JOURNAL READING

“CAPPILARY REFILL TIME FOR THE MANAGEMENT OF

ACUTE CIRCULATORY FAILURE : A SURVEY AMONG
PEDIATRIC AND ADULT INTENSIVIST”

Dokter
Pembimbing :

dr. Muhammad Ifan Romli, Sp. A

Disusun Oleh :

Muhammad Irfan Ranaputra.D 2018730129

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI......................................................................................................................i
ABSTRAK........................................................................................................................1
LATAR BELAKANG.......................................................................................................2
METODE..........................................................................................................................2
HASIL...............................................................................................................................3
PEMBAHASAN................................................................................................................5
KESIMPULAN.................................................................................................................8
ANALISIS VIA.................................................................................................................9

i
“Capillary refill time for the management of acute circulatory failure:
a survey among pediatric and adult intensivists”
[BMC Emergency Medicine (2022) 22:131]

Matthias Jacquet-Lagrèze, Cléo Wiart, Rémi Schweizer, Léa Didier, Martin Ruste,
Maxime Coutrot, Matthieu Legrand, Florent Baudin, Etienne Javouhey, François
Dépret and Jean-Luc Fellahi

ABSTRAK
Latar Belakang: Studi terbaru menunjukkan nilai prognostik Capillary Refill Time
(CRT) dan menyarankan bahwa manajemen resusitasi yang diikuti oleh CRT dapat
mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan syok septik. Namun, sedikit
yang diketahui tentang penggunaan CRT saat ini dalam praktik klinis rutin.

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai modalitas penggunaan CRT di
antara orang dewasa dan intensifivis pediatrik.

Metode: Survei cross-sectional dilakukan untuk menilai praktik CRT pada kegagalan
sirkulasi akut. Populasi yang ditargetkan adalah orang dewasa dan pediatrik Prancis.
Surat undangan individu termasuk survei 32 pertanyaan dikirim melalui email sebanyak
dua kali ke email responden. Statistik deskriptif dan analitik dilakukan pada penelitian
ini.

Hasil: Di antara 6071 dokter yang menerima kuesioner, 418 (7%) menyelesaikan
survei. Di antara semua responden, 82% menggunakan CRT dalam praktik klinis rutin,
terutama untuk mendiagnosis kegagalan sirkulasi akut, tetapi 45% tidak berpikir CRT
memiliki nilai prognostik. Terapi terarah tujuan perfusi berdasarkan CRT dipandang
sebagai kemungkinan untuk meningkatkan hasil pasien oleh 37% responden.
Pengukuran CRT tidak standar karena penggunaan kronometer jarang (3%) dan rata-
rata beberapa pengukuran jarang dilakukan (46%). Dibandingkan dengan intensifivis
dewasa, intensifivis pediatrik menggunakan CRT lebih sering (99% berbanding 76%)
dan lebih percaya diri dalam menggunnakan CRT untuk penilaian diagnostik dan
kemampuannya untuk menentukan terapi.

1
Kesimpulan: Pengukuran CRT banyak digunakan oleh intensifivis pada pasien dengan
kegagalan sirkulasi akut tetapi paling sering dengan cara yang tidak standar. Hal ini
dapat menyebabkan kurangnya keefektifan penggunaan CRT.

2
LATAR BELAKANG
Studi kohort terbaru telah menekankan nilai prognostik Capillary Refill Time
(CRT) dan uji klinis baru-baru ini menyarankan bahwa manajemen resusitasi yang
dipandu oleh pengukuran CRT dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pada
pasien dengan syok septik.
Selanjutnya, manfaat klinis telah didukung oleh pedoman terbaru untuk
manajemen sepsis. Ketika digunakan untuk tujuan penelitian, CRT memerlukan
pendekatan standar yang mencakup jumlah nilai rata-rata CRT, tingkat tekanan yang
diterapkan pada kulit, durasi kompresi kulit, lokalisasi tes, dan penggunaan
kronometer. Meskipun CRT telah terbukti bermanfaat dan berpotensi menyelamatkan
nyawa, sedikit yang diketahui tentang penggunaannya dalam kondisi kehidupan nyata
dan bagaimana hal itu dilakukan dalam praktik klinis rutin. Namun kemungkinan CRT
kurang dimanfaatkan dan disalahgunakan dan penyedia layanan kesehatan tidak secara
ketat mengikuti standar.. Penggunaan CRT yang kurang optimal dapat menyebabkan
kesalahpahaman tentang keandalan dan kegunaan klinisnya. Sampai saat ini, tidak ada
penelitian yang berfokus pada penilaian modalitas penggunaan CRT dalam praktik
klinis rutin di antara ahli intensif dewasa dan anak. Survei cross-sectional ini bertujuan
untuk menggambarkan dan menganalisis praktik penggunaan CRT di antara ahli
intensif anak dan dewasa Prancis, dalam pengaturan kegagalan sirkulasi akut.

TUJUAN PENELITIAN
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai modalitas penggunaan CRT di
antara orang dewasa dan intensifivis pediatrik.

METODE
Asosiasi Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) dan Groupe
Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques (GFRUP) diminta pada bulan
September dan Oktober 2021 untuk mengirim email, dua kali, yaitu surat undangan
untuk partisipasi survei di setiap dokter anggota, yang sebagian besar adalah ahli

3
anestesi dewasa/anak dan/atau intensifivis. Anggota sebagian besar berasal dari Prancis,
tetapi juga dari Belgia, Aljazair, Tunisia, Maroko, Luksemburg, dan Kanada.
Tanggapan dari dokter yang berbeda dari institusi yang sama diperbolehkan. Surat
undangan menjelaskan tujuan dan manfaat survei dan memberikan tautan ke halaman
web khusus (Survey Monkey, Palo Alto, CA, USA). Survei ini mencakup total 32
pertanyaan, XX di antaranya adalah pertanyaan pilihan ganda, dan tersedia di File
tambahan 1 dan 2. Seluruh survei membutuhkan waktu sekitar 10 menit untuk
diselesaikan. Dua penulis (CW dan MJL) merancang pertanyaan dan
mendistribusikannya untuk komentar dan modifikasi dalam komite ilmiah penelitian
(JLF, ML, FD, MC, RS, FB, EJ). Setelah itu, survei dikirim ke kelompok uji yang
terdiri dari 15 dokter untuk menguji kelayakan dan kualitasnya secara keseluruhan.
Karakteristik demografis para dokter dikumpulkan. Alasan mengapa dokter melakukan
CRT dan bagaimana mereka mempertimbangkan dan menafsirkannya dieksplorasi.
Pendekatan yang digunakan untuk melakukan CRT dalam praktik klinis rutin juga
dinilai dan potensi petunjuk untuk meningkatkan praktik klinis saat menggunakan CRT
juga diperiksa.

ANALISA STATISTIK
Analisis statistik Variabel kategori dinyatakan sebagai frekuensi dan persentase,
dan variabel kontinu sebagai mean ± standar deviasi. Tes chi-kuadrat digunakan untuk
melakukan perbandingan antar kelompok. Semua tes dua sisi, dan nilai p <0,05
dianggap signifikan secara statistik. Analisis statistik deskriptif dan analitik dihitung
menggunakan CRAN R versi Free Software Foundation.

4
HASIL

Karakteristik responden

Di antara 6071 dokter yang menerima dan membuka email pada bulan
September dan Oktober, 549 (9%) mengklik tautan survei. Survei ini kemudian
diselesaikan oleh 418 (7%) praktisi. Rata-rata usia responden adalah 39 tahun dan rata-
rata waktu pengalaman klinis dan praktek adalah 11 tahun. Secara keseluruhan, 60%
responden bekerja di unit perawatan intensif dewasa (ICU), 30% di ICU pediatrik, dan
7% bekerja di unit gawat darurat dewasa atau anak. Responden berpraktik terutama di
rumah sakit pendidikan tersier (63%), rumah sakit umum (27%), dan rumah sakit
swasta (9%). Di antara semua responden, 55% bekerja di unit dengan 11 hingga 20
tempat tidur, dan 28% bekerja di unit dengan lebih dari 20 tempat tidur. Secara
keseluruhan, 48% responden menangani 1 hingga 5 pasien dengan kegagalan sirkulasi
akut per minggu (Tabel 1).

5
6
Bagaimana dokter mempertimbangkan dan menafsirkan CRT

Di antara semua responden, 82% melaporkan menggunakan CRT dalam praktik

klinis rutin, sementara yang lain tidak menganggap CRT cukup andal (8%) atau dapat
dilakukan (9%) untuk penggunaan sehari-hari. Selanjutnya, 308 (74%) responden
menyatakan bahwa 3 detik adalah ambang batas untuk menentukan CRT abnormal,
29% yakin CRT dapat digunakan untuk mendiagnosis kegagalan sirkulasi akut, dan
35% berpikir mungkin memiliki nilai diagnostik (Tabel 2 dan Gambar . 1). Sebaliknya,
8% menganggap CRT tidak memiliki nilai diagnostik dan 4% merasa tidak berguna
dalam praktik klinis rutin. Mengenai nilai prognostik CRT, 45% berpikir tidak ada,
sementara 55% merasa CRT mungkin atau pasti mencerminkan perfusi jaringan dan
47% berpikir itu tidak mencerminkan curah jantung. Dalam pengaturan gagal koroner
akut, 37% responden menganggap bahwa terapi yang diarahkan pada tujuan perfusi
berdasarkan pengukuran CRT mungkin atau pasti dapat meningkatkan hasil pasien.
Sejalan dengan hasil ini, 52% responden melaporkan tidak pernah menargetkan
normalisasi CRT selama strategi resusitasi mereka dibandingkan dengan 6% yang selalu
melakukannya. Akhirnya, 3% menyatakan bahwa protokol bertarget perfusi berdasarkan
CRT diterapkan di institusi mereka untuk menyadarkan pasien dengan kegagalan
sirkulasi akut.

7
Bagaimana CRT dilakukan dalam praktik klinis
Saat melakukan CRT pada pasien dengan kegagalan sirkulasi akut, 42%
responden menyatakan menilai CRT 3 sampai 6 kali per hari dan 50% melaporkan
melakukannya 1 sampai 2 kali per hari. CRT diukur pada tingkat thorax untuk 58%
responden, pada tingkat jari sebesar 51%, dan pada tingkat lutut sebesar 40%. Untuk
mengontrol tekanan yang diterapkan pada kulit, 25% menggunakan teknik tertentu dan
75% hanya menerapkan tekanan yang kuat. Kulit terkompresi selama kurang dari 4
detik menurut 60% responden dan 98% menilai durasi kompresi tanpa kronometer.
Empat puluh enam persen rata-rata setidaknya dua pengukuran CRT berturut-turut
(Tabel 3).

8
Tujuan untuk peningkatan praktik klinis
Di antara hambatan yang membatasi penggunaan CRT secara luas selama
praktik rutin, 51% responden menunjukkan kesulitan dalam memperoleh pengukuran
yang dapat diandalkan, dan 42 dan 57% melaporkan kurangnya pelatihan staf medis dan
staf non-medis, masing-masing (Tabel 4). Sebagian besar (90%) menganggap bahwa
pengukuran CRT dapat dilakukan oleh staf non-medis. Petunjuk utama untuk
meningkatkan penggunaan klinis CRT sehari-hari adalah mendelegasikan pengukuran
kepada staf non-medis yang terlatih khusus (64%) dan menggunakan perangkat khusus
(54%). Dalam pertanyaan terbuka terakhir, yang bertujuan untuk mengumpulkan
komentar lebih lanjut, responden bersikeras pada fakta bahwa CRT tidak dapat
dianggap sebagai variabel yang berdiri sendiri, melainkan harus diintegrasikan dalam
pendekatan multivariabel (Gambar. 2).

9
Gambar 2. Word cloud diperoleh dari tanggapan terhadap pertanyaan terbuka “Apakah
Anda memiliki komentar untuk dibuat tentang CRT?”

Perbedaan antara dokter dewasa dan dokter anak

Dalam praktik klinis rutin, CRT lebih sering digunakan oleh ahli intensif anak (99%)
dibandingkan dengan orang dewasa (76%). Yang pertama lebih sering melaporkan
bahwa CRT adalah ukuran yang andal lebih percaya diri dalam nilai diagnostik CRT
dalam pengaturan kegagalan sirkulasi akut. Mereka juga lebih percaya pada efektivitas
perfusi berbasis CRT yang diarahkan pada tujuan terapi, 63% dari mereka yakin bahwa
CRT berguna di samping tempat tidur dibandingkan dengan 37% dari intensifivis
dewasa. Dalam hal pendekatan teknis yang digunakan untuk pengukuran CRT, ahli
intensif pediatrik menggunakan waktu kompresi yang lebih lama dan lebih sering
membuat rata-rata beberapa pengukuran (Tabel 2 dan 3).

10
PEMBAHASAN

Survei ini menemukan bahwa sebagian besar dokter menggunakan CRT, lebih mungkin
untuk diagnostik daripada nilai prognostiknya. Kurang dari setengah dari mereka
berpikir bahwa terapi yang diarahkan pada tujuan perfusi berbasis CRT dapat
mengurangi kematian selama kegagalan sirkulasi akut. Pendekatan standar yang
digunakan dalam studi klinis tampaknya tidak diterapkan selama praktik rutin, karena
hampir tidak ada responden yang melaporkan menggunakan kronometer untuk
mengukur CRT. Intensivis anak lebih percaya CRT dalam hal keandalan,
reproduktifitas, dan kemampuan diagnostik, dan pendekatan mereka lebih dekat dengan
standar yang diperlukan bila dibandingkan dengan intensifivis dewasa.

CRT telah berkorelasi dengan variabel mikrosirkulasi dan perfusi seperti NIRS,
mikroskop video, dan laktat, dan telah terbukti menjadi faktor prognostik yang kuat
dalam pengaturan yang berbeda, termasuk kegagalan sirkulasi akut. Selain itu, CRT
memiliki keuntungan lebih cepat, lebih murah, dan lebih mudah digunakan daripada
perangkat tertentu yang menilai mikrosirkulasi dan telah digunakan sebagai metode
triase. Selanjutnya, klinis percobaan menunjukkan manfaat dari strategi pengobatan
bertarget CRT pada kegagalan sirkulasi akut atau selama fase deresusitasi. Namun, hasil
uji coba oleh Hernandez dkk. Sangat diperdebatkan dan mengarah pada analisis
Bayesian tambahan yang menegaskan manfaat potensial dari strategi tersebut
menargetkan CRT. Studi yang sedang berlangsung dapat mengkonfirmasi hasil yang
menggembirakan di tahun-tahun mendatang, Meskipun sebagian besar responden di sini
mengakui kegunaan klinis CRT, mereka tidak mempercayai nilai prognostiknya dan
sebagian besar dari mereka tidak yakin bahwa terapi terarah tujuan perfusi berbasis
CRT dapat meningkatkan hasil pasien dengan kegagalan sirkulasi akut. Dalam
pengaturan pediatrik, meskipun nilai prognostik CRT jelas ada lebih sedikit data dari
intervensi studi tentang terapi bertarget CRT daripada di pengaturan orang dewasa.
Namun demikian, responden pediatrik dari survei ini lebih percaya diri dalam
kemampuan untuk meningkatkan hasil jika terapi bertarget CRT diterapkan. Ini bisa jadi
karena fakta bahwa literatur terkait CRT kurang baru dan lebih banyak di pediatrik
daripada pengaturan dewasa. Selain itu, dalam buku teks yang mempertimbangkan

11
penilaian perfusi pada anak-anak, CRT digambarkan sebagai salah satu tanda kegagalan
sirkulasi dan syok septik pediatrik. CRT juga digunakan untuk mendefinisikan syok
septik dalam uji klinis acak pediatrik. Hal ini juga dapat dijelaskan oleh fakta bahwa
pendekatan pediatrik lebih terfokus pada penilaian sirkulasi noninvasif serta kebutuhan
yang lebih tinggi untuk cadangan darah pada anak-anak. Misalnya, pedoman terbaru
merekomendasikan titrasi beban cairan berdasarkan pengganti klinis curah jantung,
yang meliputi CRT.

Dalam Hernandez dkk. uji klinis, CRT diukur dengan menerapkan tekanan kuat
ke permukaan ventral phalanx distal jari telunjuk kanan dengan slide mikroskop kaca.
Waktu kompresi adalah 10 detik dan waktu untuk mengembalikan warna kulit normal
dicatat menggunakan kronometer. Dalam studi oleh Aitoufella et al, waktu kompresi
adalah 15 detik dan tekanan yang diberikan “cukup untuk mengeluarkan darah di ujung
kuku dokter yang diilustrasikan dengan munculnya bulan sabit putih tipis (blanching) di
bawah kuku”. Sebuah kronometer juga digunakan dan dua pengukuran dirata-ratakan.
Yang lain telah menunjukkan bahwa jarum suntik yang diisi dengan udara juga dapat
digunakan sebagai piston untuk mengontrol tekanan yang diberikan. Meskipun tidak
adanya hubungan antara curah jantung dan CRT telah ditunjukkan, hubungannya
dengan perfusi jaringan lebih jelas dan konsisten dengan hilangnya koherensi
hemodinamik pada syok septik dan kegagalan sirkulasi akut. Responden muncul sesuai
dengan data ini karena mereka lebih mempercayai CRT sebagai pengganti perfusi
daripada penanda pengganti curah jantung.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Dengan hanya tingkat respons

7%, orang dapat berargumen bahwa hasilnya tidak mewakili populasi intensifivis
Prancis. Namun tingkat ini sebanding dengan penelitian lain yang menggunakan SFAR
atau jaringan GFRUP. Namun demikian, tidak dapat dikecualikan bahwa dokter yang
memutuskan untuk tidak berpartisipasi lebih mungkin untuk tidak menggunakan CRT
secara teratur sehingga kemungkinan penggunaan CRT terlalu tinggi. Hal ini mungkin
disebabkan oleh jaringan yang digunakan untuk mengirimkan survei, seperti di antara
ahli anestesi dan anggota intensif dari jaringan SFAR, hanya sebagian kecil yang
bekerja di ICU, meskipun yang terakhir adalah yang paling mungkin untuk mengelola
pasien dengan kegagalan sirkulasi akut. Mengingat bahwa di Prancis ada 775 ahli

12
anestesi dan intensifivis yang bekerja di ICU dewasa dan 214 di antaranya menjawab
survei, ini mewakili tingkat respons 28% dari mereka yang paling mungkin menangani
kegagalan sirkulasi akut. Karena survei ditulis dalam bahasa Prancis, hal ini
kemungkinan menghambat generalisasi hasil, karena apakah fakta bahwa mayoritas
responden bekerja di rumah sakit umum. Akhirnya, bias seleksi mungkin hadir, karena
intensifivis dengan minat khusus pada CRT lebih mungkin untuk merespons. Namun
demikian, dengan tidak adanya evaluasi penggunaan CRT sebelumnya dalam praktik
rutin, hasil ini memberikan gambaran yang relevan tentang praktik saat ini di Prancis.

KESIMPULAN
Kesimpulan CRT banyak digunakan oleh dokter yang menangani kegagalan
sirkulasi akut, tetapi paling sering dengan cara yang kurang optimal. Selain itu, masih
ada kesenjangan antara data yang tersedia dan tingkat kepercayaan pada CRT untuk
memprediksi hasil pasien atau untuk membantu pengambilan keputusan klinis dan
strategi resusitasi. Hal ini dapat menyebabkan kesalahpahaman tentang keandalan dan
kegunaan klinis CRT. Cara sederhana untuk meningkatkan keandalan CRT adalah
dengan menggunakan kronometer, mengurangi variasi tingkat kompresi, dan merata-
ratakan beberapa pengukuran. Program pelatihan perawat dan/atau penggunaan
perangkat tertentu harus membantu standarisasi pengukuran CRT dan menjadikan terapi
bertarget CRT efektif dalam praktik klinis rutin.

13
ANALISIS VIA
Validity (Validitas)

 Apakah fokus penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian?

Ya, sesuai dengan tujuan penelitiannya, penelitian ini berfokus untuk
mengidentifikasi tingkat penggunaan CRT pada orang dewasa dan intensifivis
pediatrik.
 Apakah subjek penelitian ini diambil dengan cara yang tepat?
Ya, subjek pada penelitian ini yaitu dokter-dokter ahli anestesi
dewasa/anak dan/atau intensifivis.
 Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian?
Ya, data yang dikumpulkan pada penelitian ini yaitu berupa hasil
jawaban dari kuesioner mengenai penggunaan CRT.
 Apakah penelitian ini mempunyai jumlah subjek yang cukup untuk
meminimalisirkan bias penelitian?
Ya, penelitian ini memenuhi jumlah sampel minimal untuk
meminimalisir terjadinya bias, yaitu 30 sampel, yang ditentukan dengan rumus
rule of thumb
 Apakah analisis data dilakukan cukup baik?
Ya, analisis data dilakukan dengan baik dan sesuai, yaitu dilakukan
dengan Analisis statistik Variabel kategori dinyatakan sebagai frekuensi dan
persentase, dan variabel kontinu sebagai mean ± standar deviasi. Tes chi-
kuadrat digunakan untuk melakukan perbandingan antar kelompok.

Important (Penting)

 Apakah penelitian ini penting?

Ya, penelitian ini penting dikarenakan dapat melihat penggunaan CRT
untuk melakukan penilaian dan observasi pada pasien dengan syok.
Sampai saat ini, tidak ada penelitian yang berfokus pada penilaian
modalitas penggunaan CRT dalam praktik klinis rutin di antara ahli
intensif dewasa dan anak.

14
Applicable (Dapat diterapkan)

 Apakah penelitian ini dapat diterapkan?

Hasil penelitian ini bisa diterapkan karena aplikasi dalam penggunaan
CRT di kehidupan sehari-hari mudah dilakukan.

15