Intravenous magnesium sulfate versus intravenous meperidine to prevent shivering during spinal

anesthesia

ABSTRAK

LATAR BELAKANG Menggigil adalah kejadian yang sering terjadi selama anestesi neuraksial karena:
gangguan kontrol termoregulasi pusat dan perifer. Meperidin dan MgSO4 adalah efektif dalam
menurunkan ambang menggigil. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk membandingkan
kemanjuran MgSO4 dan meperidin untuk mencegah menggigil pada pasien yang menjalani
perawatan tulang belakang anestesi.

METODE Ini adalah uji klinis acak tersamar ganda dari 100 pasien yang dibagi menjadi 2 kelompok.
Satu kelompok memiliki MgSO4 30 mg/kg, dan kelompok lain meperidin 0,5 mg/kg intravena dalam
100 ml NaCl 0,9% sebelum menjalani anestesi spinal. Peserta adalah pasien tidak hamil berusia 18-
65 tahun dan memiliki status fisik I atau II (berdasarkan di American Society of Anesthesiologist).
Menggigil dianggap signifikan jika terjadi pada grade 3 atau 4. Karakteristik pasien, derajat menggigil,
membran timpani suhu, dan efek samping dicatat.

HASIL Menggigil terjadi 10% di MgSO4 kelompok dan 19% pada kelompok meperidin, dengan p =
0,23. Kedua kelompok memiliki efek samping yang sama yaitu mual, muntah, dan hipotensi.

KESIMPULAN MgSO4 30 mg/kg tidak lebih baik daripada meperidin 0,5 mg/kg secara intravena
dalam mencegah menggigil pada pasien yang menjalani anestesi spinal.

KATA KUNCI magnesium sulfat, meperidin, menggigil, anestesi spinal

Menggigil sering terjadi pada anestesi neuraksial. Insiden menggigil pada pasien yang menjalani
operasi dengan anestesi regional adalah 40-70%. Diperkirakan disebabkan oleh vasodilatasi di bawah
tingkat blok neuraksial dan gangguan pada sistem termoregulasi.¹ Hal ini juga dapat mengganggu
elektrokardiografi, denyut jantung, tekanan darah, dan pemantauan saturasi oksigen karena aktivasi
sistem simpatis, yang meningkatkan kebutuhan oksigen, produksi karbon dioksida, dan tingkat
metabolisme empat kali lebih tinggi. Ini harus dipertimbangkan, terutama pada pasien dengan
penyakit jantung dan paru-paru.²

Beberapa obat dapat digunakan untuk mencegah dan mengobati menggigil selama anestesi spinal,
seperti ketamin, meperidin, klonidin, dan tramadol. Namun, obat ini memiliki efek samping.
Clonidine dapat menyebabkan hipotensi dan bradikardia. Ketamin dapat menyebabkan hipertensi
dan takikardia. Meperidine dan tramadol, dengan sifat opioidnya, memiliki efek samping seperti
mual, muntah, pruritus, dan pusing.3 Sementara itu, magnesium sulfat, pesaing kalsium dan
reseptor antagonis N-metil D-aspartat (NMDA) nonkompetitif, telah dilaporkan menurunkan ambang
menggigil melalui efek sentral dan relaksasi otot ringan tetapi memiliki efek samping mual, muntah,
pruritus, dan panas di tempat suntikan.4 Meskipun meperidin telah dianggap sebagai standar emas
untuk pencegahan dan pengobatan menggigil karena sifatnya yang efek langsung opioid pada pusat
termoregulasi,5 MgSO4 lebih hemat biaya, mudah diakses, dan berguna untuk anestesi.4
Sebuah penelitian menunjukkan insiden menggigil yang lebih rendah pada pasien yang menerima
MgSO 50 mg/kg intravena (IV) dan diikuti dengan dosis pemeliharaan 0,5 mg/kg/menit (28%),
dibandingkan dengan pasien yang menerima bolus meperidine IV 0,5 mg/kg (68%) saat menjalani
anestesi spinal untuk artroskopi lutut.2 Namun, dosis MgSO4 yang lebih tinggi dapat menyebabkan
vasodilatasi dan hipotensi berikutnya.2 Studi lain membandingkan dosis MgSO4 yang lebih rendah
pada 30 mg/kg IV dengan tramadol 0,5 mg/kg dan kelompok plasebo di bawah anestesi spinal.
Ditemukan bahwa menggigil secara signifikan lebih rendah pada kelompok MgSO4 (39%) dan
tramadol (43,9%), dibandingkan dengan kelompok plasebo (67,9%).6 Tidak ada penelitian yang
membandingkan dosis rendah MgSO4 30 mg/kg IV dengan meperidin 0,5 mg/kg IV. Oleh karena itu,
penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efektivitas dosis MgSO dan opioid meperidin untuk
mencegah menggigil pada pasien yang menjalani anestesi spinal.

METODE

Desain

Ini adalah uji klinis acak tersamar ganda (terdaftar di ClinicalTrials.gov pengenal: NCT05110469) yang
dilakukan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada bulan Februari–Juni 2021. Penelitian ini telah
disetujui oleh Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia–Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (No: KET 1510/UN2.F1/ETIK/PPM.00.02/2020).

Subjek

Besar sampel yang dibutuhkan untuk setiap kelompok dalam penelitian ini didasarkan pada
rumus ukuran sampel untuk dua proporsi. Asumsi proporsi menggigil pada kelompok MgSO adalah
0,39,⁶ dan pada kelompok meperidin adalah 0,68.² Berdasarkan perhitungan, jumlah sampel minimal
45 untuk setiap kelompok ditambah risiko drop out 10%, maka total Diperlukan 100 subjek untuk
penelitian ini.

Penelitian ini dilakukan pada 100 pasien berusia 18-65 tahun dan memiliki status fisik I atau
II (berdasarkan American Society of Anesthesiologist) yang menjalani anestesi spinal setelah
mendapat inform concent. Pasien dieksklusi jika memiliki riwayat alergi terhadap obat yang
digunakan dalam penelitian, kehamilan, penyakit neuromuskular, hipertiroid, penyakit
kardiopulmoner berat, gangguan hati dan/atau ginjal, penggunaan obat yang berinteraksi dengan
MgSO4 seperti nifedipin, dan suhu tubuh sebelum operasi. kurang dari 36°C atau lebih dari 37,5°C.
Subyek dikeluarkan jika ada komplikasi seperti reaksi alergi sistemik, anafilaksis, henti jantung,
kegagalan anestesi spinal, respinal, durasi operasi kurang dari 30 menit, dan konversi ke anestesi
umum selama evaluasi.

Intervensi dan hasil

 Pasien yang memenuhi kriteria kelayakan diacak menjadi dua kelompok menggunakan
perangkat lunak pengacakan di randomizer.org oleh ahli anestesi di luar tim peneliti. Ahli anestesi
yang sama juga menyiapkan larutan obat dan melabelinya sebagai "obat penelitian" tanpa
menyebutkannya. Kelompok perlakuan diberikan 30 mg/kg MgSO secara intravena dalam 100 ml
NaCl 0,9%, sedangkan kelompok kontrol menerima 0,5 mg/kg meperidin secara intravena dalam 100
ml NaCl 0,9% sebelum menjalani anestesi spinal. Subyek dan peneliti yang memberikan obat dan
melakukan pengamatan tetap tidak mengetahui larutan obat. Obat diberikan dalam 10 menit sambil
memantau efek samping seperti hipotensi, bradikardia, mual, muntah, gatal, alergi, kantuk, dan
depresi pernapasan. Jika terjadi hipotensi atau tekanan darah menurun >20% dari nilai awal, subjek
akan diterapi dengan larutan kristaloid dan efedrin 5-10 mg IV.

Setelah itu, subjek diberi 10 ml/kg kristaloid suhu kamar selama 10 menit sebelum anestesi
spinal. Suhu membran timpani pra-spinal dan pasca-spinal diukur sebagai suhu awal membran
timpani. Anestesi spinal dilakukan pada vertebra lumbal 3-4 atau 4-5, dengan 15 mg bupivakain
hiperbarik dan fentanil 25 mcg. Suhu kamar dipertahankan antara 19-24o C. Subyek ditutupi dengan
satu lapis selimut, yang menutupi dada dan lengan atas, dan area lain di luar area operasi. Mereka
diberi cairan rumatan kristaloid 2 ml/kg/jam dan suplementasi oksigen 2-3 l/menit melalui kanula
hidung. Mereka dikelola dalam keadaan sedasi Ramsay skala 2 (kooperatif, berorientasi, dan tenang)
atau 3 (tampak tertidur tetapi merespon perintah verbal), dan beberapa dari mereka membutuhkan
midazolam IV.

Tekanan arteri rata-rata, denyut jantung, dan laju pernapasan dipantau secara ketat sebagai
pemantauan standar selama prosedur, sedangkan kejadian menggigil dan suhu membran timpani
diamati setiap 5 menit selama 15 menit pertama dan setiap 15 menit dalam 120 menit berikutnya.
Derajat menggigil diukur dengan skala Crossley dan Mahajan (0 = tidak menggigil; 1 = piloereksi atau
vasokonstriksi perifer; 2 = aktivitas otot hanya pada satu kelompok otot; 3 = aktivitas otot pada lebih
dari satu kelompok otot tetapi tidak menyeluruh; 4 = menggigil hebat yang melibatkan seluruh
tubuh, kecuali pada otot yang terkena blok spinal).6 Obat dianggap efektif jika tidak ada kejadian
menggigil derajat 3 atau 4. Meperidin 25 mg IV diberikan jika terjadi menggigil derajat 3 atau 4. Mual
dan muntah diobati dengan metoklopramid 10 mg IV. Pasca operasi, subjek dipindahkan ke ruang
pemulihan dan dipantau untuk setiap efek samping selama satu jam sampai dipulangkan. Hipotensi,
bradikardia, dan depresi pernapasan diamati dengan menggunakan bedside monitor, sedangkan
mual, muntah, pruritus, alergi, dan kantuk dikeluhkan langsung oleh subjek jika ada. Setiap efek
samping yang serius seperti anafilaksis atau henti jantung selama pemantauan akan segera ditangani
dan dilaporkan ke komite etik.

Analisis statistik

Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SPSS versi 20.0
(IBM Corp., USA). Uji chi-kuadrat atau uji eksak Fisher digunakan untuk membandingkan perbedaan
proporsi menggigil antara kedua kelompok. Untuk data numerik digunakan uji T dan uji Mann-
Whitney. p<0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
 Dari 108 pasien yang memenuhi syarat, 5 dikeluarkan karena memiliki penyakit
kardiopulmoner, 1 menolak prosedur, 2 dibatalkan, dan 5 dikeluarkan karena respinal dan dikonversi
ke anastesi umum. Oleh karena itu, total 95 pasien menyelesaikan penelitian ini (Gambar 1).

Jenis operasi yang termasuk dalam penelitian ini adalah operasi perut bagian bawah,
ekstremitas bawah, dan operasi urologi dengan anestesi spinal. Karakteristik demografi dan baseline
dari subjek ditunjukkan pada Tabel 1. Karakteristik demografi dan baseline subjek serupa antara
kedua kelompok. Frekuensi menggigil ditunjukkan pada Gambar 2. Tidak ada perbedaan menggigil
yang signifikan antara kelompok MgSO4 dan meperidin. Pengurangan risiko absolut dari menggigil
yang signifikan adalah 8,7% menguntungkan MgSO4, dan 11 subjek membutuhkan pengobatan.

Terlihat pada Gambar 3 bahwa suhu awal membran timpani pada kelompok MgSO4 adalah
lebih rendah dari pada kelompok meperidine, tetapi tidak signifikan secara statistik, seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 1. Menggigil mulai terjadi pada menit ke-10 pada subjek dengan meperidine
dan pada menit ke-30 pada subjek dengan MgSO ketika suhu pada menit tersebut masih lebih tinggi
pada subjek dengan meperidin. Menggigil terjadi pada 35,3-35,9oC pada kelompok MgSO4 dan
35,7–36o C pada kelompok meperidin.

Efek samping yang ditemukan pada penelitian ini adalah mual, muntah, dan hipotensi. Ini
tidak signifikan antara kedua kelompok (Tabel 2).

DISKUSI

Insiden menggigil pada anestesi regional tanpa penggunaan profilaksis adalah sekitar 40-
70%.6 Penelitian ini menunjukkan bahwa insiden menggigil secara keseluruhan adalah 10% pada
kelompok MgSO4 dan 19% pada kelompok meperidin, tanpa perbedaan statistik (Gambar 2). .
Menggigil dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti usia, berat badan, tinggi badan, tingkat blok
anestesi, suhu kamar operasi, jumlah cairan IV yang diberikan, jumlah perdarahan, durasi puasa, dan
durasi operasi.6,7 Semua ini faktor dalam penelitian ini adalah homogen pada kedua kelompok
(Tabel 1). Penelitian sebelumnya juga menunjukkan bahwa suhu cairan IV dapat mempengaruhi
kejadian menggigil8; oleh karena itu, kami hanya menggunakan cairan IV pada suhu kamar (22–23o
C). Hal ini menunjukkan bahwa MgSO4 30 mg/kg sama efektifnya dengan meperidin 0,5 mg/kg
dalam profilaksis menggigil selama anestesi spinal.

Kejadian menggigil pada penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh
Elsonbaty et al2 yang menunjukkan 28% pasien mengalami menggigil saat diberikan MgSO4 50
mg/kg IV bolus selama 20 menit diikuti infus 0,5 mg/kg/menit, dibandingkan dengan 68% pasien
yang mengalami menggigil saat diberikan meperidin 0,5 mg/kg selama anestesi spinal. Perbedaan ini
mungkin karena dosis MgSO yang lebih tinggi dalam penelitian tersebut yang dikaitkan dengan
vasodilatasi perifer karena peningkatan sintesis prostasiklin dan oksida nitrat yang dapat
menyebabkan hipotensi.9 Studi lain yang membandingkan MgSO4 IV 30 mg/kg dengan plasebo
menemukan penurunan signifikan dalam menggigil dengan MgSO4 (39% versus 67,5%).
 Studi-studi tersebut mungkin disebabkan oleh populasi dan waktu pemberian obat yang
berbeda. Obat-obatan pada penelitian sebelumnya diberikan setelah anestesi spinal, sedangkan
obat profilaksis dalam penelitian ini diberikan sekitar 10 menit sebelum anestesi spinal untuk
mencapai onset MgSO4 dalam waktu sekitar 10 menit dan meperidin dalam waktu sekitar 5-10
menit.10,11 Menggigil pada anestesi spinal dapat muncul dalam beberapa menit setelah injeksi
anestesi lokal dan lama sebelum waktu yang cukup telah berlalu untuk terjadi kehilangan panas yang
signifikan.3 Insiden menggigil yang lebih tinggi pada penelitian sebelumnya dapat terjadi karena
pasien mungkin menggigil setelah anestesi spinal tetapi sebelum obat habis. keluar atau mencapai
onset setelah diberikan dalam waktu 10 menit. Oleh karena itu, kami menyarankan untuk
memberikan MgSO atau meperidine sebelum anestesi spinal.

Menggigil mungkin terjadi sebagai respons terhadap hipotermia tetapi juga terjadi pada
pasien normotermik. Ada tiga mekanisme hipotermia dan hilangnya kontrol termoregulasi yang
pada akhirnya menyebabkan menggigil pada anestesi neuraksial. Fase pertama adalah redistribusi
panas tubuh ke area perifer. Fase kedua adalah penghambatan pusat termoregulasi. Fase ketiga
adalah gangguan otonom, diikuti oleh vasodilatasi dan kehilangan panas.¹² Mekanisme antishivering
MgSO adalah dengan memblokir reseptor NMDA di pusat termoregulasi, seperti hipotalamus dan
sumsum tulang belakang yang mengganggu termoregulasi, dan juga dengan memblokir reseptor
kalsium yang pada gilirannya mengurangi pelepasan asetilkolin pada ujung saraf presinaptik,
menyebabkan relaksasi otot.2,4 Sementara itu, efek antishivering meperidin disebabkan oleh
sifatnya sebagai agonis opioid reseptor - dan k yang memodulasi pusat termoregulasi.² Bahkan Jadi,
kedua obat anti menggigil itu tidak mencegah turunnya suhu tubuh atau hipotermia. Pemantauan
suhu membran timpani dalam penelitian ini menunjukkan penurunan suhu selama 60 menit
pertama pada kelompok MgSO dan 75 menit pada kelompok meperidin setelah anestesi spinal
(Gambar 3). Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menemukan penurunan suhu tubuh
yang signifikan dalam 40-60 menit setelah anestesi spinal.¹³

Gambar 3 menunjukkan suhu yang lebih rendah pada kelompok MgSO dibandingkan pada
kelompok meperidin pada jam pertama. Hal ini disebabkan oleh sifat vasodilatasi dari MgSO, yang
menyebabkan penurunan suhu lebih cepat, tetapi masih memiliki efek anti menggigil. menggigil
dalam penelitian ini terjadi pada 35,3-35,9°C pada kelompok MgSO dan 35,7-36°C pada kelompok
meperidine, menunjukkan bahwa MgSO memiliki ambang menggigil yang lebih rendah daripada
meperidine. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa MgSO dan meperidine dapat
menurunkan ambang menggigil, tetapi tidak ada penelitian yang membandingkan penurunan
ambang batas pada kedua obat tersebut. Dosis pemuatan MgSO 80 mg/kg dengan dosis
pemeliharaan 2 g/jam dapat menurunkan ambang menggigil sebesar 0,3°C.¹⁶ Sementara itu,
meperidin dengan target plasma 0,6 g/ml dapat menurunkan ambang menggigil sebesar 0,4°C.
Meskipun MgSO lebih baik untuk kenyamanan pasien karena mengurangi kejadian menggigil,
ambang menggigil yang lebih rendah pada MgSO dapat meningkatkan risiko hipotermia. Ambang
menggigil yang lebih tinggi pada meperidin dapat mendeteksi hipotermia lebih awal dibandingkan
MgSO, meskipun risiko menggigil juga lebih tinggi.
 Reaksi merugikan yang ditemukan pada kedua kelompok adalah serupa. Hipotensi pada
kelompok MgSO4 mungkin disebabkan oleh efek vasodilatasinya. Elsonbaty et al2 membandingkan
MgSO4 (50 mg/kg diikuti 0,5 mg/kg/menit) dengan meperidin (0,5 mg/kg) dan menemukan
beberapa efek samping seperti hipotensi, pruritus, dan alergi lokal. Namun, penelitian mereka juga
tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kejadian hipotensi dan pruritus tetapi insiden
alergi lokal yang lebih tinggi secara signifikan pada kelompok meperidine.2 Reaksi merugikan lainnya
dari MgSO4 termasuk pusing dan bradikardia.3 Reaksi merugikan yang parah dari meperidin seperti
depresi pernafasan dan anafilaksis juga diantisipasi.1,2,6 Namun, tidak satupun dari mereka terjadi
dalam penelitian ini.

Profilaksis menggigil dapat dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki pengalaman dan
keluhan ketidaknyamanan akibat menggigil selama anestesi spinal sebelumnya. Pemberian obat ini
dapat meningkatkan kenyamanan pasien yang menjalani pembedahan, terutama jika diberikan
sebelum anestesi spinal. Penelitian kami menunjukkan bahwa MgSO4 dapat digunakan sebagai
profilaksis alternatif untuk menggigil karena merupakan obat yang manjur, mudah didapat, dan
hemat biaya. Penggunaan profilaksis ini juga perlu diwaspadai bahwa penurunan menggigil akibat
pemberian MgSO4 atau meperidin dapat menurunkan pembentukan panas tubuh, sehingga pasien
lebih rentan terhadap hipotermia.

KETERBATASAN

Penelitian ini juga memiliki keterbatasan. Pertama, sebagian besar pasien sering mengalami
kecemasan atau kegelisahan selama prosedur pembedahan di bawah anestesi regional, sehingga
sedasi diperlukan untuk beberapa pasien untuk mencapai keadaan sedasi Ramsay skala 2 atau 3.
Diketahui bahwa obat penenang memiliki sifat yang dapat mengurangi ambang menggigil pada
tingkat yang berbeda. Kedua, penelitian ini tidak mengecualikan pasien yang menjalani prosedur
menggunakan cairan irigasi, seperti reseksi transurethral, dan kami tidak memiliki data tentang suhu
cairan irigasi. Perbedaan suhu (suhu ruangan atau hangat) cairan irigasi mempengaruhi suhu tubuh
dan kejadian menggigil.

KESIMPULAN

Kesimpulannya, MgSO4 IV dengan dosis 30 mg/kg dapat mencegah menggigil dan dianggap
aman, sama seperti meperidin IV dengan dosis 0,5 mg/kg. Penelitian lebih lanjut perlu mengontrol
bias lain yang mungkin mempengaruhi kejadian menggigil, seperti pemberian obat penenang
(misalnya, midazolam) atau prosedur dengan cairan irigasi.