatea celulelor susa si de distributia temporospatiala a
particulelor ionizante in organism in raport cu celulele
hematopoetice. Semnele de alarma sunt modificarile de hemograma; 13
 - Gonadele au sensibilitati diferite asupra partii endocrine (foarte radiorezistenta) si a
celei exocrine de reproducere (extrem de radiosensibila);
Alte tesuturi. Nu apar modificari digestive, pulmonare, osoase, renale
decat la doze mari exclus de atins in cadrul radiodiagnosticului.
e) efecte feto-embrionare sunt diferite dupa varsta produsului de
conceptie:
- la stadiul de ou actioneaza legea tot sau nimic. Oul traieste normal
sau moare;
- la stadiul de organogeneza in primele trei luni se produc malformatii
grave;
- fatul mai mare de 3 luni este mult mai putin radiosensibil.
f) efecte genetice mutatii care apar indiferent de doza, dar se dubleaza
dupa 30-50 rds.
g) efecte cancerigene au o frecventa mica, dar o existenta indiscutabila.
 Efectele la nivel tisular sau ale intregului organism reprezinta suma nu
neaparat matematica a modificarilor celulare. Acumularea in timp a
tuturor acestor modificari duce in ultima instanta la moartea 14

individului prin alterari functionale si organice ireversibile.

PROTECŢIA ÎMPOTRIVA RADIAŢIILOR

 În lumea contemporană orice fiinţă vie de pe suprafaţa

pământului suportă o iradiere care nu poate fi evitată.
- 87% din aceasta iradiere este dată de iradierea naturală.
- 13% este procentul de iradiere artificială, din care 11,5%
reprezintă iradierea medicală. Aceasta din urma se datorează
în principal iradierii cu scop diagnostic.
 Evoluţia tehnologiilor de diagnostic, în special dezvoltarea
imagisticii medicale şi în mod particular a tehnicilor de
explorare fără radiaţii Röentgen (Ecografia şi Imagistica
prin Rezonanţa Magnetica) nu au modificat esenţial acest
procent, care continuă să rămână ridicat oriunde pe
suprafata planetei.
15
 Mecanismul iradierii
 în regiunile cu slabă dezvoltare economică iradierea se
datorează utilizării în continuare a unor tehnologii învechite
de emisie, control şi utilizare a radiaţiilor.
 în ţările cu înaltă dezvoltare tehnologică, iradierea este
aproape similară dar este excesul de investigatie. Aceasta
apare ca un corolar al sistemelor sofisticate de sănătate
publică, în care gestul medical subvenţionat împinge la
excese şi la risipă.

16
 Ca raspuns la situaţia semnalată mai sus singurele măsuri
de protectie eficiente şi aplicabile sunt:
- raţionalizarea explorării radiologice în special la
grupele de populaţie cu factori de risc (copii, gravide
etc.);
- modernizarea echipamentelor, cu extinderea
tehnologiilor de achiziţie şi prelucrare digitală.

17
Pentru o rationalizare corecta a explorarilor trebuie cunoscute dozele
proportionale de radiatii incasate de pacienti. Acestea se pot cunoaste din
tabele si dau uneori date surprinzatoare. Pentru orientare, iata cateva cifre
comparative cu privire la dozele incasate in cadrul diferitelor metode de
radiodiagnostic folosind ca baza de comparatie radiografia toracica de
fata, gestul radiologic cel mai curent si cu cea mai mica iradiadiere

 radioscopia conventionala toracica= 50-150 radiografii

 tomografia plana toracica= 10-15 radiografii/fiecare sectiune
 radiografie de craniu = 1 radiografie pulmonara
 radiografie abdominala = 10 radiografii pulmonare
 urografie intravenoasa = 35 radiografii pulmonare
 irigoscopie = 77 radiografii pulmonare
 computertomografie = intre 26 si 48 radiografii
pulmonare
18
 Tot pentru a se realiza amploarea fenomenului, iata cateva date
comparative intre dozele incasate in cadrul diferitelor tehnici de
Radiodiagnostic si iradierea naturala.
Daca am compara de exemplu cu un zbor Brussels -Singapore doza
efectiva de radiatie naturala (cosmica) ar fi de aproximativ 30 μSv= 8
radiografii dentare. Datele oferite echivaleaza in timp de iradiere
naturala tehnicile urmarite:

 Radiografia toracica= 15 zile de iradiere naturala

 Radiografia abdominala= 6 luni de iradiere naturala
 Urografia intravenoasa = 18 luni de iradiere
 Irigoscopia = 3 ani de iradiere naturala
19

 Computertomografia = intre 1 si 2 ani

 Cunoscand aceste doze se poate intelege de ce este nevoie de
rationalizarea examenelor cu scop de prevenire a iradierii.
 Rationalizare insemana in primul rand abtinere de la
explorare - examenul radiologic toracic la un copil fara
semne clinice de boala cardiaca sau pulmonara este un exces,
- tot un exces uzual este si radiografia de coloana vertebrala
repetata cu ocazia fiecarei internari la un bolnav cu leziune
degenerativa.
- tot rationalizare se numeste si alegerea dintre mai multe
posibilitati de explorare a aceleia care aduce maximum de
informatii si poate inlocui metode mai iradiante.
 Desi ideea pare fantezista, cea mai buna metoda de
diagnostic radiologic a afectiunilor sinusurilor fetei este
computertomografia.
 Suspiciunea de diagnostic de adenom hipofizar obliga la
examen prin Rezonanta Magnetica, evitandu-se iradierea prin
alte explorari radiologice mai neperformante in situatia data.
20
 O solicitare de examen radiologic trebuie redactata in scris, lizibila
si precisa. Ea trebuie sa indice contextul clinic pentru ca radiologul
sa poata intelege problemele particulare pentru care se solicita
explorarea respectiva. Este de datoria si de calificarea radiologului
sa stabileasca metoda si tehnica optimala pentru situatia data.
 In cadrul masurilor de radioprotectie este necesar sa cunoastem si
modul de comportare intr-un serviciu de radiologie cu scopul
evitarii iradierii inutile. Locul de maxima siguranta este in spatele
radiologului cu obligatia protectiei personale prin echipamente
specifice (sort, ochelari etc.).
 In ceea ce priveste pe utilizatorii aparatelor de radiodiagnostic
medici si personal mediu acestia trebuie sa accepte ideea ca
legislatia de radioprotectie existenta este chezasul unei protectii
maxime in conditiile deficitare existente.

21
 Receptorul radiaţiei reziduale modulate de corpul de
radiografiat, este folosită în diagnosticul radiologic
utilizată curent.
 Receptarea informaţiei se face în mai multe moduri:
- radioscopie – radiaţia reziduală acţionează asupra unui
mediu cu proprietăţi fluorescente şi produce o imagine
dinamică real time a structurilor traversate.
- radiografie – impresionarea chimică directă şi prin
emisie luminoasă obţinută cu ajutorul ecranelor întăritoare
asupra emulsiei de săruri de argint de pe suprafaţa unui
film radiografic.

22
 Aparatura de radiodiagnostic
Orice instalaţie radiologică se compune din două părţi:
aparatul propriuzis , accesorii.

23
 Aparatul se compune din:
 -tubul radiogen
 -transformatorul de înaltă tensiune
 -transformatorul de încălzire-de joasă tensiune
 -cablurile sau troleele
 -masa de comandă
 Tubul radiogen –constă dintr-un balon ,construit dintr-o sticlă specială ,fabricată
pentru a rezista la temperaturi deosebit de ridicate.Balonul are două tuburi laterale
situate unul în faţa celuilalt :
- catodul –polul negativ al tubului format dintr-un filament de tungsten, dispus în
formă de spirală, adus la incadescenţă de un transformator de încălzire
- anodul –polul pozitiv format din aliaj de metale greu fuzibile care au proprietatea
de a transmite rapid căldura primită, facilitând în felul acesta răcirea tubului produsă
şi prin rotaţia sa (3000 ture/min).
 Transformatorul de inaltă tensiune : transformă tensiunea obişnuită de la reţea în
tensiune înaltă, cu cât tensiunea este mai mare se vor produce raze mai dure –de aici
rezultă calitatea razelor –calitate înseamnă tensiue deci kilovoltaj iar calitatea
amperaj. 24
 Masa de comandă: serveşte la punerea în funcţiune
şi la oprirea aparatului. Aceasta este înzestrată cu
aparate care permit :
-măsurarea curentului de la reţea
-măsurarea intensităţii curentului
-măsurarea timpului
-butonul de punere în funcţiune.
 Trolee-sau cabluri.

25
 Accesoriile unei instalaţii sunt:
 -stativul de susţinere a tubului radiogen
 -ecranul –în radioscopia clasică sau analogică –imagine obţinută
direct sau indirect printr-un factor fizic care interacţionează cu mediul
anatomic.
-ecranul este constituit dintr-o foaie de material celulozic sau plastic
pe care este dispersat un material fluorescent –platinocianura de bariu
, tungstatul de cadmiu sau sulfura de zinc şi cadmiu . Astăzi sunt
folosiţi compuşi de cesiu, titan, ytrium sau pământuri rare. Pentru
protecţie, în faţa ecranului este o sticlă specială .
 -dispozitive de centrare
 -dispozitiv de susţinere şi fixare a casetelor
 -grile antidifuzoare – un dispozitiv format dintr-o serie de lamele de
plumb aşezate paralel într ele la 0,3 mm unele de altele- principiul
este că orice rază parazită (secundară) ,care nu este situată în axul
principal al fascicolului , nu va putea străbate spaţiul dinte lamele şi
lovindu-se de ele, va fi absorbită de aceasta.
 -materiale de protecţie ( şorţuri ,mănuşi etc)
26
 Receptorul
 a) radioscopia în radioscopia clasică sau analogică –
imagine obţinută direct pe ecranul ce este constituit dintr-o
foaie de material celulozic sau plastic, pe care este dispersat
un material fluorescent –platinocianura de bariu, tungstatul
de cadmiu sau sulfura de zinc şi cadmiu. Astăzi sunt folosiţi
compuşi de cesiu, titan, ytrium sau pământuri rare. Pentru
protecţie în faţa ecranului este o sticlă specială .
 b) radiografia simplă: se bazează pe efectul fotochimic al
radiaţiilor având avantaje: document, doză de iradiere
redusă, cost relative scăzut.
Filmul radiografic este format dintr-un suport transparent,
acoperit de o emulsie de cristale de bromură de argint
suspendată în gelatină.
27
28
 Prelucrarea filmului radiologic se face în camera
obscură, unde se efectuează developarea, când
imaginea latentă se transformă în imagine vizibilă.
 Formarea imaginii radiologice- imaginea
radiologică există în formă latentă în relieful spectral
al fascicolului emergent. Întrucât organele au
structuri neomogene, compoziţie chimică, densitate,
grosime variabile, relieful fascicolului emergent va
traduce pe planul de proiecţie variaţii de absorbţie
determinate de aspectul neuniform al organului de
cercetat, fapt ce va duce la impresionarea
discontinuă inegală a sistemului detector.

29
 Proprietăţile optice ale imaginii radiologice-caracteristicile
proiecţiei unui corp tridimensional pe plan bidimensional:
 Proiecţia conică - sub forma unui con cu vârful la focarul tubului şi
baza pe planul de proiecţie-astfel o imagine ce se află în fascicol apare
mărită şi deformată, mărirea apare cu creşterea distanţei focar-film.
 Paralaxa – fenomen ce permite disocierea structurilor suprapuse când
focarul şi obiectul fac o mişcare de translaţie.
 Penumbra – are rol în calitatea imaginii-cu cât focarul este mai fin cu
atât imaginea are contururi mai precise.
 Incidenţele tangenţiale- conturul imaginii apare net când raza
incidentă este tangentă la conturul stucturii respective scizură, tăblie.
Când raza este perpendiculară pe o structură, poate da o imagine netă
în axul lung al obiectului, determinând imagini ortorontgenografice-
conduct bronşic, pedicul vertebral.
 Sumaţia planurilor- când sumaţia este pozitivă când staturile sunt
opace şi când se suprapune aer (transparent) imaginea devine mai
puţin opacă .
30
PROIECTIE CONICA

31
FENOMENUL DE PARALAXA

32
 TEHNICI RADIOLOGICE SPECIALE
 Radioscopia televizată –transpunerea imaginii radiosopice într-o
imagine aparenta pe un monitor de televiziune prin intaritorul de
imagine.
 Amplificatorul de imagine- sistem electronic ce are următoarele
aplicaţii:
- permite efectuarea fluoroscopiei la lumina zilei
- calitatea imaginii este net superioară şi poate fi înregistrată –video,
fotografic digital.
- se poate lucra cu sistem de TV cu circuit închis, în echipe de
specialişti, proceduri de radiologie intervenţională.
- imaginea poate fi transmisă la distanţă prin TV cablu satelit
- reducerea considerabilă de 3-5 ori a intesităţii fascicolului de
radiaţii
- a permis construcţia de aparate cu telecomandă şi protecţia
operatorului. 33
 Tomografia plană convenţională –tubul şi caseta sunt solitare şi se
deplasează în sens invers.
 Variante radiografice:
 radiografia cu raze dure- se utilizează pentru disocierea unor
opacităţi
 radiografia cu raze moi – părţi moi
 radiofotografia medicală RMF-se folosea pentru depistarea
TBC.
 radiografia panoramică-se foloseşte în stomatologie
 radiografia digitală.
 Radioscopia televizată – transpunerea imaginii radiosopice
intr-o imagine aparenta pe un monitor de televiziune prin
intaritorul de imagine.
34
 Radiografia digitală – asigură transformarea datelor analoge în infomaţii digitale.
Părţile componente ale receptorilor digitali utilizaţi în radiodiagnostic sunt:

 Detectorul de scintilaţie - proprietatea unor substanţe de a emite lumină la

impactul cu radiaţiile X-este plasat în contact cu imaginea obţinută după ce radiaţiile
X au traversat organismul. La impactul radiatiilor X cu scintilatorul, acesta emite
semnale luminoase plasate in domeniul vizibil.
 Convertorul energiei luminoase in energie a curentului electric, care se bazeaza
pe efectul fotoelectric. Radiatiile luminoase aplicate catodului unei celule
fotoelectrice determina emisia fotoelectronilor care sunt colectati la anod, generand
microcurenti de diferite intensitati. Acest sistem transforma sistemul analog de date
(semnalul luminos) in informatii digitale (curentul electric).
 Calculatorul, care prelucreaza imaginea digitala si o transforma in semnal video
TV.

35
Receptorii digitali sunt utilizati atat in radioscopie cat si in radiografie.
Comparatie intre imaginile digitale si analoage

 Elementul de baza al imaginii digitale este pixelul – o suprafata patrata cu o nuanta

de gri corespunzatoare densitatilor pe care le reprezinta. Imaginea radiologica este
formata dintr-un numar de pixeli. Cresterea numarului de pixeli/imagine determina
marirea rezolutiei imaginii. Pentru ca imaginile obtinute pe filmele cu dimensiuni de
18 x 24 cm sa aiba o rezolutie buna este necesar ca numarul corespunzator de pixeli
sa fie de 3600 x 4800. O imagine poate fi reprezentata si printr-un sir de numere,
daca este supusa unei conversii analog-digitale, devenind o imagine in forma
digitala sau o imagine digitala.

36
 In procesul conversiei analog-digitale, imaginea originala este
descompusa intr-un numar de careuri, cu ajutorul unor linii orizontale
si verticala. Reteaua de linii paralele orizontale si verticale alcatuieste
o matrice, in care se pot distinge randuri orizontale si coloane
verticale (de cele mai multe ori, matricea este patrata, numarul
randurilor fiind egal cu cel al coloanelor). Fiecare careu din matrice
poarta numele de pixel. O matrice cu n randuri si n coloane contine n2
pixeli.
 Imaginea digitala se realizeaza in momentul in care fiecarui pixel i
se atribuie o valoare numerica (proportionala, de exemplu, cu gradul
de luminozitate sau de inegrire a imaginii in dreptul acelui pixel).
Imaginea digitala este un sir de numere corespunzatoare succesiunii
randurilor sau coloanelor din matrice

37
 Imaginea digitala are urmatoarele
avantaje:

 permite o mai buna vizualizare a zonelor cu

densitati mici, chiar daca rezolutia geometrica este
mai redusa fata de radiografia clasica rezolutia de
densitate este mult mai mica.
 ofera posibilitatea unei prelucrari ulterioare a
imaginii.

38
 Computer tomografia
 Este o tehnică particulară, care utilizează ca factor
fizic radiaţia X, ca procedeu de explorare a mediului
secţiunea tomografică în plan transversal axial, iar
ca mod de redare a informaţiei , imaginea digitală.
 Principiul tomografiei computerizate se bazează pe
măsurarea atenuării unui fascicol îngust de radiaţii
X, care parcurge, printr-o mişcare circulară, un strat
echivalent ca lărgime din corpul examinat, şi
reconstrucţia imaginii plecând de la proiecţiile sale
diferire.
39
 Sistemul de achiziţie a datelor
 Sistemul de procesare
 Sistemul de vizualizare şi stocare a datelor
 Sistemul de comandă
Sistemul de achiziţie a datelor cuprinde: tubul de radiaţii X, detectorii,
o serie de elemente electronice asociate, montate într-un cadru
denumit-GANTRY.

40
 Componentele sistemului de achizitie au
cunoscut schimbari de-a lungul timpului:
 prima generatie folosea un singur tub si un singur detector,
efectuand miscari de rotatie si translatie in jurul corpului –
dezavantaj timp lung de scanare;
 generatia a doua folosea mai multi detectori, iar fascicolul
era sub forma de eventai;
 generatia a treia renunta la miscarea de translatie, tubul si
detectorul efectuand miscare de rotatie;
 generatia a patra au detectorii fixi, dispusi circular pe 3600,
in timp ce tubul se roteste in jurul corpului.

41
C.T. spirala sau volumetrica – presupune miscarea continua a mesei si
rotirea continua a tubului in timp de pacientul avanseaza in Gantry.
Raportul dintre viteza mesei / rotatie si grosimea sectiunii se numeste
PITCH.

Sistemul de procesare a datelor

- Unitatea de masura a densitatii denumita UNITATE HOUNSFELD
este definita ca 1/ 1000 din diferenta de densitate dintre apa si aer sau
1/1000 diferenta aer si compacta osoasa.
- Grila de densitati este arbitrara, densitatea aerului este -1000 a apei 0
si osoase + 1000.

42
 Administrarea substantelor de contrast
 Diferentierea structurilor normale de cele patologice este dificila
datorita valorii de atenuare apropiata a acestora.
 Administrarea substantelor de contrast duce la cresterea cu 40 – 60
UH a densitatii accentuand diferentele de densitate.
 Administrarea se poate face pe diferite cai (iv, oral, endorectal,
endovaginal etc.).

43
 Indicatiile administrarii substantelor de
contrast sunt:
 precizarea vascularizatiei masei tumorale;
 diferentierea intre o masa tumorala si o malformatie
vasculara;
 identificarea structurilor tubului digestiv;
 diferentierea elementelor hilului hepatic ori pulmonar;
 evaluarea tractului urinar;
 detectarea leziunilor focale (hepatice, pancreatice, cerebrale
etc.) precizarea naturii lor;
 identificarea pachetului vascular;
 raporturile cu o masa tumorala.
44
 Vizualizarea datelor si comanda
ansamblului
 Este prezentata pe monitorul din incaperea unde se afla operatorul.
Acesta are posibilitatea prelucrarii imaginii si ameliorarii datelor unei
imagini deja achizitionate, dar are la indemana si o serie de elemente
operationale, pe care le selecteaza si depinde calitatea imaginii:
- voltajul;
- miniamperajul;
- colimarea;
- pasul – distanta cu care se deplaseaza masa pe care este asezat
bolnavul egala cu grosimea sectiunii;
- zoom-ul (marirea imaginii);
Stocarea imaginilor se face pe discul computerului, pe CD etc.
Imaginea poate fi revazuta ulterior si eventual inregistrata pe film
radiologic sau fotografic.
45
 Indicaţiile explorării CT
 Principalele aplicaţii diagnostice:

- patologia SNC- vasculară, tumorală, infecţioasă;

- patologia mediastinală;
- patologia pleuro-pulmonară (nodulul pulmonar unic vs
multiplii);
- patologia organelor parenchimatoase (ficat, pancreas,
splină, rinichi);
- patologia spaţiului extraperitoneal;
- patologia vaselor mari;
- patologia musculo-scheletală;

 Rol terapeutic:
 Puncţie biposie/ citologică;
 Aspiraţii şi drenaje de colecţii, abcese;
 Tratament percutanat CHH.
 Chist hepatic

Tumora hepatică CC
 Contuzie hemoragică Calcificări periventriculare

Meningiom aripă sfenoidală Pancreatită cronică calcificată

 Tumoră hepatică
(HNF)

CT nativ

CT cu contrast iodat iv
 Elemente de semiologie CT
 Descrierea leziunii
 Structură: omogenă, heterogenă
 Contururi, formă, dimensiuni
 Localizare
 Topografie: superficială, profundă
 Modificări de vecinătate- efect de masă asupra
structurilor adiacente.
 Prezenţa/ absenţa edemului perilezional
COLONOSCOPIA VIRTUALA CT
 Tehnica - achizitia de sectiuni fine CT in seturi
volumetrice si reconstructia in imagini bi si tri-
dimensionale endolumenale.
 Etape:
 Pregatirea colonului
 evacuarea colonului
 agent spasmolitic (Scobutil/ Buscopan;
mai rar Glucagon)
 insuflatia
 Scanarea Computer tomografica
 Reconstructia imaginilor – necesita un soft
special
 Avantaje:
 Neinvaziva
 Vizualizeaza intregul colon atat anterograd
cat si retrograd
 Stabileste localizarea si extensia loco-
regionale a leziunii.
 Aplicatii clinice:
 Detectia polipilor
 Diagnosticul cancerului recto-colic
 Metoda de screening in unele tari.
 Autopsia digitală
Virtopsy
 O autopsie digitală este o autopsie neinvazivă în care
tehnologia digitală de imagistică, cum ar fi
tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin
rezonanță magnetică (IRM), este utilizată pentru a
dezvolta imagini tridimensionale pentru explorarea
virtuală a corpului uman.

CT – MUSCHI, TENDOANE,
ARTICULATII
Imagistica prin rezonanţă
magnetică (IRM)
 Imagistica prin rezonantă
magnetică- I.R.M
 I.R.M- constituie o metodă non-invazivă de examinare a afecţiunilor
neuro – musculo - scheletală. Se bazează pe proprietatea (descoperită
în anul 1946) că nucleele de hidrogen se comportă ca nişte magneţi în
prezenţa unui câmp magnetic intens. Nucleele de hidrogen sunt
animaţi de mişcarea în jurul propriului ax –spin nuclear.
Treptele obţinerii imaginii prin I.R.M
 „Specimenul” examinat –corpul uman este supus unui câmp magnetic
exterior foarte puternic, care rămâne constant în tot intervalul
investigaţiei şi care produce alinierea în aceaşi direcţie a dipolilor
magnetici nucleari.
 Specimenului i se aplică apoi un câmp magnetic oscilant din zona de
radiofrecvenţă a specimenului electromagnetic, adică a unei unde de
radiofrecvenţă (RF) ce determină rezonanţa nucleilor.

54
 Radiaţia electromagnetică (unda de RF) este apoi suprimată; nucleii continuă să
oscileze, emiţând ei însăşi ca particole cu sarcină electrică – o undă de RF care
poate fi detectată ca semnal rezonant magnetic al nucleolilor. Recepţia
semnalului este posibilă prin faptul că unda respectivă induce un curent electric
într-o bobină construită în acest scop.
 Acest semnal este transmis unui computer, care îl transformă, prin prelucrare
digitală, în semnale optice elementare (pixeli).
 Valoarea sau intensitatea pixelului este proporţională cu intensitatea semnalului ce
provine din nucleii rezonanţi aparţinând unui volum bine determinant, voxelul.

55
 Magnetul - este piesa centrală a instalaţiei I.R.M-ul
trebuie să producă un câmp magnetic extern cât mai
uniform
 Bobinele de radiofrecvenţă – forma şi dispoziţia acestor
bobine depind substanţial de sistemul magnetic principal,
de regulă, au o formă de şa.
 Gradienţii de câmp magnetic –se produc prin curenţi
electrici care circulă în spire din materiale conductante, cu
geometrii variate.
 Calculatorul - controlează parametri fizici aleşi de
operator.

56
Noţiuni elementare de semiologie în general imaginea
este comparabilă cu cea din C.T- sub unele aspecte
superioară –permite un contrast superior, imaginile sunt
uşor de recunoscut

57
 Agenţii de contrast folosiţi în I.R.M. au la bază gadoliniu – folosit în
investigarea lichidului cefalorahidian – face ca imaginea să fie mai
luminoasă.
 Pregătirea pacientului – în general nu necesită măsuri speciale; un
caz special îl reprezintă pacienţii cu claustrofobie-la care
administrarea unui calmant uşor reduce starea de anxietate. Durata
unui examen este de aproximativ 30-90 minute.
 Contraindicaţiile absolute;
- clipuri feromagnetice intracraniene ;
- peacemaker cardiac;
- proteze metalice valvulare;
- corpi stăini metalici intraoculari.
 Contraindicaţii relative;
- claustrofobie ;
- pacienţi ventilaţi sau intubaţi.
58
 Semnalul în IRM.
Noţiuni de semiologie IRM
 Semnalul corespunde aspectului unei structuri în imagine (alb, negru, gri închis,
gri deschis).
 Este analizat sub forma aspectului intrinsec a unei structuri şi prin comparaţie cu
ţesuturile vecine.

1. Analiza semnalului intrinsec al unei structuri:

-hipersemnal (alb): LCR, bila, urina în ponderaţie T2
- hiposemnal (negru): corticala structurilor osoase T1 si T2
- semnal intermediar (gri): muşchiul, ficatul, parenchimul cerebral.

2. Analiza semnalului în raport cu structurile învecinate. Ţesut de referinţă:

parenchim cerebral, ficat, splină…
- hipersemnal
- hiposemnal
- izosemnal (semne indirecte: efect de masă)
T1
 Flair

T2 T2 EG
Posthipofiza Lipom.
Agenezie de corp calos

Sânge Vase în EG Neurinom VIII

 Ischemie cerebel Edem tumoral

Dilataţie CB, VB CHH

Hemangiom
 Cavernom portal

Gadolinium

Aortă şi
emergenţe abdominale
Tractografie - filete nervoase – se obtin folosind o
tehnica de scanare – difuzie –DWI ce evidentiaza flow-ul
de apa
 Comparaţie IRM-CT
 Avantaje:
- Neiradiantă
- Secţiuni multiplanare.
- Foarte bună rezoluţie în contrast.
- Vizualizarea structurilor vasculare fără contrast
(3DTOF, PC).
 Limite:
- susceptibilitate la artefactele de mişcare.
- evidenţierea hemoragiei recente.
- explorare dificilă a structurilor osoase şi calcificărilor.
- explorarea pacienţilor reanimaţi.
 SCINTIGRAFIA
 Medicina nucleară utilizează izotopii radioactivi în scop diagnnostic
şi terapeutic. Explorarea scintigrafică este cel mai vechi procedeu
imagistic de vizualizare a organelor interne. Cessen în 1951 au
efectuat pentru prima dată scintigrafie tiroidiană apoi a fost cuplată
imaginea la calculator.
 Principiul examinării scintigrafice constă în detectarea radiaţiei
gama emisă în urma administrării (i.v.sau orale) unui produs
radiofarmaceutic cu tropism selectiv pentru un anumit organ, proces,
sau leziune. Imaginea scintigrafică reprezintă distribuţia spaţială a
radiofarmaceuticului şi variaţia sa în timp care oferă astfel informaţii
despre morfologia şi funcţia organului investigat.
 Aplicaţiile clinice ale scintigrafiei se extind la toate specialităţile
medico chirurgicale.

68
Scintigrafia statică – oferă informatii cu caracter morfologic poziţie,
formă, dimensiuni, prezenţa unor leziuni difuze sau în focar; distribuţia
radiofarmaceuticului în organul investigat. Explorarea este făcută la un
interval de timp de la injectarea radiofarmaceuticului.

69
 Scintigrafia dinamică sau secvenţială – explorare
funcţională – examinarea se face cu ajutorul camerelor de
scintilaţie. Imaginile se obţin concomitent cu injectarea
radiofarmaceuticului obţinând imagini dinamice.
 Radionuclizii folosiţi; sunt în principal: techneţiu (99mTc),
taliu (201Tl), iodul (123I-132 I), galiul, (67G), indiul
(113mIn).
 Aparatura de detecţie – camera de scintilaţie –aparatura nu
este un „emiţător” ci un „detector” de radiaţii gama.
 Examinarea SPECT se efectuează cu camere de scintilaţie
la care detectorul efectuează o mişcare circulară în jurul
organului de examinat, oprindu-se timp de câteva secunde
pentru achiziţionarea imaginii.

70
 Tomografia cu emisie de protoni (PET) - reprezintă o
tehnică modernă de obţinere de imagini funcţionale ale
organelor sau sistemelor biologice. Aduce informaţii
morfofuncţionale ale creerului sau inimii în secţiuni de 4-5
mm şi cu o rezoluţie de secunde.
 Metoda permite obţinerea de imagini ale distribuţiei a
radionuclizilor emiţători de pozitroni. Cu aceşti radionuclizi
se pot ”marca” radioactiv orice compus biologic: proteine,
hormoni, aminoacizi sau neurotransmiţători - putându-se
urmări diverse mecanisme biochimice. Principalele
radiofarmaceutice folosite sunt; fluor-18 şi fluoro-2-deoxi-
D-glucoza.
 Pentru a urmări imaginea distribuţiei în organism –aparatele
PET sunt formate din multiple cristale de scintilaţie dispuse
inelar în jurul pacientului şi cuplate la tuburi
fotomultiplicatoare - evenimentele luminoase sunt
transformate în plus electric. Aceste evenimente sunt
prelucrate de computer obţinându-se imagini tomografice
ale diverselor organe.
71
Gamma camera PET
 PET- intreg corp  PET- cerebral
 PET – CT Principiu fizic si utilitate

 Principala limita a metodei PET consta in rezolutia mica in

comparatie cu CT si IRM ceea ce determina imposibilitatea
localizarii precise a detaliilor anatomice si, implicit, a
leziunilor in intregime sau a regiunilor metabolic active in
ansamblul unor leziuni de constitutie eterogena, necesar a fi
biopsiate, de exemplu.
 Pe de alta parte, CT este o metoda imagistica care poate
pune in evidenta detalii anatomice, structurale, cu o
rezolutie foarte buna dar nu si diferente in fiziologia
tesutului respectiv, pe care PET le poate vizualiza.
 Ani de zile pentru a localiza cu precizie modificarile functionale
observate prin PET s-au propus doua variante: fuziunea imaginilor
PET si CT folosind repere anatomice pentru a achizitiona imagini din
regiuni identice si dupa realinierea seturilor de imagini obtinute prin
cele doua metode, folosind soft-uri specializate in acest sens. Dar
acest lucru era dificil din mai multe puncte de vedere, cum ar fi:
diferente legate de respiratie, de distanta la care se gaseste detectorul
in timpul achizitiei, de pozitionarea pacientului etc. Aceste
inconveniente au fost rezolvate prin asezarea celor doua detectoare pe
acelasi suport prin metoda PET-CT, initiata de D. Townsend in anul
2000.
 Cât iradiază PET-CT?

 Deși este o combinație între două metode de

cercetare care generază imagini, sarcina de
iradiere este mai joasă decât în cazul unei
tomografii de computer normale.
 Urmarire evolutiva a unui sarcom aflat sub tratament tintit, intratumoral, (ziua5 si
54) comparativ cu imagini anterior tratamentului (ziua 1).
 Imaginile CT nu demonstreaza o reducere semnificativa a dimensiunilor tumorale,
comparativ cu imaginile PET (18FFDG), care arata o reducere evidenta a
metabolismului glucidic tumoral, demonstrand eficienta terapiei.
 Aplicatii

 In prezent, principalele domenii clinice ale PET-IRM sunt:

 -oncologie,
 -cardiologie și
 -neurologie.
Studiile de cercetare sunt efectuate în mod activ în acest
moment pentru a înțelege beneficiile de noua metoda de
diagnostic PET-RM.
Ecografia

84
 Este metoda de diagnostic şi terapeutic imagistic ce utilizează ca
substrat radiaţiile ultrasonore.
 Principiul metodei- principiul de funcţionare al ecografiei este
derivat din cel al sonarului, dispozitiv utilizat pentru prima dată în
primul război mondial la detectarea submarinelor.
 Ecografia se ocupă de studiul modificărilor suferite de un fascicol
de ultrasunete care traversează medii cu proprietăţi acustice
diferite. La zona de contact dintre două medii diferite din punct de
vedere acustic apar fenomene de refracţie, reflexive şi absorbţie
ale undelor incidente. Undele reflectate, numite ecouri sunt
recepţionate şi decodate. Dacă se cunoaşte viteza de propagare şi
timpul scurs între emisia fascicolului incident şi receptarea
ecoulului se poate aprecia distanţa dintre sursa de US şi obiectul
ţintă, apreciindu-se poziţia acestuia.

85
 Apariţia ecoului – ecoul apare dacă o parte din energia
fascicolului incident se întoarce la emiţător sub formă de
fascicul reflectat.
 Interfaţa dintre aer cu oricare altă structură determi
nă reflexie totală a fasciculului incident cu apariţia
fenomenului de reverberaţie pentru a împedica acest
fenomen se interpune gelul ultrasonografic între tegument şi
sondă. Din acest motiv nu se pot examina organele ce conţin
aer –plămân, structuri digestive (pot fi examinate prin
administrare de apă).Traversarea unor medii cu un coeficent
de atenuare foarte mare –os, calcificări, determină absorbţia
totală a fascicului incident- consecinţa este lipsa ecourilor
crearea unui fenomen de umbră acustică posterioară sau con
de umbră –semn semiologic.
86
 Transductorul – în ecografie sursa de ultrasunete poartă numele de
transductor, aceştia sunt emiţători şi receptori de ultrasunete.
 Transductorul este construit din blocuri de cristale ceramice
sintetice, care au proprietăţi speciale şi funcţionează utilizând un
fenomen fizic numit efect piezoelectric.
 Intr-o prima etapa sub actiunea de potential aplicate alternativ la
nivelul fetelor cristalelor, acestea isi modifica dimensiunile,
particulelor lor generand oscilatii mecanice. Aceste oscilatii se
propaga in mediul din jur sub forma de unde ultrasonore (fascicul
incident).

Prin comprimare mecanică

apare o încărcătură pozitivă
(Q+) şi negativă (Q-), astfel
se formează un Dipol,
respectiv o diferenţă de
potenţial 87
 In a doua etapa, daca asupra aceluiasi cristal se aplica un fascicul de ultrasunete –
fascicul reflectant, acesta genereaza o diferenta de potential proportionala cu energia
acustica a ecoului.
 Acest potential electric rezulta in urma interactiunii fasciculului ultrasonor incident cu
mediile prin care ultrasunetele se propaga si va constitui un „cod de descifrare” al
informatiilor continute in zonele strabatute de ultrasunete.
 Alegerea transductorului se face in functie de regiunea explorata, tipul de pacient si
organul tinta.
 In functie de forma sondei, acestea pot fi :
- convexe – cel mai frecvent tip utilizat;
- liniare – utilizate mai frecvent : pediatrie, obstetrica ginecologie intraoperator;
- radiare – utilizate in cardiologie.

88
 Dupa frecventa – exista un raport invers intre valoarea frecventei nominative si
penetrabilitatea fascicolului ultrasonor.
 Cele mai folosite sunt de 3,5 – 5 MHz - folosit in explorarea organelor
abdominale.
 Trasductorul de 5 MHz utilizat in pediatrie.
 Cele de 5 – 7 MHz utilizate in explorarea organelor superficiale – regiunea
cervicala, pediatrie, san, testicol, a tubului digestiv si explorarea endocavitara.
 Transductorele moderne au banda de frecventa variabila in care opereaza de
exemplu: 3,5 – 5 MHz.
 In functie de zona explorata sunt sonde de suprafata sau endocavitare –
endorectale, endovaginale.
 In gastroenterologie sunt transductori miniaturali pentru endoscopie,
ecoendoscopie si exista transductori pentru explorarea cardiovasculara.

89
 Tipuri de ecografie:
 primul mod a fost modul A (Amplitudine) – se obtine un grafic
cu variatii de amplitudine;
 modul M de miscare – pentru evaluarea miscarilor valvulare;
 modul B se asociaza luminozitatii cu o scala de gri si se obtine
imagine bidimensionala

90
 Ultrasonografia Doppler – un sunet emis de o sursa cu o frecventa
constanta este receptionat de catre un receptor fix cu o frecventa mai
mare cand sursa se apropie de receptor si o frecventa mai mica cand
sursa se indeparteaza de acesta.
 Ultrasonografie Doppler pulsat permite identificarea grafica a
tipului de flux arterial sau venos si calcularea unei multitudini de
constante vasculare – debit, viteza, grad de stenoza etc.
 Dopplerul continuu - evalueaza vasele periferice semnalul emis
fiind sub forma de sunete in domeniul audibil.
 Dopplerul color - codificare de culori in sensul de miscare a sangelui
prin raportare la transductor; sangele care se indreapta spre sonda va fi
rosu, infiferent daca e vena sau artera; in sensul de curgere, de
indepartare culoarea va fi albastra.
 Power Doppler – cu sensibilitate mare de detectare a fluxurilor
sanguine, util in trombozele vasculare sau in caracterizarea leziunilor
tumorale.
 Sistemul „Armonic” creste sensibilitatea si specificitatea
diagnostica in evaluarea tumorala.
91
 Ecografia tridimensionala - utila in sarcina.
92
93
 Examinarea ecografica: pentru explorarea abdominală pregătirea este
minima – pacient „a jeun” si vizica urinara in repretie; pentru tubul
digestiv organele se pot umple cu apa ; nici o pregatire pentru
explorarea organelor superficiale.
 Intre sonda si tegumente se interpune gelul ecografic.
 Ecografia are o serie de avantaje:
 examenul este rapid - se obtin maxim de informatii in timp scurt;
 orienteaza imediat spre o alta metoda imagistica complementara;
 are sensibilitate mare de evaluare pentru organe si afectiuni;
 este lipsit de nocivitate;
 este relativ ieftina.

94
 Elemente de semiologie ecografică
 Structuri parenchimatoase: ecogene, hipoecogene, hiperecogene.
 Ca reper de structură ecogenă: parenchimul hepatic.
pancreas>ficat>rinichi

 Grăsimea, structurile ligamentare, pereţii vaselor: hiperecogene.

 Ecogenitatea unei leziuni intraparenchimatoase se apreciază în

raport cu parenchimul sănătos din jur.
 leziuni hiperecogene;
 leziuni hipoecogene;
 leziuni ecogene: decelabile prin modificările indirecte: efect
de masă (deplasări, compresia structurilor vasculare),
modificarea contururilor (deformări).
Ecogenitatea normală ficat Ecogenitatea normală RD

Tumoră hepatică Hemangiom hepatic

 Elemente de semiologie ecografică
 Structuri osoase, calcificările, elemente metalice au valori foarte
mari ale impedanţei acustice şi coeficientului de atenuare; apar ca
imagini hiperecogene însoţite de fenomenul de atenuare şi de
conul de umbră posterioară.
 Prezenţa conului de umbră posterioară: structură calcară
normală (os) sau patologică (calculi, catetere de drenaj, material
chirurgical).

 Structurile gazoase determină reflexia totală a fasciculului US

incident; apar ca imagini hiperecogene cu fenomen de
reverberaţie asociat.
N: tub digestiv, torace, trahee; aerobilia după anastomoze
biliodigestive.
Patologic: colecţii cu germeni anaerobi, pneumoperitoneu.
 Litiază VB Fenomen de reverberaţie

Fenomen de atenuare- CV aerobilie

 SUBSTANŢE DE CONTRAST
Structurile corpului uman care au densităţi apropiate nu pot fi
diferenţiate între ele. Pentru a putea fi vizualizate se folosesc C.T,
ecografia, sau substanţele de contrast.
Substanţele de contrast folosite sunt cu :
 Contrast negativ, care apar transparente (negre) pe radiografie -
aerul
 Contreast pozitiv, care apar opace (albe) pe radiografie;
 -substanţe pe bază de iod solubile
 -sulfatul de bariu
 Dublu contrast: asociere între bariu şi aer.
 Substanţe de contrast negativ –aerul este folosit în examinarea articulaţiilor –
pnumoartrografie .Odată cu apariţia C.T. , I.R.M.,examinările
retropneumoperitoneu, pneumomediastin, ventriculografia,etc. Au caracter
istoric doar.
99
100
101
  Substante de contrast pozitiv:
 a) substanţe baritate :sulfatul de bariu-este o sare insolubilă ; nu
este degradată în medii cu pH diferit a tubului digestiv; nu se
rezoarbe; este substanţa de elecţie pentru examinarea tubului
digestiv; se prezintă sub formă de pulbere ce se prepară în apă
1g/ml.
 b)substanţe iodate -sunt hidrosolubile,ionice sau nonionice şi au
eliminare electivă urinară.Substanţele cu eliminare biliară nu se mai
folosesc –locul este luat de ecografie.
 Substanţele de contrast cu eliminare renală sunt: ionice sau
nonionice.
 Substanţele de contrast ionice
-monomeri ionici-derivaţi triiodaţi ai sarurilor acidului benzoic-
exemplu Odiston 75%.
-dimeri ionici-conţin două nuclee benzoice
 Substanţe de contrast nonionice;
- monomeri nonionici –Ultravist, Omnipaque, iopamiro.
- dimeri nonionici - folosiţi doar în mielografie.
102
 Reacţii sistemice acute neprevăzute-administrarea de substanţe de contrast intravenos,
produce reacţii diferite din partea organismului, reacţiile pot fi minore sau dramatice,
foarte rar chiar decesul 1:50000-1:10000.
Reacţiile minore pot fi mai frcvente 10% -odată cu introducerea substanţelor nonionice au
scăzut

 a)Reacţiile minore constau în: greţuri, gust metalic, senzaţii de

căldură, roşeaţa feţei, urticarie, erupţii cutanate, strănut, cefalee,
ameţeli. Aceste manifestări dispar după oprirea injectării şi de regulă
nu necesită alt tratament înafară de oprirea injectării timp de 20-30
secunde şi nu mai reapar la continuarea injectării.
 b)Reacţiile moderate -necesită tratament, dar nu necesită terapie
intensivă.Reacţiile pot fi de tip alergic (alergoid) sau de tip
anafilactic(anafilactoid).
 Reacţii de tip alergoid sunt: urticarie, edem facial, spasme, stridor
laringian, spasme laringiene, stridor inspirator, spasme bronşice,
erupţii cutanate, strănuturi repetate, lăcrimare. In cazurile mai grave
apar: diaree, dureri abdominale, vărsături, cefalee.

103
 Tratamentul se face prin:
 -administrare de oxigen
 -administrare de adrenalină (epinefrină) 0,5% de soluţie 1mg de
soluţie 1m/ml subcutanat.
 -administrare de antihistaminice :inhibitori de H1sau inhibitori de
H2.
 Reacţii de tip anafilactic: -hipotensiune arterială, tahicardie,
paloare, care de regulă se adaugă peste cele de tip alergoid.Se aplică
acelaş tratament.
 c)Reacţii severe; -cuprind semnele şi simptomele şocului anafilactic.
Apar semne cardiovasculare, respiratorii, neurologice.Tratamentul
este cel specific şocului anafilactic.
 Profilaxia accidentelor severe se face în primul rând prin
identificarea pacienţilor cu risc: alergici, taraţi, cu boli
cardiovasculare, diabet zaharat şi căutarea altor investigaţii. Atunci
când este posibil se vor folosi substanţe de contrast nonionice
hipoosmolare. Dacă intervenţia este necesară, se va administra o
premedicaţie ce constă din:
 prednison 50 mg (10 tablete) per os, în două prize cu 12 ore şi
respectiv 2 ore înaintea administrării substanţelor de contrast, 104
 antihistaminice (Romergan), 1 fiolă cu o oră înaintea examinării
Radiologia intervenţională

105
106
 Radiologia intervenţională este o punte de legătură între diagnostic
şi terapie, combinând imaginea radiologică şi proceduri chirurgicale.
 Cu incizii minime, fără necesitatea anesteziei generale,cu ghidare de
U.S, C.T, I.R.M sau radioscopie, se pot urmări catetere, tuburi de
câţiva milimetri cu ajutorul cărora se poate diagnostica, sau/şi apoi
trata diverse afecţiuni-exemplu:
- angiografia,
-montare de stenturi,
- drenaj biliar,
- chemoembolizare tumorală,
- biopsie,
- embolizarea arterei uterine etc.

107
 Metode imagistice interventionale
vasculare

Angioplastia
 Angioplastia endoluminală transcutanată
(PTA) are rezultate comparabile cu cele obţinute
prin folosirea metodelor chirurgicale clasice dar
cu o rată a mortalităţii mult mai scăzută. Ea poate
fi repetată în cazul stenozelor recurente.

108
109
 Tromboembolectomia
Recanalizarea şi aspiraţia mecanică
 Sunt descrise tehnici de recanalizare a trombilor. Cele mai folosite sunt
cele cu avans şi rotaţie care crează un tunel prin zona ocluzionată prin
care poate fi introdus un ghid metalic. În continuare se poate aplica
angioplastia cu balon care realizează dilatarea. În ocluziile acute embolice
sau trombotice sunt utilizate catetere speciale cu lumen exterior şi interior
uniform prin care se aspiră cheagul obstructiv.

110
 Embolizarea
 Embolizarea este un procedeu terapeutic constând în
realizarea unei ocluzii arteriale sau venoase având ca
scop oprirea unei hemoragii, ablaţia unor tumori,
malformaţii sau organe.
 Prima embolizare a fost iniţiata de Brooks in 1930 pentru
tratamentul unei fistule carotidocavernoase traumatice.
 Materialele embolice sunt variate : Gelfoam, ţesut adeziv
de isobutil cianoacrilat (Bucrylat), balonaşe detaşabile,
polivinil alcool (ivalon), bobine de oţel (Gianturco) şi
Wallace 1970), etanolul absolut (Ellman 1931),
microsfere, substanţe chimioterapice (mitomicina C,
doxorubicine, 5 flurovacil, lisplatinul).
111
 Metode imagistice interventionale
ale cailor biliare
 Drenajul extern în ictere obstructive a fost iniţiat în 1966 de
Seldinger care a folosit pentru aceasta un ac cu tub. Progresele
tehnicii au perfecţionat metoda, astfel au fost introduse ghide
metalice şi catetere speciale.

 Drenajul intern definitiv indicat în obstrucţiile maligne se poate

realiza cu ajutorul endoprotezelor metalice cu diametru 10 mm şi a
stenturilor. Ele sunt introduse pe cale percutană sau endoscopică.112
 Metode imagistice interventionale
gastrointestinale
 Gastrostomia şi enterostomia percutană este indicată în
stenozele complete a tractului gastro-intestinal superior sau
la bolnavii psihici.
 Dilatarea cu balonaş realizata cu ajutorul unor catetere
conduse de ghide metalice este utilizata in stricturile
enterice, esofagiene, pilorice, colice, a stenozelor
chirurgicale.
 În tumorile maligne esofagiene sau în recidivele pe
anastomoză după gastrectomie totală sau parţială, dilatarea
cu balonaş nu oferă o paleaţie durabilă. În aceste cazuri se
utilizează proteze metalice autoexpandabile sau stenturi din
Nitinol.
113
 Drenajele abceselor
 Comparativ cu drenajul chirurgical, drenarea percutană,
sub ghidaj ultrasonografic sau CT, a abceselor are o rată
mai joasă a mortalităţii.
 Aproximativ 80-85% din abcese pot fi drenate prin cateter
percutan (8-12F).
 În funcţie de localizarea anatomică şi mărimea abcesului se
foloseşte trocarul sau tehnica Seldinger. Lichidul extras
este supus examenului bacteriologic simplu şi în cultură.
Prin această tehnică a drenajului cateteral pot fi tratate
colecţiile pleurale, pericardice, a abceselor mamare.

114
 Metode imagistice intervenţionale
uroradiologice

 efectuarea unei pielografii descendente în caz de

obstrucţii supravezicale şi pionefroză; drenaj în
cazul hidronefrozelor; pentru aplicarea procedurilor
de dilatare anterogradă; plasarea stenturilor,
extracţia calculilor; ca adjuvant al litotriţiei
extracorporeale; litoliza percutană;

115
 Metode intervenţionale pentru terapia
durerii

 neuroliza percutană a plexului celiac şi sub ghidaj

CT cu etanol. Se utilizează calea de acces
anterioară.neuroliza percutană a N. splahnici
utilizează calea de acces posterioară sub ghidaj CT
simpatectomia percutană cu fenol.

116
 Arhivare, comunicare, transmitere
 Radiologia modernă este complet informatizată. Orice sistem
imagistic este asociate de calculator în principalele sale funcţii:
achiziţie, procesare, vizualizare,comunicare. La nivelul spitalului
trebuie realizat un sistem radiologic (RIS) care trebuie să cuprindă
toate sistemele de achiziţie şi diagnostic pe baza unui sistem standard
de gestiune şi comunicare (cele mai cunoscute fiind sistemele PACS
şi DICOM), precum şi înregistrarea în sistemul informatic al spitalului

117
118
Vineri – Sambata - Duminica

119
1
 METODE ŞI TEHNICI DE EXAMINARE
IMAGISTICE
 Radiografia (pulmonară) toraco-pleuro-mediastino-
pulmonară - permite examinarea unor detalii structurale de
fineţe, oferind cea mai mare cantitate de informaţii pe un
plan de proiecţie. De aceea ea trebuie văzută ca principala
procedură de investigaţie a organelor intratoracice cu calitatea
de document.
 Radiografia digitală – a contribuit la sporirea calităţii
informaţiei.
Radiografia toracelui trebuie efectuată în cel puţin două planuri:
 - de faţă – incidenţa postero-anterioară,
 - de profil,
 - în unele situaţii sunt necesare şi proiecţii oblice - pentru
degajarea anumitor câmpuri

2
 Radiografia cu raze „ dure „ (cu kilovoltaj ridicat ) permite
ştergerea unor structuri evidenţiind prin reducerea efectului
de sumaţie, anumite formaţiuni normale – bronhii, sau
patologice – tumori, adenopatii; aceiaşi tehnică este utilizată
pentru evidenţierea leziunilor costale.
 Radioscopia pulmonară - permite examinare dinamică şi
prin modificarea poziţiei pacientului, se pot face un număr
nelimitat de incidenţe. Este iradiantă şi subiectivă.
 Radiofotografia medicală (MRF) - imagini pe filme de
dimensiui mici –metoda istorica.
 Tomografia convenţională - permite studiul unor procese
patologice inaparente pe imaginea standard şi permite studiul
proceselor intrabronşice.

3
Tomografia convenţională

4
 Scintigrafia – are în principal două obiective:
- studiul perfuziei – se folosesc trasori conţinând
techneţiu 99 m injectabil intravenos se bazează pe
intensitatea fixării în ţesutul parenchimatos,
- studiul ventilaţiei – se administrează inhalator pe
mască de gaze radioactive (xenon, kripton)- se
urmăreşte difuzarea în ţesutul pulmonar.

5
 C.T şi I.R.M – utilizate în investigarea organelor
intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor
tumorale pleuro-pulmonare şi al unor afecţiuni
mediastinale - inclusiv de natură vasculară.
 C.T a înlocuit tomografia plană şi îşi dispută întâietatea
cu I.RM. În patologia pleuro-pulmonară, reuşeşte să
caracterizeze leziunile focale, multifocale şi difuze,
I.R.M are în prezent aplicaţii destul de limitate.
- Angio-C.T, reconstrucţia 3D C.T şi angio-I.R.M,–
completează investigaţiile.

6
7
8
 Bronhografia
Bronhografia – este investigaţia cu substanţă de contrast iodată
de regulă un produs iodat liposolubil a lumenului bronşic.
Tehnica pune în evidenţă dispoziţia şi ramificaţia arborelui bronşic,
modificările de calibru sau întreruperile continuităţii lumenului prin
obstacole organice - exemplu bronşiectazia, respectiv în tumorile
bronhopulmonare.

9
 Explorarea vasculară a mediastinului – aortografia,
cavografia superioară, pot elucida natura unor
formaţiuni expansive de origine vasculară (anevrisme)
sau extensia unor tumori mediastinale.
 Pasaj baritat esofagian – util în elucidarea rapoartelor
anatomice ale unor formaţiuni mediastinale.
 Pneumotorax explorator - cu caracter istoric - se
introduce aer în cavitatea pleurală – permite
diferenţierea apartenenţei leziunilor - pulmonar sau
pleural.
 Ecografia transtoracică - pentru peretele toracic,
diafragme, extremităţie mediastinului, cord şi vasele
mari şi evidenţiază colecţiile pleurale minime,
elucidează, rapid, neiradiant, structura imaginilor
(lichid, solid, mixt) din mediastin, intrapleural.
10
 ANATOMIE RADIOLOGICĂ
 Imaginea normală postero- anterioară: - este formată din
elemente toracice ale conţinătorului şi conţinutului toracic.
Conţinătorul toracic - este reprezentat de:
 părţi moi toracice, - musculatura toracelui în special din muşchii
pectorali, sternocleidomastoideni, sâni – acestea pot parazita
imaginea toracică.
 scheletul osos, - pe radiografie corect examinată se evidenţiază
primele vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare şi
posterioare; claviculele simetrice la egală distanţă de linia
mediană; omoplaţii ce trebuie scoşi din câmpurile pulmonare;
arcurile costale pot prezenta malformaţii cu răsunet clinic – coasta
cervicală uni sau bilaterală datorită compresiunii neurovasculare
sau descoperire întâmplătoare-hipoplazie, hiperplazie, sinostoza,
bifiditate, exostoze.
 diafragm, - cu cele două cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat
deasupra conturului stâng. Cu opacitatea mediastinală a cordului
formează unghiurile cardio-frenice iar cu peretele toracic
unghiurile costo-diafagmatice care sunt simetrice şi ascuţite.
11
12
13
14
15
 Mediastinul- este alcătuit din imaginea cordului, vase mari, nervi
grupuri ganglionare, esofag.
 Conturul drept în poţiunea superioară este dată de vena cavă
superioară, inferior atriul drept.
 Conturul stâng este format din trei arcuri: superior – butonul
aortic, convex spre stânga, mijlociu sau golf cardiac convex spre
dreapta, inferior dat de ventricolul stâng.
 Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinală se poate
vizualiza traheea, cu bifurcarea ei în două bronhii principale, în
unghi de 75°.
 Conţinutul toracic organele şi structurile din cutia toracică:
plămânii, pleura şi organele ce alcătuiesc mediastinul.

16
 Plămânii – apar pe radigrafia de faţă ca două imagini radio-
transparente, de formă aproximativ triunghiulară datorat conţinutului
bronho - alveolar, delimitate lateral de arcurile costale, medial de
opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice.
Arbitral, fiecare plămân este împărţit în patru regiuni fiecare:
-regiunea apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra claviculelor
-regiunea subclaviculară, situată sub clavicule şi polul superior al
hilului
-regiunea mijlocie, situată în vecinătatea hilului,subclavicular
-regiunea inferioară, situată îintre polul inferior al hilului şi
hemidiafragm.

17
 În sens vertical sunt două arii; internă şi externă.
 Transparenţa pulmonară este străbătută de o reţea fină de opacităţi
liniare şi curbilinii datorate reţelei vasculare, arteriale în special
(90%), venoase şi limfatice - denumit „desen pulmonar”, sau
„tramă pulmonară”. Această reţea vasculară delimitează lobulii
pulmonari.
 Pe o imagine radiografică nu se pun în evidenţă elemente
parenchimatoase mici - unitatea terminală a parenchimului
alveola. Acestea, tributare bronhiolei vor forma acinul, care la
rândul lor vor forma lobulul pulmonar, ca o unitate morfo-
funcţională tributară unei bronhiole perilobare care este o
ramificaţie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este vizibil doar în
stări patologice .

18
Fig. 5

19
 Hilurile pulmonare - formate din ramificaţiile arterelor pulmonare, vene,
elemente bronşice, limfatice şi din ţesutul interstiţial. Apar ca imagini radioopace
cu ramificaţii în câmpurile pulmonare. Opacitatea hilului drept este situat între
extremităţile anterioare ale coastelor II şi IV, iar în stânga hilul este situat cu 1-
1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil datorită suprapunerii opacităţii
mediastinale.
Arterele pulmonare reprezintă partea principală în formarea imaginii
pulmonare, ele se vor dihotomiza subţiindu-se treptat dispărând la ~1-2 cm de
peretele toracic- formând „ mantaua pulmonară”. Prinderea unui vas
ortorontgenograd va da o imagine rotundă opacă iar când este prinsă şi o bronhie
– transparentă rotundă, va apărea o imagine „în ochelar spart”.
Venele nu pot fi diferenţiate de artere acestea având traseu comun şi cu cel
al bronşiilor.
 Foiţele pleurale în condiţii normale nu se evidenţiază, se vizualizează în urma
îngroşării sau când se vizualizează ortorontgenograd scizura orizontală ce apare
ca opacitate liniară fină cu contur bine delimitat. Poate să se vizualizeze imagini
opace ce însoţesc arcurile costale I, II - se datorează domului pleural.Tot în 1/3
sup se poate vizualiza scizura venei azygos.

20
21
22
Imaginea normală în incidenţa de profil:
Este incidenţa strict necesară pentru locarizarea imaginilor de faţă şi permite
examinarea leziunilor mascate prin suprapunere de către opacitatea mediastinală şi
a cupolelor diafragmatice.

23
 În această incidenţă apare bine evdenţiat anterior sternul şi
posterior coloana dorsală, arcurile vertebrale se evidenţiază cu
traiect oblic descendent. Cupolele diafragmatice apar una sub alta
se vizualizează anterior şi posterior sinusurile costo-diafragmatice.
Posterior de stern apare un spaţiu transparent, posterior de cord se
delimitează spaţiul retrocardiac. În porţiunea mijlocie se
evidenţiază cele două hiluri suprapuse.
 Topografia radiologică pulmonară – segmentele plămânului –
importante pentru chirurgie; În dreapta datorită scizurii orizontale
sunt 3 lobi superior, mijlociu, inferior, în stânga doi lobi si uneori
poate fi prezent şi lobul mediu – lingula. Fiecare lob prezintă
segmente.

24
DREAPTA: 3 LOBI = 10 SEGMENTE

STANGA: 2 LOBI = 9 SEGMENTE

25
DREAPTA

1. LOB SUPERIOR (SEGMENTELE 1-3):

- APICAL – 1
- DORSAL – 2
- VENTRAL – 3
2. LOB MIJLOCIU (SEGMENTELE 4,5):
- LATERAL – 4
- MEDIAL – 5
3. LOB INFERIOR (SEGMENTELE 6-10:)
- APICAL – 6
- PARACARDIAC – 7
- ANTEROBAZAL – 8
- LATEROBAZAL – 9
- POSTEROBAZAL - 10
26
- LOB MIJLOCIU = LINGULA = SEGMENTELE 4-5 ALE
LOBULUI SUPERIOR

- LOB INFERIOR = ABSENTA SEGMENTULUI

PARACARDIAC (7)

27
28
29
30
31
POSTERO-EXTERN ANTERO-INTERN
32
33
APICAL LOB INFERIOR
34
 PARACARDIAC

ANTERO- BAZAL

LATERO BAZAL POSTERO-BAZAL

35
Semiologie radio-imagistică
În urma agresiunii exo sau endogene se produc modificări
la nivelul spaţiilor aeriene bronho-alveolare, în interstiţiu, la
nivelul patului vascular sau cavitatea pleurală.
În urma acestor modificări se rupe echilibrul normal
determinând apariţia de opacităţi, hipertransparenţe, sau
imagini mixte.

36
 La descrierea imaginilor opace se are în vedere
menţionarea:
 sediul – se apreciază pe radiografii P-A, completat cu radiografia de
profil
 număr –pot fi unice sau multiple
 formă - întinse (lobare,masive) sau circumscrise liniare,în bandă;
reticulate, liniare pleurale, inelare - cavităţi, nodulare, policiclice-
adenopatii, stelate-cicatrici
 dimensiune - mici 1,5-10 mm; mari 1-5 cm
 contur – net; difuz- nu se delimitează net de ţesutul sănătos ca în
procese inflamatorii exudative, invadant, infiltrativ constă în
prelungiri în ţesutul sănătos - în ţesutul sănătos vecin - tumori
maligne
 structura – omogenă şi neomogenă
 intensitatea – voalare, mică, medie, mare; în funcţie de opacitatea
mediastinală
 raporturile cu organele din jur – poate să modifice sediul, forma,
funcţionalitatea organelor; prin tracţiune- în adrenţe, prin aspiraţie
în cazul atelectaziei, prin împingere –în procesele înlocuitoare de
spaţiu, sau să nu le modifice deloc.
37
 Imaginile radiotransparente – constau din creşterea transparenţei pulmonare.
Aceste imagini pot fi circumscrise sau localizate, pot fi congenitale
(chiste aeriene, bule de emfizem, plămân polichistic); în urma unui proces inflamator
sau tumoral necrozat; sau în urma unei hiperinflaţii alveolare datorită unui ventil
expirator, ca în cazul bulelor de emfizem, dilataţii bronşice.

Emfizem pulmonar
38
Ca si în cazul opacităţilor se caracterizeză caracterele semiotice.
Imaginile mixte – hidro-aerice - se datorează în special evoluţiei spre necroză
sau evacuare a unui proces patologic şi înlocuirea cu aer.
Se întâlnesc în pneumonii ce abcedează, TBC ulcero-cazeoasă, în tumorile
pulmonare, în infectarea chistelor aerice

39
Sindroame radiologice pleuro- pulmonare
 1. Sindromul parietal
 leziuni ale partilor moi ale peretelui toracic pot antrena imagini
patologice pe radiografia pulmonara.
 ► Cresterea locala a densitatii, de origine infectioasa sau tumorala
benigna antreneaza formarea unei opacitati omogene, de intensitate
medie, cu contur net sau difuz. In incidenta tangentiala iese clar in
evidenta situatia sa extrapulmonara.
 ► Cresterea sau diminuarea extinsa a densitatii se apreciaza prin
comparatie cu partea opusa. Are cauze congenitale (asimetria toracica),
sau dobandite (atrofie musculara, ablatie chirurgicala mamara).
 ► Calcificari – adenopatii, paraziti, hematoame – necesita incidente
tangentiale pentru precizarea sediului lor extrapulmonar.
 ► Anomalii osoase – cel mai frecvent litice (demineralizari, lacune,
liza intinsa, sau fracturi patologice) corespund tumorilor primitive sau
secundare osoase, leziunilor infectioase sau traumatice, tumorilor
partilor moi ce largesc spatiile intercostale si determina leziuni erozive
(specifice coarctatiei de aorta). Mai rar sunt leziuni condensante (calus
vicios, condroame). 40
2. sindromul de umplere alveolară

 dispariţia aerului din alveole şi

înlocuirea cu lichid exudat de
natură inflamatorie sau alergică
sau proliferarea celulară de
densitate hidrică. Confluarea
rapidă se produce datorită
difuziunii lichidului în alte zone
alveolare prin porii Kohn şi
canalele Lambert. Se întâlneşte
în: pneumonia alveolară,
bronhopneumonie, edem
alveolar, infarctul pulmonar.

41
2. sindromul de umplere alveolară

 - sistematizarea apare sub forma unei opacitati triunghiulare cu

varful catre hil si baza la periferie, marginite de una sau doua
scizuri; profilul este incidenta ce permite aprecierea
sistematizarii;
 -bronhograma aerica reprezinta o transparenta liniara, bifurcata
in interiorul unei opacitati alveolare;

 - aspectul in aripa de fluture: imagine situata de o parte si de

alta a hilurilor, atingand bazele, dar si respectand varfurile si
periferia;
43
2. sindromul de umplere alveolară
 -nodulii alveolari se caracterizeaza prin opacitati rotunde sau
ovalare, cu margini flu, de talia unui acin (0, 15 cm), situati la
periferia unor opacitati confluente (nu se vor prezenta ca noduli
alveolari cei ce nu au margini flu si nu conflueaza);
 - evolutie rapida si precoce, dureaza de regula cateva zile.

44
Etiologia sindromului alveolar:
 - localizat: pneumonii bacteriene, infarct pulmonar,
tuberculoza, micoza;
 - difuz: - acute: pneumonii virale, sindromul de
inhalatie, hemoragii intrapulmonare, obstructia arterei
pulmonare;
- cronice: tuberculoza, micoze, cancer
alveolar, boala Hodgkin (forma parenchimatoasa).

45
 3. sindromul bronşic

- a) se caracterizează prin obstrucţii ale lumenului bronşic, duce la

resorbţia aerului din teritoriul tributar bronşiei ce duce la apariţia
unei opacităti retractile, pot avea mecanisme diferite:
- opacitate retractilă prin obstrucţie bronşică cauzată de
mecanism;
- mecanic (corp străin, cancer bronhovascular, adenopatii)
- reflexă (spasm) sau
- prin hipoventilaţie alveolară (intoxicaţii cu morfină,
barbiturice, decubit dorsal prelungit).
Datorită obstrucţiei teritoriul tributar bronhiei nu va fi ventilat iar
aerul va fi resorbit în sânge, alveolele se colabează prin act reflex ce
duce la contracţia fibrelor elastice şi musculare din peretele
bronşiolelor.

46
 3. sindromul bronşic
Semnele radiologice tipice constau
din: în funcţie de mărimea bronşiei obturate
constă din – deplasarea organelor
mediastinale spre opacitate - în radioscopie
se observă pendularea inspiratorie a
mediastinului, ridicarea cupolei
hemidiafragmului micşorarea spaţiilor
intervertebrale, hiperinflaţie de vecinătate.

O formă particulară este atelectazia în

bandă – de obicei orizontale sau oblice, cel
mai frecvent supradiafragmatic, apar în
procese pulmonare sau subdiafragmatice
(peritonite, tumori abdominale), dispar odată
cu afecţiunea de bază.

47
3. sindromul bronşic

 - colapsul prin compresiune, atelectazia compresivă –

apare în jurul unei opacităţi (tumoră pulmonară sau
mediastinală), sau transparenţe (bula de emfizem).
 - colapsul prin fibroză pulmonară cicatriceală,
atelectazie cicatriceală - în cicatrici tuberculoase
postsupurative.
 - colapsul prin creşterea tensiunii superficiale la
nivelul pereţilor alveolari - atelectazia adezivă; boala
membranelor hialine a nou-născutului prin lipsa
surfactantului, sau pneumopatiile post-iradiere.

48
- colapsul de cauză pleurală, atelectazie pasivă – se
întâlneşte în pneumotorax, colecţii pleurale ,
toracoplastie.

49
 3. sindromul bronşic
 b)- Ingrosarea peretilor bronsici – corespunde unei atingeri a
mucoasei bronhice (bronsite, leziuni cicatriciale), sau unui edem
interstitial peribronhovascular. Daca axul bonhiei este paralel cu
razele X, se observa o imagine inelara cu centrul clar, insotita de
o opacitatea rotunda a arterei satelite.
 c)- Dilatarea lumenului bronsic – este vizibila bronhografic. Pe
radiografia simpla dilatarea bronhica poate fi sugerata de imagini
chistice in capatul unor linii clare (cand bronhia este goala) si de
opacitati liniare terminate in “deget de manusa” (cand bronhia
este plina).

Bronsiectazii bazale
bilaterale 50
4. Sindromul interstiţial
- îngroşarea ţesutului interstiţial pulmonar, ce poate fi produsă
prin edem interstiţial de diferite cauze, fie prin proliferarea anormală
celulară sau tisulară, în cadrul unor granulomatoze interstiţiale,
fibroze sau afecţiuni interstiţiale maligne. Toate aceste boli dau
aspect radiologic de „geam mat”, aspect reticular, nodular, reticulo-
nodular şi de „fagure de miere”.
Caracteristic: topografia difuză, fără sistematizare, conturarea netă,
densitatea slabă, lipsa tendinţei de confluare, evoluţia lentă.

51
4. Sindromul interstiţial
 - opacitati micronodulare (miliare) – sunt opacitati de 1-3 mm
diametru, net conturate, ce traduc diseminarea unui proces
tumoral sau inflamator pe cale hematogena. Leziunile
predomina in baze, acolo unde vascularizatia este mai
importanta.
 - opacitati reticulare – rezulta din ingrosarea septurilor;
 - opacitati reticulo-micronodulare – asociaza imaginile
anterioare;
 - opacitati nodulare sau macronodulare – de talie variabila, sunt
de origine hematogena, predominant in baze (diseminari
secundare);
 - aspectul de “fagure” – format din travee liniare dense, intr-
un tesut pulmonar fibrozat.
52
4. Sindromul interstiţial
 peribronhovascular si interlobular;
 parieto-alveolar (parenchimatos)
 interlobular; se traduce prin aparitia liniilor Kerley:
 - liniile Kerley B (B = baza) – sunt cele mai frecvente si au aspectul
unor mici opacitati lineare, orizontale, de cca 1-2 cm grosime si 1-
1,5 cm lungime, situate in bazele pulmonare, sau in sinusul costo-
frenic;
 - liniile Kerley A (A = apex) – sunt rare, au aspect curbiliniu cu o
lungime de cca 3-5 cm, fiind localizate in partea superioara a
plamanului;
 - liniile Kerley C (C = croisées) – sunt vizibile pe radiografiile de
profil, fiind rezultate prin incrucisarea liniilor Kerley A si B;
 - liniile Kerley D – se vizualizeaza doar de profil sub forma unor
opacitati lineare lungi de 4-6 cm si groase de 3-4 cm situate in partea
anterioara a plamanului.
 - ingrosarea tecilor vasculare – antreneaza un contur flu al
opacitatilor vasculare.

53
Caracteristici comune ale
opacitatilor interstitiale:

- sunt net conturate;

- neconfluente;
- nesistematizate;
- fara bronhograma aerica;
- evolutie lenta in timp.

54
Etiologia opacitatilor interstitiale:
 - granulomatozele:
 - tuberculoza pulmonara;
 - granulomatoza exogena alergica;
 - granulomatoza de origine necunoscuta;
 - sarcoidoza.
 - afectiuni interstitiale maligne:
- metastaze pulmonare - hematogene: dau imagini nodulare sau macro-
nodulare – cancerul de os, rinichi, san, tiroida;
- limfatice: dau imagini reticulare si linii Kerley - cancerul de stomac,
pancreas, sau primitiv bronhic.
 - edemul pulmonar interstitial – apare in cresterea volumului lichidian in
interstitiul pulmonar; se asociaza cu linii Kerley, edem subpleural;
 - fibroza interstitiala difuza – fibroze de cauze necunoscute: sclerodermie,
poliartrita reumatoida, LED, pneumoconioze, TBC;
 - fibroze primitive: boala Hamman-Rich
55
5.Sindromul vascular
 Inglobeaza semnele ce traduc modificari de calibru, situatie sau
numar ale vaselor pulmonare.
 - Marirea localizata a calibrului – apare in anevrismul arterei
pulmonare, deformand conturul mediastinal;
 - Marirea difuza a calibrului – se datoreaza cresterii debitului
arterial pulmonar (hiperemie); hilurile si vasele au calibru si
intensitate crescuta fiind vizibile pana la marginea campurilor
pulmonare, reducand transparenta pulmonara normala. Hiperemia
poate fi fiziologica (efort, sarcina, febra) sau patologica (sunt stanga-
dreapta indus de comunicari intracardiace sau canal arterial);
 - Marirea calibrului vaselor centrale cu diminuarea calibrului
vaselor periferice – corespunde hipertensiunii arteriale pulmonare.
Hilurile sunt marite iar imaginile vasculare se subtiaza brusc spre
periferie (hiluri amputate). HAP este secundara sunturilor stanga –
dreapta, bronhopneumopatiilor cronice si cardiopatiilor cu crestere
continua a presiunii venoase;

56
 Staza pulmonara (opacitati vasculare intercleidohilar, hiluri cu
dimensiuni si opacitate crescute, difuz conturate, diminuarea
difuza a transparentei pulmonare, mai ales pe dreapta)

 -Redistributia arteriala pulmonara – diminuarea de debit intr-un teritoriu

antreneaza cresterea debitului in teritoriile vecine sau contro-laterale;
 -Diminuarea localizata sau globala a calibrului vascular – antreneaza
imagini hipertransparente reperabile prin comparatie cu partea opusa. Din
punct de vedere etiologic se datoreaza:
 - ingustarea sau obstructia arterei pulmonare prin embolie;
 - cresterea presiunii alveolare care distruge patul capilar (enfizem, obstructie
bronsica partiala);
 - cresterea presiunii intrapleurale (pneumotorax). 57
6.Sindromul pleural

inglobeaza semnele ce traduc prezenta lichidului, aerului, sau

tesuturilor anormale in pleura
Pleurezia - apare în colecţiile lichidiene pleurale caracterizate prin:
opacitate bazală, care urcă latero-toracic, descriind o curbă a cărei
concavitate priveşte cranio-medial, cu delimitare difuz linia lui
Damoiseau. In funcţie de cantitatea de lichid apare şi deplasarea
mediastinului în partea opusă .

58
Pleurezia închistată - Se poate produce în marea cavitate,
interlobar, mediastinal, diafragmatic.
59
 6.Sindromul pleural

 Revarsatul interlobar (scizural) apare cand pleura este simfizata

sau cand plamanul si-a pierdut elasticitatea. Opacitatea are
aspect fuziform si se prelungeste prin scizura ingrosata.
Incidenta de profil poate preciza sediul si marimea revarsatului,
de fata imaginea aparand ca o masa ovala cu contur sters.

Pleurezie interlobara (opacitati omogene,

de intensitate medie, bine conturate, cu
aspect fuziform ce se prelungesc prin
scizura orizontala si respectiv oblica,
ingrosate) 60
 Simfiza pleurală – rezultatul unui proces fibros sau exudativ
ce are ca rezultat lipirea foiţelor pleurale. Cele mai frecvente
localizări sunt: pahipleurita vârfului, bazei, mediastinală, generalizată.

61
CALCIFICARI PLEURALE
Calcificările pleurale: pot avea aspecte diferite, se datoresc
depunerilor de calciu pe pleură, urmare inflamaţiilor pleurale
repetate.

62
 Pneumotoracele: - pătrunderea aerului în marea cavitate
pleurală. Radiologic se manifestă ca o hipertransparenţă a
hemitoracelui cu lipsa desenului vascular şi colabarea
plămânului la hilul pulmonar. Poate fi total când nu este
aderenţă în pleură şi parţial când există aderenţe .

63
Hidropneumotoracele: – apare când pe lângă aer pătrunde şi lichid –
aspectul radiologic constă din imagine opacă bazală cu nivel superior
orizontal indiferent de poziţia bolnavului, la care se adaugă
hipertrensparenţă .

Fig.15

64
65
7. Sindromul parenchimatos
 Reprezinta ansamblul imaginilor parenchimatoase care nu pot fi
incadrate in sindroamele descrise anterior. Imaginile
parenchimatoase sunt inconjurate din toate partile de pulmon iar
cand au sediu periferic se racordeaza in unghi ascutit la peretele
toracic sau mediastin. In acest cadru semiologic deosebim:
 ¨ Opacitati rotunde solitare – cancer pulmonar bronhiolo-alveolar,
metastaza unica, chist hidatic, tuberculom, tumori benigne;
 ¨ Opacitati rotunde multiple – metastaze pulmonare, chiste hidatice
multiple, sarcoidoza, tuberculoza, b. Hodgkin;
 ¨ Imagini cavitare – abcesul pulmonar, caverna tuberculoasa, tumori
maligne excavate, chistul hidatic fisurat;
 ¨ Hipertransparente – chistul hidatic evacuat, bule enfizematoase,
chiste aerice, polichistoza pulmonara congenitala;
 ¨ Calcificari – tuberculoase, silicotice, tumorale.

66
8.Sindromul mediastinal

 inglobeaza semnele ce traduc prezenta aerului, lichidului, sau

tesuturilor anormale in mediastin. Existenta unui astfel de sindrom
poate fi afirmata numai pe radiografia de fata, cea de profil sumand
imaginile plamanilor si mediastinului.
 ► Opacitati mediastinale: cel mai adesea sunt expresia unor
adenopatii. Unice sau multiple, uneori cu contur policiclic, au
caracterele generale ale maselor opace mediastinale:
 - limita externa neta si continua, convexa catre plaman, iar limita
interna invizibila (stearsa de mediastin);
 - racordare in panta lina cu mediastinul;
 - topografie specifica: adenopatiile pot fi latero-traheale,
interbronsice, intertraheobronhice.

67
Hipertransparente mediastinale
 sunt date de:
 -pneumomediastin – asociat deseori cu emfizemul subcutanat si cu
pneumotoraxul. Este imobil la schimbarea pozitiei pacientului, prezentandu-
se de fata ca o hipertransparenta liniara verticala ce impinge foitele pleurale,
iar de profil ca o hipertransparenta liniara verticala cu sediul anterior;
 anomalii esofagiene – megaesofagul antreneaza deplasarea interfetei
mediastino-pulmonare drepte (linia paraesofagiana dreapta) si se traduce
printr-o linie opaca groasa, inconjurata de aer pulmonar, pe de o parte si de
aer esofagian pe cealalta. Deseori in esofag se pot observa imagini
hidroaerice, datorate stazei;
 hernia hiatala determina o opacitate retrocardiaca cu conturul drept bine
delimitat, ce impinge linia paraesofagiana la partea inferioara si care
prezinta uneori la partea superioara o hipertransparenta izolata, sau o
imagine hidroaerica.

68
Adenopatie mediastinala (opacitate cu contur policiclic racordata
in panta lina cu mediastinul, avand limita externa neta si
continua, convexa catre plaman, iar limita interna invizibila)

69
 Calcificari mediastinale - sunt determinate de:
 -adenopatii tuberculoase (aspect granular, neregulate,
grupate in gramezi), sau pneumoconiotice (calcificari
arciforme in coaja de ou);
 -structuri vasculare – opacitatile au aspect liniar sau
arciform, urmand traiectul vasului (aorta sau pulmonara).
 Calcificari valvulare, sau pericardice.

70
Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii
acute pulmonare

Pneumonia acută bacteriană:

În funcţie de stadiul de evoluţie modificările
radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice.
Faza de congestie alveolară – pereţii alveolari
îngroşaţi – radiografic prezintă drept corespodent voalul
difuz.
Faza de hepatizaţie roşie – pe lângă pereţii alveolari
îngroşaţi apare exudatul seros; care treptat ocupă alveolele
ce au mai puţin aer – radiografic apare opacitate de
intensitate medie .

71
72
73
 Faza de hepatizaţie cenuşie – scade opacitatea în intesitate când
alveolele conţin un rest fluid şi începe să reintre aerul- radiografic opacitate
neomogenă – se trece la faza de resorbţie,
Faza de rezorbţie şi vindecare completă când dispare edemul alveolar şi
restul fluid- radiografic se constată treptat transparenţa pulmonară normală
74
BRONHOGRAMA AERICA

75
 Bronhopneumoniile

 Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiolă care are

lumenul obstruat, in jurul ei aflându-se concomitent toate stadiile
procesului pneumonic. Radiografic se constată:
- prezenţă de noduli bronhopneumonici
- desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dând hilului un
aspect difuz
- ganglionii hilari pot fi tumefiaţi realizând un hil mare
Entitate deosebită este bronhopneumonia stafilococică ce
afectează copii din primul an de viaţă. Radiologic apare nodulul
stafilococic ce poate fi opacitate miliară sau nodulară pe fond de
hipertransparenţă pulmonară sau desen pulmonar accentuat. Din
confluarea acestor noduli stafilococici rezultă microabcesul
stafilococic urmat de apariţia imaginilor buloase (prin ventil
expirator şi a revărsatelor lichidiene in 90 % din cazuri ).

76
78
 Supuraţiile pulmonare

Sunt incluse in această categorie:

- abcesul pulmonar, gangrena pulmonară.
 Abcesul pulmonar
Este caracterizat din punct de vedere al evoluţiei prin
doua etape distincte:
 înainte de vomica purulentă când apare aspectul unei
pneumonii segmentare având o intensitate mare a
opacităţii.
 după vomică realizând imaginea mixtă hidroaerică.

79
80
81
 Gangrena pulmonară
 Asemănător abcesului pulmonar după vomică, la care s-
a supraadăugat o suprainfecţie cu germeni anaerobi.
Pneumonia acută interstiţiară
 Determinată de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei
epidemice, rujeolei, varicelei, parotidită epidemică,
adenovirusuri) ce interesează primordial interstiţiul.
 Imaginea radiologică se caracterizează prin variabilitate
si polimorfism, consecinţe ale evoluţiei simultane a
modificărilor interstiţiare exudative-alveolare si
atelectatice.

82
Modificările interstiţiare duc la: - creşterea intensităţii şi
dimenisunilor hilului, care prezintă contururi şterse, de la
nivelul lui sunt opacităţi liniare sub forma de cordoane
neregulate, vizibile pană la periferia câmpurilor pulmonare
mai ales posterioare.
- voaloare circumscrisă a unei zone pulmonare
-desen pulmonar accentuat realizând aspect in reţea,
reticulonodular
-prezenţă de cordoane hilare terminate in măciucă (prin
atelectazie)

83
 Fig

84
85
Dignosticul imagistic al bronhopatiilor
 Bronhopneumopatia cronică obstructivă – varietate de
manifestări clinice, având ca substrat procese spastice,
inflamatorii şi degenerative ale bronhiilor, în care se poate asocia
şi emfizemul.
 Aspectul radiologic este variat, important în evaluarea gravităţii
stării prezente este cu privire la circulaţia (perfuzia) şi ventilaţia
proprii cazului investigat. În acest sens alături de testele
funcţionale, examenul scintigrafic de perfuzie şi cel inhalator
aduc informaţii valoroase cu privire la gradul de reducere a
circulaţiei şi ventilaţiei şi redistribuirea în diferite teritorii
pulmonare.

86
 –
 Bronşiectaziile

 dilaţiile perelungite ale bronhiilor unele dintre ele congenitale

(malformaţii structurale), altele se datoresc proceselor
inflamatorii (slăbesc rezistenţa pereţilor).
 Radiologic modificările sunt în regiunile bazale, ca formaţiuni
opace liniare cu contururi neregulate, când bronhiile sunt
golite de conţinut apar zone de transparenţă crescută, liniare şi
inelare grosolane; în fazele de supuraţie pot fi observate
imagini hidroaerice, create de staza conţinutului purulent din
cavităţile dilatate.
 C.T- examinarea completa care tinde să ia locul bronhografiei
.

88
 Corpii străini traheo-bronşici – dau imagini radiologice
produse de bronhostenoză, caracterizate de modificări
statice - poziţie înaltă a diafragmului, deplasarea
mediastinului de aceeaşi parte, scăderea transparenţei
pulmonare, micşorarea cutiei toracice, şi modificări
dinamice – radioscopic deplasarea mediastinului de partea
bolnavă cu ascensionarea diafragmului de partea
respectivă.

90
PARAZITOZELE PULMONARE
Chistul hidatic pulmonar
 Tumora pulmonară lichidiană produsă de tenia echinococus.
Anatomopatologic este o formaţiune rotundă, încojurată de
membrana proligenă (spre interior), cuticulă şi adventice la
exterior. El conţine lichid şi „nisip”- scolecşi.
 Radiologic chistul hidatic apare ca o opacitate rotundă în plin
parenchim sănătos, net conturat, mobil cu respiraţia la radioscopie.
Când se decolează membrana proligenă apare transparenţă între
membrana proligenă şi adventice.
 Chistul hidatic rupt are aspect hidro-aeric, când se suprainfectează
trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu supuraţiile pulmonare.
 Diagnosticul diferenţal se face cu greutate cu: cancerul pulmonar,
sarcom, metastază.

91
93
94
95
 CURS IV
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
APARATULUI RESPIRATOR

1
 Diagnostic imagistic al bolilor
pulmonare cronice
Tuberculoza pulmonară
Ciclul infecţiei tuberculoase in organism are două cicluri distincte:
a. infecţia primară mai frecventa sub varsta de 5 ani caracterizată
prin :

- afect primar
- limfangită
- adenopatie

b . infecţia secundară produsă prin reactivarea unor leziuni

vechi,primare 2
 Tuberculoza primară
1. Afectul primar radiologic apare ca o opacitate nodulară omogenă
între 0,2 -2 cm localizată în segmentele cele mai slab ventilate: apical,
posterior ale lobilor superiori, apical,lateral, bazal ale lobilor inferiori
realizând aspect de focar pneumonic limitat.
Posibilităţile de evoluţie:
- resorbţie completă, cu revenirea la normal a transparenţei pulmonare
- calcificare, când conturul devine neregulat cu intensitate mare

- exulcerare cu apariţia cavernei primare

- fibrozare şi încapsulare cu formare de tuberculoame
3
- extinderea la un lob întreg
 2. limfangita – opacităţi liniare discrete ce se interpun între afectul
primar şi adenopatie.
3. adenopatia – opacităţi ovalare, unice sau multiple, adesea cu
contur policiclic de mărimi variabile, uni sau bilateral. La copil este
adesea unicul element de manifestare a primoinfecţiei.

4
Evoluţia complexului primar poate fi: vindecare prin calcificări,
persistenţa adenopatiei, diseminare miliară, diseminare in focare
Simon, pleurezie sero-fibrinoasă, pneumonie cazeoasă.

5
 Complicaţiile primoinfecţiei tuberculoase
 pot fi la nivel bronşic fistule adenobronşice, stenoză
bronşică (atelectazie), la nivel pleural pleurezia TBC
precum si la nivel pulmonar pneumonii cazeoase.
Complicaţiile bronşice ale complexului primar

1. cavernă ganglionară dreaptă după fistulă ganglio- bronşică cu focare de bronhopneumonie

2. atelectazie lob superior faţă şi profil 6
 Complicatiile generalizate
 Caverna tuberculoasă; aspectul radiologic este unul dintre elementele complexului
primar cu caractere de cavernă rigidă, cu dinamică lentă, urmată de instalarea de noi
focare de diseminare.
• aspectul radiologic al cavernelor este in functie de stadiul in care se gasesc
• se localizeaza de regula la nivelul segmentelor apical si dorsal lobi superiori si
apical lobi inferiori, unice dar mai frecvent multiple, daca sunt mici si multiple
realizeaza un aspect in miez de paine, imagini aerice rar hidroaerice
• uneori pe tomografii se poate evidentia bronsia de drenaj
• sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu noduli
acinari diseminati ,consecinta extinderii pe cale bronhogena

7
 Caverna de gradul 1
•radiologic apare ca o hipertransparenta ,cu un contur anfractuos ,in
masa infiltratului

•imagine hipertransparenta cu un contur anfractuos in masa 8

infiltratului
 Caverna de gradul 2
•are un perete propriu
•peretele este subtire si elastic
•conturul este mai net

•caverna cu un perete net

localizata subclavicular 9
drept
 •caverne TBC cu bronsie de
caverna dren

bronsie de dren

bronsie de dren

• intre bronsie si hil se poate

observa bronsia de dren

10
 Caverna de gradul 3
cavitate veche net conturata
peretele este fibrozat
din cauza sclerozei pericavitare poate avea o forma neregulata
conturul,dimensiunile cavernei nu se mai modifica in timpul tusei
in jurul cavernei leziuni sechelare

11
•caverne multiple

12
•caverne mici ,multiple realizand un aspect in miez de paine

13
 se pot produce diseminari pe cale:
 - limfogenă,
 - bronhogenă (pneumonia pseudolobară) şi
 - hematogenă- generalizată = granulie tbc; localizată noduli
14
Simon, Ashoff.
 Tuberculoză pulmonară secundară
 sau ftizia datorată reactivării focarelor stabilizate sclero-
calcare ale tbc primar, in condiţiile în care rezistenţa
organismului este redusă.
1.Infiltratele precoce iau naştere din focarele apicale de
diseminare hematogenă Simon. Se constată că nodulii calcari
stelaţi si bine conturaţi capătă un halou inelar de intensitate
mică cu contur şters, cu tendinţă la extindere periferică. Acest
proces poate interesa mai mulţi noduli ce pot conflua şi dau
naştere la infiltratul nodular apical. Acest infiltrat poate
avea dinamica obişnuită a focarului cazeos putandu-se fibroza
sau în evoluţia nefavorabilă duce la ftizia cronică evolutivă.
2.Infiltrat rotund precoce subclavicular Assman :
Este sub forma de focar exudativ dispus în segmentul dorsal,
retro si subclavicular. Evoluţia este de rezorbţie parţială 15sau
evoluţia obişnuită a focarului cazeos.
 3. Infiltratul nebulos periferic Raedeker este mai frecvent fiind un
proces întins de alveolită exudativă intricată de leziuni de proliferare
dând aspect neomogen; radiologic apare ca opacitate ce cuprinde în
întregime un segement, de regulă dorsal sau apical cu structură
neomogenă.
4. Infiltratul pneumonic segementar este mult similar cu precedentul
cu deosebirea că prinde un segment sau mai multe.
5. Infiltratul perihilar precoce – este rezultat al unei fistule
adenobronşice cu aspect de alveolită exudativă nesistematizată.
16
 Tuberculozele infiltrative
•sunt leziuni de alveolita exsudativa
•sunt considerate forme incipiente de ftizie
•anatomo-patologic-focare de alveolita cazeoasa inconjurate de congestie perifocala
•infiltratele precoce se localizeaza subclavicular
•apar ca urmare a reactivarii unor noduli cicatriciali localizati subclavicular ( Aschoff-
Puhl,Simon)

17
opacitati nodulare izolate sau grupate ,cu un contur difuz,uneori confluente,localizate
apical si subclavicular
•leziuni nodulare apicale 18
Evolutia leziunilor infiltrative:
•rezorbtie integrala
•organizare fibroasa
•cazeificare cu aparitia de zone de excavare si tendinta la extensie

infiltrat segmentar care ocupa

aproape in intrgime lobul superior
drept;tendinta la excavare
19
centrala
 Pneumoniile tuberculoase
Radiologic: sindrom de umplere alveolar cu distributie segmentara sau
lobara,cu bronhograma aeriana in lobi superiori cel mai frecvent pe
dreapta cu tendinta la excavare centrala. Modificarile radiologice au o
dinamica lenta caracterul retractil al acestei pneumonii este
frecvent,precoce si are un prognostic functional rau

•opacitate triunghiulara localizata20la

nivelul lobului superior drept
6. Forme evolutive de ftizie - Dupa evoluţia sub tratament a ftiziei
nefavorabilă focarele cazeoase se închistează transformându-se în
tuberculoame sau se escavează ducând la ftizia cronică evolutivă.

Aspectele cronice ale tuberculozei secundare sunt :

1. tuberculoza ulcero-cazeoasă cu focare de
alveolită specifică - pneumonie cazeoasă şi focare de
bronhopneumonie cazeoasă.
2. tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară cronică
cu opacităţi de tip exudativ, densitate medie şi contur
difuz asociate cu leziuni de tip productiv prin opacităţi
nodulare şi in benzi, cu leziuni sclerocalcare cu caracter
retractil, (hil apicalizat şi deplasat lateral, plahipleurită
cu calcificări in placard şi retracţia hemitoracelui
respectiv ).
3. tuberculoza in focare nodulare cu leziuni
nodulare mici de origine postprimară. 21
-Aspecte radiologice ale tuberculozei pulmonare secundare;
1. tuberculoză ulcero-cazeoasă, 2. ulcero-cazeoasă-cavitară,
3. fibroasă apicală stângă discretă,
4. fibroasă densă de vârf pulmonar stg.cu bronşiectazii cilindrice
5. lobită tuberculoasă retractilă, 22
6. fibrotorace stg.
 Tuberculza fibro-cazeoasa
• constituie forma cea mai frecventa
• apare ca urmare a evolutiei nefavorabile a unei tuberculoze incipiente
• caracteristica principala este necroza cazeoasa cu formarea de
caverne
• examenul radiologic se caracterizeaza prin opacitati de toate
tipurile,leziuni cavitare,reactii reparatorii fibroase,zone emfizematoase

opacitate, neomogena cu excavare ,localizata la

nivelul lobului superior drept
23
Complicatiile tuberculozei fibro-cazeoase:
•pleurezia sero-fibrinoasa
•dupa resorbtia exsudatului raman simfize si ingrosari pleurale
•empiemul pleural-apare ca urmare a infectarii exsudatului
Empieme TBC

24
Empiem TBC

25
 Pneumotorax -TBC
Deschiderea in pleura a unei caverne juxtapleurale conduce la un
pneumotorax spontan

•hipertransparenta cu
absenta desenului •leziuni infiltrative
vascular extinse

•plamin colabat la hil

26
 Pneumotorax -TBC

pneumotorax
drept

•leziuni infiltrativ cavitare bilateral 27

O complicatie frecventa o reprezinta diseminarile de tip
bronhogen

•opacitati micronodulare mai mult sau mai

putin dense ,cu un contur difuz,imprecis
delimitate cu tendinta la confluare
,delimitand mici zone de excavare(aspect
28
de miez de paine)
•opacitati de tip bronhopneumonic

•diseminare
bronhogena din lobu
superior drept in
lobul inferior stang

29
 Tuberculozele fibroase sistematizate
Se manifestă prin întărirea desenului interstiţiar asociat
cu leziuni bronşice şi emfizem pulmonar.
 Tuberculozele fibroase nesistematizate
Au caracter mutilant reprezentat de complexe primare
calcificate, fibroze după tuberculoze ulcero-cazeoase
cavitare şi pahipleurite după colecţii pleurale.
Sclerozele apicale discrete se produc în urma
diseminărilor hematogene. Scleroze dense sunt urmare a
fibrozării unei tuberculoze ulcerocazeoase –cavitare mai des
pe un lob superior- lobită retractilă.
Fibrotoraxul se caracterizează prin opacifierea masivă
neomogenă a unui întreg hemitorace. Pe acest fond se
constată zone transparente - expresii ale dilataţiilor bronşice,
caverne sau bule de emifezem. Opacităţii i se asociază
modificări retractile.
30
 FIBROZA TBC

•leziuni fibroase de tip micronodular si

liniar, lobita scleroasa densa lob
superior drept
•imaginea radiologica este foarte complexa
•benzi si trabecule fibroase hiliobazale pentru ca leziunile parenchimatoase
bilateral cicatriciale se asociaza cu leziuni ale cailor
•pneumotorax cronic bazal aeriene:bronsiectazii prin tractiune,bule
31
emfizematoase
 FIBROZA TBC

•caverna reziduala lob superior stang peretele

cavitatii este neted
•diagnostic diferential :bule de emfizem,chisturi
aerice,pneumatocele
•scleroza perihilara
32
•mediastin tractionat spre stanga
 33
plaman stang distrus
 FIBROTORAXUL
proces de scleroza care intereseaza un plamin in intregime, patogenia
fibrotoraxului este complexa, imaginea radiologica este consecinta unor:
1. leziuni fibrozante parenchimatoase
2. pahipleurita
3. leziuni atelectatice datorita unor stenoze bronsice

•proces de scleroza a intregului plaman

drept
•sdr.retractil pronuntat al hemitoracelui
stang
34
leziuni nodulare la nivelul plamanului stang
TORACOPLASTIE

•Modalitatea de tratament pentru

cavitatile pleurale restante ( cel mai
frecvent post empiem pleural
Tuberculos

•Interventie chirurgicala majora cu

rezectia mai multor coaste si
umplerea spatiului restant cu
muschi. 35
36
BRONSIECTAZII POST TBC

37
STENOZE TRAHEO-BRONSICE

•este vorba despre stenozele cicatriciale care se dezvolta prin

cicatrizarea ulceratiilor sau prin procese proliferative
•tesutul de granulatie extensiv distruge si inlocuieste mucosa si
submucoasa,fibroza consecutiva determinind ingustarea
concentrica si uniforma a lumenului
•bronsia stinga este mai frecvent implicata
•CT-are rol in evalurea stenozelor focale si a intinderii acestora

38
 LEZIUNI PLEURALE

1. empiem cronic
2. fistula bronho-pleurala
3. pneumotorax cronic
4. fibrotorax

Fistula bronho-pleurala

39
 TUBERCULOZĂ CAZEOASĂ
CIRCUMSCRISĂ
• Este o formă specială a T.B.C-ului când focarele
cazeoase se închistează transformându-se în
tuberculoame.
• Acesta cu forma sferică închistat într-un ţesut de
fibroză în interiorul lui se pot depune săruri calcare
având aspect neomogen, dimensiune de 1-3 cm pana
la 6 cm, contur net. Poate fi solitar sau multiplu. Leziuni
satelite in proportie de peste 80%; radiografiile seriate
arata stabilitatea leziunii in timp
40
Tuberculom

opacitate nodulara ,omogena de

intensitate medie localizata subclavicular
drept leziuni micronodulare satelite
41
•Opacitati multiple bine delimitate ,contur net,omogene
42
TUBERCULOM

43
 Criterii radiografice de suspiciune a
tuberculozei
 Localizarea leziunii principale cu precădere în:
 Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
 Segmentul apical lateral, bazal al lobului inferior
 Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati,
noduli, leziuni fibroase)
 Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)
 Dinamică lentă în timp a leziunilor
DE retinut:
Interpretarea Rx fara a cunoaste starea bacteriologica a
bolnavului este de slaba valoare!

Gradul de pozitivitate al ex microscopic si al culturilor are cu

44
mult mai multa valoare!
 PNEUMOCONIOZELE
Sunt cauzate de inhalarea timp îndelungat
a unor particule fine, solide, dispersate sub
formă de praf, a căror denumire este legată de
natura particolelor inhalate. Bioxid de siliciu-
silicoză, antracit - antracoză.
Radiologic silicoza cuprinde trei stadii.
- stadiul 0 cu opacităţi liniare reticulare

45
 -stadiul I cu opacităţi liniare plus micronoduli
 -stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse,
respectă vârful şi bazele pulmonare
 -stadiul III, opacităţile micronodulare confluează
dând aspect pseudotumoral
Complicaţia majoră este grefarea infecţiei
tuberculoase pe plămânul deja afectat realizând 46
silicotuberculoza.
CANCERUL BRONHO-
PULMONAR
 Cancerul primitiv traheo- bronşic – îşi are originea
în epiteliul mucoasei bronşice de diferite grade
dimensionale. Recunoaşte următoarele forme
principale:
 cancerul bronhiilior mari – forma proximală, centrală
sau hilară,
 cancerul bronhiilor mici – forma distală sau periferică,
 cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura
formă adevărată de cancer pulmonar.
Cancerul bronhiilor mari – prezintă o formă
intrabronşică şi una extrabronşică.

47
 Cancerul intrabronşic – prezintă semne date de
prezenţa tumorii şi semne indirecte. În stadiu incipient
nu sunt semne radiologice evidente, eventual
tomografia poate identifica prezenţa unei formaţiuni
vegetante intrabronşice. Obstrucţia parţială a bronhiei
poate da la început sporirea transpareţei pulmonare
(permite obstrucţia parţială patrunderea aerului mai
puţin evacuarea lui), apoi când obstrucţia este
completă se instalează atelectazia, apariţia in
interiorul opacităţii a unor imagini transparente sau
hidroaerice de formă neregulată - sugestivă pentru
procesele supurative.

48
 Cancerul extrabronşic

 Cancerul masiv al hilului dă o imagine opacă,

densă, de forma semicirculară sau semiovală
omogenă cu contururi regulate si nete suprapusă
peste hil. În cursul dezvoltării când creşte apar
semnele invaziei parenchimului vecin pe calea
limfaticelor – conturul devine neregulat, cu prelungiri
liniare dispuse radiar de la periferia formaţiunii spre
marginea câmpurilor pulmonare. Apare modificarea
hilului – decelabilă mai ales CT – traduce apariţia
adenopatiei tumorale.
49
50
 Cancer bronhogen „ramificat” - in cea mai mare
parte este acoperită de hil şi se evidenţiază cu
predominanţă prelungirile invazive pe calea
limfaticelor.

 Cancer lobar - „ pneumonia canceroasa”

constituie dezvoltarea progresivă a uneia din
formele descrise anterior până la prinderea unui
lob.Lobul apare intens şi omogen opacifiat cu
scizura împinsă şi adenopatie.

51
 Studiul computer tomografic este indicat
pentru evidenţierea rapoartelor tumorii cu
organele mediastinale şi al unor detalii
structurale inaparente pe radiografie.
 Scintigrafia de perfuzie evidenţiază
modificărie circulatorii consecutive evoluţiei
cancerului; poate releva natura malignă a
unor mase opace; cu agresivitate mai
redusă.

52
 Complicaţiile cancerului central; cancerul atinge şi
infiltrează uneori pleura din aproape în aproape
producând revărsate lichidiene de obicei cu caracter
hemoragic; o altă complicaţie necroza şi ulceroza
tumorii, evacuarea ţesutului necrotic într-o bronhie
dau imagini transparente sau hidroaerice

53
 Cancerul bronhiilor mici
(periferic sau distal)
 se dezvoltă din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau
bronhiolelor.
 Radiologic – opacitate rotundă sau ovalară
omogenă, cu contururi nete, cu sediul şi dimensiunile
variabile dispusă in plin parenchim pulmonar fără
legături aparente cu hilul. În evoluţie, opacitatea
pierde netitatea şi regularitatea contururilor datorită
infiltrării vecinătăţii pe calea limfatică, la nivelul hilului
apare adenopatia. O formă particulară a cancerului
periferic este cancerul vârfului tumora Pancuast-
Tobias

54
55
56
 Cancerul alveolar (bronhiolo-
alveolar-parenchimatos)
 Radiologic opacităţi numeroase, de dimensiuni
diferite,de formă neregulată similare cu focarele de
bronhopneumonie.
Sarcomul pulmonar – Este tumoră malignă
rară cu originea în structurile conjunctive
caracterizată prin evoluţie rapidă şi poate atinge
dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o
opacitate rotundă sau ovalară unică situată in
parenchim aparent indemn.
57
 Tumori maligne secundare

 Metastaze hematogene de la tumori primare

localizate in:
- piele, os, sân, tiroidă, ovare, rinichi, testicul –
reprezintă primul filtru pentru emboliile acestor tumori;
- al doilea filtru pentru emboliile tumorale au
provenienţă din organele tubului digestiv vehiculate
prin calea venei porte;
- al treilea filtru în cazul tumorilor maligne pulmonare.
 Radiologic se manifestă sub aspecte variate ca
număr, dimensiuni. Metastazele micronodulare se
manifestă cu contururi şterse sau nete diseminate
neregulat in ambele câmpuri pulmonare.Aceaste
metastaze mai poartă numele de carcinoză miliară.
58
59
Metastazele macronodulare
 apar ca opacităţi de formă rotundă, ovalară, de
intensitate medie cu diametru de la unu la câţiva
centrimetri, dispuse neregulat în câmpurile pulmonare.

60
 Metastaze limfogene

 întâlnite în evoluţia tumorilor maligne ale

sânului, mediastinului şi pleurei produc
opacităţi liniare dispuse pe traiectul
interstiţiului, predominant perihilar şi spre
baze.

61
 Tumorile pleurale - pot fi benigne (de excepţie)
sau maligne (cel mai frecvent mezoteliomul),
primare sau secundare.
 Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau
ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic
sau pediculate. Pot fi:
- varianta umedă – constă din sindrom pleuretic, cu
pleurezie hemoragică dureroasă, liberă sau parţial
cloazonată.
- varianta uscată- schiroasă, predominent
deformant retractil; vegetantă, - opocităţi multiple,
dense, omogene, boselate, contur net.
 C.T, Ultrasonografia, sunt examene ce aduc
informaţii suplimentare.
62
- Tumoră pleurală dreaptă

63
Mezoteliom

64
65
Metastază pleurală la pacientă cu tumoră de sân 66
 Diagnosticul imagistic al mediastinului
 Adenopatiile mediastinale tunorale:
Limfogranulomatoza malignă Hodgkin ; se caracterizează prin
adenopatii tumorale mediastinale bilaterale cu lărgirea
unilaterală a mediastinului. Se mai caracterizează prin contur
convex, cu unul sau mai multi ganglioni măriţi la nivel hilar; mai
pot fi adenopatii cu contur policiclic; opacitate în coloană;
adenopatii cu opacităţi pulmonare spre parenchimul pulmonar.

67
 Limfosarcomul mediastinal; dă lărgirea
mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau
contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a
mediastinului.

68
 Reticulosarcomul mediastinal seamănă cu
limfosarcomul mediastinal.
Limfomul mediastinal recidivant malign
Brill, Symmers evidenţiază adenopatii uni sau
bilaterale, cu individualizarea ganglionilor.
Adenopatii din limfoleucoze dau: adenopatii
unilaterale; bilateral izolate; lărgirea difuză a
mediastinului.

69
 Adenopatiilei mediastinale maligne
metastatice implică în mod obligatoriu prezenţa in
antecedente a unui cancer primar: cancerului
bronşic, esofagian, mamar şi gastric.

Adenopatii mediastinale in
cancer renal

70
Adenopatii mediastinale
inflamatorii

71
 Tuberculoză gangliobronşică este o formă tumorală a
tuberculozei gangliobronşice.
 Sarcoidoza pulmonară sau boala Besnier – Boeck –
Schaumann
 Adenopatii mediastinale inflamatorii acute
 Adenopatiile sindromului Loffgren debutează cu
erupţie cutanată urmată de artralgii şi adenopatii.
 Adenopatia din tuberculoza secundară
 Alte adenopatii mediastinale; din cursul infecţiilor
pulmonare acute sau cronice; din pneumoconioze, din
bolile dismetabolice- fibroza chsitică de pancreas, etc;
adenopatia hiperplazică – Castelman de origine
necunoscută.

72
Bolile mediastinale neganglionare
 Din punct de vedere topografic, mediastinul se
împarte în mai multe loje:

73
 Lojile mediastinale anterioare – sunt situate
anterior de marginea anterioară a traheei ,împărţită
în trei subdiviziuni:
-Anteriosuperioară unde se găseşte guşa toraciă
-Anteromijlocie unde se regăsesc tumorile timice,
teratoamele şi anevrismele aortei ascendente şi ale
sinusului Valsalva.
-Anteroinferioară unde este sediul chistelor
pericardice, tumori solide precum lipomul şi
fibromul.
 Loja mediastinală mijlocie situată între cele două
planuri ce trec prin marginea anterioară şi cea
posterioară a traheei. Este sediul adenopatiilor.
 Loja mediastinală posterioară – situată posterior
de trahee, conţine tumorile neurogene, anevrismele
aortei descendente toracice, guşa plonjantă
posterioară, tumorile esofagiene şi o serie de
tumori rare (meningocelul etc.). 74
75
76
77
 Diagnostic imagistic al
patologiei diafragmatice

Diafragmul entitate anatomică ce separă

toracele de abdomen .
1)Anomalii congenitale: diafragmul normal
poate prezenta formă de arcuri, sau o buclă
antero-mediană dreaptă.
2)Relaxarea diafragmatică: – poziţie înaltă
a hemidiafragmului- poate fi congenitală sau
dobândită (în paralizia de nerv frenic
traumatic, prin eforturi) .
78
 3) Hernia diafragmatică caracterizată prin ascensionarea
intratoracică a unui organ abdominal, care se poate produce
prin hiatusul esofagian, prin punctele de minimă rezistenţă şi
posttraumatic.
Punctele de minimă rezistenţă diafragmatice sunt
reprezentate de foramenele Morgagni – (retrosternal medial),
fantele Larrey - (retrosternal lateral) şi Bochdaleck
(paravertebral stâng).
Examenul nativ pune în evidenţă imagini aerice sau
hidroaerice situate intratoracic. 79
Fig.45
80
Examinarea cu substanţă de contrast stabileşte
exact segmentul herniat.

81
Hernia hiatală – produsă prin hiatusul esofagian ;
sunt trei tipuri:
- hernia prin brahiesofag,
- hernia prin alunecare,
-hernia prin rostogolire.
Fig.47

82
Examenul nativ evidenţiază imagini transparente,
hidroaerice, supradiafragmatic. Examenul cu
substanţă de contrast în poziţie Trendelenburg
stabileşte tipul de hernie hiatală.

.
83
4) Interpoziţia freno-hepatică de colon transvers – sindrom
Chilaiditi- radiologic se evidenţiază imagini aerice
subdiafragmatice, hemidiafragm drept ascensionat,
irigografia tranşează diagnosticul.

84
85
 CURS V
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
APARATULUI CARDIOVASCULAR

1
2
 Metode şi tehnici de
examinare
Teleradiografia
Reprezintă în primul rând, un document obiectiv care permite
urmărirea în timp a unui aspect patologic şi compararea cu altele
asemănătoare. Dezavantajul major îl constituie faptul că este o
metodă statică.

Examenul radioscopic
Cu toate că oferă o imagine mărită a cordului, permite o
reprezentare spaţială a acestuia în ansamblu, în urma posibilităţii de
examinare într-un număr nelimitat de planuri. De asemenea, permite
studierea imaginilor pulsatile a opacităţii cardiovasculare şi
descoperirii de elemente patologice de la nivelul opacităţii cardiace
şi a vaselor mari.

3
 Ecocardiografia
Aplicarea ultrasunetelor în diagnosticul
cardiologic se face prin ecocardiografia
unidimensională (în modul M) bidimensională
(ecotomocardică modul B) şi ecocadiografia cu
efect Doppler (aprecieri semnificative asupra
fluxului sanguin).

4
 Scintigrafia
Este una din metodele de investigaţie care a început să fie
frecvent folosită în cardiologie, fiind atraumatică, repetabilă şi
aplicabilă la bolnavi cu stări cardiovasculare grave.
Lipsa contraindicaţiilor (cu excepţia sarcinii) a făcut
posibilă aplicarea ei în diagnosticul pozitiv a numeroase
afecţiuni, unde s-a stabilit substratul etiologic (ex. cardiopatii
congenitale cu şunt), aprecierea performanţei ventricolului
stâng (ex. accidentele acute coronariere), precum şi aprecierea
unor rezultate terapeutice, odată cu urmărirea evoluţiei bolii.
Foloseşte ca tehnici de explorare scintigrafia miocardică de
perfuzie, angiocardiografia izotopică precum şi scintigrafia
infarctului miocardic acut. Radiotrasorul utilizat este Taliul-201,
care prezintă multiple avantaje faţă de Potasiu, Rubidiniu,
Cesiu.

5
Computer tomografia helicoidală
Este o metodă imagistică de mare randament,
care cu ajutorul unor aparate ultra-performante de
generaţia IV, permite efectuarea unor examinări
native şi cu contrast, cu timp de achiziţionare a
datelor extrem de scurţi şi cu posibilitatea unor
reconstrucţii tridimensionale a procesului patologic
în cauză. Prelucrarea cu ajutorul calculatorului a
imaginii, oferă posibilitatea unor studii foarte
amănunţite.

6
Explorarea prin IRM
Reprezintă o altă metodă imagistică din cele mai
perfecţionate care evidenţiază procesul patologic în
baza unor secţiuni multiple, efectuate în cele trei
planuri, nativ şi după administrarea unor medii de
contrast reprezentate de agenţii paramagnetici.
Aparatul cardiovascular este unul din marii
beneficiari ai acestei metode de investigaţie,
imaginea fiind în concordanţă cu densitatea
protonică şi timpul de relaxare al diferitelor structuri
ale corpului alese de examinator.

7
Manevre şi tehnici speciale de
examinare asociate

Esofagul baritat: date fiind

raporturile de vecinătate cu aorta
şi AS, contrastul pune în evidenţă
eventuala modificare a
raporturilor anatomice normale,
precum şi o serie de anomalii de
mărime şi poziţie ale aortei, hernii
hiliale etc.
8
Explorarea cu substanţe de contrast a cavităţilor
inimii şi a lumenului vaselor mari
Angiocardiografia constă în injectarea unei
substanţe de contrast iodate hidrosolubile pe cale
a unei vene periferice, urmărindu-se apoi
opacifierea cavităţilor cordului. Imediat după
injectarea substanţei de contrast se execută o
serie de radiografii la intervale de fracţiuni de
secundă, timp de 6-9 secunde. Se urmăreşte
opacifierea succesivă a cavităţilor cordului şi
lumenului vaselor mari.

9
 Vasografiile
Tehnica constă în opacifierea lumenului vaselor,
cu ajutorul unei substanţe de contrast iodată,
hidrosolubilă.
Aortografia constă în opacifierea lumenului
aortei în totalitate, inclusiv ramurile ei, sau numai
pe anumite porţiuni, în urma injectării substanţei
de contrast prin cateter, puncţie sau printr-o
arteră brahială, retrograd.
Arteriografii, în funcţie de obiectivul propus şi zona
examinată se pot face arteriografii pulmonare,
coronariene, cerebrale ş.a.
10
Arteriografie cerebrală

11
Arteriografie membru inferior, stenoză a
arterei tibiale anterioare

12
Arteriografie translombară

13
 Flebografia examinarea cu ajutorul substanţelor
de contrast injectabile, iodate hidrosolubile, a
lumenului formaţiunilor venoase. Tehnicile sunt
multiple, fiind în funcţie de scopul urmărit şi
subiectul căruia i se face explorarea:
 injectare directă intravenoasă cu scopul
opacifierii vasului în aval sau în amonte de la
locul puncţiei;
 injectarea intraarterială a substanţei de contrast
şi efectuarea de radiografii în momentul
opacifierii venelor;
 injectarea intraspongioasă a substanţei de
contrast în ţesutul spongios al unei maleole
spongioase sau al calcaneului, urmărindu-se
apoi opacifierea venelor.
14
Urmărirea radiologică a cateterului
Introdus printr-o venă mare, se urmăreşte plasarea
cateterului intracardiac, având ca scop, în special,
investigarea leziunilor valvulare şi a malformaţiilor
congenitale ale cordului.

15
 Röntgencinematografia inimii şi vaselor mari
Constă în fixarea pe o peliculă a imaginii acestor
organe în timpul explorării lor.
Radiokimografia
Este tehnica de înscriere radiologică sub formă
de curbe a mişcărilor unui oragn, respectiv al
cordului şi vaselor mari, cu ajutorul unei grile
speciale.

16
 Imaginea radiologică normală a
cordului şi vaselor mari

Aspectul radiologic al cordului, apare ca o

opacitate prin care nu se pot distinge structurile
care o formează, rămânând numai posibilitatea
studierii contururilor.
Aceasta o facem, examinând bolnavul în mai
multe poziţii şi incidenţe.

17
Imaginea radiologică a cordului şi
a vaselor mari în ortostatism şi în
incidenţa postero – anterioară
În această incidenţă, opacitatea mediastinală
este situată median, între cele două câmpuri
pulmonare radiotransparente. La formarea
acestei opacităţi participă organele mediastinale,
coloana vertebrală şi sternul. Dintre organele
mediastinale, cordul şi vasele mari contribuie în
cea mai mare măsură la formarea ei şi implicit la
realizarea celor două contururi.
18
19
 Conturul drept al opacităţii
mediastinale

Este format din două arcuri cu lungimi

aproape egale, formând la unirea lor un unghi,
unghiul cardio – vascular.
Arcul superior drept este format de
marginea dreaptă a venei cave superioare care
proximal se continuă cu trunchiul venos brahio-
cefalic drept. Uneori distal, la formarea acestui
arc, poate să participe aorta ascendentă.

20
 Arcul inferior drept este format pe toată
lungimea sa de atriul drept, cu excepţia unei mici
porţiuni supradiafragmatice unde participă
ventriculul drept. Acest arc, cu conturul
hemidiafragmului formează unghiul cardio-frenic
drept în care, în inspir profund, se proiectează
vena cavă inferioară sub forma unei benzi
radioopace asecendente şi venele suprahepatice.

Conturul stâng al opacităţii

mediastinale
Este format din trei arcuri: două arcuri convexe,
superior şi inferior şi un arc mijlociu de obicei
concav sau rectiliniu.
21
 Arcul superior stâng, convex, este format de
marginea stângă a porţiunii istmice a arcului
aortic, denumit „buton aortic”.

 Arcul mijlociu, concav sau rectiliniu, este

format proximal, de marginea stângă a arterei
pulmonare, iar distal, de urechiuşa stângă.

 Arcul inferior stâng, de formă convexă, este

format de ventriculul stâng, al cărui contur se
pierde în opacitatea mediastinală, devenind vizibil
în inspir profund, formând vârful cordului. Acest
arc, împreună cu conturul hemidiafragmului,
formează unghiul cardio-frenic stâng. Frecvent,
acest unghi este ocupat de o opacitate de
intensitate subcostală, datorat unui depozit de
grăsime. 22
 Imaginea radiologică a cordului şi vaselor mari în
ortostatism şi în incidenţa laterală (profil) stângă
(Pstg)
 În această poziţie şi incidenţă, imaginea radiologică a
cordului are o formă triunghiulară, cu baza pe diafragm şi
vârful orientat proximal şi posterior.

23
24
 Conturul anterior
Este format dintr-un arc convex datorat
ventriculului drept, care proximal este dat de
conul arterei pulmonare şi de peretele anterior al
aortei ascendente.
 Conturul posterior
Este dat de peretele posterior al atriului stâng,
iar distal, supradiafragmatic, pe o mică porţiune
din ventriculul stâng. Între acest contur şi conturul
diafragmului se formează „triunghiul venei cave
inferioare”. Proximal, acest contur se continuă cu
peretele anterior al traheei care se suprapune
peste vena cavă superioară.
25
 Imaginea radiologică a cordului şi vaselor mari în
ortostatism şi în incidenţă oblică anterioară stângă

 Rotând pacientul cu umărul stâng spre ecranul

radioscopic sau filmul radiografic, la o rotaţie de
aproximativ 40-50 grade, septul interventricular ajunge
să aibă o poziţie aproape perpendiculară pe planul de
proiecţie, creându-se astfel condiţii optime pentru
reprezentarea pe imaginea radiologică a cavităţilor
inimii.

26
 Imaginea radiologică a cordului şi vaselor mari în
ortostatism şi în incidenţa oblic posterioară dreaptă
(OPD), oblic posterioară stângă (OPS)
 Au aceleaşi aspecte ca în incidenţele omoloage
anterioare drepte şi stângi şi laterală stânga,
modificările datorându-se exclusiv condiţiilor de
proiecţie optică.

27
 Imaginea radiologică a cordului şi a vaselor mari
în funcţie de vârstă
 La sugar şi la copilul mic
Datorită condiţiilor spaţiale
specifice toracice, diametrul
antero-posterior şi transversal mai
mari ca cel longitudinal, a poziţiei
înalte a diafragmului în urma
aeroenterocoliei fiziologice
generalizate, a elasticităţii crescute
a structurilor cardiace, cât şi
datorită volumului crescut al
ventriculului drept comparativ cu
cel stâng, imaginea radiologică va
fi cea de „cord mare”, orizontalizat
cu o slabă reprezentare segmentară
a arcurilor cordului. 28
 La vârstnici

Imaginea cordului apare micşorată datorită scăderii

în volum a acestuia, după unii autori, cât şi datorită
alungirii şi rotării arcului aortic care conferă cordului o
adâncire a arcului II şi o alungire a arcului III de pe
conturul stâng.

29
 Diagnostic imagistic al plămânului cardiac
Oligohemia defineşte volumul redus al circulaţiei
pulmonare, atât în segmentul ei arterial, cât şi în cel venos.
În afara cazurilor de aplazie şi hipoplazie a arterei
pulmonare, însoţeşte afecţiunile cardiace (în marea lor
majoritate congenitale) în care debitul ventriculului drept
este scăzut (stenoza de tricupsidă, stenoza arterei
pulmonare).
Radiologic, imaginile hilurilor au dimensiuni mici, iar
opacităţile vasculare sunt înguste, reduse numeric şi pot fi
evidenţiate numai în regiunile perihilare.

30
 Hiperemia traduce starea hemodinamică dominată de sporirea
fluxului arterial pulmonar.
Este proprie afecţiunilor congenitale ale cordului în care se
creează un scurt-circuit arterio-venos (defectul de sept atrial sau
ventricular, persistenţa canalului arterial); mai poate fi observată în
unele cazuri de emfizem avansat cu hipoxemie şi de tirecotoxicoză
gravă.
Se caracterizează radiologic prin prezenţa unor hiluri şi imagini
vasculare ce păstrează toate trăsăturile normale, cu particularitatea că
au dimensiuni mai mari, sunt numeroase şi pot fi vizibile până la
periferia câmpurilor pulmonare.

31
 Hipertensiunea arterială pulmonară este urmarea creşterii
rezistenţei în segmentul corespunzător al micii circulaţii;
recunoaşte, din punct de vedere etiopatogenic, mai multe tipuri.
Tipul activ este consecinţa proceselor pulmonare cronice (fibroze
întinse, emfizem etc.) care se soldează cu reducerea ireversibilă a
patului circulator.
Tipul pasiv sau secundar reprezintă starea spastică a arterelor
pulmonare determinată de staza venoasă pronunţată; această stare
creează un efect protector asupra circulaţiei supraalveolare („al
doilea baraj circulator” din stenoza mitrală).
Tipul hiperchinetic este întâlnit în unele forme de hiperemie; se
instalează pe aceeaşi cale reflex-spastică şi are ca rezultat, de
asemenea, reducerea circulaţiei arteriale supraalveolare .
32
 Radiologic, aspectul hipertensiunii pulmonare este
destul de caracteristic: arterele pulmonare proximale
(hiluri şi ramuri lobare) sunt lărgite, în timp ce arterele
periferice suferă o reducere bruscă de calibru, realizând
aspectul de „amputare”.

33
 Staza pulmonară reprezintă starea creată prin creşterea
conţinutului şi presiunii intravenoase. Poate însoţi
decompensările ventriculului stâng sau obstacolele în
calea golirii venelor pulmonare în atriul stâng, produse
de leziunile organice ale orificiului mitral (stenoza
mitrală).

34
 Aspectul radiologic al stazei pulmonare este
variabil, în funcţie de gradul de dezvoltare şi durata
evoluţiei.
Iniţial, hilurile şi imaginile vasculare apar crescute
în intensitate şi calibru; apariţia unui transudat
interstiţial produce apoi ştergerea contururilor acestora.
Infiltraţia interstiţiului peribronho-vascular distal şi
perilobular duce la vizibilizarea lui şi la apariţia unui
desen în reţea la periferia câmpurilor pulmonare.
În formele avansate apar transudate alveolare,
exprimate prin opacităţi micronodulare, cu aspect
bronhopneumonic, localizată perihilar şi mai ales la
baze.
35
 Apariţia liniilor B ale lui Kerley, traduce staza
limfatică însoţitoare.
În formele vechi de stază, impregnarea celulelor
alveolare cu pigmenţi sanguini produce o fibroză
reactivă în microfocare, hemosideroza, care creează un
aspect radiologic asemănător cu tuberculoza miliară.

36
37
 Edemul pulmonar acut se datorează creşterii bruşte a
presiunii de filtrare prin membrana alveolară (în cazul
insuficienţei ventriculare stângi sau stenozei mitrale) sau
creşterii permeabilităţii capilare (în edemul renal, alergic
sau toxic).
Transvazarea conţinutului vascular în alveole se
exprimă radiologic prin opacităţi difuze, de intensitate
slabă, confluente, dispuse pe teritorii variabile în
vecinătatea hilurilor sau la baze.

38
 Infarctul pulmonar este starea patologică creată prin
obstrucţia bruscă a unei ramuri arteriale pulmonare, de
dimensiuni variabile. Se datorează emboliei sau trombozei
arterei respective, urmată de instalarea unui tablou clinic
deosebit de pregnant, uneori dramatic.
Aspectul radiologic al infarctului pulmonar depinde de
dimensiunile şi localizarea acestuia. Atunci când ocupă o
porţiune importantă dintr-un segment, apare ca o opacitate
segmentară, de intensitate medie, cu structură omogenă,
asemănătoare cu un proces pneumonic.
Dacă teritoriul afectat este de dimensiuni mai mici, se
poate traduce printr-o opacitate neregulat rotundă sau
ovalară. Prezenţa simultană de infarcte multiple, de mici
dimensiuni, este posibilă, iar imaginea nu poate fi
diferenţiată de cea a unei bronhopneumonii.
În evoluţie, infarctul se poate complica cu un revărsat
lichidian pleural sau o supuraţie a teritoriului respectiv, cu
formarea unui abces. Etapele evolutive finale pot fi
reprezentate de rezoluţia completă sau fibroza
parenchiului afectat. 39
40
Semiologie imagistică a cordului şi vaselor
mari
Evaluarea radiologică a stării cordului trebuie să înceapă
întotdeauna cu aprecierea dimensiunilor sale globale. Acestea pot fi
reduse, de regulă, însă în procesele patologice de cea mai variată
natură, sunt crescute în raport cu normalul. În acest caz, este necesar
să se precizeze sensul predominat al acestei creşteri (longitudinal,
transversal, spre stânga sau spre dreapta).

41
42
 Dilataţia atriului drept.
Mărirea de volum a atriului drept în exclusivitate
este posibilă numai în steznoza tricuspidiană pură,
afecţiune extrem de rară, de regulă de natură
congenitală, care modifică imaginea cardio – vasculară
în mod caracteristic; arcul inferior drept apare alungit,
cu convexitatea accentuată, deplasat spre dreapta în
raport cu linia mediană.
Aparent scurtat prin ascensiunea atriului, arcul
superior respectiv poate apare, de asemenea,
uşor deplasat spre dreapta, marcând dilataţia venei
cave superioare.
Cordul în ansamblu are un volum redus, datorită
umplerii deficitare, iar circulaţia pulmonară este săracă.
Ascensiunea hemidiafragmului drept (prin staza
hepatică) poate determina modificări uşoare de poziţie.
43
 Radiografia toracică
Incidenţa de faţă:
•Bombarea arcului inferior drept

44
 Dilataţia atriului stâng

reprezintă elementul caracteristic al

leziunilor valvulare mitrale; de aceea, evidenţierea
ei radiologică este semnificativă pentru
diagnosticarea acestor leziuni. Prezenţa atriului
stâng dilatat pe marginea dreaptă a opacităţii
cardio-vasculare poate realiza unul din următoarele
aspecte:
 dublu contur al arcului inferior;
 contur biarcuat;
 atriul stâng marginal pe toată întinderea arcului
inferior, până la diafragm.
45
46
Incidenţa de faţă: Dilatarea AS
•Lărgirea unghiului bifurcaţiei traheei cu ascensionarea bronşiei stângi (unghiul normal
40-70°)
•Bombarea arcului mijlociu în porţiunea inferioară (între artera pulmonară şi VS)
•Dublu contur drept

47
 Dilataţia şi hipertrofia ventriculului drept.

Mărirea de volum a ventriculului drept,

produsă de dilataţia şi hipertrofia lui, determină
modificări importante şi caracteristice ale imaginii
cardio-vasculare.
Potrivit arhitecturii şi topografiei sale, în urma
solicitărilor hemodinamice neobişnuite produse
de umpleri diastolice exagerate sau rezistenţe
crescute în evacuare, ventriculul poate creşte
dimensional atât în sens vertical, cât şi în sens
transversal.

48
 Radiografia toracică
Incidenţa de faţă:
- ascensionarea apexului cardiac
-bombarea porţiunii celei mai craniale a arcului
inferior stâng.
-unghiul cardio-frenic lateral stâng este ascuţit.

Incidenţa de profil:
- umple cea mai caudală parte a spaţiului retrosternal,
începând din unghiul cardiofrenic anterior

49
 Dilataţia şi hipertrofia ventriculului stâng

Creşterea de volum a ventriculului stâng se

soldează din punct de vedere radiologic cu
mărirea în sens transversal a imaginii cordului,
predominant spre stânga, alungirea arcului inferior
stâng şi accentuarea convexităţii lui.

50
 Incidenţa de profil

• marginea posterioară depăşeşte intersecţia VCI cu diafragmul

• marginea posterioară depăşeşte punctul de intersecţie eso-diafragmatic
• marginea posterioară depăşeşte marginea anterioară a corpilor vertebrali

51
 Rezultatul modificărilor descrise se exprimă în
ansamblu printr-o imagine cardio-vasculară
caracterizată prin adâncirea considerabilă a golfului
cardiac, adică prin realizarea „configuraţiei aortice”.

52
 Modificările elementare ale
aortei

Procesele patologice intrinseci ale aortei se traduc

prin alungirea, lărgirea (difuză sau circumscrisă) a
calibrului şi prin creşterea intensităţii opacităţii
vasului.

53
 Alungirea şi lărgirea difuză, rezultate ale pierderii
elasticităţii pereţilor aortici, se manifestă radiologic în
primul rând prin modificarea imaginii de faţă a
pediculului vascular.
Arcul superior drept devine mai lung şi în acelaşi
timp convex, datorită faptului că aorta ascendentă
depăşeşte în afară vena cavă superioară, devenind
marginală la nivelul arcului respectiv.
Butonul aortic este situat mai sus decât în condiţii
normale, proiectându-se uneori peste extremitatea
claviculei; el proiemină mai puternic şi prezintă o rază
de curbură mărită .
De multe ori, descendenta devine vizibilă în golful
cardiac, sub forma unei opacităţi în bandă ce descinde
de la nivelul butonului. În ansamblu, pediculul
vascular pare, pe imaginea frontală, alungit şi lărgit.
54
 Creşterea opacităţii aortei, corolar firesc al dilataţiei sale şi sporirii
conţinutului sanguin intravascular, dar şi consecinţa sclerozei parietale,
este considerabil accentuată în cazul prezenţei ateroamelor, depozite
calcare dispuse sub stratul endotelial al vasului. Ateroamele realizează
lizeree opace de intensitate calcalră, care dublează contururile aortei,
uneori pe întreaga ei întindere.

55
 Diagnostic imagistic al bolilor
vasculare dobândite
Stenoza mitrală: Aspectul radiologic al stenozei
mitrale, cea mai frecventă cardiopatie valvulară,
rezultă din modificările produse de dilataţia atriului
stâng, dilataţia şi hipertrofia ventriculului drept şi
staza pulmonară.

56
 În formele tipice, în care este prezentă o leziune
orificială severă, imaginea cordului apare mărită în
sens vertical şi transversal (spre stânga).
Forma cordului realizează în mod caracteristic
configuraţia mitrală, la care contribuie atât mărirea în
sens longitudinal a ventriculului drept, cât şi atriul
stâng mult dilatat.
Proeminenţa conului şi trunchiului arterei
pulmonare în regiunea superioară a golfului cardiac,
ca şi ascensiunea trunchiului, au ca rezultat
acoperirea parţială a butonului aortic, care apare mai
puţin individualizat. În cazuri mai rare, „ştergerea”
butonului se poate datora şi reducerii calibrului aortic,
prin umplerea redusă cu sânge a vasului.
57
 Atriul stâng, prin segmentul lui auricular, proemină în partea
inferioară a arcului mijlociu, pe care îl şi prelungeşte în jos, în
dauna arcului inferior, acesta devine în aparenţă mai scurt.
Reducerea reală a lungimii arcului inferior, datorată micşorării
volumului ventricular, este destul de rara.
Limita dintre cele două formaţiuni anatomice proeminente la
nivelul arcului mijlociu este de obicei uşor de recunoscut, prin
prezenţa unei mici denivelări de contur.
Mărirea de volum a atriului stâng este marcată, pe lângă
proeminenţa lui, pe conturul stâng şi de modificarea aspectului
arcului inferior drept, care capătă un contur dublu sau biarcuat,
ca şi de devierea esofagului baritat.

58
59
60
61
 În formele uşoare, configuraţia cordului (ca de altfel şi
dimensiunile lui) este foarte puţin modificată, astfel încât
diagnosticul radiologic se bazează în exclusivitate pe
evidenţierea unui atriu stâng mărit.
 În unele cazuri, aspectul circulaţiei pulmonare poate fi
dominat de semnele hipertensiunii, care se instalează ca
urmare a stării spastice a arterelor pulmonare periferice („al
doilea baraj circulator”). Creşterea spre dreapta a diametrului
transversal al cordului, de obicei simultană cu reducerea
evidentă a semnelor stazei pulmonare, reflectă instalarea
insuficienţei relative de tricupsidă, care însoţeşte sau precede
decompensarea leziunii mitrale. Staza venoasă sistemică se
poate traduce în această situaţie prin ascensiunea
hemidiafragmului drept (datorată hepatomegaliei) şi mai ales
prin prezenţa de revărsate lichidiene pleurale (transudate),
observate mai frecvent în dreapta, mai rar bilateral
62
 Insuficienţa mitrală pură produce modificări
radiologice similare în linii mari celor apărute în stenoză, dar
mult mai puţin pregnante. Configuraţia mitrală este mai slab
exprimată, ca şi dilataţia atriului stâng şi staza pulmonară. În
schimb, este vizibilă în grade diferite, mărirea de volum a
ventriculului stâng, în incidenţele OAS şi de profil.

63
 Boala mitrală

 realizează o imagine radiologică ce nu se deosebeşte de

cea produsă de stenoza pură a orificiului mitral decât prin
mărirea moderată de volum a ventriculului stâng.

64
65
66
Insuficienţa aortică se caracterizează radiologic, în formele tipice prin
semnele unei măriri considerabile a ventriculului stâng, vizibilă pe imaginile de faţă şi
ale alungirii, lărgirii (mai ales la nivelul ascendentei) şi desfăşurării aortei. Aspectul global
rezultat este o configuraţie aortică tipică.

Insuficienta aortica
Largirea arcului Marirea VS
aortic

67
 Stenoza aortică. Semnele radiologice prezente în stenoza
orificiului aortic sunt comparabile cu cele ale insuficienţei, dar mult
mai puţin exprimate. Configuraţia aortică tipică este realizată numai de
formele severe sau decompensate, în cele comune, mărirea de volum a
ventriculului stâng poate fi evidenţiată numai în incidenţele OAS
sau de profil.

Aorta ascendenta dilatata, descendenta 68

 Stenoza aortica

Circulatie pulmonara normala

Dilatatie poststenotica

Cord cu dimensiuni normale

69
Stenoza arterei pulmonare Natura endocarditică a afecţiunii este
excepţională mai frecvent, ea este congenitală şi se asociază cu alte
anomalii, în cadrul unor sindroame complexe. Mărirea de volum a
ventriculului drept, consecutivă creşterii rezistenţei la evacuare,
determină o configuraţie mitrală, accentuată de proeminenţa puternică a
trunchiului arterei pulmonare. Aceasta se explică prin dilataţia
poststenotică, datorată, ca şi în cazul stenozei aortice, formării unui
curent dezordonat prin orificiul strâmtat, concomitent cu creşterea
impulsului cinetic imprimat jetului de sânge de către ventriculul
drept.

70
 Insuficienţa orificiului pulmonar Forma
valvulară endocarditică este foarte rară, în opoziţie cu cea
funcţională, care poate însoţi decompensarea unui cord mitral
(aşa-numitul sindrom Graham-Steel).
Leziunile valvulare combinate Produc de regulă un cord
de dimensiuni mari, a cărui modificare de formă, complexă, schiţează
o configuraţie impusă de factorul hemodinamic cel mai puternic.
Cordul mitro-aortic (asocierea stenozei mitrale cu insuficienţa
aortică) are de obicei o configuraţie mitrală, întrucât
stenoza orificiului mitral nu permite umplerea în exces a cavităţii
ventriculului stâng acesta va apare moderat mărit, iar amplitudinea
pulsaţiilor lui, ca şi ale aortei, nu apare crescută.
Viciul triorificial (stenoză mitrală, insuficienţă aortică, la
care se adaugă insuficienţa relativă de tricupsidă) creează un cord
global mărit mai ales în sens transversal, spre stânga şi spre dreapta, a
cărui configuraţie, predominant mitrală, este completată de semnele
unei măriri accentuate a ambelor cavităţi drepte. 71
 Diagnosticul imagistic al anomaliilor
congenitale cardio-vasculare
Din punct de vedere morfologic, anomaliile arhitecturale
constau în esenţă din:
- vicii orificiale (stenoze, insuficienţe, displazii ale
valvulelor),
- persistenţa unor structuri care în mod obişnuit
involuează şi dispar (canalul arterial, foramen ovale) şi
- defecte în formarea septurilor dintre cavităţi, legate de
defecte ale emergenţei, respectiv implantării vaselor mari în
raport cu cavităţile cordului.
Din punct de vedere clinic (sub aspectul prognosticului şi
indicaţiei tratamentului chirurgical) şi radiologic, este utilă
clasificarea ce are în vedere anomalia hemodinamică cea
mai pregnantă creată de malformaţia cordului, adică de
existenţa unui scurt-circuit (shunt) între circulaţia sistemică
72
Sub acest aspect, anomaliile congenitale cardio-vasculare
pot fi împărţite în
- anomlii fără scurt circuit,
- anomalii cu scurt-circuit arterio-venos şi
- anomalii cu scurt circuit veno-arterial.
Afecţiunile din ultima categorie, caracterizate clinic prin
cianoză, sunt de obicei foarte complexe, asociind vicii
multiple, de factură variată. Ele creează o imagine
radiologică imposibil de încadrat într-o configuraţie
obişnuită. De aceea, pentru identificarea tuturor
viciilor arhitecturale prezente, pentru stabilirea
diagnosticului şi evaluarea posibilităţilor terapeutice, este
întotdeauna necesară practicarea de tehnici speciale, radio-
chirurgicale (angiocardiografia, cateterismul cavităţilor,
diverse proceduri vasografice).
Boli necianogene Boli cianogene
Flux pulmonar crescut
Flux pulmonar crescut
•Defect septal atrial
•Trunchi arterial comun
•Defect septal ventricular
•Transpoziţia marilor vase
•Persistenţa de canal arterial
•Anomalie totală de întoarcere
venoasă
•Fereastra aorto-pulmonară

Flux pulmonar normal Flux pulmonar scăzut

•Stenoza aortică •Tetralogia Fallot

•Stenoza pulmonară •Atrezie tricuspidă

•Boala Ebstein

74
Anomalii congenitale fără scurt circuit
Stenoza de arc aortic (coarctaţia aortică) este una din cele
mai frecvente anomalii cardio-vasculare; se caracterizează
morfologic prin îngustarea, hipoplazia sau aplazia regiunii
istmice a aortei.

75
 Radiologic, mărirea de volum a ventriculului stâng şi dilataţia aortei
suprastenotice (consecinţe ale obstacolului creat în regiunea istmică) se traduc
printr-o configuraţie aortică, în cadrul căreia însă butonul aortic prezintă un aspect
particular: el poate lipsi din imagine, poate fi situat foarte sus sau poate apare sub
forma unui arc dublu. Aorta ascendentă, mult dilatată, proemină evident la nivelul
arcului superior drept şi în spaţiul retrosternal (de profil şi în oblice).
Arterele intercostale, prin care se stabileşte o circulaţie compensatoare între
arterele supra şi substenotice, se dilată şi produc eroziuni caracteristice ale
marginilor inferioare ale coastelor regiunii mijlocii a toracelui, la nivelul arcurilor
lor posterioare.

76
 Anomalii congenitale cu scurt circuit
arterio-venos
Defectul de sept atrial creează, într-un grad direct dependent de
importanţa defectului şi implicit a shuntului, un exces de umplere a
ventriculului drept. Acesta se datorează diferenţei de presiune dintre
cele două jumătăţi ale inimii, care face ca sângele să treacă din atriul
stâng în atriul drept.

77
Radiografia toracică
-Dilatarea cavităţilor drepte
-Flux sangvin pulmonar crescut cu artera
pulmonară proeminentă

78
 Debitul – bătaie ventricular mult sporit determină apariţia hiperemiei
pulmonare.
Asocierea stenozei mitrale cu un defect de sept atrial (sau cu persistenţa de
foramen ovale) realizează un sindrom clinico – radiologic particular, sindromul
Lutembacher. 79
Defectul de sept ventricular

80
 Radiografia toracică

•Flux pulmonar crescut cu artera pulmonară

dilatată
•Formele medii – dilatare biventriculară, AS
mărit
•DSV larg – hipertensiune pulmonară,
dilatare biventriculară

81
Persistenţa de canal arterial

82
 Radiografia toracică
•Pletora pulmonară
•Proeminenţă pe conturul stâng, sub butonul aortic
•PCA larg: dilatare biventriculară şi de AS

83
 Fereastra aorto-pulmonară

 Comunicare între aorta ascendentă şi trunchiul arterei

pulmonare

Examenul radiologic
cardiomegalie cu flux pulmonar
crescut. 84
Anomalii congenitale cu scurt circuit veno –
arterial

Aceste anomalii constituie grupul de cele mai

numeroase, variate şi complexe forme
morfologice. Categoria cea mai largă a acestui
grup aparţine aşa – numitelor transpoziţii ale
arterelor mari, având la origine torsiunea vicioasă,
incompletă, a trunchiului bulbar, din care se
formează aorta şi pulmonara.

85
 Trunchiul arterial comun
Un singur vas ce pleacă din ambii ventriculi

86
 Radiografia toracică

•Pletoră pulmonară
•Cardiomegalie
•Îngustarea siluetei mediastinale
•Arc aortic de partea dreaptă

87
 Transpoziţia completă a vaselor mari
Radiografia toracică
Incidenţă de faţă
•Cardiomegalie – cord de formă ovalară
(formă de „ou culcat”) Incidenţa de profil
•Pedicul vascular îngustat •Lărgirea diametrului antero-
•Circulaţie pulmonară crescută posterior al mediastinului

88
 Tetralogia Fallot
se caracterizează morfologic prin prezenţa unui defect de sept
ventricular, a unei aorte cu emergenţa pe acest defect („călare” pe
defect) şi a unei stenoze valvulare sau infundibulare, asociată cu
hipoplazie, a arterei pulmonare al patrulea element al tetralogiei,
mărirea de volum a ventriculului drept, este consecinţa stării
hemodinamice create .

89
 Prin existenţa unei căi neobişnuite de evacuare a conţinutului său
(aorta), ventriculul drept suferă o dilataţie şi hipertrofie de tip
particular, tradusă radiologic prin alungirea şi accentuarea
convexităţii arcului inferior stâng. Hipoplazia trunchiului arterei
pulmonare adânceşte golful cardiac, creând o configuraţie
asemănătoare celei aortice, din care lipseşte însă proeminenţa
butonului. Circulaţia pulmonară este de obicei săracă şi se traduce
radiologic prin aspectul de oligohemie.

90
 Boala Ebstein
Inserţia anormală a valvei tricuspide mai jos pe peretele ventricular
(inelul valvular este normal situat, dar cuspidele se inseră mai spre VD
→ AD mărit)

92
 Diagnosticul imagistic al afecţiunilor miocardice
Indiferent de natura lor (reumatică, coronariană, dismetabolică,
endocrină etc.), afecţiunile miocardice modifică imaginea cordului
într-un mod asemănător, pregnanţa semnelor radiologice depinzând în
esenţă de stadiul evolutiv şi gravitatea procesului patologic
prezent. În general, miocardopatiile produc modificări dimensionale
(dilataţii şi hipertrofii miogene) şi de formă (datorate reducerii
tonusului şi creşterii maleabilităţii pereţilor cardiaci).

93
 În evoluţia ulterioară, mărirea de volum şi modificările de formă
devin permanente, realizând „configuraţia miopatică”. Aceasta se
caracterizează prin mărirea cordului în sens transversal, în ambele
direcţii, rezultând o bază largă pe diafragm. Arcurile contururilor îşi
reduc individualitatea, tind să se şteargă, opacitatea cardio-vasculară
devine amorfă. În timpul respiraţiei şi la schimbarea poziţiei
pacientului, cordul vădeşte un grad neobişnuit de deformabilitate,
care traduce alterarea tonusului pereţilor săi musculari (cord „de
aluat”).

Cord configurat miocarditic

94
 Obstrucţia coronariană (infarctul miocardic) se manifestă
radiologic prin semne indirecte, consecinţe ale dereglării
circulaţiei şi unor procese însoţitoare.

95
 În funcţie de localizarea infarctului, dilataţia miocardului şi fenomenele de
decompensare pot afecta cu predominanţă cordul drept, cordul stâng sau cordul în
ansamblu.
În cursul unei insuficienţe stângi, edemul pulmonar acut sau subacut apare
frecvent, dar este rar accesibil examenului radiologic. Staza pulmonară este în
schimb rară ea apare de obicei atunci când infarctul afectează cordul stâng al unui
hipertensiv.

96
 Frecvent se observă revărsate pericardice în cantitate redusă, care pot simula o
mărire a cordului. Inflamaţia pericardică ce însoţeşte infarctele superficiale se poate
traduce rareori radiologic ea se transmite însă frecvent pleurei stângi, cu formarea
de exudat în sinusul costo-diafragmatic respectiv.
Ca urmare a alterării grave a unor porţiuni ale miocardului, se pot produce, la
intervale de obicei mari de la vindecarea clinică a unui infarct, dilataţii circumscrise
ale unei cavităţi a cordului, anevrisme ale pereţilor cardiac. Acestea se manifestă
radiologic sub forma unor proeminenţe de contur limitate, uniarcuate, cu limite de
obicei nete sau prezentând mici neregularităţi, date de simfiza pericardului.

97
 Tratamentul cardiopatiei ichemice se poate face prin angioplastie sau cu stent
coronarian. Angioplastia constă în introducerea pe cale arterială (femural sau
branhial) a unui cateter cu balonaş până la zona cu obstrucţie şi dilatarea cu
balonaşul. Pentru că 50% dintre cazuri recidivează se montează un stent. Imediat
după instalare, interiorul stentului se acopera de un strat de fibrină care treptat este înlocuit
de ţesut fibromuscular, pentru ca în final să se producă un proces de integrare a stentului în
structura vasculară respectivă, prin fenomenul de endotelizare, care previne tromboza tardiva
a stentului.

98
 Diagnosticul imagistic al afecţiunilor
pericardului

 Pericardita uscată
Nu apare radiologic decât în urma prezenţei sechelelor:
îngroşări sau simfize ale foiţelor pericardice.
Aceste sechele pot apare şi după procese inflamatorii
lichidiene care anatomo – patologic se pot prezenta sub două
forme: pericardită cronică constrictivă sau concreţio cordis şi
pericardita cronică adezivă sau acreţio cordis.

99
 Pericardita cronică constrictivă
Constă în simfizarea şi fibrozarea foiţelor pericardului (cord în
carapace).
Radiologic opacitatea cordului apare fără modificări de mărime sau
mărită dacă în prealabil a existat o afecţiune valvulară sau
miocardică. Pulsaţiile cordului prezintă o amplitudine mică, uneori
imperceptibile.

10
0
 Pericardita adezivă
Se produce în urma unei simfize a foiţei parietale a pericardului
cu pleura mediastinală sau fascia endo-toracică.
Radiologic conturul opacităţii cardiace apare festonat, şters.
Opacitatea cardiacă nu îşi modifică sediul cu modificările de
poziţie a bolnavului sau în timpul probelor funcţionale respiratorii.
Pulsaţiile cordului nu sunt modificate. Cele două forme pot
coexista.

10
1
 Pericardita lichidiană
Colecţiile lichidiene intrapericardice pot avea etiologii diferite:
inflamatorii, circulatorii sau tumorală. Indiferent de etiologie,
imaginea radiologică a cordului este modificată, fiind în funcţie de
cantitatea colecţiei lichidiene pericardice.
Radiologic se constată mărirea opacităţii cordului, cu dispariţia
arcurilor cardiace. În decubit sau Trendelenburg, pediculul vascular
se lărgeşte, ca în ortostatism să se îngusteze, aspectul opacităţii
cardiace fiind în carafă.

10
2
 Pătrunderea de aer in cavitatea pericardică mai ales in urma unei
punctii evacuatorii crează aspectul de pneumo sau
hidropneumopericard.
 Radiologic se manifestă prin prezenta de imagini transparente situate
de o parte si de alta a opacitatii cardiace.

10
3
 Diagnosticul imagistic în bolile aortei
toracice şi abdominale.
 Dilataţiile circumscrise sunt consecinţa unor alterări parietale
ale peretelui aortei de origine luetică, aterosclerotică sau
traumatică.
 Singurele accesibile investigaţiilor radiologice uzuale sunt
anevrismele toracice. Se manifestă prin mărirea mediastinului.
 Investigaţii suplimentare, angiografia, C.T, angio C.T, I.R.M,
angio I.R.M - ecografia sunt esenţiale în diagnosticul
anevrismului aortei toracale şi subdiafragmatice.

Anevrisme aortă
toracică
10
5
 Tumorile inimii
 Tumorile primare ale inimii sunt rare si benigne in 3/4 din cazuri, iar un sfert sunt
maligne, in special sarcoame Cea mai comuna tumora cardiaca primara este mixomul.
Mixomul apare la jumatate din cazurile de necropsii si la treisfertul din tumorile
tratate chirurgical.
Diagnostic:
 Ecografia cardiaca transtoracica si transesofagiana
 Tomografia computerizata si rezonanta magnetica
 Cateterismul cardiac si angiografia
10
7
1
Insuficienţa aortică se caracterizează radiologic, în formele tipice prin semnele
unei măriri considerabile a ventriculului stâng, vizibilă pe imaginile de faţă şi ale alungirii,
lărgirii (mai ales la nivelul ascendentei) şi desfăşurării aortei. Aspectul global rezultat este o
configuraţie aortică tipică.

Insuficienta aortica
Largirea arcului Marirea VS
aortic

2
 Stenoza aortică. Semnele radiologice prezente în stenoza
orificiului aortic sunt comparabile cu cele ale insuficienţei, dar mult
mai puţin exprimate. Configuraţia aortică tipică este realizată numai de
formele severe sau decompensate, în cele comune, mărirea de volum a
ventriculului stâng poate fi evidenţiată numai în incidenţele OAS
sau de profil.

Aorta ascendenta dilatata, descendenta normala

3
Stenoza aortica

Circulatie pulmonara normala

Dilatatie poststenotica

Cord cu dimensiuni normale

4
Stenoza arterei pulmonare Natura endocarditică a afecţiunii este
excepţională mai frecvent, ea este congenitală şi se asociază cu alte
anomalii, în cadrul unor sindroame complexe. Mărirea de volum a
ventriculului drept, consecutivă creşterii rezistenţei la evacuare,
determină o configuraţie mitrală, accentuată de proeminenţa puternică a
trunchiului arterei pulmonare. Aceasta se explică prin dilataţia
poststenotică, datorată, ca şi în cazul stenozei aortice, formării unui
curent dezordonat prin orificiul strâmtat, concomitent cu creşterea
impulsului cinetic imprimat jetului de sânge de către ventriculul
drept.

5
 Insuficienţa orificiului pulmonar Forma valvulară
endocarditică este foarte rară, în opoziţie cu cea funcţională, care
poate însoţi decompensarea unui cord mitral (aşa-numitul sindrom
Graham-Steel).
Leziunile valvulare combinate Produc de regulă un cord
de dimensiuni mari, a cărui modificare de formă, complexă, schiţează
o configuraţie impusă de factorul hemodinamic cel mai puternic.
Cordul mitro-aortic (asocierea stenozei mitrale cu insuficienţa
aortică) are de obicei o configuraţie mitrală, întrucât
stenoza orificiului mitral nu permite umplerea în exces a cavităţii
ventriculului stâng acesta va apare moderat mărit, iar amplitudinea
pulsaţiilor lui, ca şi ale aortei, nu apare crescută.
Viciul triorificial (stenoză mitrală, insuficienţă aortică, la
care se adaugă insuficienţa relativă de tricupsidă) creează un cord
global mărit mai ales în sens transversal, spre stânga şi spre dreapta, a
cărui configuraţie, predominant mitrală, este completată de semnele
unei măriri accentuate a ambelor cavităţi drepte. 6
Din punct de vedere morfologic, anomaliile arhitecturale
constau în esenţă din:
- vicii orificiale (stenoze, insuficienţe, displazii ale
valvulelor),
- persistenţa unor structuri care în mod obişnuit
involuează şi dispar (canalul arterial, foramen ovale) şi
- defecte în formarea septurilor dintre cavităţi, legate de
defecte ale emergenţei, respectiv implantării vaselor mari în
raport cu cavităţile cordului.
Din punct de vedere clinic (sub aspectul prognosticului şi
indicaţiei tratamentului chirurgical) şi radiologic, este utilă
clasificarea ce are în vedere anomalia hemodinamică cea
mai pregnantă creată de malformaţia cordului, adică de
existenţa unui scurt-circuit (shunt) între circulaţia sistemică
şi cea pulmonară.
Sub acest aspect, anomaliile congenitale cardio-vasculare
pot fi împărţite în
- anomlii fără scurt circuit,
- anomalii cu scurt-circuit arterio-venos şi
7
 Afecţiunile din ultima categorie, caracterizate clinic
prin cianoză, sunt de obicei foarte complexe,
asociind vicii multiple, de factură variată. Ele
creează o imagine radiologică imposibil de încadrat
într-o configuraţie obişnuită. De aceea, pentru
identificarea tuturor viciilor arhitecturale prezente,
pentru stabilirea diagnosticului şi evaluarea
posibilităţilor terapeutice, este întotdeauna necesară
practicarea de tehnici speciale, radio-chirurgicale
(angiocardiografia, cateterismul cavităţilor, diverse
proceduri vasografice).
Boli necianogene Boli cianogene
Flux pulmonar crescut
Flux pulmonar crescut
•Defect septal atrial
•Trunchi arterial comun
•Defect septal ventricular
•Transpoziţia marilor vase
•Persistenţa de canal arterial
•Anomalie totală de întoarcere
venoasă
•Fereastra aorto-pulmonară

Flux pulmonar normal Flux pulmonar scăzut

•Stenoza aortică •Tetralogia Fallot

•Stenoza pulmonară •Atrezie tricuspidă

•Boala Ebstein

9
 Stenoza de arc aortic (coarctaţia aortică) este una din cele
mai frecvente anomalii cardio-vasculare; se caracterizează
morfologic prin îngustarea, hipoplazia sau aplazia regiunii
istmice a aortei.

10
 Radiologic, mărirea de volum a ventriculului stâng şi dilataţia aortei
suprastenotice (consecinţe ale obstacolului creat în regiunea istmică) se traduc
printr-o configuraţie aortică, în cadrul căreia însă butonul aortic prezintă un aspect
particular: el poate lipsi din imagine, poate fi situat foarte sus sau poate apare sub
forma unui arc dublu. Aorta ascendentă, mult dilatată, proemină evident la nivelul
arcului superior drept şi în spaţiul retrosternal (de profil şi în oblice).
Arterele intercostale, prin care se stabileşte o circulaţie compensatoare între
arterele supra şi substenotice, se dilată şi produc eroziuni caracteristice ale
marginilor inferioare ale coastelor regiunii mijlocii a toracelui, la nivelul arcurilor
lor posterioare.

11
 Defectul de sept atrial creează, într-un grad direct dependent de
importanţa defectului şi implicit a shuntului, un exces de umplere a
ventriculului drept. Acesta se datorează diferenţei de presiune dintre
cele două jumătăţi ale inimii, care face ca sângele să treacă din atriul
stâng în atriul drept.

12
Radiografia toracică
-Dilatarea cavităţilor drepte
-Flux sangvin pulmonar crescut cu artera
pulmonară proeminentă

13
 Debitul – bătaie ventricular mult sporit determină apariţia hiperemiei
pulmonare.
Asocierea stenozei mitrale cu un defect de sept atrial (sau cu persistenţa de
foramen ovale) realizează un sindrom clinico – radiologic particular, sindromul
Lutembacher. 14
15
 Radiografia toracică

•Flux pulmonar crescut cu artera pulmonară

dilatată
•Formele medii – dilatare biventriculară, AS
mărit
•DSV larg – hipertensiune pulmonară,
dilatare biventriculară

16
Persistenţa de canal arterial

17
 Radiografia toracică
•Pletora pulmonară
•Proeminenţă pe conturul stâng, sub butonul aortic
•PCA larg: dilatare biventriculară şi de AS

18
 Comunicare între aorta ascendentă şi trunchiul
arterei pulmonare

Examenul radiologic
cardiomegalie cu flux pulmonar
crescut. 19
Aceste anomalii constituie grupul de cele mai
numeroase, variate şi complexe forme
morfologice. Categoria cea mai largă a acestui
grup aparţine aşa – numitelor transpoziţii ale
arterelor mari, având la origine torsiunea vicioasă,
incompletă, a trunchiului bulbar, din care se
formează aorta şi pulmonara.

20
 Trunchiul arterial comun
Un singur vas ce pleacă din ambii ventriculi

21
 Radiografia toracică

•Pletoră pulmonară
•Cardiomegalie
•Îngustarea siluetei mediastinale
•Arc aortic de partea dreaptă

22
 Transpoziţia completă a vaselor mari
Radiografia toracică
Incidenţă de faţă
•Cardiomegalie – cord de formă ovalară
(formă de „ou culcat”) Incidenţa de profil
•Pedicul vascular îngustat •Lărgirea diametrului antero-
•Circulaţie pulmonară crescută posterior al mediastinului

23
 Tetralogia Fallot
se caracterizează morfologic prin prezenţa unui defect de sept
ventricular, a unei aorte cu emergenţa pe acest defect („călare” pe
defect) şi a unei stenoze valvulare sau infundibulare, asociată cu
hipoplazie, a arterei pulmonare al patrulea element al tetralogiei,
mărirea de volum a ventriculului drept, este consecinţa stării
hemodinamice create .

24
 Prin existenţa unei căi neobişnuite de evacuare a conţinutului său
(aorta), ventriculul drept suferă o dilataţie şi hipertrofie de tip
particular, tradusă radiologic prin alungirea şi accentuarea convexităţii
arcului inferior stâng. Hipoplazia trunchiului arterei pulmonare
adânceşte golful cardiac, creând o configuraţie asemănătoare celei
aortice, din care lipseşte însă proeminenţa butonului. Circulaţia
pulmonară este de obicei săracă şi se traduce radiologic prin aspectul
de oligohemie.

25
 Boala Ebstein
Inserţia anormală a valvei tricuspide mai jos pe peretele ventricular
(inelul valvular este normal situat, dar cuspidele se inseră mai spre VD
→ AD mărit)

27
Indiferent de natura lor (reumatică, coronariană, dismetabolică, endocrină etc.),
afecţiunile miocardice modifică imaginea cordului într-un mod asemănător, pregnanţa
semnelor radiologice depinzând în esenţă de stadiul evolutiv şi gravitatea
procesului patologic prezent. În general, miocardopatiile produc modificări
dimensionale (dilataţii şi hipertrofii miogene) şi de formă (datorate reducerii tonusului
şi creşterii maleabilităţii pereţilor cardiaci).

28
 În evoluţia ulterioară, mărirea de volum şi modificările de formă
devin permanente, realizând „configuraţia miopatică”. Aceasta se
caracterizează prin mărirea cordului în sens transversal, în ambele
direcţii, rezultând o bază largă pe diafragm. Arcurile contururilor îşi
reduc individualitatea, tind să se şteargă, opacitatea cardio-vasculară
devine amorfă. În timpul respiraţiei şi la schimbarea poziţiei
pacientului, cordul vădeşte un grad neobişnuit de deformabilitate, care
traduce alterarea tonusului pereţilor săi musculari (cord „de aluat”).

Cord configurat miocarditic

29
 Obstrucţia coronariană (infarctul miocardic) se manifestă
radiologic prin semne indirecte, consecinţe ale dereglării
circulaţiei şi unor procese însoţitoare.

30
 În funcţie de localizarea infarctului, dilataţia miocardului şi fenomenele de
decompensare pot afecta cu predominanţă cordul drept, cordul stâng sau cordul în
ansamblu.
În cursul unei insuficienţe stângi, edemul pulmonar acut sau subacut apare
frecvent, dar este rar accesibil examenului radiologic. Staza pulmonară este în
schimb rară ea apare de obicei atunci când infarctul afectează cordul stâng al unui
hipertensiv.

31
 Frecvent se observă revărsate pericardice în cantitate redusă, care pot simula o
mărire a cordului. Inflamaţia pericardică ce însoţeşte infarctele superficiale se poate
traduce rareori radiologic ea se transmite însă frecvent pleurei stângi, cu formarea de
exudat în sinusul costo-diafragmatic respectiv.
Ca urmare a alterării grave a unor porţiuni ale miocardului, se pot produce, la
intervale de obicei mari de la vindecarea clinică a unui infarct, dilataţii circumscrise ale
unei cavităţi a cordului, anevrisme ale pereţilor cardiac. Acestea se manifestă radiologic
sub forma unor proeminenţe de contur limitate, uniarcuate, cu limite de obicei nete sau
prezentând mici neregularităţi, date de simfiza pericardului.

32
 Tratamentul cardiopatiei ichemice se poate face prin angioplastie sau cu stent
coronarian. Angioplastia constă în introducerea pe cale arterială (femural sau
branhial) a unui cateter cu balonaş până la zona cu obstrucţie şi dilatarea cu
balonaşul. Pentru că 50% dintre cazuri recidivează se montează un stent. Imediat
după instalare, interiorul stentului se acopera de un strat de fibrină care treptat este înlocuit
de ţesut fibromuscular, pentru ca în final să se producă un proces de integrare a stentului în
structura vasculară respectivă, prin fenomenul de endotelizare, care previne tromboza
tardiva a stentului.

33
 Pericardita uscată
Nu apare radiologic decât în urma prezenţei sechelelor:
îngroşări sau simfize ale foiţelor pericardice.
Aceste sechele pot apare şi după procese inflamatorii
lichidiene care anatomo – patologic se pot prezenta sub două
forme: pericardită cronică constrictivă sau concreţio cordis şi
pericardita cronică adezivă sau acreţio cordis.

34
 Pericardita cronică constrictivă
Constă în simfizarea şi fibrozarea foiţelor pericardului (cord
în carapace).
Radiologic opacitatea cordului apare fără modificări de
mărime sau mărită dacă în prealabil a existat o afecţiune
valvulară sau miocardică. Pulsaţiile cordului prezintă o
amplitudine mică, uneori imperceptibile.

35
 Pericardita adezivă
Se produce în urma unei simfize a foiţei parietale a pericardului cu pleura
mediastinală sau fascia endo-toracică.
Radiologic conturul opacităţii cardiace apare festonat, şters. Opacitatea
cardiacă nu îşi modifică sediul cu modificările de poziţie a bolnavului sau în
timpul probelor funcţionale respiratorii. Pulsaţiile cordului nu sunt modificate.
Cele două forme pot coexista.

36
 Pericardita lichidiană
Colecţiile lichidiene intrapericardice pot avea etiologii diferite: inflamatorii,
circulatorii sau tumorală. Indiferent de etiologie, imaginea radiologică a
cordului este modificată, fiind în funcţie de cantitatea colecţiei
lichidiene pericardice.
Radiologic se constată mărirea opacităţii cordului, cu dispariţia arcurilor
cardiace. În decubit sau Trendelenburg, pediculul vascular se lărgeşte, ca în
ortostatism să se îngusteze, aspectul opacităţii cardiace fiind în carafă.

37
 Pătrunderea de aer in cavitatea pericardică mai ales in urma unei punctii
evacuatorii crează aspectul de pneumo sau hidropneumopericard.
 Radiologic se manifestă prin prezenta de imagini transparente situate de o
parte si de alta a opacitatii cardiace.

38
 Dilataţiile circumscrise sunt consecinţa unor alterări parietale
ale peretelui aortei de origine luetică, aterosclerotică sau
traumatică.
 Singurele accesibile investigaţiilor radiologice uzuale sunt
anevrismele toracice. Se manifestă prin mărirea mediastinului.
 Investigaţii suplimentare, angiografia, C.T, angio C.T, I.R.M,
angio I.R.M - ecografia sunt esenţiale în diagnosticul
anevrismului aortei toracale şi subdiafragmatice.

Anevrisme aortă
toracică
40
 Tumorile primare ale inimii sunt rare si benigne in 3/4 din cazuri, iar un sfert
sunt maligne, in special sarcoame Cea mai comuna tumora cardiaca primara
este mixomul. Mixomul apare la jumatate din cazurile de necropsii si la
treisfertul din tumorile tratate chirurgical.
Diagnostic:
 Ecografia cardiaca transtoracica si transesofagiana
 Tomografia computerizata si rezonanta magnetica
 Cateterismul cardiac si angiografia
42
44
 Metodele utilizate pentru explorarea ficatului,
pancreasului, splinei şi regiunii învecinate se împart
în:

Metode principale
În această grupă sunt incluse:
- Radiografia abdominală
- Ecografia
- Scintigrafia
- Colangiocolecistografia:
› per os
› intravenoasă
- Computertomografia si IRM
45
 Metode  Metode cu scop
complementare terapeutic
- Angiografia - Drenajul percutan al
- Duodenografia colecţiilor fluide
hipotonă › hepatice
- Colangiografia directă › (peri) pancreatice.
› endoscopică - Drenajul biliar extern
retrogradă - Protezările biliare
› percutană - Procedurile
transhepatică intervenţionale arteriale.

46
 Lobulaţia hepatică. Ficatul este împărţit în doi lobi de o linie
imaginară care pe secţiunile axiale uneşte vena cavă cu patul
colecistului şi cu peretele cavităţii toraco-abdominale, de obicei
în această linie este inclusă şi vena portă.
 Lobulaţia şi segmentaţia hepatică: 2 lobi şi 8 segmente,
fiecare segment prezintă flux arterial şi venos, precum şi flux
biliar.
- Separaţia între LS şi LD - plan ce trece prin vena hepatică
medie şi vena cava inferioară care corespunde axului fosetei
veziculare.
- Ficatul drept conţine segmentele V, VI, VII si VIII, iar cel stâng
conţine segmentele II, III şi IV.

47
 Radiografia abdominală

 Se efectuează cu bolnavul în decubit

dorsal şi se completează la nevoie cu
radiografii în decubit lateral, preferabil drept.

48
 Radiografia abdominală simplă
Aspect normal

Ficat Spl

RD RS

Marginile ficatului sunt vizibile pe radiografia abdominală simplă:

superioară delimitată prin intermediul diafragmului de plămân, inferioară în raport
cu stomacul, colonul drept şi duodenul; marginea externă: grăsimea perihepatică.
49
 Hepatomegalia: nu se poate aprecia decât
aproximativ.
 Calcificările: cele mai frecvente cauze de
calcificări intrahepatice sunt:
Granuloamele sunt calcificări date cel mai des
de leziuni tuberculoase sau în histoplasmoză.
Abcesele vechi.
Neoplasmele hepatocelulare
Hemangioamele
Metastazele
Hidatidoza
Biliare sunt rare.
50
 VB de portelan

CHH calcificat

Calculi micşti VB
 Prezenţa de gaz este complet anormală în interiorul
parenchimului hepatic.
Intraparenchimatos în masa unor tumori ca urmare a unor
procese necrotice
Biliar după anastomoze biliodigestive.
Portal după necrozele enterale inflamatorii

Colecistita emfizematoasa
52
Abces hepatic

53
 localizarea colecţiilor gazoase sau calcificărilor
 în asociere cu examenul baritat
 în căutarea căilor de abord pentru puncţii diagnostice şi
terapeutice
 pentru monitorizarea plasării cateterelor biliare sau arteriale.
Examenul baritat
 Varicele esofagiene la bolnavii cu hipertensiune portală.
Ele reprezintă o cale de shunt dinspre port către sistemul
cav inferior.
 Ulceraţii şi eroziuni apar la bolnavii cu hipertensiune
portală.

54
 Este cu atât mai eficientă ca metodă de diagnostic cu cât două ţesuturi
contigue sunt mai net diferite ca şi consistenţă.
 Leziunile focalizate sunt reprezentate de zone limitate cu reflectivitate
modificată faţă de parenchimul înconjurător.
 Leziunile difuze sunt mai puţin uşor de pus în evidenţă din cauza
imposibilităţii de a găsi un ţesut de comparaţie. Randamentul general de
diagnostic nu depăşeşte 50%.

Abces hepatic

55
 Este o metodă cu un scor bun în diagnosticul prezenţei
leziunilor focalizate. Este de asemenea de valoare în
aprecierea volumului şi configuraţiei hepatice.

A Hiperplazie nodulara focala

B Hemangim
56
 Tehnica de examinare constă în esenţă în explorarea cu secţiuni
contigue, groase de 0,8-1 cm a întregului parenchim la început fără
contrast şi în funcţie de datele obţinute în continuare cu contrast
administrat cât mai rapid. În acest fel se realizează obiectivul principal de
a creşte diferenţa de densitate dintre parenchinul normal şi leziunile
înlocuitoare de spaţiu.

Chiste hepatice

Hepatocarcinom – spalare rapidida a

contrastului 57
 Principala limita a metodei PET consta in rezolutia mica in
comparatie cu CT si RMN, ceea ce determina imposibilitatea
localizarii precise a detaliilor anatomice si, implicit, a leziunilor
in intregime sau a regiunilor metabolic active in ansamblul
unor leziuni de constitutie eterogena, necesar a fi biopsiate, de
exemplu.
 Pe de alta parte, CT este o metoda imagistica care poate pune
in evidenta detalii anatomice, structurale, cu o rezolutie foarte
buna dar nu si diferente in fiziologia tesutului respectiv, pe care
PET le poate vizualiza.
 Este superpozabilă ca randament diagnostic computertomografiei cu şi fără
contrast .

T2WI, T1WI fara Gadolinum si faza tardiva dupa

delayed phase after Gadolinum.

Hemangiom cu substanta de contrast

59
incarcare centripeta
 - Radiografia abdominală simplă Este justificată în căutarea
calcificărilor biliare.
- Ecografia este metoda care restrânge indicaţiile de utilizare
nu numai ale radiografiei simple, dar chiar şi a colecistografiei
în ansamblu.

60
 Constă în administrarea unui produs iodat resorbabil prin
mucoasa intestinală. Secvenţa unui examen colecistografic
complet implică minim două incidenţe şi administrarea unui
prânz colecistografic.
Colangiocolecistografia intravenoasa

Colangiografie, imagini lacunare prin

calcul transparent 61
 Este o metodă agresivă care însă a devenit mult mai sigură
prin utilizarea acului elastic, nontraumatic, Chiba.
Tehnica constă în reperarea vaselor biliare intrahepatice prin
fluoroscopie, aspirarea unei cantităţi de bilă şi injectarea sub
control fluoroscopic de contrast iodat hidrosolubil. Se obţine
o opacifiere omogenă a întregului arbore biliar.

62
 Reprezintă metoda de reperare şi cateterizare
endoscopică a papilei Vater şi injectarea directă de substanţă
de contrast pentru vizualizarea căilor biliare. Prezintă faţă de
colanogiografia percutană anterogradă o serie de avantaje:
 permite opacifierea percutană concomitentă a căilor biliare şi a
canalelor pancreatice;
 permite inspecţia endoscopică concomitentă a stomacului şi
duodenului;
 permite recoltarea de biopsii de la nivelul papilei;
 creează condiţiile optimale pentru operaţiuni intervenţionale.

63
64
 Este reprezentată de un grup de tehnici legate de actul chirurgical.
 Colangiografia intraoperatorie este metoda de explorare a unor căi biliare
în vederea precizării existenţei de eventuali calculi.

65
 Colangiografia postoperatorie pe tub Kher este metoda de
elecţie pentru căutarea litiazelor restante sau a obstrucţiilor
biliare acute postoperatorii precoci.

66
 La pacienţii cu comunicări patologice externe ale
căilor biliare aduce precizări asupra locului unde s-a
produs fistula şi asupra stării căilor biliare.

67
 Este metoda de elecţie pentru studiul neinvaziv al
căilor biliare .

68
 superpozabilă ca randament ecografiei. Randamentul
metodei este tot 97% pentru precizarea sediului
obstrucţiei şi 94% pentru precizarea cauzei.

69
 Produşii permit o vizualizare convenabilă atât a paranechiului
hepatic cât şi a eliminării biliare.

70
 Constă în explorarea circulaţiei arteriale şi venoase. Are
câteva indicaţii primordiale şi anume:
 hemobilia;
 traumatismele;
 alcătuirea planningului de abord chirurgical al tumorilor;
 diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a tumorilor
hepatice.

71
 Fragmentele de ţesut biliar se pot obţine prin oricare dintre
metodele de abord instrumental direct a lumenului biliar:
tuburile de drenaj biliar extern, tuburile Kher, endoscopic
transpapilar sau chiar transvenos.

72
Radiografia abdominală simplă
Poartă o cantitate mică de informaţii.
În pancreatita cronică se pot vizualiza calcificări.

Duodenografia hipotonă
A fost înlocuită în timp de alte metode mai specifice. Constă în
administrarea de Sulfat de bariu pe sonda duodenală după o
prealabilă administrare parenterală sau locală de Buscopan
sau Glucagon, produse care paralizează peristaltica.

73
 Este metoda de bază în gestul diagnostic de primă intenţie. Se
obţine o delimitare bună a pancreasului în 60 – 85% din cazuri.

74
Nu se mai foloseşte din cauza slabei vizualizări a
parenchimului.

75
 Constituie metoda de bază de diagnostic a afecţiunilor pancreatice.
Pancreasul se vede bine în special la bolnavii mai graşi.
 Cancerele de pancreas beneficiază în mod diferit de diagnosticul
CTInfiltraţia neoplazică, precum şi adenopatiile regionale sau la
distanţă sunt unul dintre beneficiile examenului CT. Metastazele hepatice,
cel mai sigur argument de cancer pancreatic, se pun în evidenţă chiar de
la începuturile diseminării sub formă de leziuni mici multiple.
 În rupturile traumatice de pancreas soluţiile de continuitate ale organului
se pot completa cu colecţii fluide peripancreatice.

76
 Se cateterizează endoscopic papila şi se injectează o
cantitate minimă de contrast sub control fluoroscopic pentru a
preîntâmpina refluarea de substanţe de contrast în
parenchim, cauza de pancreatită acută.

77
 Este indicată în diagnosticul obstrucţiilor biliare
distale.
Angiografia
 Este o metodă care şi-a pierdut mult din interes.

78
 Este superpozabilă ca randament diagnostic
computertomografiei cu şi fără contrast. Imagistica prin
rezonanta magnetica
 Colangiopancreatografia (MRCP) pentru a evalua caile
biliare nivelul ficatului, vezicii biliare, pancreas si a ductului
pancreatic

79
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL BOLILOR TUBULUI
DIGESTIV

1
 Metode de explorare a
tubului digestiv
 I. Explorări radiologice: permit
studiul morfologic şi funcţional al
diferitelor segmente ale tubului
digestiv, examinarea radiologică
trebuie să se efectueze cu o
cooperare strânsă între medicul
radiolog şi clinician pentru a reduce
iradierea inutil.

2
1.Examenul radiologic - fără
substanţă de contrast
Se face de regulă în ortostatism pentru suspicionarea
ocluziei, dacă starea pacientului o permite, aduce
informaţii despre starea scheletului, opacităţile renale,
hepatice, splenice, poate evidenţia calculii biliari,
calcificări renale, calcificări ganglionare, corpuri străine.
De asemenea prezenţa aerului subdiafragmatic-
pneumoperitoneu sau nivele hidroaerice – ocluzie. O
importanţă deosebită o are studiul dinamicii
diafragmatice, a căror mişcare inegală sau încetinită
sugerează proces patologic subdiafragmatic.

3
4
5
6
 Examenul cu substanţă de contrast
- contrast pozitiv: permite evidenţierea lumenului tubului
digestiv. Substanţa de contrast cel mai frecvent folosită este
sulfatul de bariu, este o substanţă neutră fizic şi chimic, care
nu reacţionează cu mediile cu pH diferit din tubul digestiv,
având în constituţie Ba cu număr atomic mare – deci cu
absorbţie mare pentru fascicolul de raze X.
Substanţa este insolubilă cu apa, insipidă inodoră. Este utilizată
sub formă de pulbere cu particole mici pentru a oferi o
dispersie bună în apă, se face o concentraţie între 1/5 şi 1/3 în
raport de tipul de examinare şi segmentul examinat.
În general nu sunt contraindicaţii de utilizare a sulfatului de Ba
înafară de suspicionarea unei comunicări a tubului digestiv cu
cavitatea peritoneală sau în suspicionarea ocluziei intestinale,
în acest caz se recomandă folosirea substanţelor iodate
hidrosolubile.

7
8
 - contrastul negativ
este realizat cu aer – poţiuni
ce emit gaz, poţiunea Tonner
exemplu sau combinaţii acid
citric şi bicarbonat de sodiu
care cu aciditatea gastrică
degajă dioxid de carbon care
destinde tubul digestiv.
- dublu contrast –
substanţa opacă face
dispersie mai bună pe
conturul tubului digestiv cu
ajutorul gazului degajat din
poţiunea gazogenă.

9
Scopul examinării este de a
aduce informaţii despre
 modificări de tip funcţional :
-modul de umplere
-modificări de tonus
-modificări de kinetică
-modificări de evacuare
 tulburări de secreţie
 modificări de tip organic :
-modificări de poziţie al segmentului de tub digestiv
-modificări de dimensiune
-modificare de contur
-modificare de mucoasă
10
 Examinarea radiologică se
face:
 radioscopic iradiantă indispensabilă putând
evidenţia mai ales modificările de tip
funcţional şi morfologice
 radiografia sub forma de serii ţintite sau
ansamblu

11
 Pregătirea pentru examinare radiologică este esenţială .

 Pentru examinarea stomaculului – examinarea se face

până la ora 10 dimineaţa când secreţia gastrică este
minimă, pacientul nu ingeră nici un aliment sau lichid şi se
abţine de la fumat.
 Examinarea intestinului subţire se face pe sondă enterală
sau ingerarea orală urmat de examinări repetate până la
colonul ascendent Pansdorff.
 Examinarea colonului se face prin clismă baritată. Pentru
examinarea irigografică se fac clisme evacuatorii în seara şi
dimineaţa premergătoare examinării. Se efectuează
examinăiri în repleţie completă (1-1,5l) de suspensie de
sulfat de bariu cu ajutorul irigatorului, după evacuare şi
dublu contrast (Fischer).

12
 2. Explorarea C.T.
 – permite examen complet respectiv lumen, mucoasă,
pereţi şi spaţiul celulo-grăsos din jurul organului,
 - permite studiul organelor parenchimatoase
intraabdominale, al axelor vasculare, al ganglionilor, spaţiul
retropritoneal şi chiar peritoneul propri-zis,
 - permite studiul ţesutului grăsos, al calcificărilor sau a
unor mici cantităţi de substanţă de contrast intraluminal
care nu sunt detectabile radiologic clasic,
 - utilizarea examinării cu substanţă de contrast intravenos
– se pot examina vasele mari şi emergenţa lor care irigă
tubul digestiv şi anexele sale, formaţiuni solide
vascularizate intraabdominale şi diferenţierea de formaţiuni
lichidiene.

13
 Examinarea CT aduce informaţii în:
- depistarea şi stadializarea tumorilor tubului digestiv
- monitorizarea postterapeutică a acestora
- existenţa unei patologii asociate intraabdominale
- patologia peritoneului
- patologia vasculară cu sau fără determinare digestivă
- abdomenul acut.
 Examinarea CT este complementară radiologiei clasice, dar
se poate folosi ca primă intenţie când este formaţiune
intratumorală palpabilă, când starea generală a bolnavului
este alterată pentru un bilanţ rapid, când sunt asocieri de
patologii cunoscute pentru a evidenţia corelaţii cu patologia de
tub digestiv.

14
15
COLONOSCOPIA VIRTUALA CT
 Tehnica - achizitia de sectiuni fine CT in seturi
volumetrice si reconstructia in imagini bi si tri-
tri-
dimensionale endolumenale.
 Etape:
 Pregatirea colonului
 evacuarea colonului
 agent spasmolitic (Scobutil/ Buscopan; mai
rar Glucagon)
 insuflatia
 Scanarea Computer tomografica
 Reconstructia imaginilor – necesita un
soft special
 Avantaje:
 Neinvaziva
 Vizualizeaza intregul colon atat
anterograd cat si retrograd
 Stabileste localizarea si extensia loco-
regionale a leziunii.
 Aplicatii clinice:
 Detectia polipilor
 Diagnosticul cancerului recto-colic
 Metoda de screening in unele tari.
16
 3. Angiografia
 metodă invazivă complementară, necesită
aparatură specială, introducerea unei cantităţi
mari de substanţă de contrast administrată i.v,
nu aduce informaţii suplimentare ca şi CT,
este foarte iradiantă.

17
 II. Explorări imagistice:
-Ultrasonografia –
 Este examen de debut în investigarea oricărei
simptomatologii digestive. Interesul pentru US este de
dată recentă odată cu apariţia aparaturii cu
transductor de 10 MHz,
 Clasic US este utlizată pentru aprecierea organelor
parenchimatoase, sau retroperitoneale, a căilor biliare
şi vaselor mari intraabdominale.
 US poate determina consistenţa maselor
intraabdominale (solid, lichid, mixt), apartenenţa de
organ (dacă este posibil), extensia lor la alte organe,
existenţa adenopatiilor.
18
 Explorarea tubului digestiv este de dată
recentă odată cu perfecţionarea tehnică a
instalaţiilor.
 US abdominală foloseşte transductor de 3,5
MHz, studiul tunicilor tubului digestiv
(seroasă,musculară,submucoasă,mucoasă)
se folosesc transductori de 19 MHz

19
- Explorarea scintigrafică

 utilizată doar în explorarea organelor

parenchimatoase intraabdominale şi a
căilor biliare.

20
Explorarea IRM

 utilizată doar pentru ficat, căi biliare,

pancreas.

21
 Modificările elementare funcţionale
Modificările tonusului :
- Hipertonia se manifestă prin îngustarea calibrului
organului afectat;
- Hipotonia conduce, dimpotrivă, la mărirea calibrului şi
volumului organului sau segmentului interesat, ca şi la
alungirea acestuia, la care se asociază evacuarea
întârziată;
- Atonia reprezintă gradul extrem de diminuare a
tonusului şi se traduce prin lărgirea, mărirea de volum
şi alungirea organului în cauză;
- Spasmul este starea de contracţie prelungită a unui
grup de fibre musculare circulare; el poate fi
segmentar, sau local;
22
 Radiologic, spasmul se traduce prin lipsa de
opacifiere a unei regiuni a tubului digestiv,
care întrerupe continuitatea coloanei baritate.
Segmentul situat în amonte apare uşor dilatat;
el se îngustează treptat spre zona spasmului,
realizând o reducere de calibru simetrică,
axială.

23
 Modificările peristaltismului
(diskinezia)
- Hiperperistaltismul (hiperkinezia) se caracterizează
prin unde adânci, care tind să fragmenteze lumenul
(aspect „disecant”), frecvente şi cu propagare rapidă;
- Hipoperistaltismul (hipokinezia). Se traduce radiologic
prin unde peristaltice de amplitudine redusă, rare şi cu
propagare lentă.
- Akinezia este absenţa totală a peristaltismului;
- Akinezia segmentară este mai frecvent consecinţa
infiltraţiei parietale, inflamatorii sau neoplazice.

24
 Modificările de tranzit
Tranzitul la nivelul esofagului se efectuează
rapid, într-un interval de 5-7 secunde.
Conţinutul gastric se evacuează, în condiţiile
unei alimentaţii obişnuite, în 2,5 – 3 ore, iar
tranzitul duodenal durează 60 – 90 de
secunde.
Coloana baritată ajunge în 3-4 ore de la
ingestie în regiunea ileo-cecală, în aproximativ
8 ore la flexura hepatică a colonului, în 12-18
ore în sigmoid. Parcurgerea întregului tub
digestiv se realizează, la majoritatea
subiecţilor normali, în 24 de ore.
25
 Accelerarea evacuării unor segmente ale tubului
digestiv se poate produce în stările de hipertonie şi
hiperkinezie, în incontinenţele sfincteriene create de
procese fibroase sau neoplazice infiltrative, ca şi în
urma reflexelor patologice cu punct de plecare în
leziuni de vecinătate.
Radiologic, se evidenţiază aspecte de
hipermotilitate şi insuficienţă sfincteriană, care produc
golirea rapidă a segmentului interesat.
Întârzierea evacuării realizează, în gradul ei extrem,
staza.

26
 Modificările secreţiei
 Hipersecreţia se traduce la nivelul
stomacului prin opacifierea mai slabă,
neomogenă, a cavităţii acestuia, care face dificil
sau imposibil examenul mucoasei.
 La nivelul intestinului, hipersecreţia creează
o opacifiere neomogenă şi ştergerea reliefului.
 În colon, pe lângă aceste aspecte,
hiperproducţia de fibrină poate crea zone de
aderenţă a bariului, care, în cursul examenului
de dublu contrast, apar sub forma unor pete
opace neregulate.

27
 Modificări elementare
morfologice
Modificări de poziţie
 - Ptoza reprezintă deplasarea caudală permanentă a
unui organ sau segment al tubului digestiv, datorată
alungirii ligamentelor suspensoare.
- Deplasările sunt modificări de poziţie produse în
direcţii diferite, fie prin împingerea organelor sau
segmentelor tubului digestiv prin procese expansive
de vecinătate, fie prin tracţiunea lor, datorată
proceselor fibroase retractile ce afectează organe
înconjurătoare.
- Torsiunile recunosc în general mecanisme complexe,
în care intervin factori intrinseci (structurali şi dinamici)
şi extrinseci (condiţii spaţiale neobişnuite). 28
Stomac impins de
flexura colica stg
destinsa de gaz
Impingeri

Ca cap
de pancreas

Tumora 29
retroperitoneala
 Modificările dimensionale
- constau în creşterea lungimii sau calibrului
unui segment al tubului digestiv sau dimpotrivă,
prin reducerea acestora.
 La nivelul esofagului, formele obişnuite de
modificări dimensionale sunt reprezentate de
brahiesofag şi de megaesofagul prin achalzie,
iar la nivelul colonului prin mega şi dolicocolon.
 La nivelul stomacului, procesele neoplazice
infiltrative pot realiza reduceri importante de
volum, segmentare sau totale, ale organului.

30
 Stenozele reprezintă regiuni limitate de
îngustare pronunţată a lumenului, produse de
cauze organice. Pot fi axiale sau excentrice, de
contururile acestuia, de întinderea zonei de
stenoză, de uniformitatea calibrului tubular,
moniliform sau neregulat, ca şi de modificările
vecinătăţii.
 Stenozele benigne pot fi axiale (în leziunile
postcaustice ale esofagului) sau excentrice
(bilocularea ulceroasă a stomacului). Stenozele
maligne sunt fie axiale (în tumorile infiltrative) fie
excentrice (în tumorile vegetante).

31
 Stenoza benigna

• Lungime mare
• Unice sau multiple
• Axiale
• Contur regulat sau fin neregulat
datorita ulceratiilor
• Modificarea de calibru se face
progresiv (in palnie)
• Pliurile nu se intrerup

32
 Stenoza maligna
• Lungime mica
• Unica
• Mai frecvent excentrica
• Intotdeauna neregulat
datorita marginilor
tumorii intraluminale
• Modificarea de calibru se
face brusc-pinteni
maligni
• Pliurile sunt intrerupte
• Poate asocia alte semne
de malignitate (semiton, 33
rigiditatate)
 Modificările contururilor
Amprentele sunt denivelări limitate (depresiuni)
ale contururilor produse de organe sau procese
patologice din vecinătate.
Neregularităţile contururilor sunt urmarea unor
alterări parietale grave, de natură intrinsecă sau
extrinsecă.
Denivelările cu retragerea circumscisă pot avea o
formă rotunjită sau ascuţită; ele produc deformarea
permanentă a segmentului tubular afectat.
Întreruperea contururilor este consecinţa proceselor
tumorale vegetante, dezvoltate pe unul din pereţii
organului cavitar sau tubular.

34
 Amprenta
 Determinata de compresii
extrinseci
 Afecteaza o portiune de
contur care este deplasata
(nu intrerupta)
 Organul nu ese deplasat
 Pliurile sunt impinse dar nu
intrerupte
 Lumenul este mai redus
 Poate realiza un aspect
semitonal 35
 Rigiditatea unui contur se traduce prin
apariţia unui segment liniar, extins pe o
distanţă variabilă, care nu-şi schimbă aspectul
în nici un moment al examenului; este
produsă de procese infiltrative de natură
inflamatorie sau neoplazică.
 Rigiditatea benignă este consecinţa
ulcerului gastric. Rigiditatea malignă produce
frecvent scurtarea liniei de contur, dispariţia
unei angulaţii normale.

36
 Modificările de mobilitate
- Diminuarea sau dispariţia mobilităţii este
consecinţa fixării lor de vecinătate prin
procese aderenţiale extrinseci (periviscerite)
sau tumorale, intrinseci sau extrinseci.
- Mobilitatea anormală traduce prezenţa de
anomalii în dezvoltarea sistemului de fixaţie;
se întâlnesc mai frecvent la nivelul duodenului
şi se însoţesc de modificarea dispoziţiei
acestuia.

37
 Imaginile adiţionale
se datorează unor cavităţi create
de diferite procese patologice.
 Ulceraţiile superficiale se traduc prin
mici neregularităţi de contur, de obicei
de formă triunghiulară.
 Nişa este expresia unei pierderi de
substanţă apărută în peretele unui
organ sau într-o masă proliferativă
dezvoltată în lumenul acestuia.
Proiectată de faţă, nişa se prezintă ca
o pată intens opacă, datorată
surplusului de bariu pe care îl reţine,
de formă rotundă sau neregulată şi de
dimensiuni variabile. 38
 Nişa benignă, în proiecţie marginală, prin forma relativ regulată,
baza mică de implantare la lumen şi mai ales proeminenţa din
conturul organului cavitar sau tubular pe peretele căruia se
dezvoltă produce pe imaginea de faţă o imagine lacunară, care
înconjoară pata opacă a nişei, reliefând-o şi mai evident.

39
 Nişa malignă are mai frecvent o formă neregulată, o bază
largă de implantare şi se dezvoltă pe o porţiune a conturului
retrasă din conturul general al organului spre lumen („nişa
40
încastrată).
Trei tipuri caracteristice pentru ulcerul
gastric; umbrele reprezinta bariu
A= ulcer benign, protuziv, de mica
curbura cu inel (linia intrerupta)
B= ulcer malign, intraluminal, cu
contur tumoral nodular neregulat
C= ulcer benign de mare curbura
neprotuziv
Nisa maligna

42
 Imaginile diverticulare pot fi
create de diverticuli veritabili,
de relaxări circumscrise ale
pereţilor organelor tubulare
sau de „pungi” parietale,
create de procese aderenţiale.
 Diverticulii adevăraţi recunosc
în principiu două varietăţi
morfologice: de pulsiune, care
creează opacităţi adiţionale de
formă rotundă sau ovalară,
legate de lumen printr-un
pedicul de obicei îngust şi de
tracţiune, care au o formă
triunghiulară, uşor neregulată
şi o bază largă de implantare.

43
 Defectele de umplere
(imaginile lacunare) traduc prezenţa de
procese expansive de natură inflamatorie sau
tumorală, dezvoltate în lumenul unui organ al
tubului digestiv.
 Lacunele produse de edemul inflamator sunt
tranzitorii: ele dispar în urma tratamentului.
 Lacunele create de tumorile benigne au
formă rotundă sau ovalară mai mult sau mai
puţin regulată şi contururi nete, deviază
pliurile mucoasei înconjurătoare fără a le
întrerupe.
44
 Lacuna benigna
 Unice sau multiple
 Dimensiuni variabile
 Rotunde sau ovalare
 Contur net, regulat
 Poate avea pedicul
 Pliurile sunt de
dimensiuni normale,pot fi
impinse dar nu intrrupte
 Pot prezenta ulceratii
(inel cu pecete)
45
 Lacunele maligne au, în funcţie de proiecţie, o dispoziţie centrală sau marginală în
raport cu lumenul organului afectat; contururile apar de regulă şterse, neregulate,
frecvent continuate spre opacitatea lumenului prin zone de intensitate intermediară
(„semitonuri”). 46
 Modificările reliefului
mucoasei
pot afecta dimensiunile,
orientarea, regularitatea sau
continuitatea pliurilor.
- Pliurile hipertrofice sunt
produse de edem, infiltraţia
inflamatorie sau cea
neoplazică.
 Pliurile atrofice se
caracterizează printr-o
lărgime mult redusă, uneori
până la dispariţia parţială din
imagine; sunt urmarea
proceselor inflamatorii vechi
sau unor afecţiuni cu caracter
general. 47
 Afecţiunile esofagului
 Imaginea radiologică a
esofagului normal
Examinat în stare de repleţie,
esofagul apare ca o bandă
opacă, uşor sinuoasă,
prezentând unele regiuni de
calibru redus: joncţiunea
faringo – esofagiană („gura”
esofagului), amprenta
produsă de crosa aortei,
îngustarea supracardială,
corespunzător hiatusului
diafragmatic.
48
 Peristaltismul esofagian se traduce prin
contracţii care, apărute în porţiunea proximală a
organului, se deplasează progresiv în direcţie
caudală sub formă de denivelări simetrice ale
contururilor, până la nivelul diafragmului.
 Porţiunea supradiafragmatică prezintă
frecvent, la sfârşitul unui „tren” peristalic, o
dilataţie uşoară, etichetată curent ca ampula
epifrenică; aceasta se goleşte, după o scurtă
stagnare a conţinutului, printr-o contracţie de tip
sistolic.

49
 Contracţiile secundare,
vizibile în treimea medie a
organului, care au sens de
deplasare atât caudal cât şi
cranial şi contracţii (unde)
terţiare, sub formă de mici
denivelări superficiale ale
contururilor, în număr
variabil şi cu dispoziţie
dezordonată.
 Porţiunea abdominală,
subdiafragmatică a
esofagului se implantează
în stomac la nivelul cardiei,
formând cu mica curbură
gastrică un unghi ascuţit,
unghiul lui Hiss. 50
 Diverticulii esofagieni
 Sunt expansiuni circumscrise ale pereţilor organului,
în a căror structură intră toate straturile anatomice (în
cazul diverticulilor congenitali) sau numai mucoasa,
herniată într-o zonă de rezistenţă redusă peretelui
muscular (diverticulii dobândiţi).
 Diverticulii esofagieni se împart în diverticuli de
pulsiune, formaţi într-o regiune de relaxare a
musculaturii şi de prolabare a mucoasei printre fibrele
musculare sub acţiunea presiunii interne şi diverticuli
de tracţiune, datoraţi unor procese slero-retractile de
vecinătate, care antrenează peretele esofagian.
51
 Radiologic, diverticulii congenitali şi
diverticulii de pulsiune creează imagini foarte
asemănătoare, diferenţierea nefiind posibilă
decât după criteriul localizării.
 Diverticulul Zenker are o origine congenitală. El
se dezvoltă treptat în mărime, căpătând uneori
dimensiuni gigante.

52
 Golirea diverticulului se face cu dificultate; el cuprinde deseori resturi
alimentare, care alterează omogenitatea opacifierii.
 Diverticulii de tracţiune realizează opacităţi adiţionale de formă mai
frecvent triunghiulară, cu baza pe lumenul esofagian, cu contururi 53

neregulate.
 Megaesofagul
 Megaesofagul primitiv
(idiopatic). Afecţiune cu
caracter constituţional,
megaesofagul „idiopatic” este
consecinţa achalaziei, adică
a lipsei de relaxare a regiunii
juxatcardiale în momentul
final de propagare a undei
peristaltice.
 Golirea esofagului se
poate declanşa numai după
ce presiunea conţinutului său
creează o forţă suficient de
mare pentru a învinge
rezistenţa orificiului cardiei.

54
 Varicele esofagiene

 Dilataţiile varicoase ale

plexurilor venoase situate în
submucoasa esofagiană sunt de
regulă consecinţa hipertensiunii
portale; ele se produc frecvent în
cirozele hepatice, trombozele şi
compresiile venei porte,
cardiopatiile cu stază portală etc.
Localizarea obişnuită este la
nivelul treimii distalea esofagului,
dar în unele cazuri pot fi
evidenţiate pe întregul traiect al
organului şi la nivelul fornixului
gastric.

55
 Radiologic, apar neregularităţi ale
contururilor pereţilor, însoţite de imagini
transparente sinuoase sau neregulat
rotunde, lacunare, dispuse în interiorul
lumenului, care dezorganizează total
relieful esofagian.

56
 Corpii străini esofagieni

 Corpii străini intraesofagieni, proveniţi din

alimente (oase, sâmburi mari) sau înghiţiţi
accidental (cuie, monede, proteze dentare), se
fixează de obicei la nivelul strâmtorilor
fiziologice, mai ales în treimea superioară a
organului.

57
 Cancerul esofagian
 Cancerul vegetant se manifestă radiologic prin
defecte de umplere (lacune), unice sau, mai rar,
multiple, de dimensiuni variate şi formă neregulată, cu
contururi imprecise, proiectate în lumenul esofagian;
acestea sunt deseori continuate la periferie prin
imagini de „semiton”.
 În proiecţie marginală, formaţiunea vegetantă
produce o îngustare excentrică a lumenului, care
evoluează spre stenoză. La extremităţile imaginii
lacunare se pot pune în evidenţă pinteni opaci, care
reprezintă zone de insinuare a bariului între peretele
esofagian şi baza tumorii („pinteni maligni”).

58
59
 Cancerul infiltrant produce în fazele incipiente rigiditatea segmentară a
pereţilor, caracterizată prin dispariţia peristaltismului şi lipsa de destindere o
organului la trecerea substanţei de contrast; pliurile mucoasei pot deveni, în
regiunea respectivă, neregulate, îngroşate sau, dimpotrivă, şterse.

60
 Diagnosticul imagistic al
afectiunilor stomacului
 Stomacul normal are forma
unui cârlig şi permite
individualizarea netă a două
porţiuni: verticală şi orizontală.
Porţiunea verticală este situată
în hipocondrul şi flancul stâng
şi este formată din polul
superior (fornixul cu camera de
aer) şi din corpul gastric; are o
poziţie uşor oblică sau paralelă
cu coloana vertebrală.

61
 Cele două feţe ale stomacului, anterioară şi
posterioară, se suprapun în incidenţa frontală.
 Curburile stomacului se examinează în starea
de repleţie completă a organului. Mica curbură
este dispusă spre coloana vertebrală. Curbura
mare cuprinde, la rândul ei, o porţiune verticală
şi una orizontală.

62
 Relieful gastric apare
sub forma unor benzi
transparente, produse
de pliurile mucoasei,
separate prin opacitatea
bariului pătruns
depresiunile dintre pliuri;
acestea sunt dispuse
paralel cu axul
stomacului şi curburile
lui. Grosimea lor
obişnuită variază între 3
– 6mm iar contururile lor
sunt nete şi regulate.

63
 Modificările de poziţie
Deplasările
 Deplasarea spre dreapta este
produsă mai ales splenomegalie,
deplasarea spre stânga poate fi
consecinţa hepatomegaliei, tumorilor
de cap al pancreasului, tumorilor
retroperitoneale şi măririi rinichiului
drept. Deplasarea cranială este
întâlnită în sarcina avansată, tumorile
utero-ovariene, tumorile pancreasului.
 Ptoza gastrică constă din deplasarea
caudală.
 Eventraţia (relaxarea) diafragmatică
se traduce prin ascensiunea
pronunţată, permanentă, a
hemidiafragmului stâng, care
antrenează polul superior gastric şi
deseori flexura splenică a colonului. 64
 Gastritele

 Se traduc în principal prin modificări funcţionale (hipersecreţie,

tranzit accelerat prin hipertonie şi hiperkinezie sau întârziat prin
hipotonie). Modificările morfologice constau din edemul pliurilor65 de
mucoasă, care sunt în mare măsură acoperite de depozite de mucus.
 Gastritele cronice

 Modificările morfologice privesc în cea mai

mare măsură relieful gastric şi reprezintă
elementul principal al diagnosticului radiologic.
 Gastritele hipertrofice sunt caracterizate prin
pierderea netităţii şi paralelismului
contururilor pliurilor, care devin sinuoase,
ramificate, parţial întrerupte.

66
 Ulcerul gastric
 Se caracterizează prin pierderi de substanţă
parietale, care pot afecta mucoasa, submucoasa,
musculatura proprie şi seroasa, soldându-se în unele
cazuri cu penetrarea organelor vecine.
 Semnul radiologic direct, de certitudine al ulcerului
gastric este reprezentat de nişa ulceroasă; în
majoritatea cazurilor se asociază şi semne indirecte,
de ordin funcţional şi morfologic.

67
 Nişa situată pe una
din curburile stomacului
apare radiologic ca o
opacitate adiţională,
care proemină în mod
caracteristic din
conturul curburii
respective;imaginea
este persistentă,
observându-se în tot
timpul examenului şi nu
îşi modifică forma prin
compresie.

68
 Sediul obişnuit este reprezentat de mica
curbură (în special de porţiunea verticală a
acesteia), apoi de curburile antrului, mai rar de
curbura mare. Forma nişei poate fi variată, în
funcţie de localizare şi vechime: triunghiulară,
rotundă, ovalară, aplatizată; baza de implantare
la lumenul gastric este uneori îngustă („nişa
pediculată”), alteori, dimpotrivă, largă.
Dimensiunile pot fi cuprinse între 2-3 mm (la
limita vizibilităţii radiologice) şi câţiva centimetri.
Conturul este în marea majoritate a cazurilor net
şi regulat.

69
 La nivelul feţelor
stomacului, nişa apare,
la examenul în strat
subţire sau cu
compresie, ca o pată
opacă, rotundă,
omogenă, înconjurată
de o zonă
transparentă datorată
edemului perilezional.

70
 Semnele radiologice indirecte de ordin funcţional sunt
reprezentate de triada: hipersecreţie, hipertonie,
71
hiperperistaltism.
 Tumorile gastrice

 Tumori benigne de tip epitelial (polipi, adenoame), conjunctiv (fibroame),

muscular neted (leiomieoame), nervos (neurinoame, schwanoame), adipos
(lipoame) sau vascular (angioame, endotelioame). 72
 Radiologic, tumorile benigne gastrice produc
imagini lacunare, care indiferent de forma şi
mărimea lor, sunt întotdeauna net conturate;
ele pot fi unice sau multiple.

73
 Tumorile maligne ale stomacului sunt mai frecvent
adenocarcinoame; celelalte varietăţi histologice sunt reprezentate
de sarcoame, limfoame, excepţional de tumori cu alte structuri. 74
 Anatomopatologic,
cancerele gastrice produc
trei tipuri fundamentale de
leziuni, frecvent asociate:
proliferative, infiltrative şi
ulcerative.
 Forma proliferativă
(vegetantă), dezvoltată pe
una din feţe sau curburi,
produce o masă tumorală de
dimensiuni variabile, care
proemină în lumenul gastric
şi realizează o imagine
lacunară.

75
Tumorile vegetante
mari, localizate la
nivelul curburilor
produc defecte de
umplere marginale
întinse, cu contururi
neregulate şi şterse
prelungite spre
lumenul gastric cu
imagini de semiton.

76
 La nivelul feţelor, cancerul vegetant
produce imagini lacunare unice, de formă
neregulată, cu contururi şterse, cu
semitonuri marginale.
 Tumorile vegetante de dimensiuni
mari ocupă o mare parte din lumenul
gastric, realizând stenoze, de obicei
excentrice.

77
 Forma infiltrativă se
caracterizează radiologic prin
rigiditatea pereţilor, tradusă
prin lipsa de supleţe în cursul
umplerii şi manevrelor de
mobilizare, prin absenţa
peristaltismului şi deformarea,
prin retracţie a regiunii
afectate.
 Schirul gastric este forma
infiltrativă care interesează cea
mai mare parte a stomacului
sau totalitatea acestuia („linia
plastică” malignă).
Dimensiunile organului se
reduc considerabil iar calibrul
devine tubular.

78
 Leziunile ulcerative se datorează necrozei
formaţiunilor vegetante sau zonelor infiltrate ale
pereţilor. Datorită acestui fapt, ulceraţia malignă apare
de regulă retrasă din conturul gastric.
 Nişa încastrată este o nişă de dimensiuni mici.
 Nişa în lacună apare într-o masă vegetantă necrozată,
producând, atunci când se proiectează de faţă, o
imagine opacă de formă neregulată.
 Nişa în menisc se produce într-o formaţiune
proliferativă care afectează o curbură, împreună cu
versantele adiacente ale feţelor.

79
 Stomacul operat
 Examenul radiologic al
stomacului operat permite identifica
rea tipului de intervenţie practicat
(în principal modul de realizare a
anastomozei gastro-intestinale) şi
evidenţierea complicaţiilor
postoperatorii.
 Rezecţia gastrică subtotală este
urmată de restabilirea tranzitului prin
anastomoză gastro-duodenală
termino-terminală (procedeul Péan –
Billroth I) sau prin anastomoză
gastro – jejunală termino – laterală,
efectuată pe întreaga tranşă
gastrică (procedeul Reichel – Polya)
sau pe o porţiune a acesteia
(procedeul Hoffmeister – Finsterer).

80
81
 CURSUL VIII
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
BOLILOR TUBULUI DIGESTIV

1
Diagnostic imagistic al afecţiunilor
duodenului
 Bulbul duodenal. Prima porţiune a
duodenului, bulbul prezintă o formă şi
dimensiuni sensibil dependente de tonusul
pereţilor săi. Bulbul normoton apare de
formă aproximativ triunghiulară, cu baza
centrată pe pilor şi unghiurile bazale uşor
rotunjite.
 Dispoziţia bulbului este în mod normal
oblic ascendentă spre dreapta.
 Contururile sunt formate în incidenţa
frontală de cele două curburi, denumite prin
analogie cu curburile corespunzătoare ale
stomacului curbura.
 Duodenul II (descendent) are un traiect
vertical, paralel cu marginea dreaptă a
coloanei vertebrale; el prezintă la nivelul
extremităţii inferioare o inflexiune,
genunchiul inferior. Duodenul III are un
traiect orizontal şi se situează în faţa
coloanei; el se continuă cu duodenul IV, care
uneşte cu prima ansă jejunală, formând
unghiul duodeno – jejunal (Treitz).
2
 Diverticulii duodenali
 Radiologic, diverticulul apare ca o opacitate adiţională, de
formă rotundă sau ovalară, ataşată de lumenul duodenal printr-
un pedicul sau o bază de implantare largă. Imaginile opace ale
diverticulilor persistă de obicei după evacuarea duodenului.’

3
 Ulcerul duodenal
 Localizarea cea mai
frecventă a bolii ulceroase,
ulcerul duodenal îşi are
sediul în peste 90% din
cazuri la nivelul bulbului;
ulcerele „postbulbare” sunt
întâlnite pe segmentul
intermediar şi duodenul II.
 Semnul radiologic direct,
de certitudine, al ulcerului
este reprezentat de nişă,
care se situează de regulă
pe una din feţele bulbului,
foarte rar pe curburi.

4
 În incidenţa frontală, nişa
localizată pe o faţă a bulbului
apare sub forma unei pete opace,
rotunde sau ovalare, cu contururi
nete, înconjurată de o zonă
transparentă, datorată edemului
periulceros (imagine „în cocardă”).
Zona de edem poate fi foarte
întinsă, afectând o porţiune
importantă din aria de proiecţie a
bulbului sau poate avea un aspect
neuniform, cu întreruperi.
 În incidenţa OAS se prezintă
sub forma unei proeminenţe din
contur.
 Semnele indirecte, sunt de
natură funcţională şi
morfologică. Pilorul prezintă
frecvent spasme de durată
variabilă. La nivelul bulbului,
accentuarea tonusului şi
peristaltismului produce aspectul
de bulb iritabil, intolerant.

5
 Modificările duodenului
 în procesele patologice de vecinătate:
 Dilataţia veziculei biliare produce frecvent amprente pe conturul lateral al
bulbului, în timp ce mărirea de volum a lobului drept hepatic realizează
amprente sau deplasări ale regiunii superioare a duodenului II.
 Pancreatita cronică se poate traduce prin lărgirea moderată a cadrului
duodenal.
 Cancerul capului pancreasului produce lărgirea potcoavei duodenale,
ştergerea conturului intern al acesteia, iar în cazuri mai rare mici defecte de
umplere sau, dimpotrivă, imagini pseudodiverticulare create de necroza
ţesutului tumoral.

6
 Diagnosticul imagistic al afecţiunilor
intestinului subţire
 Situaţia. Ansele jejunului se proiectează în regiunea
superioară a hemiabdomenului stâng şi în regiunea
periombilicală; cele ale ileonului se situează în mod normal în
partea inferioară a hemiabdomenului drept şi în micul bazin.
Ultima ansă ileală are un traiect oblic ascendent în afară,
implantându-se pe peretele intern al cecului, la nivelul valvulei
lui Bauhin.

7
 Enterita tuberculoasă
 se localizează de predilecţie la nivelul regiunii ileo – cecale.
 Radiologic, perioada incipientă de evoluţie este dominată
de modificări funcţionale, constând din hipertonie,
hiperperistaltism, provocând un tranzit accelerat.
 Procesele spastice afectează frecvent valvula ileo – cecală,
ultima ansă intestinală, deseori cecul.
 Modificările morfologice constau iniţial din imagini lacunare,
rotunde sau ovalare, proiectate în lumenul ileonului. Într-o
etapă ulterioară, se constată apariţia ulceraţiilor de dimensiuni
variabile.
 Procesele stenozante , datorate retracţiei fibroase a pereţilor
apărută în etapele tardive, se traduc prin îngustări neregulate
de lumen.
 Perioada evolutivă finală se caracterizează prin apariţia
aderenţelor.
8
9
 TBC colonic

TBC ileo-cecala si
10
 Ileita terminală (boala Crohn)
 afecţiune de etiologie obscură cu patogenie în
care factorii alergici sunt implicaţi în mare
măsură, afectează iniţial şi cu predominanţă
ileonul terminal.
 Examenul radiologic evidenţiază în faza evolutivă
iniţială modificări funcţionale ale ansei terminale,
constând din hipotonie şi stază.
 Modificările morfologice apar târziu cu atrofia
pliurilor mucoasei, infiltraţia pereţilor – ileonul
terminal este transformat în tub rigid, apariţia de
imagini lacunare multiple sunt datorate
hipertrofiei foliculilor limfatici şi plăcilor Payer şi
din ulceraţii ce dau contur neregulat dinţat al
ileonului şi cecului. 11
 Faza evolutivă tardivă este dominată de procese de fibroză
retractilă care produc îngustarea neomogenă a lumenului şi
apariţia de stenoze.
 Fistulele şi procesele de periviscerită sunt complicaţii frecvente
în evoluţii îndelungate.

12
 Diagnostic diferential
Boala TBC CROHN
Leziuni
Lungimea scurte lungi
leziunilor
Segment nu da
intermediar
Ulceratii transversale liniare

13
 Diagnosticul imagistic al
bolilor recto-colonice
 Cecul este dispus în fosa iliacă
dreaptă;
 Colonul ascendent situat în francul
drept;
 Unghiul hepatic, porţiunea de
legătură cu transversul
 Colonul transvers descrie o curbă
cu concavitatea superioară,
haustraţia este foarte exprimată;
 Unghiul splenic, situat sub
hemidiafragmul stâng ;
 Colonul descendent, situat în
flancul stâng;
 Colonul sigmoid, în regiunea
pelvină;
 Ampula rectală, cu aspect piriform.

14
 Anomalii de poziţie
 Ptoza (FIG.1) este etichetată ca atare dacă include şi cele două
flexuri ale colonului (punctele fixe).
 Interpoziţia colonului între ficat şi diafragm – Sindrom Chilaiditi
(FIG.2).
 Deplasările se pot însoţi de amprente sau îngustări de calibru.
Contururile rămân neîntrerupte, iar pliurile mucoasei apar
deviate.

FIG.1 FIG.2
15
 Modificări dimensionale
 Dolicocolonul constă din
lungimea anormală a unui
segment al colonului sau a
acestuia în întregime.
 Megacolonul calibrul mult
crescut al colonului.
 Megacolonul congenital (boala
Hirschprung) produsă de
distonie aganglionară (lipsa de
dezvoltare a plexului nervos
mienteric).
 Megacolonul secundar
consecinţă a unui obstacol
organic durabil. 16
 Diverticulii
 Radiologic, apar sub forma unor opacităţi adiţionale, rotunde
sau ovalare dispuse în vecinătatea lumenului colonului, de care
se leagă uneori printr-un pedicul vizibil.
 Diverticulii multipli realizează tabloul radiologic al diverticulozei.

17
 Colitele
 Radiologic, se traduc prin modificări de ordin
funcţional sau morfologic.
 Modificările funcţionale sunt reprezentate de
tulburările tranzitului (accelerat sau întârziat), de
hipertonie care produce îngustarea calibrului
colonului, hipersecreţia se traduce prin opacifiere
neomogenă.
 Modificările morfologice afectează relieful
mucoasei, contururile, calibrul colonului. Pliurile
sunt neregulate, dezorganizate, alterările
contururilor sunt în formele avansate; colita
ulcero – hemoragică produce ulceraţii parietale
profunde multiple, dispuse pe porţiuni întinse.
 Modificările de calibru sunt în stadii evolutive
avansate, apare aspect tubular rigid, fără
haustraţii.

18
 Tumorile colonului
 Tumorile benigne sunt în marea majoritate polipi.
 Radiologic, apare o imagine lacunară.
 În polipoza rectocolonică generalizată, lumenul
colonului prezintă imagini lacunare.

19
 Tumorile maligne, cancerele
 formă vegetantă, tradusă
radiologic prin imagini
lacunare unice, mai rar
multiple, cu contur
neregulat şters, dimensiuni
variabile.
 formă infiltrativă, se
manifestă prin apariţia unei
zone de rigiditate; în
stadiile avansate apare
stenoza axială a lumenului.
 forma ulcerativă apar în
formele vegetante sau
infiltrative. Ele apar
radiologic ca nişe maligne.
20
"Cotor de măr" - cancer vegetant
sigmoid

21
 Ocluzia intestinală
 Caracterizată prin suprimarea tranzitului intestinal
poate fi determinată de cauze mecanice (procese
expansive dezvoltate în lumenul intestinului,
compresiuni extrinseci, torsiuni, aderenţe) sau
dinamice (funcţionale, pareze ale musculaturii
parietale).
 Examenul radiologic pe gol efectuat în ortostatism
evidenţiază în primele ore de la instalarea ocluziei
acumularea de gaze în ansele situate deasupra zonei
obstruate; ulterior, aspectul este dominat de prezenţa
imaginilor hidro-aerice.
22
 Examenul cu substanţă de contrast nu trebuie practicat decât
prin clismă, poate preciza dacă obstacolul se găseşte la nivelul
colonului şi în funcţie de forma stenozei, natura acesteia. Dacă
opacifierea colonului este completă obstacolul este la nivelul
intestinului subţire sau este funcţională.

23
 Diagnosticul imagistic al
afecţiunilor hepato – bilio –
pancreatice

24
 Metodele utilizate pentru explorarea
ficatului, pancreasului, splinei şi regiunii
învecinate se împart în:
Metode principale
În această grupă sunt incluse:
- Radiografia abdominală simplă;
- Ecografia;
- Scintigrafia;
- Colangiocolecistografia:
 per os;

 intravenoasă;

- Computertomografia
25
 Metode  Metode cu scop
complementare terapeutic
- Angiografia; - Drenajul percutan al
- Imagistica prin colecţiilor fluide
rezonanţă magnetică  hepatice;
- Duodenografia  (peri) pancreatice.
hipotonă; - Drenajul biliar extern;
- Colangiografia - Protezările biliare;
directă; - Procedurile
 endoscopică retrogradă; intervenţionale arteriale.
 percutană transhepatică.

26
 Elemente de anatomie radiologică
 Lobulaţia hepatică. Ficatul este împărţit în doi lobi de o linie imaginară care pe
secţiunile axiale uneşte vena cavă cu patul colecistului şi cu peretele cavităţii toraco-
abdominale, de obicei în această linie este inclusă şi vena portă.
 Lobulaţia şi segmentaţia hepatică: 2 lobi şi 8 segmente, fiecare segment prezintă
flux arterial şi venos, precum şi flux biliar.
- Separaţia între LS şi LD - plan ce trece prin vena hepatică medie şi vena cava
inferioară care corespunde axului fosetei veziculare.
- Ficatul drept conţine segmentele V, VI, VII si VIII, iar cel stâng conţine
segmentele II, III şi IV.

27
 Metode de investigaţie a ficatului
şi semiologia leziunilor elementare

Radiografia abdominală simplă

 Se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal

şi se completează la nevoie cu radiografii în
decubit lateral, preferabil drept.

28
 Radiografia abdominală simplă
Aspect normal

Ficat Spl

RD RS

Marginile ficatului sunt vizibile pe radiografia abdominală simplă:

superioară delimitată prin intermediul diafragmului de plămân, inferioară în raport
cu stomacul, colonul drept şi duodenul; marginea externă: grăsimea perihepatică.
29
 Hepatomegalia: nu se poate aprecia decât
aproximativ.
 Calcificările: cele mai frecvente cauze de
calcificări intrahepatice sunt:
Granuloamele sunt calcificări date cel mai des
de leziuni tuberculoase sau în histoplasmoză.
Abcesele vechi.
Neoplasmele hepatocelulare
Hemangioamele
Metastazele
Hidatidoza
Biliare sunt rare.
30
 VB de portelan

CHH calcificat

Calculi micşti VB 31
 Prezenţa de gaz este complet
anormală în interiorul parenchimului
hepatic.
Intraparenchimatos în masa unor tumori
ca urmare a unor procese necrotice
Biliar după anastomoze biliodigestive.
Portal după necrozele enterale
inflamatorii

32
 Abces hepatic

Colecistita emfizematoasa 33
 Radioscopia
 localizarea colecţiilor gazoase sau
calcificărilor;
 în asociere cu examenul baritat;
 în căutarea căilor de abord pentru puncţii
diagnostice şi terapeutice;
 pentru monitorizarea plasării cateterelor
biliare sau arteriale.

34
 Examenul baritat
 Varicele esofagiene la bolnavii cu
hipertensiune portală. Ele reprezintă o
cale de shunt dinspre port către sistemul
cav inferior.
 Ulceraţii şi eroziuni apar la bolnavii cu
hipertensiune portală.

35
 Ultrasonografia
 Este cu atât mai eficientă ca metodă de diagnostic
cu cât două ţesuturi contigue sunt mai net diferite ca
şi consistenţă.
 Leziunile focalizate sunt reprezentate de zone
limitate cu reflectivitate modificată faţă de
parenchimul înconjurător.
 Leziunile difuze sunt mai puţin uşor de pus în
evidenţă din cauza imposibilităţii de a găsi un
ţesut de comparaţie. Randamentul general de
diagnostic nu depăşeşte 50%.

36
37
Abces hepatic

38
 Scintigrafia
 Este o metodă cu un scor bun în diagnosticul
prezenţei leziunilor focalizate. Este de
asemenea de valoare în aprecierea volumului
şi configuraţiei hepatice.

39
 Computertomografia
 Tehnica de examinare constă în esenţă în explorarea
cu secţiuni contigue, groase de 0,8-1 cm a întregului
parenchim la început fără contrast şi în funcţie de
datele obţinute în continuare cu contrast administrat
cât mai rapid. În acest fel se realizează obiectivul
principal de a creşte diferenţa de densitate dintre
parenchinul normal şi leziunile înlocuitoare de spaţiu.

40
IRM

HEPATOCARCINOM
Metode de investigaţie şi semiologia elementară a
afecţiunilor căilor biliare
 Radiografia abdominală simplă

 Este justificată în
căutarea calcificărilor
biliare.
 Ecografia este metoda
care restrânge indicaţiile
de utilizare nu numai ale
radiografiei simple, dar
chiar şi a colecistografiei
în ansamblu.
42
 Colecistografia orală

 Constă în administrarea unui produs iodat

resorbabil prin mucoasa intestinală. Secvenţa
unui examen colecistografic complet implică
minim două incidenţe şi administrarea unui
prânz colecistografic.

43
Colangiocolecistografia intravenoasa

 Colangiografie,
imagini lacunară
prin calcul
transparent

44
 Colangiografia percutană
transhepatică
 Este o metodă agresivă care însă a devenit
mult mai sigură prin utilizarea acului elastic,
nontraumatic, Chiba.
Tehnica constă în reperarea vaselor biliare
intrahepatice prin fluoroscopie, aspirarea unei
cantităţi de bilă şi injectarea sub control
fluoroscopic de contrast iodat hidrosolubil. Se
obţine o opacifiere omogenă a întregului
arbore biliar.
45
46
Coledocopancreatografia endoscopică
retrogradă (ERCP)
Reprezintă metoda de reperare şi cateterizare
endoscopică a papilei Vater şi injectarea directă de
substanţă de contrast pentru vizualizarea căilor biliare.
Prezintă faţă de colanogiografia percutană
anterogradă o serie de avantaje:
 permite opacifierea percutană concomitentă a căilor
biliare şi a canalelor pancreatice;
 permite inspecţia endoscopică concomitentă a
stomacului şi duodenului;
 permite recoltarea de biopsii de la nivelul papilei;
 creează condiţiile optimale pentru operaţiuni
intervenţionale. 47
Colangiopancreatografie endoscopică

48
49
 Colangiografia peroperatorie
 Este reprezentată de un grup de tehnici legate de
actul chirurgical.
 Colangiografia intraoperatorie este metoda de
explorare a unor căi biliare în vederea precizării
existenţei de eventuali calculi.

50
 Colangiografia postoperatorie pe tub Kher este
metoda de elecţie pentru căutarea litiazelor restante
sau a obstrucţiilor biliare acute postoperatorii precoci.

51
 Fistulografia
 La pacienţii cu comunicări patologice externe ale căilor
biliare aduce precizări asupra locului unde s-a produs fistula şi
asupra stării căilor biliare.

52
 Ecografia
 Este metoda de elecţie pentru studiul
neinvaziv al căilor biliare .

53
 Computertomografia

 superpozabilă ca randament ecografiei.

Randamentul metodei este tot 97% pentru
precizarea sediului obstrucţiei şi 94% pentru
precizarea cauzei.

54
A. Metodele radioizotopice
 Produşii permit o vizualizare convenabilă
atât a paranechiului hepatic cât şi a eliminării
biliare.

55
 Angiografia
Constă în explorarea circulaţiei arteriale şi
venoase. Are câteva indicaţii primordiale şi
anume:
 hemobilia;
 traumatismele;
 alcătuirea planningului de abord chirurgical al
tumorilor;
 diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a
tumorilor hepatice.
56
A. Proceduri intervenţionale cu scop
bioptic

 Fragmentele de ţesut biliar se pot obţine prin

oricare dintre metodele de abord instrumental
direct a lumenului biliar: tuburile de drenaj
biliar extern, tuburile Kher, endoscopic
transpapilar sau chiar transvenos.

57
Explorarea radio – imagistică a
pancreasului
Radiografia abdominală simplă
Poartă o cantitate mică de informaţii.
În pancreatita cronică se pot vizualiza calcificări.
Duodenografia hipotonă
A fost înlocuită în timp de alte metode mai specifice.
Constă în administrarea de Sulfat de bariu pe sonda
duodenală după o prealabilă administrare parenterală sau
locală de Buscopan sau Glucagon, produse care paralizează
peristaltica.
58
 Ecografia
 Este metoda de bază în gestul diagnostic de
primă intenţie. Se obţine o delimitare bună a
pancreasului în 60 – 85% din cazuri.

59
 Medicina nucleară
Nu se mai foloseşte din cauza slabei
vizualizări a parenchimului.

60
 Computertomografia
 Constituie metoda de bază de diagnostic a
afecţiunilor pancreatice. Pancreasul se vede bine în
special la bolnavii mai graşi.
 Cancerele de pancreas beneficiază în mod diferit
de diagnosticul computertomografiei. Infiltraţia
neoplazică, precum şi adenopatiile regionale sau la
distanţă sunt unul dintre beneficiile examenului
computertomografic. Metastazele hepatice, cel mai
sigur argument de cancer pancreatic, se pun în
evidenţă chiar de la începuturile diseminării sub formă
de leziuni mici multiple.
 În rupturile traumatice de pancreas soluţiile de
continuitate ale organului se pot completa cu colecţii
fluide peripancreatice.
61
Cancer de pancreas aspect CT

62
CT PANCREATITA 63
 Colangiopancreatografia
endoscopică retrogradă

 Se cateterizează endoscopic papila şi se

injectează o cantitate minimă de contrast sub
control fluoroscopic pentru a preîntâmpina
refluarea de substanţe de contrast în
parenchim, cauza de pancreatită acută.

64
 Colangiografia percutană
transhepatică
 Este indicată în diagnosticul obstrucţiilor biliare
distale.

Angiografia
 Este o metodă care şi-a pierdut mult din
interes.

65
66
 Imagistica prin rezonanţă
magnetică
 Este superpozabilă ca randament diagnostic
computertomografiei cu şi fără contrast .

67
ASPECT NORMAL PANCREATITA
 Metode imagistice
interventionale gastrointestinale
 Gastrostomia şi enterostomia percutană este indicată
în stenozele complete a tractului gastro-intestinal
superior sau la bolnavii psihici.
 Dilatarea cu balonaş realizata cu ajutorul unor
catetere conduse de ghide metalice este utilizata in
stricturile enterice, esofagiene, pilorice, colice, a
stenozelor chirurgicale.
 În tumorile maligne esofagiene sau în recidivele pe
anastomoză după gastrectomie totală sau parţială,
dilatarea cu balonaş nu oferă o paleaţie durabilă. În
aceste cazuri se utilizează proteze metalice
autoexpandabile sau stenturi din Nitinol.
68
69
 CURS XII
RADIODIAGNOSTICUL DISTROFIILOR OSOASE

1
DISTROFII OSOASE

 Sunt leziuni osoase care apar in urma unor

tulburari metabolice locale sau generale
urmate de rezorbtia sarurilor minerale din oase
sau depunerea in oase al unui produs al
ciclului metabolic dereglat.
 I. OSTEOPATIILE METABOLICE

 Osteoporoza generalizată are cauze multiple:

- poate fi primitivă – senilă, juvenilă, idiopatică;
- secundară - endocrinopatii, maladii digestive,
renale, carenţiale, hemopatii;

3
 OSTEOPOROZA GENERALIZATĂ
Se caracterizează prin rarefacţia
trabecularizaţiei, subţierea traveelor, scăderea
mineralizării pe unitatea de volum osos.
Vertebrele demineralizate, cu aspect pătat şi
textură nealterată; apar deformări biconcave şi
ulterior deformare cuneiformă (cifoză) şi formarea
de osteofite.

ASPECT NORMAL OSTEOPOROZA 4

ASPECT RADIOLOGIC ASPRCT IRM
6
Oasele lungi au corticala subţiată, fără a suferi
deformări.
Craniul are aspect poros.
Bazinul are transparenţă normală.
 OSTEOMALACIA ADULTULUI

 este determinată de demineralizarea matricei proteice,

care rămâne normală – apare după gastrectomii,
steatoree cronică.
 Scheletul are transparenţă crescută cu aspect de
„sticlă” în special la bazin şi rahis.
 Apar linii de pseudofractură ce au sediul tipic la
ramurile ischiopubiene, col femural, coaste, care prin
vindecare capătă linii de condensare pe contururi.
 Oasele suferă deformări; cele lungi se încurbează,
corpii vertebrali devin biconcavi, ulterior cuneiformi,
apare cifoza coloanei dorsale şi bazinul se transformă
în „cupă” de carte de joc.
 Fracturile incomplete pot întregi tabloul radiologic.
8
9
10
11
 RAHITISMUL

 este osteomalacia copilului prin carenţă de

vitamină D.
 Semnele radiologice constau în întârzierea apariţiei
calcificării nuceilor de creştere, precum şi leziuni
tipice la nivelul cartilajului de creştere al oaselor
lungi.
 Atingerea iniţială este vizibilă la extremitatea
distală a radiusului şi cubitusului;
 spaţiu diafizo- epifizar este crescut, linia de
osificare este lărgită şi concavă, cu aspect
franjurat, în timp ce la periferie periostul continuă
neoformaţia osoasă.
 Nucleii de creştere sunt în întârziere.
12
 Întregul schelet este decalcifiat, corticala este
subţiată, oasele craniene sunt papiracee,
fontanelele întărzie să se închidă.
 Oasele lungi ale copilului ce merge se încurbează,
pot apare fracturi „ în lemn verde”, coloana devine
cifotică sau scoliotică, bazinul se deformează,
coxa vara, toracele se deformează în „ carenă”
toracele în „clopot”, coastele prezintă mătănii.
 După tratament linia de calcificare şi spaţiul clar
metafizo- epifizar se calcifică treptat. Oasele lungi,
încurbate se remodelează treptat prin îngroşarea
corticalei diafizare pe partea concavă.
13
14
MODIFICĂRI OSOASE ÎN RAHITISM : 1 – EXTREMITATEA OSULUI LUNG, CU ASPECT
CONCAV, REALIZÂND CUPA RAHITICĂ, CU FRANJURI RAHITICE ; 2 – COMPACTĂ
SUBŢIATĂ ŞI FASCICULATĂ ; 3 – CANAL MEDULAR LĂRGIT ; 4 – FRACTURĂ ÎN OS
PATOLOGIC ; 5 – APOZIŢIE PERIOSTALĂ, REALIZÂND ASPECTUL DE BRĂŢARĂ
RAHITICĂ ; 6 – NUCLEI EPIFIZARI, DECALCIFICAŢI ; 7 – SPONGIOASĂ DEMINERALIZATĂ
; 8 – MĂTĂNII COSTALE ; 9 – BRĂŢĂRI RAHITICE CU ASPECT “ÎN CUPĂ DE ŞAMPANIE”,
CU CONTUR NEREGULAT “ÎN DINŢI DE PIEPTENE” SAU “DE FIERESTRĂU”.
 Hipervitaminoza D; dă
transparenţă osoasă crescută,
condensare metafizară,
calcificare ligamentară şi
capsulară, nefrocalcinoză.
 Scorbutul ; avitaminoză C
întălnit între 6-12 luni;
osteoporoză difuza, corticala
subţiată, epifize transparente
înconjurate de o linie densă,
densificarea liniei de osificare
subcondrală cu o bandă
transparentă metafizară,
dezvoltarea de pinteni
metafizari, fracturi metafizare,
hematoame subperiostale.
 Hipervitaminoza A: la copil,
hiperostoză corticală prin
apoziţie periostală, defect de
modelare a metafizelor,
accentuarea maturării
scheletului. 16
 II. OSTEOPATIILE ENDOCRINE

 Hipofizare;
 Hiperpituitarismul; - produce gigantismul la
subiecţii în creştere şi acromegalia la adulţi.
 Şaua turcească sub efectul hipertrofiei glandulare,
se măreşte.
 La craniu se produce o îngroşare a calotei,
hipertrofia protuberanţei occipitale, hipertrofia
sinusurilor frontale şi proieminenţa arcadelor
sprâncenoase, prognatism şi deschidere a
unghiului mandibular.
 Oasele membrelor se îngroaşă, vertebrele cresc
antero-posterior şi produc osteofite.
17
19
 Hipopituitarismul, înaintea vârstei pubertăţii, determină
nanismul hipofizar ;
 diafize subţiri cu încetinirea creşterii;

 persistenţa cartilajelor de creştere până la vârsta adultă

înaintată;
 întârzierea creşterii bazei craniului, cu şa turcească mică;
platispondilie.

20
 TIROIDIENE

 Hipotiroidie ; la copii produce încetinirea creşterii şi

maturării scheletului, întârzierea creşterii şi maturării
scheletului, întârzierea osificării nucleilor de creştere,
iar cei prezenţi sunt mici şi fragmentaţi.
 Craniul neural şi facial este densificat, fontanelele
întârzie să se închidă, saua este balonizată, dentiţia
întârzie. Se păstrează aspectul ovalar al corpurilor
vertebrali si se produce cifoză. Scheletul suferă o
densificare osoasă.
 Hipertiroidia – determină o accelerare a vârstei osoase
şi staturale, inclusiv închiderea prematură a suturilor
craniene – craniostenoză
21
Suprarenaliene; hipercorticismul – boala Cushing
postterapeutic – produce o osteoporoză a rahisului, a pelvisului
şi a craniului. Se poate complica cu osteonecroza aseptică a
capului femural bilateral sau cu fracturi urmate de calusuri
exuberante.
Paratiroidiene: hiperparatiroidismul produce osteita fibrochistică
(maladia Recklinghausen) cu un tablou radiologic complex, pe
radiografia scheletului întâlnim osteomalacie şi osteoporoză
generalizată, mai evidentă alveolar. La falange se produc
ancoşe subperiostale şi rezorbţii ale falangelor. Structura
osoasă are aspect cu : lacune rotunde sau ovalare, unele de
dimensiuni foarte mari, suflă osul, uneori cu septuri interioare,
localizate la craniu şi la diafizele oaselor lungi; - fracturi şi
deformaţii osoase centrate pe imaginile lacunare, deformări ale
coloanei vertebrale; - manifestaţiile extraosoase; litiază sau
nefrocalcinoză, condrocalcinoză, calcificări musculare.

22
 GONADICE

 Hipergonadismul determină maturarea prematură a

oaselor şi oprirea creşterii;
 în hipogonadism, cartilajele de creştere rămân active,
oasele se lungesc şi rămân subţiri.

23
 SINDROMUL ALBRIGHT
 se manifestă la fetiţe prin întârzierea
maturaţiei sexuale, pete cutanate şi displazie
osoasă fibroasă, cu distribuţie segmentară,
sub formă de pseudotumori şi rezorbţie
perifocală.
 SINDROMUL TURNER
- apare la fetiţele pubere. La schelet determină o disarmonie a
metacarpienelor IV şi V, care sunt scurte, şi excrescenţe
metafizare pe partea internă a platoului tibial în formă de
cârlig.
 III. Osteopatia din hemopatii

 Anemia Cooley, talasemia – rarefacţia osoasă poate fi de tip granular sau de

aspect sticlos.
 La tăblia externă a calotei craniene îngroşate apar spiculi perpendiculari, cu
aspect de „perie” – apoziţii periostale radiare.
 Reacţiile periostozante ale craniului visceral – facies mongoloid produc
obstrucţii ale sinusurilor maxilare. Coastele pot fi suflate, cu corticale subţiri,
oasele tubulare de la mâini şi picioare sunt îngroşate, metafizele deformate .

26
 Drepanocitoza ; au semne de hiperplazie
eritroblastică şi sechelele infarctelor osoase.
 Anemie hemolitică microsferocitară –
Minkowski- Chauffard – prezintă craniu în
„turn” şi îngroşarea bolţii craniene cu imagini
de spiculi osoşi – „păr de perie”.
 La anemiile câştigate de tip Biermer- are
osteoporoză difuză a craniului şi vertebrelor, cu
lacune.

27
 IV OSTEOPATII TOXICE

se produc prin intoxicaţii cronice cu metale –

Pb,Bi etc. sau fluor, fosfor, de cauză
profesională sau medicamentoasă.
 Toate sunt de tip condesant, benzi metafizare
subcondrale şi inele radioopace în jurul
nucleilor epifizari.

28
RADIODIAGNOSTICUL
DISPLAZIILOR OSOASE

29
 I OSTEOCONDRODISPAZIILE

 sunt maladii osoase constituţionale de dezvoltare

şi de creştere a osului şi cartilajului.
 Defect de creştere a oaselor membrelor şi/sau a
vertebrelor. Sunt o serie de osteocondroplazii
incompatibile cu viaţa, mai importante fiind:

30
 NANISMUL TANATOFOR

Prezintă radiografic craniu

cu boltă mărită şi masiv
facial mic;
- oasele lungi sunt scurtate;
lăţite şi incurbate;
- corpii verebrali aplatizaţi
cu spaţii intervertebrale
lărgite;
- aripile iliace mici.
31
 Acondrogeneza
 corpii vertebrali lombari şi sacraţi nu sunt calcificaţi; absenţa
calcificării oaselor pubiene şi ischiatice;
 torace în „butoi”,
 oasele lungi sunt scurtate, încurbate şi prezintă pinteni
metafizari; astragalul şi calcaneul nu sunt calcificate.
Alte osteocondrodisplazii sunt incompatibile cu viaţa.

32
 ACONDROPLAZIA
 aspectul clinic este de nanism
micromielic.
 Oasele lungi sunt scurte şi
grosolane, metafizele lor sunt
evazate, epifizele puţin
dezvoltate, mâna cu aspect de
trident, cartilajul distal de
creştere al femurului are formă
de accent circumflex.
 Craniul este voluminos, cu bose
frontale şi parietale bombate,
nas în „şa” – prin îngustarea
bazei cranului cu gaura
occipitală mică.
 Trunchiul este destul de lung,
rahisul este deformat cu
scurtarea pediculilor vertebrali şi
are hiperlordoză cu
orizontalizarea sacrului; aripi
iliace păstrate. Acondroplazia
poate fi descoperită precoce.
33
 Discondrosteoza– se manifestă mai
târziu, în a doua copilărie. Prezintă
gambe şi antebraţe scurte, cu
îngroşarea radiusului, lărgirea epifizei
radiale în „tampon de vagon”, luxaţie
posterioară a capului radial,
înfundarea carpului între epifizele
radiusului şi cubitsului.
 Displazia cleido - craniană – absenţa
totală sau parţială a unei clavicule, cu
tulburări de dezvoltare ischio-pubiană
şi a coloanei vertebrale, bombarea
boselor frontale şi persistenţa
fontanelelor, uneori absenţa dentiţiei
definitive sau anomalii dentare- de
erupţie, de număr. Uneori, epifize
accesorii la metacarpiene şi falange.
35
 Boala lui Morquio este o displazie
spondilo- epifizară cu etiopatogenie
cunoscută - mucopolizaharidoză IV
care produce nanism disarmonios,
cap diform, gât şi trunchi scurte,
stern proieminent.
 Caracteristă este vertebra tip
Morquio care este turtită şi
prelungită anterior. Epifizele oaselor
lungi sunt hipoplazice dar fără
afectarea cartilajului de creştere,
metafize lăţite şi diafizele scurte.

36
37
 Boala Hurler (gargoilismul) - este mucopolizaridoza I, produce
nanism cu fizionomie grotescă mandibulă scurtă, condilii
mandibulari concavi –gargoilism. Se caracterizează radiologic prin
şa turcică largă, platispondilie cu vertebră Hurler (plată, cu partea
anterioară atrofică) şi pumn caracteristic: epifizele radiusului şi
cubitusului în cleşte, oasele carpiene hipotrofice, metacarpienele
conice.

38
 II. DEZVOLTAREA ANARHICĂ A
ŢESUTULUI CONJUCTIV SAU FIBROS
 Displazia hemimielică – o
proliferare a ţesutului condro-
osos la nivelul membrului
inferior.
 Maladia exostozelor multiple -
apare în a doua copilărie şi se
manifestă prin apariţia
exostozelor osteogenice
(acoperite de cartilaj) departe de
cot şi aproape de genunchi, cu
aspect sesil sau pediculat,
prezente uneori la oasele lungi.

39
 Encondromatoza – dezvoltarea de multiple encondroame
sub formă de imagini lacunare multiple diafizare,bine
delimitate, epifizele sunt fragmentate. Oasele suferă o
crştere peste normal.

40
 DISPLAZIA FIBROASĂ
 – dezvoltare în grosimea osului de mase
de ţesut conjunctiv, în interiorul cărora se
dezvoltă ţesut osos la nivelul oricărui tip
de os. Predomină unilateral, acesta suflă
osul, produc scleroză perilezională şi
travee osoase în interior în regiunea
metafizo - epifizară.
 La nivelul craniului pot apare şi aspecte
condensate unilaterale (hemihipertrofe
facială) sau bilateral – simetrică. O formă
particulară este displazia izolată la
nivelul mandibulei.
 Evoluţia încetează odată cu creşterea.
Mai rar este descoperit la adult.
41
 3) ANOMALII ALE DENSITĂŢII, STRUCTURII
CORTICALE SAU MODELAJ
 Osteogeneza imperfectă congenitală-
displazie periostală, cu fracturi vizibile la
naştere, unele deja cu calus.
 Craniul este voluminos, ochii proieminenţi,
menton proieminent. Aspectul radiologic este
caracteristic: oase subţiri, corticală subţire,
spongioasa cu aspect de sticlă mată, oasele
lungi cu aspect de „ bambus” din cauza
numeroaselor fracturi şi calusuri, punctele
epifizare sunt însă normale; calota craniană
are aspect de „coajă de ou” cu suturi largi,
grilajul costal este plastic şi reduce din
capacitatea respiratorie, vertebrele sunt
biconcave.
 Obişnuit , boala este mortală imediat după
naştere, copilul rămâne pitic ce se
mobilizează greu, dacă rămâne culcat calota 42
 Osteogeneza imperfectă tardivă –
boala lui Lobstein, este familială şi
ereditară, prezintă fragilitate osoasă,
sclerotice albastre şi surditate tardivă.
 Aspectul este caracteristic de „oameni
de sticlă”. Copilul este normal la
naştere dar odată cu mersul încep să
apară fracturi la cele mai mici
traumatisme.
 Oasele lungi sunt gracile, corticală
subţire nemineralizată, epifizele sunt
normale. Se văd striuri orizontale care
reprezintă calusuri şi fracturi
recurente. Coastele sunt subţiri,
rahisul prezintă platispondilie, bazinul
este „ în cupă” de carte de joc. Odată
cu creşterea, leziunile se stabilizează
persistă scerele albastre şi
progresează surditatea.

43
 Osteopetroza - boala
„oaselor de sticlă” boală
ereditară se manifestă mai
devreme sau mai târziu, cu
tulburări de rezorbţie osoasă.
Osul este foarte dens, fără
structură, canalele medulare
se obstruiază treptat,
coastele sunt opace, corpii
vertebrali au aspect de „
sandwich”, baza craniului se
îngroaşă se închid orificiile,
incusiv găurile optice,
orbitele se îngroaşă,
rezistenţa este redusă.

44
 Osteodisplazia metafizară – cap voluminos, îngroşare
metafizară , diafize subţiri, corticală îngroşată.
 Displazia diafizară – diafize lărgite „în fus”, baza
craniului şi osul frontal sunt condensate.
 Hiperostoza corticală infantilă – Caffey – la sugarii sub
3-5 luni cu condensări la nivelul diafizelor oaselor
lungi cu aspect de dedublare corticală (mandibulă ,
claviculă, cubitus) după care dispare şi se
remodelează.

45
 II. ALTE DISPLAZII OSOASE –
 Boala Paget – se caracterizează prin reconstrucţia completă a
ţesutului osos; apare după 50 ani, afectează numai câteva oase
sau chiar unul singur: bazin, vertebre, tibii, craniu.
 Modificările de structură constau din remaniere a osului la nivelul
spongioasei şi compactei; îngroşare corticală prin apoziţii
periostale şi endostale neregulate.
 Trabeculaţia este fibrilară, mai rară şi cu travee mai groase,
nerespectând arhitectura obişnuită a osului. Uneori se observă
aspect pseudochistic, dar mai ales aspect „scămoşat” al osului
caracteristică.
 Craniul are aspect condensat „vătos”. Bazinul mimează
metastazele, dar se însoţeşte cu protuzie acetabulară.
 Vertebrele au aspect de „cadru”fiind mai voluminoase.
 Tibia este încurbată anterior şi cu fisuri pe corticala crestei
anterioare . .

46
47
 Hiperostoza frontală internă – apare la femei,
după 40 ani, tăblia internă are aspect boselat
şi diploia este îngroşată.
 Osteoartropatia hipertrofică pneumică- la
bărbaţi peste 40 ani cu afecţiuni intratoracice,
ca sindrom paraneoplazic. Se manifestă prin
degete hipocratice, iar radiologic prin manşoan
osos peridiafizar gros de până la 0,5 cm cu
contururi neregulate, subţiindu-se spre epifize.
Localizarea - în jurul falangelor
metacarpienelor, metatarsienelor, oaselor
antebraţului şi gambei.
48
 RADIODIAGNOSTICUL OSTEONECROZELOR
ASEPTICE

 Substratul fiziopatologic al necrozelor aseptice

îl constituie stopul vascular.
Agenţii etiopatogenici sunt varibili:
 microtraumatisme repetate
 embolii
 depresurizări brutale
 endocrinici – hipercorticism
 iatrogeni – tratament prelungit cu cortizon

49
 Vârsta de apariţie este prima decadă de vârstă la
copil, la adult neexistând o perioadă predilectă.
Modificările radiologice elementare sunt:
 spaţiu articular este întotdeauna păstrat, el
apărând fals lărgit prin deformarea nucleului
epifizar la copil
 nucleul epifizar suferă fracturi intratraveale şi
prăbuşiri ale corticalei epifizare
 colul osului se scurtează şi se lăţeşte, în interiorul
lui putând apare geode şi chiar mici sechestre
 prin vindecare poate apare osteoscleroza şi
artroza.

50
 OSTEOCONDRITELE ADULTULUI

 Osteocondrita disecantă – la nivelul epifizelor

capului femural, condilul femural, platoul tibial, în
condiţii de traumatism urmat de întreruperea
irigaţiei osului.
 Osteocondrozele oaselor mici de la mână şi picior
sunt rezultatul ischemiei prin microtraumtism
repetat- boala chesonierilor, osul are opacitate
crescută, se deformează, se fragmentează şi se
poate rezorbi.
51
 OSTEONECROZELE COPILULUI
 Necroza aseptică a capului
femural – boala Calvé- Leg-
Perthes. – la 6-12 ani,
afectează băieţii şi se
soldează cu deformarea
capului femural prin turtire.

 Osteonecroza aseptică a capului femural dreapta

52
 Apofizita tibială
anterioară – boala
Osgood- Schlatter
fragmentarea apofizei
anterioare tibiale.

53
 Necroza aseptică de corp vertebral - boala Scheuermann
- afectarea este în regiunea toraco- lombară, cu hernii
intraspongioase tasare anterioară şi cifoză consecutivă.

54
 CURS XI
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL PATOLOGIEI
OSTEO-ARTICULARE

1
 I .Explorări radiologice
- Radiografia „standard”
- Tomografia plană
- Arteriografia
- Tomografia computerizată
- Fistulografia
- Artrografia
 II.Explorări imagistice neradiologice.
- Scintigrafia osoasă
- Explorarea I.R.M
- Explorarea ultrasonografică
2
 După dimensiune oasele se clasifică în:
- oase lungi
- oase scurte
- oase plate
 La un os lung se descriu două epifize şi o diafiză, legătura
dintre ele realizându-se prin metafiză. La periferie este o zonă
de ţesut osos compact care la diafiză se numeşte compactă şi
se subţiază la nivelul epifizei se numeşte corticală. Între cele
două compacte se află canalul medular.
 Oasele plate sunt alcătuite din două straturi de ţesut
compact între ele se delimitează os spongios.
 Oasele scurte sunt învelite de un strat subţire de ţesut
compact, în interior având ţesut spongios.
Aspectul oaselor diferă la adult de cel al copilului, ţinând
de procesul de geneză şi dezvoltare pe care îl parcurg până la
vârsta de adult.
3
4
 Os lung
 Diafiza
 Canal nutritiv
 Canal medular
 Compacta
 Metafize
 Epifize
 Spongioasa
 Corticala
 Periost – invizibil !
 Os scurt
 Spongioasa
 Corticala

 Os plan
 Spongioasa – diploe
 Os compact - tablii
 Trebuie făcută în aşa fel încât să
se evidenţieze atât structurile
moi înconjurătoare cât şi să fie

reliefate cât mai net detaliile
structurale ale osului.
Trebuie făcută în cel puţin două
incidenţe perpendiculare -
pentru că examenul radiologic
este reprezentarea unei
structuri tridimensionale
trebuie făcută reconstrucţia în
cele trei dimensiuni a leziunii.
Trebuie să cuprindă cel puţin o
articulaţie a osului examinat -
astfel se pot stabili modificări
de poziţie în ax ale osului.
Trebuie făcut în regiunile
simetrice examinări bilateral .
7
 Tomografia plană – pentru leziunile mici, este abandonată prin
apariţia C.T.
 Arteriografia – este iradiantă, este înlocuită de C.T.
 Tomografia computerizată- este o examinare complementară în
investigaţia osteo-articulară permite evidenţierea unor detalii de
structură ale osului, a studiului rapoartelor anatomice a regiunii
explorate şi evidenţiază extensia de vecinătate a procesului patologic,
putându-se efectua şi reconstrucţii, permite efectuarea unor manevre
intervenţionale (puncţii) atât în scop diagnostic cât şi terapeutic.
Arteriografie Tomografie computerizată

215
8
 Fistulografia – constă în introducerea unui produs de
contrast printr-un orificiu preformat comunicând cu o cavitate
patologică apărută în leziune. Permite evidenţierea precisă a
traiectului fistulos cu toate caracterele lor în scopul rezolvării
chirurgicale a acestuia.
 Artrografia – permite studiul detaliat al spaţiului articular, a
suprafeţelor articulare, a mijloacelor de sustentaţie (meniscuri,
etc) şi a capsulei articulare. Examinarea se face folosind
substanţe de contrast pozitive (radioopace) sau negative (aer)
care sunt introduse intraarticular - este metodă invazivă şi
este înlocuită de alte metode imagistice.

9
 Scintigrafia osoasă: - este deosebit de fiabilă în
diagnosticul incipient al tumorilor maligne, dar mai ales
în bilanţul lezional al metastazelor osoase. Este utilă şi în
diagnosticul distrofiilor osoase.
 Metoda este repetabilă şi mai puţin iradiantă decât alte
examene radiologice.

10
 Explorarea I.R.M.-este neiradiantă, permite evidenţierea
tuturor structurilor anatomice, studiul atât secţional în mai
multe planuri, atât în reconstrucţia 2-D şi 3-D a regiunilor
investigate. 11
 Explorarea ultrasonografică- este fiabilă în studiul
părţilor moi şi a articulaţiilor.
12
 Ţesutul osos este un ţesut conjunctiv dur, alcătuit
dintr-o matrice proteică, săruri minerale şi
celule.70% din greutatea osului este dată de
impregnarea în săruri de calciu a matricei proteice.
 Celulele ţesutului osos sunt reprezentate de :
 osteoblaste - celule care au funcţie în proliferarea osoasă
 osteocite – se formează prin maturarea osteoblastelor
încastarate în matricea osoasă şi au rol de susţinere şi
metabolic
 osteoclaste – celulele responsabile de remanierea osoasă.

13
 Tesutul osos poate prezenta două tipuri de os:
 ţesut osos compact – care radiologic se prezintă ca o
opacitate în bandă cu contururi bine precizate,
regulate, de aceeaşi intensitate pe toată aria de
proiecţie şi omogenă.
 ţesut osos spongios - format dintr-o reţea de lamele
osoase cu dispoziţie tridemensională, aparent
anarhică, care delimitează între ele areole conţinând
ţesut moale medular.
Periostul este o structură conjunctivă care înconjoară
osul, densitatea lui îl face invizibil în mod normal la
osul adult, poate fi decelat în condiţii normale la
copil. În acest caz este decelată o opacitate liniară
fină, regulată, care dublează conturul osului la
nivelul diafizei. 14
 Oasele se formează din nuclee de osificare primară
şi secundară.
 la oasele lungi - nucleele de osificare primară apar
în perioada intrauterină, la naştere oasele sunt
alcătuite din ţesut osos brut care se remaniază până
la 2 ani când oasele au formă tubulară cu
extremităţile rotunjite.
 apofizele şi epifizele osoase - se dezvoltă din
nuclei secundari care apar după naştere. Singurul
nucleu care este prezent la naştere este epifizar
inferior al femurului numit nucleul Béclard. EI apar
treptat până la 12 ani, apoi se sudează cu diafiza pe
măsură ce copilul creşte.
15
 oasele scurte - se
formează din nuclei de
osificare – dintre aceştia
sunt prezenţi la naştere –
nucleii astragalului,
calcaneului, uneori
cuboidul.
 oasele late, care se
dezvoltă prin osificare de
membrană, se osifică
definitiv din punctele de
osificare formate în
membrana conjunctivă
care evoluiază radiar.

16
 creşterea în lungime a osului lung se face pe seama
cartilajului de creştere , situat între viitoarea epifiză şi diafiză.
Radiologic apare ca o bandă transparentă care se întinde pe
toată lăţimea osului, cu o grosime de 2-3 mm, cu contururi uşor
neregulate, dar bine precizate.

17
 Modificările patologice ţin de :
 - 1. modificările texturii osoase
 - 2. modificările formei osului

18
 a) densitatea: încărcătura cu calciu a osului poate fi apreciată radiografic,
pierderea peste 30% devine vizibilă radiografic.
 diminuarea densităţii poate fi :
- difuză;
- osteomalacie – tramă protetică normală, mineralizare scăzută
- osteoporoză; - rarefiere a traveelor osoase care au o încărcătură minerală

- localizată ; fiind în legătură cu o leziune precizată- inflamaţii, tumori,

19
fracturi, fiind osteoporoza cu demineralizări. normală.
 creşterea densităţii este datorată creşterii trabeculizării şi a
încărcăturii minerale, care poate fi:
– difuză – în afecţiuni sanguine, metastaze
- localizată – ca proces reactiv în vecinătatea unui proces neoplazic.

Ivory phalanx sign”- psoriazis 20

 procesul distructiv-osteolitic reprezentat de lacună, în care
lipseşte structura osoasă, deci şi componenta minerală; se
descriu
- dimensiunile
- sediul - epifizar, metafizar, diafizar, raportul cu cartilajul de
creştere sau articulare, central sau periferic - cu sau ruperea
corticalei
- forma – rotundă, ovalară, anfractuasă, policiclică
- contururile – dense, şterse, neregulate
- omogenitatea- clară, septată, calcificată în perete, cu
sechestru –fragment osos detaşat de osul din jur, izolat vascular,
cu densitate osoasă de regulă pătată
- starea ţesuturilor din jur - normală, densificată, rarefiată-
21
suflată, îngustată, întreruptă.
 procesul constructiv poate interesa spongioasa şi
/sau corticala şi/sau periostul.
Osteoscleroza este o plajă cu travee dense şi conţinut
mineral crescut.
Apoziţia periostală – neoosteogeneza subperiostală, în
contact cu o leziune inflamatorie, tumorală.
 2. forma osului afectează lungimea, grosimea,
raportul cortico- medular, deformarea localizată în
funcţie de cauza care le-a generat.

Hipoplazie 22
 1. Radiografia trebuie să precizeze
focarul de factură şi starea osului
fracturat;
- traiectul fracturii- transversal, oblic,
spiroid, complex
- deplasarea- angularea, încălecarea,
rotaţia, translaţia
- suprafaţa fragmentelor- netedă,
dinţată.

23
 fracturi prin tasare- apar pe oasele spongioase ( tipic
pentru vertebre)
 fracturi parcelare- interesează epifizele, apofizele şi
marginea oasoasă din vecinătatea articulaţiilor.
 fracturi intraarticulare – genunchi, cot, temporo-
mandibular.
 fractura pe os patologic.

24
 este o linie transparentă pentru oasele tubulare şi plate şi
o linie opacă pentru oasele spongioase, când mecanismul
este prin tasare 25
26
 Fracturile în lemn verde, apar în diafize - traiectul de
fractură se opreşte subperiostal la nivelul unei corticale şi
pliază corticala opusă.

 Decolările epifizare pot fi pure, cu alunecarea blocului

epifizar în raport cu metafiza şi apare când decolarea se
însoţeşte de un traiect de fractură în metafiză, aceste
decolări pot afecta creşterea normală a osului.

 Fracturile obstetricale, produse în timpul naşterii

interesează clavicula, humerusul sau femurul.

27
 se face imediat după reducere şi imobilizare ca şi pe parcursul consolidării.
 Evoluţia normală a formării calusului parcurge mai multe etape
demineralizarea capetelor osoase, cu o creştere aparentă a distanţei dintre
oase; apare apoi o schiţă de calus palid cu mică zonă de calcifiere în jurul
focarelor, ulterior imaginea este tot mai densă cu dispariţia traiectului de
fractură şi în final apariţia trabeculizaţiei şi modelarea calusului.
 Calusurile la copil se remodelează în cursul ceşterii. Când reducerea nu este
corectă apare calusul vicios, care produce deformări şi scurtări ale membrelor.
Calusul poate fi defectuos dacă are vicii structurale- geode, striuri.

28
 survin după imobilizări incorecte, dacă fragmentele au
rămas îndepărtate, vârfurile capătă aspect ascuţit, nu iau
contact între ele şi apare pseudartroza flotantă. Mai este
pseudartroza hipervasculară care poate fi apeciată prin
lărgirea interliniului de fractură, lărgirea şi condensarea
suprafeţelor şi închiderea canalului medular.

29
 se studiază pe radiografie ;
 osteită- osteomielită (după fracturile deschise)
 osteonecroze aseptice (mai ales după fractura de col
femural)
 tulburări de creştere (după decolări epifizare)
 sindrom Sűdeck- Leriche - osteoporoza algică
posttraumatică.

30
 Osteomielita
- infecţiepe cale hematogenă cu piogeni –
în special stafilococul auriu, are
predilecţie pentru regiunile metafizare
ale oaselor lungi, dar orice os poate fi
interesat.

31
 – la început se observă o întârziere a semnelor radiologice
faţă de cele clinice, în acastă fază se face explorare
scintigrafică.
 După două săptămâni de la debut, pe radiografie se
observă o demineralizare în focar, urmată de o osteoporoză
pătată şi mici lacune, în paralel cu apoziţii periostale.

32
 OSTEOMIELITA:
Focar de osteoliza EXTENSIA DIAFIZO-ME
metafizar TAFIZARA

Reactie periostala si
abces subperiostic

33
 După trei săptămâni, lacunele se
înmulţesc, confluiază şi izolează
sechestre, care are o opacitate
crescută faţă de ţesutul osos afectat.
Paralel, reacţiile periostale se
accentuiază şi se extind la întraga
diafiză. Procesul distructiv se poate
extinde la toată diafiza , cartilajul
de creştere este respectat, fără a fi
afectat, la sugar poate depăşi limita
cartilajului de creştere şi să afecteze
epifiza, asociind artrita purulentă.
 Se observă decolări epifizare, luxaţii
ale şoldului.
 Coafectarea cartilajului de creştere
afectează ulterior creşterea.
 Atingerea vertebrală, uneori la un
grup vertebral , produce
gibozitatea.
34
35
 Abcesele osoase fistulizează şi sunt întreţinute de sechestre.
Sub tratament, sechestrele se elimină, osul începe un proces
reparator care-l îngroaşă, plombează lacunele, frecvent canalul
medular se astupă, arhitectura osoasă este profund remaniată.
Remanenţa unor focare active cronicizează boala, fiecare nou
puseu includ aici modificări structurale.

36
 Netratată, forma acută trece treptat în cronic, caracterizat prin
creşterea distrucţiei osoase, cu izolare de sechestre şi
amplificarea apoziţiei periostale (aspect de „sicriu”). În fazele
de linişte se constată aspecte mixte distructive şi reparatorii.

37
 Osteoperiostita albuminoasă – procesul inflamator este
subperiostal şi fuzează în părţile moi fără a afecta propriu-zis
osul, are evoluţie torpidă.
 Abcesul Brodie sau abcesul central are sediul metafizar -
obişnuit apare ca o lacună rotundă cu contur mai dens ,
conţinând sechestre; este observat la adolescent.

38
 Osteita eburnantă – apare la copilul mare şi
adolescent- femur, tibie, humerus. Produce îngroşarea
fuziformă a osului, fără reacţie periostală.
 Osteita hiperostozantă şi
necrozantă - apare la adolescent. Cel mai
frecvent tibia se îngroaşă cu zone lacunare şi îngustarea
canalului medular.
Osteitele prin agent extern –
apar după leziuni inflamatorii ce vin în contact cu osul
sau după traumatisme - flegmon, abces, corp stăin,
fracturi deschise.

39
 Sifilisul congenital produce osteocondrita cartilajului de
creştere; contur şters al linei condro-calcare cu îngroşarea liniei
de calcificare provizorie şi dinţături spre epifiză; sub linia de
osificare ţesutul de granulaţie sifilitic produce o linie
transparentă caracteristică; pot apare imagini lacunare,
periferice, mai ales la marginea internă a metafizei tibiale
superioare; se constată periostita oaselor lungi, ca o linie fină ce
dublează conturul osos, mai rar cu aspect stratificat.
 La oasele tubulare scurte se poate descoperi spina ventoza –
falangă cu aspect suflat în porţiunea mijlocie, cu rarefacţie
centrală.

40
 Sifilisul congenital tardiv are semne
comune cu sifilisul terţiar; hiperostoză corticală, în
special a tibiei- deformare în „iatagan” şi goma sifilitică,
vizibilă mai ales la oasele plate - frontal, palatin,
mandibulă cu lacune ştanţate, înconjurate de
osteoscleroză.
 Sifilisul terţiar dobândit afectează
craniul şi oasele lungi. Se observă o hiperostoză cortico-
subperiostală şi endostală, mai ales la tibia – în iatagan şi
leziunile craniene ca în sifilisul tardiv şi gibozităţi prin
atingere vertebrală.

41
42
43
 Evoluiază cu osteo-artrită –
apare la un os sub formele:
 ulceroasă-la oasele plate;
 de cavernă- oasele scurte,
metafizele oaselor lungi;
 osteită periferică hiperostozantă
cu suflarea oaselor mici ale
mâinii şi piciorului- spina
ventoza şi cu prezenţa unui
sechestru osos central şi o
îngroşare periostică. Prin
afectarea articulaţiilor vecine
produc osteo-artrita.
44
 Intrauterine; rubeola şi maladia incluziilor citomegalice
prezintă mici benzi mai dense în regiunea metafizo-
diafizară - aceste imagini dispar în câteva saptamâni.
 Osteitele micotice - histoplasmoza, blastomicoza şi prin
contiguitate – actinomicoza - se asociază frecvent semne
osoase distructive şi constructive de la nivelul diferitelor
oase, uneori cu artrite.

45
 TUMORI OSOASE

BENIGNE PRIMARE PRIMARE MALIGNE

OSTEOM OSTEOSARCOM
FIBROM FIBROSARCOM
HEMANGIOM ANGIOSARCOM
CONDROM CONDROSARCOM
T.MIELOPLAXE SARCOM MEDULAR
- EWING;
-JAKSON--PARKER
MIELOM
MALIGNE SECUNDARE:
metastaze,leucemii,leucemii,limfoame

46
Localizare

Aspectul osteolizei medulare

Delimitare
 Aspectul modificarilor corticalei
 Osteomul – apare la adult şi se dezvoltă aproape în
exclusivitata în oasele craniului, frecvent intrasinusal, având o
structură densă de tipul compactei sau spongioasei, este bine
delimitat, creşte lent, dar prin dezvoltare poate determina
compresiuni.

50
 apare la persoane tinere şi are
sediul pe oasele lungi, în
corticala diafizară. Pe
radiografie observăm o mică
lacună de câţiva milimetri,
înconjurată de hiperostoză
periferică importantă dată de
scleroză osoasă şi de calcificare,
când se dezvoltă în spongioasa
unei epifize, dimensiunile sunt
mari, iar reacţia perifocală este
fără importanţă.
51
 este o tumoră mai voluminoasă 5-6 cm cu
sediul mai frecvent la arcurile vertebrale şi la
oasele tubulare de la mâini, cu caractere
structurale asemănătoare cu ale osteomului
osteoid de unde şi numele de osteom osteoid
gigant.

52
 Exostoza osteogenică – osteocondromul este un proces
exofitic pediculat sau sesil cu producţie de os adult
dependentă de cartilajul de creştere, unică sau generalizată.
Prin creştere produce deformări localizate, compresii şi
poate degenera şi malign. Evoluţia lui încetează odată cu
creşterea. Există cazuri de exostoză multiplă cu dezvoltare
la metafize.

53
 – formaţiuni cartilaginoase , bine circumscrise, care se
dezvoltă frecvent la nivelul oaselor mici ale mâinii şi ale
piciorului sub formă de encondrom sau eccondrom
(condrom periostic). Când se dezvoltă în cadrul unei
distrofii, ele sunt multiple şi de dimensiuni variate –
condroame unilaterale – Ollivier.

54
 tumoră epifizară cu aspect lacunar
policiclic, transparent, cu mici opacităţi în
interior şi înconjurat de un lizereu opac,
suflă periostul dar nu îl rupe.

55
 Fibromul neosteogenic- apare la tineri sub
formă de imagini transparente cu sediu metafizar,
ovalare, cu axul vertical, uneori cu contur policiclic cu
mici cloazoane în interior. Spre exterior este delimitat de
corticala suflată, iar spre interior de o condensare
osoasă, treptat evoluiază spre diafiză şi apoi dispare.

56
 Fibromul desmoblastic al osului – determină
o lacună în metafiză sau epifiză, sau aspect policiclic
când se dezvoltă pe un os plat.

CT Rx
 Fibromul condromizat – are originea în
ţesutul conjunctiv şi produce cartilaj. Imaginea
radiologică este de lacună rotundă sau ovalară, cu contur
policiclic, conturată de un lizereu dens, interiorul fiind
cloazonat şi cu calcificări punctiforme.

57
 Hemangiomul – are sediul la corpul vertebral şi
oasele craniului. Corpul vertebral este uşor aplatizat, cu
stuctură remaniată, aspect tigrat sau reţea, prin rarefiere
şi îngroşare trabeculară. La oasele plate au aspect de
rozetă.

 Tumorile glomice – în falange, produc lacune şi

suflare unilaterală a contururilor falangei.

58
 sediul este epifizar, aproape de cartilajul de creştere.
 Osul este suflat cu corticala subţiată, conturul este
policiclic, iar aria lacunară este compartimentată de
septuri dând aspect de „ bule de săpun”. Cloazonarea ţine
de agresivitatea tumorii şi de frecvenţa puseelor evolutive.
59
 Chistul osos – catalogat distrofie şi are mare frecvenţă la copil.
 Se dezvoltă în metafiza oaselor lungi sau la nivelul oricărui os –
calcaneu, oase plate.
 Este bine conturat de o reacţie condensantă foarte fină spre osul
spongios, suflă corticala, iar spre canalul medular este limitat de
un contur dens sub formă de „păhărel de ou”.
 Nu depăşeşte cartilajul de creştere, este descoperit întâmplător
prin producerea de fractură.

60
 Sarcomul osteogenic – afectează oasele lungi în
regiunea metafizară- frecvent lângă genunchi şi are trei
forme:
 Osteolitică începe prin lacună centrală rău delimitată
care topeşte trabeculaţia, se extinde spre corticală pe
care o rupe, ridică periostul producând imaginea de
„pinteni periostali” patognomonici de malignitate şi
invadează părţile moi.

61
62
63
64
 Condensantă – în forma centrală determină o
condensare în plajă cu contururi nedefinite; în forma
periferică rupe corticala şi poate produce spiculi
perpendiculari pe corticală - forma radiară , la copii sub 15
ani se descrie osteosarcomul sclerozant multicentric,
metafizele oaselor lungi, au plaje de condensare bilaterală
şi simetrice, invadând osul, distruge corticala şi invadează
părţile moi.

65
 Liză malignă la nivelul
humerusului cu
fractură patologică
metastaze pulmonare

 - Forma mixtă –
cea mai frecventă
66
 Condrosarcomul este mai frecvent la pelvis şi la
oasele lungi. Produce imagini lacunare policiclice,
cu sau fără septări, ce rup corticala. În aria clară apar
calcificări. Poate rezulta prin transformarea malignă
a unui condrom sau osteocndrom, ambele cu
potenţial malign.

67
68
 Fibrosarcomul – în forma centrală produce lacună ce se
extinde rapid, conţinând uneori un pseudosechestru ; în
foma periferică se manifestă ca o îngroşare în manşon,
circumferenţial osul şi prin invazia părţilor moi.

 Cordomul este o tumoră litică ce atinge dimensini mari. Se

dezvoltă pe sincondrom sfeno-occipital şi la sacro-coccis.
 – tumori ce provin din elementele reticulo- endoteliale
ale măduvei.
 Sarcomul Ewing – apare până la vârsta de 35 de ani
– localizează la diafiză sau metafiza oaselor lungi sau
clavicula, ca şi la oasele plate- coaste, bazin, omoplat.
Realizează două forme: litic pur fără apoziţie periostală,
mixt; diafiza este decalcificată neregulat cu canalul
medular lărgit şi apoziţie periostală sugestiv în „foi de bulb
de ceapă”.
 Sarcomul ParKer şi Jackson – asemănător cu
precedentul fără reacţie periostală .

70
71
 se naşte din proliferarea celulelor plasmocitare care produc şi
proteine Bence-Jones, dau aspect caracteristic perfect rotund sau
ovalar, ştanţat, fără condensare osoasă în jur, erodează corticala
dinspre canalul medular, iar când ajunge la periferie nu suflă
osul tubular. Aglomerarea lacunelor dă aspectul de „tablă
ciuruită” , vertebrele afectate se tasează. Plasmocitomul solitar o
leziune unică. Mielomatoza decalcefiantă difuză – dă aspect
şters scheletului, geodele fiind foarte mici şi juxtapuse, nu se pot
identifica radiologic.

72
-1. acute – canalul medular este lărgit, oasele
lungi prezintă apoziţii periostale fine în lungul
diafizei cu spaţiu clar spre corticală, uneori se
însoţeşte de condensare difuză a osului.

-
2. cronice – apare o osteoporoză difuză la
nivelul craniului, coastelor, vertebrelor,
bazinului, tibiilor.
73
 – determină la os aspecte
- Osteolitice - centripete prin invazie din afară, prin
contactul cu ganglionii limfogranulomatoşi.
- centrifug- imagini intraosoase.
- Osteoplastice - insule de condensare, fără afectarea
corticalei.
- Mixte – cele mai frecvente

74
 osteolitice sub
formă de lacună bine
delimitată, lipseşte
reacţia osoasă sub
formă de condensare
în jur, osul nu este
suflat, nu apare reacţie
periostală.

75
76
77
 osteoplastică- fie sub formă de pete sau plaje de condensare, cu aspect
„vătos” sau o condensare difuză de tipul „oaselor de marmură”- în
metastazele cancerului prostatic.

78
79
80
 CURSUL 13-14
Patologie articulară

1
 Tehnici de examinare:
 Examinările imagistice pot fi împărţite în:
Explorări radiologice
 Radiografia „standard”
 Tomografia plană
 Arteriografia
 Tomografia computerizată
 Fistulografia
 Artrografia
Explorări imagistice neradiologice.
 Scintigrafia osoasă
 Explorarea I.R.M
 Explorarea ultrasonografică
2
 Din punct de vedere al funcţionalităţii, al
formaţiunilor de legătură şi a modului de
dezvoltare distingem:

 articulaţiile fibroase (sinartrozele);

 articulaţiile cartilaginoase;
 articulaţiile sinoviale (diartrozele);

3
 Sinartrozele
 sunt articulatii fixe, imobile. Dupa tipul de tesut care se
interpune între oasele articulatiei , se clasifica în :
 a. Sindesmoze - articulatii în care între cele doua oase exista
tesut fibros (de exemplu suturile craniene ).
 b. Sincondroze articulatii în care între cele doua oase exista
tesut cartilaginos (de exemplu simfiza pubiana ).
 c. Sinostoze articulatii care se formeaza prin osificarea la
adult a sindesmozelor si sincondrozelor.

4
 Articulaţiile sinoviale
- diartrozele – cele mai
numeroase din structura
corpului uman, sunt
articulaţii complexe care
permit mişcări multiple şi
variate.
 Diartrozele sunt
articulatii cu grad variabil
de mobilitate. Se clasifica
în: artrodii (articulatii
mobile) si amfiartroze
(articulatii semimobile) -
de exemplu între
vertebere, între oasele
tarso-metatarsiene si la
nivelul simfizelor. 5
 Artrodiile se mai numesc si
articulatii sinoviale si sunt
alcatuite din urmatoarele
elemente:
 Cartilaj articular format din
tesut cartilaginos hialin, cu rol de
amortizare a presiunii exercitate
de greutatea corpului si de
protectie a suprafetelor articulare.
 Capsula articulara leaga
capetele oaselor ca un manson.
Contine tesut fibros si este
captusita de membrana sinoviala
(membrana seroasa, bogat
vascularizata si inervata).
 Suprafete articulare sferice
(capul humersului si femurului),
concave (cavitatea glenoida a
scapulei), în forma de mosor
(trohleea humerusului).
6
 Ligamentele articulare formatiuni fibroase, întaresc
articulatia.
 Cavitatea articulara spatiul virtual dintre capetele
oaselor unei articulatii si capsula articulara, care
mentin în contact suprafetele articulare.
 Lichidul sinovial lubrifiant (diminueaza frecarea si
favorizeaza alunecarea).

7
 Semiologie articulară
I. Interliniul articular:
 Lărgirea- presupune lichid intraarticular la
articulaţiile fixe şi rezorbţie osoasă la semimobile.
 Îngustarea- se face pe seama cartilajului articular
 Dispariţia– cele două epifize vin în contact,
interliniul articular fiind încă trasat sau dispărut, sau
anchiloză

8
II. Epifizele : lama osoasă subcondrală poate fi
 subţiată parţial sau total, ori chiar să se lase
descoperit ţesutul spongios subiacent
 denivelată prin eroziuni
 îngroşată parţial sau global
III.Axul articular care suferă abateri de la normal,
fiind modificări consecutive modificărilor
articulare şi periarticulare.

9
Afecţiuni articulare congenitale
Luxaţia congenitală de şold poate fi teratologică – asociată cu
alte malformaţii sau displazie congenitală. Pe radiografia de faţă se
delimitează linii şi puncte anatomice, măsurarea unor unghiuri. Se
constată hipoplazia plafonului acetabular, deplasarea capului
femural în sus şi lateral, hipoplazia nucleului femural. Luxaţia
poate fi uni sau bilaterală.

10
11
 Luxaţiile multiple congenitale - şolduri,
genunchi, coate se asociază şi cu alte anomalii
osteo-articulare.
 Redorile articulare congenitale- cea mai
obişnuită, „ piciorul strâmb congenital”.

12
 Radiodiagnosticul luxaţiilor
Radiodiagnosticul stabileşte:
1. tipul de luxaţie
 luxaţie propriu- zisă - pierderea totală a contactului celor două oase,
 subluxaţie – păstrarea unui punct de contact între oase,
 luxaţii simultane- păstrarea contactului a două oase faţă de al treilea-
ex. luxaţia de cot .
2. starea epifizelor- fracturi, deslipiri epifizare.
3. factorii favorizanţi anatomici se vor căuta în luxaţiile recidivante.

13
Fractura femur cu luxatie de sold secundara

14
 Radiodiagnosticul afecţiunilor
infecţioase

 Osteoartrita T.B.C imaginile incipiente constau în:

- îngustarea interliniului articular,
- neregularitatea capetelor osoase,
- ancoşe pericondrale, demineralizarea şi
- leziuni distructive osoase subcondrale.
 Prin evoluţie capetele osoase sunt denudate de cartilaj, vin
în contact unul cu altul, procesul eroziv continuă cu
distrucţii osoase importante, dacă intervine sterilizarea se
instalează o anchiloză completă sau parţială, în raport cu
întinderea leziunilor ulcerative.
15
 Modificarile radiologice:

– 2-5 luni de la debut

– Osteoporoza corpilor
vertebrali
– Osteoliza marginala ->
distrugerea corpilor
vertebrali
– Unirea in bloc a celor 2
corpi vertebrali
– Cifoza unghiulara a
coloanei vertebrale
16
– Abces rece = opacitate fuziforma paravertebrala bilaterala, intensitate
medie, structura omogena initial. Se poate extinde la tesututile vecine
sau la suprafata. Tardiv calcifica.
– Vindecarea = unirea in bloc a corpilor vertebrali afectati

17
– Diagnosticul precoce IRM
– Corpi vertebrali: hiposemnal T1, hipersemnal T2
– Disc intervertebral: hipersemnal neomogen T2
– Disparitia liniei de hiposemnal a platoului vertebral =
stergerea limitei disc-vertebra
– Abces paravertebral, cu decolarea ligamentului longitudinal
anterior
– Uneori abces epidural

18
19
 Localizări cele mai frecvente ale osteoartritei T.B.C sunt:
 rahis (Morb Pott); particular este modificarea de poziţie – prin
distrucţia hemicorpurilor vertebrale apare cifoza angulară.
 osteoartrita şoldului
 osteo-artrita genunchiului
 pot fi situate şi la pumn, sacro-iliac, cot etc

20
 Modificari osoase:
– Leziuni distructive
– Osteoporoza
– Osteoliza initial periferica,
apoi centrala
– Fara sechestre
– Fara osteoscleroza
 Modificari ale spatiului
articular:
– Initial largierea spatiului
(hidartroza)
– Ingustarea spatiului
articular (distrugerea
cartilajului articular,
osteoliza marginala)
– Ankiloza (lipsa vizualizarii
spatiului articular):
 Fibroasa = se mai pot
decela vestigii ale
spatiului articular
 Osoasa = traveele
osoase trec dintr-un os
in altul. 21
22
 Modificari de
aliniament
osos:
– Subluxatii
– Luxatii
– Anchiloze in
pozitii
vicioase

23
 Osteoartrita stafilococică

– produce puroi în articulaţie cu demineralizarea

epifizelor, pensare articulară, distrucţia rapidă a
capetelor, osoase urmate de subluxaţii.
După vindecare, distrucţiile articulare pot duce
la anchiloză cu deformare articulară.

24
Infectie (perioada de stare):
•Distrugerea cartilajului
•Ingustarea spatiului articular
•Stergerea si erodarea corticalei
articulare
•Distrugerea osului subarticular

Perioada de refacere:
•Recalcificarea oaselor
•Cazuri severe: ankiloza osoasa sau
fibroasa
•Calcificari distrofice in partile moi
(artrita piogenica)
•Persista uneori eroziuni marginale,
dar cu contururi nete, sclerotice

Cazuri severe:
•Distructie masiva
•Separarea capetelor osoase
•Subluxatie
•Dislocare
25
 Artropatiile inflamatorii
 Poliartrita reumatoidă – semnele de debut apar la
articulaţiile interfalangiene proximale, intercarpo-
falangiene şi pumn.
 Se constată tumefiere de părţi moi articulare,
demineralizare epifizară cu distrugerea cartilajului,
eroziuni de suprafaţă ale corticalei care apar la stiloida
cubitală, capetele metacarpiene şi epifizele falangiene;
mici lacune punctate, mai frecvent pe scafoid, pensări
articulare.
 În fazele avansate, se ajunge la anchiloza carpului, mâna
este dezaxată faţă de antebraţ, mâinile sunt dezaxate faţă de
metacarpiene. 26
Tumefiere periarticulară (galben), reducerea
spaţiului articular radio-carpian (albastru),
eroziuni (roşu), distrucţie a stiloidei ulnare,
afectarea spaţiilor articulare carpiene şi carpo-
27
falangiene
28
 Spondilita anchilopoietică
ankylos = înţepenire
spondylos = vertebra
 afectează frecvent
bărbaţii 5/1, de 20-40
ani, debutează la
articulaţia sacro-iliacă şi
apoi coloana vertebrală.
La articulaţia sacro-iliacă
sunt 3 stadii;
 ştergerea interliniului şi
falsa lărgire a lui;
 osteoscleroza
subcondrală cu benzi de
condensare osoasă;
 anchiloza sacro-iliacă.

29
30
 La coloana vertebrală;
 sindesmofitele sunt linii fine ce
dedublează marginea externă a
discului intervertebral ca apoi să
devină punţi osoaase între cele două
corpuri vertebrale dă aspect de băţ de
bambus;
 de profil corpurile vertebrale suferă o
aliniere a conturului anterior;
 spondilodiscita apar eroziuni în
partea anterioară a unui disc şi se
termină cu bloc parţial, celelalte
discuri suferă atrofii, calcificări şi
deformări;
 articulaţiile interapofizare posterioare
cu osificare capsulo-ligamentară şi
condensare a suprafeţelor articulare
urmat de anchiloză, sumaţia
imaginilor de anchiloză a
articulaţiilor posterioare dau aspctul
de „ colonete posterioare”;
 osificările ligamentare dau aspect de
„şină de linie ferată”. In evoluţie
caracteristic este aspectul de
„bambus”, cifoză cu rigiditatea
coloanei.; 31
32
33
Artropatiile metabolice

 Guta – poliartrită
cronică ce apare la
picioare şi/sau mâini,
genunchi, caracteristic
este tophul gutos-
depozit de acid uric,
lacună pe os şi
opacitate în părţile moi.

34
Guta
Aspect radiologic

Iniţial tumefiere asimetrică de părţi moi, distensia capsulei,

acumulare de fluid, fără afectare osoasă.
Apoi apar eroziuni osoase marginale situate în afara articulaţiei
sau juxtaarticulare, ulterior înconjurate de scleroză.
Tardiv: multipli tofi interosoşi, reducerea spaţiului articular,
deformări articulare cu subluxaţii, depozite calcare în ţesuturile moi.

35
 Artropatiile trofice
 Tabesul se manifestă prin îndepărtarea rotulei de femur şi
pensarea spaţiului tibio- femural, osteocondroză
subcondrală, osteofitoză marginală, osteocondromatoză.
Vertebrele sunt lărgite, spaţiile pensate, platourile uzate,
osteofite mici.

36
 Siringomielia
(reprezinta dezvoltarea
unui chist, localizat in
maduva spinarii) cu
modificări litice cu
ascuţire a capeteor
epifizare în ”baton de
zahăr supt”.

37
 Sunt procese
Artrozele
degenerative cu uzuri ale cartilajului articular prin
microtraumatisme, tulburări statice, malnutriţie locală.
 Caracteristica; îngustarea spaţiului articular, osteofitoză marginală şi
geode subcondrale.
Artroza rahidiană, spondilozele; pensarea discurilor, osteofitoză
marginală „cioc de papagal’ condensări ale platourilor, luxaţii
posterioare ale nucleului pulpos. Localizarea frecventa este lombar,
cervical.

38
 artroza şoldului cu formele încapsulată - osteofite ce înconjoară
capul femural, pe sprânceana cotilului şi sub cotil.
 Subluxantă - înafara osteofitozei externe apare şi intern cu dublarea
fundului cotilului, capul femural are tendinţa de a fi expulzat.

39
 artroza genunchiului – osteofitoza rotuliană, pensarea spaţiului
articular, osteofite marginale femurale şi ale spinei tibiale.

40
 Periartritele
 Scapulo humerală este cea mai frecventă- apar
calcificări periarticulare, spaţiul se micşorează, apar
geode supero - extern în capul humeral şi tardiv
osteofitoza inferioară a capsulei. Se mai poate
descrie la cot, şold, genunchi.

41
Calcificare periarticulara, aspect dupa
tratament

42
 Tumorile articulare
Pot fi : sinovioame,
lipoame, xantoame,
hemangioame, tumori
maligne articulare,
hamartoame.

 Sarcom sinovial dorsal

43
44
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC ÎN
SPECIALITĂŢI
MEDICO-CHIRURGICALE
Diagnosticul imagistic în neurologie - craniu/rachis

45
 Metode imagistice
 Radiografia simplă
 C.T- evidenţiază elementele anatomice şi imagini
patologice – tumori, hematoame, fără a folosi substanţe
de contrast.
 I.R.M
 Examinare Doppler transcranian / extracranian- pentru
studiul vascularizaţiei intra/extracraniană
 Angiografia carotidiană, vertebrală - se practică mai ales
prin puncţie directă la nivelul gâtului, a arterei carotide
comune cu injectare de substanţă triiodată, preferabil
nonionică.
 Mielografia- se injectează în canalul spinal cervical
substanţă de contrast care migrează în lungul întregului
canal. 46
Arteriografie carotidiană

47
Mielografia

48
 Anatomie radiologică normală
craniană
 se poate studia pe radiografia de profil :
 bolta craniană are la periferie diploia cu tăblia internă şi
externă între care este ţesut spongios, între oasele boltii sunt
imagini fine opace – suturile între oasele: fronto-parietală,
parieto- occipitală.
 baza craniului are trei etaje cel anterior cu plafoanele
orbitare, mijlociu dominat de şaua turcică, etajul posterior
cu imaginile stâncilor temporalului cu orificiul canalului
auditiv extern şi intern. O porţiune importantă o constituie
regiunea celulelor mastoidiene pneumatizate.
49
 masivul facial – mandibulă, articulaţia temporo-
mandibulară, piramida nazală

50
 cavităţile orbitare, fosele nazale, sinusurile frontale,
maxilare, mandibulele.

51
 Malformatiile craniului:
 Macrocefalia şi microcefalia – examenul radiologic
standard nu aduce informaţii suplimentare faţă de clinică,
se poate face C.T.

52
 Craniostenoza prematură, clinic şi radiologic –
dismorfism cranio-facial.

53
 Tumorile
 radiografia standard istorica poate evidenţia semne
indirecte disjuncţia suturilor, impresiuni digitale pe calotă
deformaţii ale şeii turceşti, eroziuni ale dorsumului selar,
etc.

54
 Prin angiografie se evidenţiază modificările vaselor
produse de tumoră, sugerând topografia şi
dimensiunile tumorii. Vascularizaţia anormală
intratumorală poate fi dependentă de artera carotidă
internă sau artera vertebrală şi uneori sugestivă
pentru un tip de tumoră – exemplu meningiomul are
o hipervascularizaţie moderată, în timp ce
glioblastomul are o vascularizaţie anarhică.

55
 Encefalografia gazoasă păstrează o serie de indicaţii în special în
tumorile ventriculare şi ale fosei posteriare, sistemul ventricular şi
cisternele suferă deplasări şi deformaţii.
 Scintigrafia pune în evidenţă tumorile hiperfixatoare sau
afixatoare, cu precizarea topografiei şi dimensiunile lor.
 C.T şi R.M.N – se indică în diagnosticul tumorilor neurogene.

56
 Traumatismele
 Fracturile craniene, hematoamele epi sau subdurale, hemoragiile
cerebrale prin contuzii – se decelează prin radiografii de ansamblu şi
incidenţe speciale.
 Angiografia este necesară pentru depistarea hematoamelor şi a
efectelor hemoragiei asupra encefalului. Pentru inventarierea rapidă a
leziunilor se preferă
 C.T. Aspectul fracturii poate fi liniar, înfundări mari sau fracturi de
bază de craniu.

57
 Accidentele hemoragice meningiale
Pot fi cauzate de anevrisme, angioame, sau
tromboze şi trebuie explorate complet prin
angiografie/C.T.

Hidrocefalie precoce
Se urmăreşte prin ecografie, lărgirea suturilor,
amprente discale pe calotă, turtirea şi atrofia
dorsumului selar. Prin C.T se pun în evidenţă
ventriculii cerebrali măriţi.

58
59
 Herniile discale
 Pe radiografia simplă se observă pensări ale spaţiilor
intervertebrale. Mielografia arată îngustările canalului
rahidian.

60
 Spina bifida
 Reprezintă un defect de sutură a lamelor apofizei
spinoase la nivel lombar sau sacrat. Este însoţit de
meningomielocel.

61
 Diagnosticul imagistic în O.R.L
 Otita medie acută, este asimptomatică radiologic la începutul
evoluţiei. Infecţia rămâne localizată la casa timpanului sau otice,
sau difuzează la mastoidă, labirint sau meninge. În această formă,
atingerea mastoidiană este cea care conferă tabloul radiologic,
marcând participarea sistemului pneumatic la inflamaţia otico-
antrală.
 Radiografic, celulele din vecinătatea conductului auditiv extern sunt
opacefiate, celelalte celule fiind doar voalate sau chiar normale -
atunci când mastoida a fost anterior sănătoasă şi o totală opacefiere
în unghiul lui Citelli, când inflamaţia evoluiază pe o mastoidită
veche osteita mastoidiană se manifestă prin lipsa pereţilor celulari.

62
 Otita medie cronică, se rezumă la inflamaţia mucoasei şi/sau la un
proces osteitic. Afară de eburnarea osoasă mastoidiană, se pot constata
osteolize parţiale sau totale a osicioarelor urechii medii şi eroziuni vizibile
pe tomografii.
 Otita cronică colesteatomatoasă - colesteatomul este un fel de chist
epidermoid ce distruge la periferie structurile osoase întâlnite. Radiografic
se manifestă ca o lacună rotundă cu densificare la periferie, cu distrucţia
osului din jur.

Aspect normal Otita medie cronică Otita cronică colesteatomatoasă

63
 Traumatismele urechii

 Fracturile temporale se evidenţiază radiografic, se

fac incidenţe diverse ghidate de simptomatologie.
Microfracturile cohleare şi vestibulare necesită
tomografii speciale. Pentru evidenţierea luxaţiilor
şi fracturilor oscioarelor urechii medii sunt
necesare tomografii speciale sau C.T.

64
 Tumorile benigne
 Neurinomul de acustic este o tumoră benignă cu punct de
plecare teaca lui Schwann a ramului vestibular a perchii a
VIII-a, modifecările radiologice ţin de sediul său :
interiorul conductului auditiv intern (C.A.I), călare pe
C.A.I. şi unghiul ponto-cerebelos sau la exteriorul C.A.I.
Examenul radiologic se face în mai multe incidenţe
comparativ, se constată lărgirea C.A.I cu subţierea
contururilor sale.

65
ASPECT IRM
 Tumora glomică timpano- jugulară- prezinta o
simptomatologie otalgică pură sau este asociat cu un
sindrom de gaură ruptă posterioară perechii IX-XII.
Radiografic se constată lărgirea golfului jugular şi
extensia ulterioară la recesul hipotalamic.
Radiografia de bază de craniu evidenţiază lărgirea şi
distrugerea marginilor găurii rupte posterioare.

66
 Alte tumori ale unghiului ponto-cerebelos
-Neurinomul de trigemen (V ) produce o pierdere de
substanţă osoasă la nivelul fosei ganglionului lui
Gasser.

67
 Neurinomul de facial (VII) produce o lacună
deasupra găurii stilo- mastoidiene sau pe prima
porţiune a canalului lui Fallope.

68
 Meningiomul distruge vârful şi marginea superioară a
stâncii.

IRM -AX– Leziune dezvoltata in stanca IRM –AX cu substanta de contrast-

temporalului extisa in CAI cu extensie evidentiaza extensia cerebrala si in sinusul
in fosa cerebrala medie cavernos, se evidentiaza unghiul obtuz
intre tumora si suprafata osoasa
69
 Tumorile maligne

 Tumorile maligne – epitelioamele urechii externe

beneficiază de examen radiologic în cazul tumorilor
invazive de conduct.
 Epitelioamele urechii medii produc leziuni
distructive, cu contururi neregulate, diagnosticul
diferenţial este dificil de făcut cu supuraţiile cronice.

70
 Patologie rino-sinusală
 Semiologie radiologică - pe radiografii se urmăresc :
- anomalii de formă şi volum
 atrofii ale mucoasei foselor nazale, cornetului, septului,
 opacităţi ale părţilor moi ,
 îngroşări în lungul pereţilor osoşi ,
 îngroşări localizate sau difuze,
 hipertrofii de cornete,
 polipi în fosele nazale sau sinusul maxilar,
 formaţiuni pseudochistice,
 opacităţi parţiale sau totale ale sinusurilor,
 imagini mixte hidro-aerice.
- modificări ale scheletului;
 deformări ,
 îngroşări sau îngustări,
 decalcificări sau distrucţii ,
 condensări. 71
 Infamaţiile :
 sinuzita acută – poate fi examinată radiologic în
faza catarală sau supurată. În faza catarală nu sunt
modificări radiologice. În faza de secreţie seroasă
sau purulentă apare un voal ce se intensifică,
opacitatea devenind densă. La sinusurile frontale şi
maxilare radiografiile în ortostatism pot evidenţia
nivele hidro-aerice. Structurile osoase învecinate
pot suferi eroziuni şi demineralizări.

72
 Sinuzita cronică - dă imagine de îngroşare în
chenar a conturului sinusal cu reducerea ariei de
transparenţă ; în special la sinusurile maxilare se
constată imagini polipoide datorate procesului
inflamator cronicizat. La sinusurile maxilare se pot
dezvolta chisturi mucoase rezultate după retenţia
secreţiei glandelor mucoasei după obstrucţia
inflamatoare a canalelor glandulare.

73
 Fracturile
 Fracturile sinusurilor – pentru
evidenţierea traiectului de fractură
este necesar a se practica incidenţe
adaptate fiecărei regiuni. Semnele
indirecte sunt date de colecţii
hematice, revărsatul sinusal sanguin
determină un voal, o opacitate sau
nivel hidro- aeric.
 Fracturile nasului interesează atât
oasele proprii cât şi septul.
Evidenţierea lor se face pe
radiografiile de profil care pot
videntia deplasările.
74
 Corpii străini

 Când sunt radioopaci se pot evidenţia la

nivelul foselor nazale, sinusurilor maxilare
(dinţi după extracţii) sau oricare sinus
posttraumatic, se însoţesc de supuraţii
sinusale.

75
 Tumorile
 Fosele nazale – sunt sediul tumorilor benigne – papiloame,
adenoame, osteoame, şi maligne în spacial epitelioame.
Radiografic tumorile produc opacefieri în locul
transparenţelor normale şi pot fi diferenţiate numai pe baza
distrucţiei osoase de vecinătate.

 Tumorile sinusurilor :
– Tumorile benigne – în special osteomul şi mucocelul şi
alte tumori de o varitate în funcţie de structura
histologică mai rare.
Osteomul este o formaţiune osoasă cu structură histologică
de tip adult ce se întâlneşte mai mult în sinusul frontal,
celulele etmoidale şi sinusul maxilar. Radiografic apare ca o
stuctură densă, fiind de tip cortical sau trabecular.
76
Osteom sinus frontal

77
 Mucocelul – colecţie muco-epitelială organizată cu aspect de chist ce
erodează pereţii osoşi cu care vine în contact, având ca sediu sinusul
frontal, celulele etmoide şi sinusul maxilar.

 Tumorile maligne –ele se dezvoltă cu punct de plecare mucoasa

sinusală, se manifestă radiologic prin opacefierea sinusului, distrucţia
pereţilor osoşi şi extensia la stucturile anatomice din jur.

78
 Tumorile cavumului – benigne (lipoame,
adenoame) care produc opacităţi mamelonate
înaintea arcului anterior al atlasului, maligne
(epiteliomul şi sarcomul) produc leziuni
distructive ce şterg orificiile de la baza craniului.

Aspect normal Angiofibrom juvenil 79

 C. Patologia laringelui
Tumorile hipofaringo- laringelui
 Tumorile benigne produc opacităţi suprapuse structurilor normale .
 Tumorle maligne produc vegetaţii , infiltraţii şi ulceraţii a părţilor moi.
Examenul radiologic urmăreşte:
 completarea examenului laringoscopic, în special pentru urmărirea
extensiei inferioare,
 precizarea topografiei şi extensiei tumorii,
 cointeresarea osteo- cartilaginoasă,
 gradul stenozei.

80
 Diagnosticul imagistic în
oftalmologie

Metode imagistice:
 Radiografia craniană
 Ultrasonografia
 C.T
 I.R.M.

81
 Fracturile
 Traiectele de fractură sunt evidenţiate prin radiografii, unele traiecte
de fractură ale orbitei sau bazei craniului difuzează la canalul optic şi
fanta sfenoidă.

Tumorile
 Produc leziuni ale pereţilor orbitari, canalului optic sau fantei
sfenoidale cu punct de plecare orbita sau fiind penetrante din
endocraniu sau sinusurile feţei.

82
Patologia globului ocular:
 Informaţii semnificative se obţin ultrasonografic
asupra componentelor globului ocular.

Radiografia îşi păstrează importanţa în depistarea

corpurilor străine.
Patologia căilor lacriale
 Se studiază folosind substanţă de contrast iodată
hidrosolubilă; C.T dă informaţii anatomo-
funcţionale.
83
 Diagnostic imagistic în
obstetrică - ginecologie
 Metode imagistice:
 ultrasonografia transabdominală, transvaginal, doppler;
 radiografia simplă pune în evidenţă calcificările aparatului genital -
fibroame calcificate, leziuni T.B.C, chisturi calcificate, etc.
 histerosalpingografia H.S.G - determină conturul organelor genitale
interne cu ajutorul substanţei de contrast.
 I.R.M
 mamografia
 galactografia injectarea de substanţă de contrast în canalele
galactofore.
 imagistică intervenţională ecoghidată a sterilităţii.
84
85
 Tumorile uterine:
 Polipii uterini dau lacune sesile sau pediculate,
 Fibromiomul - cu dezvoltare submucoasă dau imagini
lacunare la H.S.G. în dezvoltarea subseroasă se obţin
informaţii U.S. La H.S.G trompele încojoară exteriorul
unui fibrom, iar după 24 de ore (proba Cotte) lipiodolul
pătruns în peritoneu mulează tumora.
 Histerosalpingografie, imagine lacunară la nivelul
uterului, fibroleiomiom.
 Cancerele - la H.S.G apar imagini lacunare de dimensiuni
variabile, neregulate, mergand până la amputarea unei părţi
din cavitatea uterină. Informaţii complementare sunt date
de C.T. şi I.R.M.
86
Fibroleiomiom

87
 Tumorile ovariene
 Pe radiografia abdominală simplă pun în evidenţă prezenţa
calcificărilor ovariene, formaţiuni dentare din chisturile dermoide,
ecografia a înlocuit explorările invazive.

88
Diagnosticul sterilităţii prin H.S.G
 Lipsa permeabilităţii căilor genitale feminine, de cauze
multiple (anomalii, inflamaţii şi sechele ale acestora,
tumori) se caracterizează prin H.S.G. Permeabilitatea
trompelor este atestată de revărsarea substanţei de
contrast după 24 de ore în peritoneu (proba Cotte).

89
 Radiodiagnosticul în obstetrică
 Ecografia permite urmărirea evoluţiei sarcinii – sarcina unică,
multiplă, prezentaţie, poziţie, inserarea placentei, morfologia
fetală cu diagnosticul antenatal al malformaţiilor, cu indicaţia de
întrerupere a sarcinii la malformaţiile neviabile.

90
Patologia netumorală a glandei
mamare
 Maladia fibro-chistică-  Mastita - imagini ce
proliferarea benignă a merg de la o creştere
stromei sânului se
difuză a opacităţii
manifestă prin opacităţi
rotunde sau lobulate . până la imaginea unui
abces.

91
 Patologia tumorală
 Patologia tumorală
Toate dau imagini opace unice sau multiple, bine delimitate
rotunde sau policiclice înconjurată de o imagine netă periferică
semn de benignitate, la mamografie, ecografia aduce informaţii
despre consistenţa tumorii.

 lipomul

92
 fibro- adenomul

 chistul
93
 Tumorile maligne
 Semne directe: - opacitate neregulată, stelată în ţesuturile
vecinate cu prelungiri în ţesuturile vecine; opacitate rotundă
sau ovară cu contururi neregulate fără prelungiri; pseudochist;
opacitate difuză a întregii glande cu îngroşare cutanată şi
subcutanată .

94
 Semne indirecte – îngroşarea tegumentului,
retracţiile pielii, ombilicarea mamelonului;
calcificările extrem de fine, pulverulente sau sub
formă de bastonaşe în opacitate.
Tumorile intracanaliculare benigne sau maligne
se evidenţiază prin galactografie se traduc prin
lacună, dilataţii canaliculare şi stop a substanţei de
contrast.

95
 Diagnosticul imagistic în
endocrinologie

Metode imagistice:
 U.S
 I.R.M
 Angiografie.
 Glandele care beneficiază de investigaţie
imagistică sunt : hipofiza, tiroida, suprarenala.

96
97
 Metode de examinare
- Radiografia renală simplă
- Urografia intravenoasă (pielografia descendentă)
- Pielografia ascendentă sau retrogradă
- Arteriografia renală selectivă după tehnica Seldinger
- Cistografia
- Ultrasonografia abdomino-pelvină, efectuată
transabdominal, transperineal sau
intrarectal/intravaginal
- Computer- tomografia abdomino-pelvină
- Imagistica prin rezonanţă magnetică şi angio- IRM
 Metode de diagnostic imagistic:

 Pe o radiografie renala simpla, trebuie analizate

urmatoarele elemente:
 Schelet - ultimele coaste, coloana vertebrala
lombara, bazinul, psoas, margini regulate, simetrice
 Rinichi - forma, pozitie, marime
 Ficat, Splina - margini inferioare
 Gaz intestinal - distributie, daca exista nivele hidro-
aerice
 Opacitati calcare – proiectate/nu- pe aria reno-
uretero-vezicala
 Radiografia renală simplă –dă relaţii despre umbrele renale, evidenţiază calculii urinari
radio-opaci, dă informaţii despre schelet (malformaţii,tuberculoză, metastaze ce pot fi în
legătură cu afecţiunile renale).
 (U.I.V) cu 1 ml soluţie iodată /kg. corp, ionice sau nonionice - pentru prevenirea reacţiilor
alergice. Se face după pregătire de cel puţin 3 zile de regim de reducerea meteorismului
abdominal. Este o explorare funcţională (nefrograma) şi morfologică (pielograma) şi a
dinamicii căilor excretorii , inclusiv a vezicii urinare-cistografie postmicţionale.
 Urografia minutată executarea de secvenţe
U.I.V la fiecare minut pentru a urmări apariţia
nefrogramei şi pielogramei – folosită în
examinarea stenozei renale - metodă istorică.
 Urografia în perfuzie – adminstare în perfuzie 8-
10 minute a substanţei de contrast - utilă la
bolnavii cu funcţie renală deficitară.
 Pielografia rezidă din injectarea substanţei de contrast
cu ajutorul unei sonde introduse până în bazinet sau
ureterul proximal. Se foloseşte cănd U.I.V nu evidenţiază
rinichii. În caz de nefrostomă se poate realiză pielografia
descendentă. La cazurile de hidronefroză se poate
practica pielografia prin puncţia translombară, când
este imposibilă cateterizarea ureterului.
 Hidronefroză stângă,  Pielografie descendentă,
sondă ureterală double ureterohidronefroză
 se poate obţine fie la sfârşitul U.I.V sau retrograd prin introducerea
unei sonde transuretrale putând administra substanţă de contrast
sau aer + substanţă de contrast. După umperea vezicii se face
radiografie în cursul micţionării –probă dinamică astfel se studiază
colul şi uretra posterioară, eventualul reflux vezico-ureteral.
 Cistopoligrafia introducerea progresivă de
substanţă de contrast şi radiografie a vezicii
urinare pe acelaş film Rx., aceasta studiază
supleţea pereţilor vezicii urinare.
 Uretrografia se face în continuarea U.I.V sau
retrograd prin instilarea substanţei de contrast
în meatul urinar - radiografia se face în timpul
instilării.
 arteriografia, ilio-cavografia şi flebografia
spermatică stângă. Pentru vezica urinară se
practică arteriografia hipogastrică.
 realizează nefrograma izotopică cu
identificarea unor zone afixatoare sau
hiperfixatoare.
 Computertomografa
 Indicaţii: TOATA PATOLOGIA RENALA identifică
cu mare acurateţe procesele expansive ale
rinichilor şi spaţiul retroperitoneal.
 traumatisme- diagnosticul pozitiv şi stadializarea
tumorilor
 controlul post-nefrectomie in cancer
 ghidarea punctiilor/drenajelor percutane
 controlul rezultatelor embolizarii renale
CT spiral - detecţia calculilor- studiul vaselor renale
(in HTA, etc.)
 Ecografia indicaţii
 - diferenţierea maselor solide de cele chistice
 - diagnosticul tumorilor benigne si maligne
 - identificarea dilataţiei sistemului pielo-calicial
 - studiul a.renale si ramurilor - US Doppler color
 - monitorizarea rinichiului transplantat
 - ghidarea punctiei percutane diagnostice/terap.
Vezica urinară
-diagnostic in tumori, diverticuli, litiaza
 Prostată – adenom,abcese,chisturi,cancer
 NB.Examinarea US a pelvisului este optimala prin
metoda endosonografica
 neiradiantă are indicaţii limitate în explorarea
aparatului reno-urinar (aduce informaţii
similare C.T).
 Are randament superior în aprecierea
leziunilor vasculare şi a patologiei regiunii
pelvine - poate realiza secţiuni în orice plan.
 Există variante ce obţin imagini similare U.I.V
fără substanţă de contrast.
 Este posibil ca în perspectivă spectroscopia
I.R.M să aducă informaţii cu specificitate
ridicată în diagnosticul etiologic al tumorilor
prostatei.
 Rinichii au poziţie retroperitoneală .
 Poziţia normală a rinichilor este între
planul superior T12 şi planul inferior
L3.
 Dimensiunea rinichilor este de 8-12
cm în axul lung şi 3-4 cm transversal,
pe Rg. axul longitudinal este cuprins
între echivalentul a 2 vertebre şi
jumătate şi 3 vertebre şi jumătate.
 Conturul extern este convex şi
intern concav în regiunea hilului.
 Parenchimul renal este omogen la
adult, la copil neomogenă pentru
că se evidenţiază piramidele
renale. Opacefierea la substanţa
de contrast este egală, omogenă
la U.I.V–nefrograma, în CT se
evidenţiază diferenţiera medulară
corticală.
 Căile excretorii – sistemul pielo-
caliceal ( cupe caliceale, tije,
bazinet) ureterul, vezica urinară.
 1. tulburări funcţionale :
› asimetria de secreţie – apare în cadrul
sindromului obstructiv şi în cazuri de stenoză a
arterei renale.
› întărzierea secreţiei opace de o parte.
› rinichiul „mut” – pentru a obţine acest diagnostic
se fac secvenţe U.I.V până la 24 ore sau UIV în
perfuzie. Se va căuta cauza: sindrom obstructiv,
distrucţia parenchimului renal (tuberculoză,
pionefroză, tumori, etc), arterial sau venos.
› hipertonia şi hipotonia căilor urinare se traduc
prin modificări ale calibrului şi golirii lor.
 de poziţie: apar în ptoze, ectopii renale procese tumorale de
vecinătate, devieri ureterale, compresii vezicale.
 de volum :
› rinichi „mare” are cauze multiple: hipertrofia compensatorie,
sindrom tumoral, nefropatie acută, rinichi obstructiv, etc
› rinichi „mic” poate fi
 unilateral - după pielonefrita parenchimul este atrofic, iar
cavităţile ratatinate, congenital, vascular.
 bilateral, cu calicii dilatate cu mecanism obstructiv cu atrofie
renală consecutivă, cu calicii mici, atrofie de natură medicală
pielionefrită ascendentă, glomerulopatie etc.
- dilatări ale căilor excretorii
- vezica mică – tuberculoză, radică
 de contur:
- ancoşe şi incizuri, sunt depresiuni prin
anomalii ale parenchimului datorate
lodulaţiei fetale, hipoplaziei segmentare,
pielonefritei.
- depresiuni se produc prin atrofia
circumscrisă a parenchimului renal - cicatrici
inflamatorii sau posttraumatic.
- boselurile sunt imgini hiperconvexe limitate
ce apar în cadrul normalului – rinichi
dromader sau în sindromul tumoral.
- rigiditatea căilor excretorii tubulare în
procesele inflamatorii şi tumorale.
 de formă: apar în raport cu malpoziţiile, malformaţiile, şi
în procesele expansive.
 imaginile adiţionale sunt întâlnite în căile excretorii;
-congenitale: chist paracaliceal, rinichiul în burete,
diverticuli, şi
-imagini din necrozele papilare, caverne, formaţii
chistice deschise în căile urinare (chist hidatic, chist seros)
fistule.
-ureteral:imagini diverticulare, eroziuni, fistule.
- vezicale : diverticuli, fistule.
- uretrale : ureterocel, fistule
 opacitaţi calcare şi calcifierile ţin de calculi
radioopaci, nefrocalcinoză, calcificări ale
leziunilor tuberculoase sau parazitare,
calcificări prostatice.
 imagini lacunare apar în:
- nefrogame: tumori , leziuni distructive
- căi excretorii: calculi transparenţi, cheaguri,
tumori, chisturi.
 imagini de stenoză; caliceală, bazinetală,
ureterală. Amputaţia este o formă extremă a
stenozei.
 sindromul obstructiv este format din:
› întârziere de secreţie
› dilatarea cavităţilor
› întârzierea golirii lor
› atrofia parenchimului renal.
Diagnosticul radiologic urmăreşte
evidenţierea modificărilor de obstrucţie şi
determinarea cauzei obstrucţiei.
 Modificările aparatului excretor superior realizează hidronefroza a
cărui grad şi aspect este determinat de nivelul obstrucţiei, gradul ei şi
vechimea sindromului.
 Funcţional, apar întârzieri de secreţie sau chiar
abolirea ei - rinichi mut, explorarea trebuie
continuată cu pielografie.
 Dilataţiile moderate apar la nivelul caliciilor
care se dilată în bule, apoi se transmit la nivelul
caliciilor mari şi bazinet care pot atinge
dimensiuni monstroase.
 1. congenitale
- disfuncţii de joncţiune pielo-caliceală
- stenoze ureterale
- ureter retrocav
2. câştigate:
- litiaza
- Stenoze postinflamatorii
- stenoze posttraumatice
- tumori renale
- tumori ureterale
- compresiuni extrinseci
- tumori vezicale
- răsunet tardiv al obstrucţiei inferioare.
 Când obstacolul este inferior determină uretero-
hidronefroză cu dilatarea uneori enormă a ureterului şi
alungirea lui.
 Se folosesc metode imagistice în funcţie de natura
obstacolului. Ecografia este de primă intenţie
completată de alte investigaţii radiologice în funcţie de
natura obstacolului.
 Când obstacolul este subvezical, la uretero-hidronefroză
se adaugă şi modificările vezicii (vezică de luptă), cu
celule şi coloane şi cu predispoziţie la formarea de
diverticuli.
 Refluxul vezico - ureteral: creşte presiunea în
căile excretorii superioare şi propagă infecţia
pe cale ascendentă şi are drept cauză un
deficit al joncţiunii uretero-vezicale. Se
studiază prin cistografie retrogradă (reflux
pasiv) şi cistografie micţională (reflux activ).
 Sindromul tumoral renal: apare în procesele expansive benigne
sau maligne şi cuprinde:
 Deformări ale contururilor renale, când formaţiunea este
periferică; compresii pe ureter când au sediul la polul inferior
renal.
 Modificări de poziţie a rinichilor
 Modificări ale sistemului pielo-caliceal:
› amprente pe calicii sau pe bazinet-în semiton
› alungiri şi subţieri ale caliciilor
› dezorientări ale caliciilor,deplasarea bazinetului
 Amputaţii caliceale prin compresie sau invazie tumorală
 Aplatizări ale caliciilor sau bazinetului cu semiton sau
compresii moderate
 Dilataţii prin compresii adiacente
 Imagini lacunare la nefrograma urografică, arterială şi
izotopică în cazul tumorilor parenchimatoase; imagini
lacunare la pielografie urografică sau ascendentă în
cazul tumorilor bazinetale.
 Arie transonică sau cu ecouri la ecografie , în raport cu
consistenţa tumorii
 Sindromul vascular asociat.
  De număr
› Agenezie renală
bilaterală este
incompatibilă cu viaţa.
› Rinichi unic
congenital – se
constată un rinchi mărit
ecografic şi urografic,
dacă există orificiu
ureteral în vezică este
ureter orb. Diagnosticul
de certitudine îl pune
arteriografia.
 Rinichiul dublu este format dintr-o masă
parenchimatoasă dublă, cu două sisteme pielo-
caliceale (pielon dublu), fără separaţie organică.
Ureterul poate fi dublu sau bifid.
 Rinichiul dedublat prezintă două mase
parenchimatoase cu două sisteme pielo-caliceale şi
două uretere – ureter dublu
 Rinichi hipoplazic – mic congenital , este mut U.I.V ,
la pielografie, sistemul pielo-caliceal modificat cu
calicile puţin excavate, parenchimul este redus.
 Rinichi hiperplazic – pentru a fi diagnosticat
trebuie ca cel contralateral să fie normal sau
tot hiperplazic , altfel este mărit compensator,
configuraţia este armonioasă .
 Prin simfiză – unirea celor doi rinichi duce la apariţia rinichiului în
„potcoavă”, „sigmoid”. Datorită rotaţiei incomplete a rinichilor
simfizaţi , bazinetele rămân anteriore iar caliciile privesc anterior spre
rahis.Ureterele pornesc în afară şi blochează scurgerea urinii cu
dilataţii pielo-caliceale uneori.
 Malrotaţia – în evoluţia sa se produce rotaţia
rinichiului şi poate rămâne bazinetul posterior
iar caliciile anterior.
 sediul anormal fie joasă frecventă – lombar
inferior, pelvin, sau înaltă mai rară (pulmonar).
La arteriografie se pune în evidenţă pedicolul
vascular de origine . Variante de ectopie
încrucişată este obişnuit asociat cu simfiza
renală, rinichiul ectopic este sudat cu cel
normal.
 Ectopie renală + fuziune
renală
 Rinichiul polichistic –
este bilateral, chisturile
neavând legătură cu
sistemul pielo-caliceal se
evidenţiază indirect prin
efectul de compresiune şi
dezorientare. Rinichii sunt
măriţi, suprafaţa este
boselată , frecvent este un
grad de hidronefroză şi
chiar litiază. Ecografia şi
scintigrafia furnizează
date revelatoare
 pielon multiplu – bazinet multiplu cu uretere care au
traiect dublu pănă în vezică sau care se uneşte înainte de a
ajunge în vezică, pielgrafic trebuie ştiut că bazinetul
ureterului superior orificiul sub celui superior. Frecvent
unul dintre uretere se deschide ectopic – în vagin, uretră
posterioară.
 ureterul „orb” – ureterul supranumerar nu ajunge în rinichi
,de regulă apare în agenezia renală.
 megaureterul congenital este bilateral, nu se pune în
evidenţă obstacolul.
Megaureter primar
 Malformaţii vezicale
-duplicitate vezicală – completă sau incompletă.
-extrofie vezicală se asociază cu absenţa peretelui
abdominal anterior şi cu malformaţii de simfiză pubiană
.

 Malformaţii uretrale
- duplicaţia poate fi parţială sau totală
- hipo sau epispadiasul trebuiesc căutate şi alte
malformaţii
- valve uretrale – sunt cauză de obstrucţie la copil.
Valva uretrala posterioara

Cisto-uretrografie retrograda si mictionala

 CURSUL X
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
APARATULUI URINAR
 Litiaza urinară
 Examenul radiologic urmăreşte evidenţierea calculului,
răsunetul asupra funcţiei căilor urinare superioare,
stabilirea cauzei favorizante.
 Absorbţia faţă de Rx. depinde de compoziţia chimică,
fiind – radiotransparenţi calculii de cistină, acid uric,
xantină, radioopaci - carbonaţi, fosfaţi, oxalaţi,
trifosfaţi de calciu.
 Ecografia decelează calculii indiferent de structura lor
chimică.

Calculi
 CT metoda imagistica care deceleza cel mai
bine calculii reno- uretero-vezicali
 Calculii duri nu se mulează pe cavităţi; cei mai
puţin duri pot da calculi coraliformi, prin mulare
pe cavităţile pielo-caliceale.

Rgr. RENALA /CT UIV/CT

Calcul renal
 Calculii radiotransparenţi se evidenţiază prin metode cu
substanţe de contrast. Dar şi unii şi ceilalţi trebuie
investigaţi urografic, pentru stabilirea sediului şi efectului
asupra funcţiei secretorii şi excretorii.
 Ei pot fi blocaţi – în bazinet, ureter, col vezical, uretra
posterioară. Gradul sindromului obstructiv determinat de
litiază este determinat pe U.I.V: absenţa sau diminuarea
secreţiei cu întârzierea opacefierii.
 În caz de rinichi secretor, apar diferite grade de
hidronefroză.
 U.I.V şi examenele retrograde pot descoperi cauzele locale ale unei
litiaze ce crează stază şi infecţie : stenoză pielo-caliceală, vas aberant,
stenoză ureterală, joasă - cu eventual ureterocel, anomalii ale
calculului vezical – maladia colului, hipertrofia prostatei, sau ale
uretrei - stricturi câştigate sau congenitale, etc.
 Tuberculoza urinară

Clasificarea T.B.C radiologic corelată cu modificările

anatomo-patologice împarte tuberculoza renală în patru
stadii.
 Stadiul I – tuberculoză miliară a rinichiului; nu are
corespondent radiologic.
 Stadiul II – în parenchimul renal apar modificări delimitate
în formă de tuberculoză productivă nodoasă sau mici
caverne ale corticalei sau medulare, fără comunicare cu
sistemul pielo- caliceal.
U.I.V şi pielografic - nu sunt modificări.
 Angiografia
 oferă primele informaţii radiologice: în zona
corticală apar rarefieri ale arterelor arcuate, îngustări
de calibru şi chiar rupturi vasculare. În timpul
parenchimatos al angiografiei apar arii lacunare
circumscrise şi contur hiperemic.
 Stadiul III – corespunde formei fibro-ulceroase şi
cavernoase a tuberculozei urinare cu interesarea sistemului
pielo- caliceal.
U.I.V şi pielografic apar leziuni la un calice izolat sau
la un grup de calicii.
Leziunea incipientă ce poate fi constatată radiografic
este eroziunea sau ulceraţie peripapilară şi ulceraţii fine ale
vârfului papilei - „mâncat de molii”. Prin confluarea
eroziunilor apare o pseudo cavernă de origine calcică care
se adâncete treptat prin escavare în parenchim, putând
ajunge până lângă capsulă.
Paralel cu imaginile de adiţie apar şi imagini de
strictură la tija caliciilor.
UIV: ulceratii papilare
Stenoza de tija caliceala Caverna caliceala – exclusa sub tratament
 Modificări tbc
caliceale superior
stânga
 Strictura unui calice mare
produce imaginea de
„margaretă”, unde petalele
fiind caverne, altele
hidrocalicii.

 Tuberculoză renală -
modificări "în margaretă" la
nivelul grupelor caliceale
 Angiografia completează inventarul leziunilor cu cele
parenchimatoase, care nu se văd la U.I.V. Se constată rarefieri
parenchimatoase, modificări de calibru, rupturi vasculare şi
dezorientări produse de caverne.
 În ariile de parenchim modificat apar imagini lacunare
corespunzătoare leziunilor cavitare sau fibroase. Frecvent apar
amputări ale polilor renali.
 Stadiul IV: leziunile distructive ale parenchimului la care se asociază
cele pielo-caliceale sunt întinse. Apare pielonefroza tuberculoasă,
rinichiul atrofic sau mastic.
 Frecvent, rinichiul bolnav este mut urografic.
 Imaginile pielografice arată distrucţii întinse ale parenchimului care
comunică cu cavităţile excretoare astfel că pseudocavernele pielo-
caliceale se confundă cu cele parenchimatoase: este imaginea de
pionefroză tuberculoasă.
 Rinichiul atrofic tuberculos este lipsit practic de
parenchim şi este de fapt o pungă de cazeum.
Calcificarea cazeumului face să apară rinichiul mastic,
uşor de recunoscut pe radiografia renală simplă.
 Angiografia completează inventarul leziunilor, apar
modificări la nivelul tuturor categoriilor de artere –
arcuate, interlobare şi segmentare. În faza
parenchimatoasă se văd imagini lacunare întinse. În
fazele avansate – rinichiul atrofic, mastic, artera
renală este obstruată.
 La scintigrafie, leziunile distructive ale parenchimului
dau imagini lacunare.
 Modificările bazinetale debutează prin atonie, ca apoi să
apară rigiditatea parietală şi stenoza. Efectul este de dilatarea
caliciilor aferente. Contururile bazinetului prezintă ulceraţii şi
împreună cu imaginile caliceale ulcerate, dilatate şi excavaţii
realizează imaginea de pionefroză tuberculoasă.
 Modificările ureterale încep frecvent cu stenoze în porţiunea
prevezicală , ceea ce crează o dilataţie în amonte. În această
fază caliciile dilatate, bazinetul stenozat şi ureterul dilatat dau o
triadă clasică. Ulterior, apar stricturi etajate, moniliforme.
Ureterul se scurtează ce trage de trigonul vezical.
 Modificările vezicale – apar de timpuriu prin fenomene de
cistită. La început se poate sesiza o rigiditate parietală în
vecinătatea orificiului ureteral care elimină urina bacilară, apoi o
reducere treptată a detrusorului şi apariţia vezicii mici
tuberculoase. Ea va crea un obstacol în calea fluxului urinar de
partea netuberculoasă, determinând o uretero-hidronefroză. Se
fac operaţii vezicale, prin plastii cu intestin (cistoplastii).
 Leziuni ureterale

UIV: Intregul ureter este

UIV: Ureter “in tirbuson” dilatat si rigid (fibroza)
 Leziuni VU, uretra

UIV:vezica urinara micsorata, Uretrografie -:uretrita TBC

pereti neregulati, staza ureterala Stricturi ureterale
 Infecţii renale nespecifice
 pielonefrita (interstiţială)
are un mecanism infectios,
sunt cazuri ce coexistă cu
refluxul vezico- ureteral) şi
se poate manifesta uni - sau
bilateral. Semnele obişnuite
sunt: rinichi mic cu incizuri
pe contur ce ating câte un
calice, reducerea indicelui
cortico-renal, atrofie papilară
cu aplatizarea fundurilor
caliciilor, cavităţi.

 Rinichi mic stâng

pielonefritic
 Grupe caliceale stângi
aplatizate, eversate
 Pionefroza determină contururi neregulate ale
cavităţilor caliceale ce denotă distrucţia
parenchimului, cu cavităţi ce topesc masa renală,
rinichiul ajungând în final o pungă de puroi.
 abcesul renal şi flegmonul perinefritic realizează
sindromul pseudotumoral renal.
 Chistele renale
 chistul seros este un proces ocupant unic, obişnuit
la polul renal inferior. În afara semnelor pielo-
caliceale se poate observa şi devierea ureterului
superior. Arteriografia arată o zonă total avasculară,
cu refluare în „gheară” a vaselor şi imaginea lacunară
rotundă pe nefrogramă. Scintgrafia arată o zonă
afixatoare de forma şi dimensiunile chistului:
Ecografic apare o arie transonică.

Sccintigrafie – chist
CT IRM renal infectat
ecografie
 rinichiul polichistic descris la modificările
de structură.
 chistul hidatic renal înainte de calcificare
are semnele chistului renal simplu. După
calcificare poate fi reperat şi pe radiografia
renală simplă, sub forma unui cerc opac
continuu sau discontinuu, foarte caracteristic.
 Tumorile aparatului urinar
 tumorile parenchimatoase renale maligne se manifesă prin
sindromul tumoral , inclusiv eroziuni şi amputaţii, semne ce
apar numai la un rinichi.
 Tumoră
parenchim
renal drept
 La arteriografie apare o structură arteriolară haotică
şi de tip venos precoce

Arteriografie cu embolizarea tumorii

 la scintigrafie se vede o arie hiper- sau a fixatoare;

 la ecografie îi corespunde o imagine cu ecostructura
solidă neomogenă datorită zonelor de hemoragie
sau necroză.
 C.T are indicaţie atăt în evluare preoperatorie
cât şi în urmărirea postoperatorie.
 La adult cele mai frecvente tumori maligne sunt
adenocarcinomul (tumora Grawitz) şi sarcomul,
la copil este nefroblastomul (tumora Wilms).
 Tumorile benigne sunt - angiomiolipomul,
adenomul, oncocitomul.
 tumorile bazinetale – produc imagini
lacunare la urografie sau pielografie. Uneori
este dificil de făcut diagnosticul diferenţial
cu calculii radiotransparenţi, cheagurile de
sânge, ş.a. frecvent se asociază cu semnele
de tumoră parenchimatoasă.
 tumorile ureteriale – se manifestă
radiografic prin imagini lacunare şi se
asociază frecvent cu tumori bazinetale şi
vezicale.
 Pielografie
retrograda –
carcinomc cu
celularitate
tranzitionala
 Tumorile vezicale: sunt frecvente. Cele benigne
sunt pediculate şi nu infiltrează peretele, producând
imagini lacunare cu lizereu opac. Uneori sediul
tumorii este într-un diverticol.

 Tumorile maligne pot fi vegetante, infiltrante, sau

ulcerante.
 Tumorile vegetante, produc imagini lacunare cu
bază largă de implantare şi întreruperea conturului
vezical.
 Imagine lacunară cu pinteni şi
semitonuri la nivelul vezicii urinare
 ECOGRAFIE CT
 IRM
Examenul imagistic al prostatei

 Metode imagistice folosite sunt:

 ecografia , endosonografia rectală,
 C.T
 IRM
 Adenomul periuretral şi
cancerul prostatic
 Afectează imaginea morfologică şi funcţia colului
vezical precum şi a uretrei posterioare.
 Adenomul măreşte uneori considerabil volumul
prostatic, crează obstacol în calea de evacuare a
urinei, stază vezicală, favorizează infecţia, uretero-
hidronefroză şi litiaza uretero - renală, precum şi
diverticuloza vezicală cu litiază vezicală.
 La cistografie se constată o amprentă biconcavă, ce
ridică trigonul. În timpul micţiunii, colul se deschide
defectuos, şi în vezică rămâne un reziduu variabil.
Uretra prezintă îngustări şi scolioze.
 La urografie putem constata grade diferite de
hidronefroză, asociate cu grade diferite de
insuficienţă de secreţie, modificările ureterului
terminal în undiţă sunt tipice pentru hipertrofia
de prostată.
 Tumorile au acelaş semn, dar cu imagini de
rigiditate a deformării bazei vezicii, cu
aplatizarea şi semitonuri la umplerea vezicii
urinare. Prinderea ostiumului uretral de o parte
sau alta crează modificări ale arborelui pielo-
caliceal.
US - nodul hipoecogen, imprecis delimitat,
hipervascularizat (semnal Doppler)

Aspect normal prostatic

Cancer prostatic - ecografic

 CANCERUL DE PROSTATA
Diagnostic radio-imagistic
 UIV - amprenta vezicala cu contur neregulat,
ureteroamprenta asimetrica-
 CT - utila in diagnosticul nodulilor de mari
dimensiuni in organele adiacente si pentru decelarea
extensiei in organele adiacente si pentru
evidentierea metastazelor

CT cancer prostata cu invazia vezicii urinare

 IRM - nodul hipointens in T2; metoda este utila
in a precierea extensiei periprostatice

 Cancer prostatic invadant la nivelul veziculelor

seminale bilateral
Carcinom de prostata“semiton”