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THESE%DE%DOCTORAT%DE
! %
'
L'UNIVERSITE%DE%NANTES%%
%
ECOLE%DOCTORALE%N°%605%%
Biologie'Santé'%
Spécialité%:%Biologie%et%Santé'%
%

Par%
Julien'BRANCHEREAU''

'
«'Etude'de'techniques'innovantes'de'préservation'du'pancréas'dans'
des'modèles'de'transplantations'précliniques'»%
%
Thèse'présentée'et'soutenue'à'Nantes,'le'16/06/2020'
Unité'de'recherche':'Unité'INSERM'1064'
!

Texte

President de Jury

Texte

! 1!
 Title':%%

"Study'of'innovative'techniques'for'preserving'the'pancreas'in'preclinical'transplantation'models"' '

Keywords':'Diabetes%/%Pancreas%Transplantation/%Preservation/%Hypothermic%Machine%Perfusion'

Abstract':%%
Pancreatic% transplantation% is% the% treatment% of% choice% for%
unstable% diabetes.% The% two% main% causes% of% early% failure% in%
this%transplant%are%pancreatitis%and%venous%graft%thrombosis.%
Due%to%its%anatomy%and%physiology%the%pancreas%is%an%organ%
that% is% particularly% sensitive% to% ischemia% reperfusion% injury.%
The% current% standard% technique% for% preserving% transplants%
after% removal% and% before% transplantation% remains% static%
hypothermic% preservation.% Changes% in% donor% characteristics%
have% led% transplant% teams% to% consider% increasingly% fragile%
pancreases,% which% are% even% more% susceptible% to% ischemia%
reperfusion%injury.%The%objective%of%this%work%was%to%establish%
the%modalities%of%an%innovative%technique%for%the%preservation%
of% pancreatic% transplants% on% a% pulsatile% hypothermic%
perfusion%machine.The%first%step%was%to%assess%the%technical%
feasibility% and% safety% of% this% perfusion% on% human% pancreas%
that%had%been%discarded%for%transplantation.%
The% second% step% was% to% test% this% perfusion% model% on% nonU
human% primate% pancreas.% The% third% step% consisted% of% an%
evaluation% of% the% impact% of% hypothermic% pulsatile%
preservation%in%a%model%of%pancreatic%alloUtransplantation%in%
diabetic% pigs.% The% fourth% step% was% carried% out% in%
collaboration% with% the% University% of% Oxford% in% order% to%
develop%normothermic%ex%situ%reperfusion%of%the%pancreas.%
%The% next% step% will% be% to% assess% the% value% of% pulsatile%
hypothermic% preservation% of% the% pancreas% with% a% PEG%
solution% and% oxygenation% in% a% porcine% donation% model% of%
death%after%circulatory%arrest.%%
%
We% have% in% this% study% determined% the% parameters% for%
hypothermic%pulsatile%perfusion%of%the%pancreas%and%shown%
its%effectiveness%in%the%preserving%of%the%exocrine%pancreas.%
We%are%now%working%on%the%implementation%of%a%clinical%trial%
evaluating%this%hypothermic%pulsatile%perfusion.%
%
%

Titre':%%

«'Etude'de'techniques'innovantes'de'préservation'du'pancréas'dans'des'modèles'de'transplantation'précliniques'»%

Mots'clés':%Diabète%/%Transplantation%Pancréatique%/%Préservation%/%Machine%Hypothermique%Pulsatile%

Résumé':%La%transplantation%pancréatique%est%le%traitement%
de%choix%du%diabète%de%type%instable.%Les%deux%principales%
causes% d’échec% précoces% de% cette% transplantation% sont% la%
pancréatite% et% la% thrombose% veineuse% du% greffon.% Le%
pancréas% est% un% organe% particulièrement% sensible% aux%
lésions% d’ischémie% reperfusion% du% fait% de% son% anatomie% et%
de% sa% physiologie.% La% technique% actuelle% de% référence% de%
préservation%des%transplants%après%le%prélèvement%et%avant%
la% transplantation% demeure% la% conservation% statique%
hypothermique.%Les%modifications%des%caractéristiques%des%
donneurs% amènent% les% équipes% de% transplantation% à%
considérer% des% pancréas% de% plus% en% plus% fragiles% et% donc%
sensibles% aux% lésions% d’ischémie% reperfusion.% L’objectif% de%
ce% travail% a% été% d’établir% les% modalités% d’une% technique%
innovante% de% préservation% des% transplants% pancréatiques%
sur% machine% de% perfusion% hypothermique% pulsatile.% La%
première% étape% a% été% d’évaluer% la% faisabilité% technique% et%
l’innocuité% de% cette% perfusion% sur% des% pancréas% humains%
récusés%pour%la%transplantation.%
La%seconde%étape%a%été%de%tester%ce%modèle%de%perfusion%
sur% des% pancréas% de% primate% non% humain.% La% troisième%
étape% a% consisté% en% une% évaluation% de% l’impact% de% la%
préservation% pulsatile% hypothermqiue% dans% un% modèle%
d’allo% transplantation% de% pancréas% chez% le% porc%
diabétique.% La% quatrième% étape% a% été% réalisée% en%
collaboration%avec%l’université%d’Oxford%de%mettre%en%place%
un% modèle% de% perfusion% normothermique% ex% situ% de%
pancréas.%Les%prochaines%étapes%seront%d’évaluer%l’intérêt%
de% la% préservation% hypothermique% pulsatile% de% pancréas%
par% une% solution% enrichie% en% PEG% et% oxygénée% dans% un%
modèle% porcin% de% type% donneur% décédé% après% arrêt%
circulatoire.%%
Aprés% avoir% mis% au% moins% les% modalités% de% perfusions%
hypothermique% pulsatile% du% pancréas% et% montré% son%
efficacité% notament% sur% la% préservation% du% pancréas%
exocrine,%nous%travaillons%actuelement%à%la%mise%en%place%
d’un% essai% clinique% évalutant% cette% perfusion% pulsatile%
hypothermique.%%

! 2!
 Remerciemments'

!
A!monsieur!le!professeur!Gilles!Blancho,!

Gilles,'merci'infiniment'de'm’avoir'communiqué'ta'passion'pour'la'recherche'en'transplantation.'Tu'me'guides'depuis'mon'
master'2'sur'les'défis'de'la'xénotransplantation.'Ce'traval'de'thèse'est'le'fruit'de'trois'années'de'travail'sous'ta'direction'
et'j’espère'qu’il'n’est'que'la'première'pierre'd’un'programme'de'recherche'sur'la'préservation'd’organes'au'sein'de'ton'
équipe.'Sois'assuré'de'toute'mon'amitié'et'de'ma'fidélité.'

A!messieurs!les!professeurs!Lionel!Badet!et!Thierry!Berney,!

Lionel,' Thierry' vous' me' faites' l’honneur' d’avoir' accepté' d’être' rapporteurs' de' cette' thèse,' et' je' vous' en' remercie' trés'
chaleureusement.'Vous'me'transmettez'votre'passion'pour'la'transplantation'pancréatique'à'chacune'de'nos'réunions.'

A!monsieur!le!professeur!Benoit!Barrou,'

Benoit,' merci' de' me' faire' le' privilège' de' juger' ce' travail' de' thèse,' tu' m’a' enseigné' les' principes' fondamentaux' de'
l’ischémie'reperfusion'lors'de'l’'Ecole'Francophone'de'Prélèvement'Multi'Organes.'Merci'également'de'm’avoir'acceuilli'
au'sein'de'cette'école,'veritable'famille'de'la'transplantation.'ANLR'

A!monsieur!le!docteur!Diego!Cantarovich,!

Diego,'vous'avez'su'm’inciter'à'réaliser'les'premières'perfusions'de'pancréas.'Merci'd’apporter'votre'expertise'à'ce'jury.'

A!madame!le!docteur!Lucy!Chaillous,!

Lucy,'merci'de'me'faire'l’honneur'de'juger'ce'travail'et'd’y'apporter'ton'expertise'en'diabétologie.'

A!madame!le!docteur!Laure!Esposito,!

Laure,'je'te'remercie'sincérement'd’avoir'accepté'de'contribuer'à'ce'jury,'je'suis'ravi'd’avoir'rejoins'l’association'TREPID'
qui'nous'apporte'la'vision'et'la'convivialité'multidisciplianaire'nécessaire'au'développement'de'notre'activité.'

A!monsieur!le!professeur!Georges!Karam,!

Monsieur'Karam,'vous'm’avez'appris'à'faire'mes'premiers'points'en'2005,'j’apprends'la'transplantation'et'l’urologie'à'vos'
côtés'depuis'quinze'ans'maintenant.'Je'vous'remercie'de'juger'ce'travail.'Soyez'assuré'de'mon'infinie'reconnaissance'et'
de'toute'mon'amitié.'

'

A' toutes' les' équipes' de' recherche' qui' m’ont' accueilli'au' sein' de' l’unité! INSERM! 1064' et' du' Nuffield! Department! of!
Science!de!l’Université!d’Oxford.!

'

A' mes' collègues' du' Laboratoire' des' Grands' Animaux.' David,' Jérémy' rien' ne' serait' possible' sans' vos' compétences' et'
votre'implication'24/24H'dans'tous'nos'projets.'

'

A'Thomas'Prudhomme,'félicitations'et'merci'pour'ton'travail'de'master'au'sein'de'l’équipe.'

'

A'mes'collègues'et'amis'du'service'd’Urologie'

! 3!
%

A'ma'famille,'

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Je'remercie'tout'particulièrement'Audrey,'Jeanne'et'Quentin,'

'pour'leur'soutien'sans'faille'et'leur'patience'pendant'tous'ces'moments'où'je'n’ai'pas'pu'être'là.%

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! 4!
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SOMMAIRE'
1.' INTRODUCTION'

1.1.' Transplantation'pancréatique'et'transplantation'd’îlots'de'Langerhans''

1.1.1.' Le'diabète'de'type'1':'un'enjeu'médico[chirurgical'

1.1.2.' Anatomie'et'physiologie'du'pancréas'humain'

1.1.2.1.' Anatomie,'vascularisation'et'micro[vascularisation'

1.1.2.2.' Physiologie'

1.1.2.2.1.' Pancréas'exocrine'

1.1.2.2.2.' Pancréas'endocrine'

1.1.3.' Transplantation'Pancréatique''

1.1.3.1.' Indications'de'transplantations'de'pancréas'

1.1.3.2.' Aspects'techniques'du'prélèvement'de'pancréas'et'de'la'transplantation'pancréatique.'

1.1.3.2.1.' Aspects'techniques'du'prélèvement'de'pancréas'et'de'préparation'du'greffon.'

1.1.3.2.2.' Aspects'techniques'de'la'transplantation'pancréatique.'

1.1.3.3.' Historique'de'la'transplantation'pancréatique'

1.1.4.' Activité'de'transplantation'pancréatique'en'France''

1.1.5.' Résultats'de'la'transplantation'pancréatique'

1.1.5.1.' Survie'des'greffons'après'greffe'combinée'pancréas[rein'

1.1.6.' Complications'de'la'transplantation'pancréatique'

1.1.6.1.' Complications'chirurgicales'précoces'de'la'transplantation'pancréatique'

1.1.6.2.' Complications'tardives'de'la'transplantation'pancréatique'

1.1.7.' Transplantation'd’ilots'de'Langherans'

1.1.7.1.' Indications'de'transplantations'de'd’ilots'de'Langherans'

1.1.7.2.' Aspects'techniques'de'la'transplantation'd’îlots'de'Langerhans''

1.1.7.2.1.' Isolement'des'ilots'de'Langerhans'

1.1.7.2.2.' Aspects'techniques'de'la'transplantation'd’ilots'de'Langerhans'

1.1.7.3.' Activité'de'transplantation'd’îlots'de'Langerhans'en'France''

1.1.7.4.' Résultat'de'la'transplantation'd’îlots'de'Langerhans'en'France'

1.2.' L’ischémie'reperfusion'

1.2.1.' L’ischémie'

! 5!
1.2.1.1.' Déplétion'énergétique'et'acidose'intracellulaire'

1.2.1.2.' Surcharge'calcique'et'désorganisation'du'cytosquelette''

1.2.1.3.' Dysfonctionnement'mitochondrial'

1.2.1.4.' Production'd’Oxyde'Nitrique'

1.2.2.' La'reperfusion'

1.3.' Modalités'actuelles'de'préservation'du'pancréas''

1.3.1.' Conservation'hypothermique'du'pancréas'

1.3.2.' Solutions'de'préservation'statique'pour'le'pancréas'

1.4.' Techniques'alternatives'à'la'préservation'statiques'simple'

1.4.1.' Délivrer'de'l’oxygène'pendant'la'période'd’ischémie'froide'

1.4.1.1.' Two'Lawers'Method'(TLM)'dite'«'Méthode'à'deux'couches'»''

1.4.1.2.' Diffusion'd’oxygéné'libre'par'bullage'dans'la'solution'de'préservation'

1.4.1.3.' Oxygénation'hyperbare'

1.4.1.4.' M101'

1.4.1.5.' Persuflation'd’oxygène'

1.4.1.6.' Machines'de'perfusions'hypothermiques'HMP'

1.4.1.7.' Machines'de'perfusion'normothermiques'

'

'

2.' RATIONNEL'DE'CE'PROGRAMME'DE'PERFUSION'PANCRÉATIQUE'

2.1.' Modifications'des'caractéristiques'des'donneurs'en'transplantation'pancréatique'

2.2.' Apport'de'la'perfusion'hypothermique'en'transplantation'rénale'

'

'

3.' PROGRAMME'DE'PERFUSION'PANCRÉATIQUE'ET'OBJECTIF'DE'THÈSE'

'

'

4.' MISE'EN'PLACE'DU'MODÈLE':'FAISABILITÉ'ET'SÉCURITÉ'DE'LA'PERFUSION'PULSATILE'DE'PANCRÉAS'HUMAINS'
RÉCUSÉS'POUR'TRANSPLANTATION'D’ÎLOTS'OU'D’ORGANES'

4.1.' Mise'en'place'du'modèle':'introduction''

4.2.' Mise'en'place'du'modèle':'matériels'et'méthodes'

4.2.1.' Origines'des'pancréas'

4.2.2.' Prélèvements'des'transplants'

! 6!
4.2.3.' Design'de'l’étude':'trois'groupes'de'transplant'

4.2.4.' Préparation'des'pancréas'

4.2.5.' Mise'en'place'des'pancréas'sur'machine'de'perfusion'hypothermique'

4.2.6.' Analyse'de'l’aspect'macroscopique'

4.2.7.' Analyse'anatomopathologique'morphologique'des'pancréas'

4.2.8.' Analyse'anatomopathologique'fonctionnelle''imuno[histo[chimique'des'pancréas'

4.2.9.' Caractéristiques'des'donneurs'

4.3.' Mise'en'place'du'modèle':'résultats'

4.3.1.' Groupe'contrôle'''

4.3.1.1.' Analyse'de'l’aspect'macroscopique'

4.3.1.2.' Analyse'anatomopathologique'morphologique'

4.3.2.' Groupe'1':'Pancréas'divisés''

4.3.2.1.' Analyse'de'l’aspect'macroscopique'

4.3.2.2.' Analyse'anatomopathologique'morphologique'

4.3.3.' Groupe'2':'Pancréas'entiers''

4.3.3.1.' Analyse'de'l’aspect'macroscopique'

4.3.3.2.' Analyse'anatomopathologique'morphologique'

4.3.3.3.' Analyse'anatomopathologique'immuno[histochimique''

4.3.3.4.' Analyse'macroscopique'et'anatomopathologique'des'cadres'duodénaux'

4.3.3.5.' Paramètres'de'perfusion'(organe'entier)'

4.4.' Mise'en'place'du'modèle':'discussion'

4.4.1.' Pourquoi'vouloir'perfuser'les'transplants'pancréatiques'?'

4.4.2.' Pourquoi'le'choix'de'la'machine'de'perfusion'pulsatile'hypothermique'?'

4.4.3.' Quels'sont'les'particularités'du'transplant'pancréatique'à'prendre'en'compte'lorsque'l’on'envisage'sa'perfusion'?'

4.4.4.' Combien'de'temps'perfuser'?'

4.4.5.' Quel'impact'de'la'perfusion'sur'la'fonction'des'îlots'?''

4.4.6.' Quel'soluté'de'perfusion'?'

4.4.7.' Quelles'perspectives'?'

4.5.' Mise'en'place'du'modèle':'conclusion'

'

'

5.' MISE' EN' PLACE' DE' LA' PERFUSION' HYPOTHERMIQUE' PULSATILE' SUR' PANCRÉAS' SAINS' :' PANCRÉAS' DE'
PRIMATES'NON'HUMAINS'

! 7!
5.1.' Perfusion'hypothermique'pulsatile'de'pancréas'de'primates'non'humains':'introduction''

5.2.' Perfusion'hypothermique'pulsatile'de'pancréas'de'primates'non'humains':'matériels'et'méthodes'

5.2.1.' Procédure'chirurgicale'du'prélèvement'pancréatique'

5.2.2.' Design'de'l’étude':'groupe'contrôle'CSH'versus'groupe'perfusion'PPH'

5.2.3.' Modalités'de'perfusion'des'pancréas'de'babouins'

5.2.4.' Examen'histologique'des'pancréas'de'babouins'

5.2.5.' Examen'immunohistochimique'des'pancréas'de'babouins'

5.2.6.' Analyse'des'index'de'résistance'au'cours'de'la'perfusion'

5.3.' Perfusion'hypothermique'pulsatile'de'pancréas'de'primates'non'humains':'résultats'

5.3.1.' Analyse'histologique''

5.3.2.' Analyse'immunohistochimique''

5.3.3.' Indice'de'résistance'pancréatique''

5.4.' Perfusion'hypothermique'pulsatile'de'pancréas'de'primates'non'humains':'discussion'

5.5.' Perfusion'hypothermique'pulsatile'de'pancréas'de'primates'non'humains':'conclusion'

'

'

6.' EVALUATION' DE' L’IMPACT' DE' LA' PERFUSION' HYPOTHERMIQUE' DE' PANCRÉAS' DANS' UN' MODÈLE' D’ALLO'
TRANSPLANTATION'DE'PORC'DIABÉTIQUE'

6.1.' Evaluation' de' l’impact' de' la' perfusion' hypothermique' de' pancréas' dans' un' modèle' d’allo' transplantation' de' porc'
diabétique':'Matériels'et'méthodes'

6.1.1.' Modèle'animal'expérimental'

6.1.2.' Anesthésie,'monitoring'intra'et'postopératoire'des'paramètres'vitaux'

6.1.3.' Mise'en'place'd’un'modèle'expérimental'de'porc'diabétique'insulino[dépendant'par'pancréatectomie'totale'

6.1.3.1.' Technique'chirurgicale'de'pancréatectomie'totale'porcine'

6.1.3.2.' Analyse'du'monitoring'glycémique,'métabolique'et'inflammatoire'

6.1.4.' Comparaison'de'la'conservation'statique'hypothermique'(CSH)'et'de'la'perfusion'pulsatile'hypothermique'(PPH)'de'
transplants'pancréatiques'

6.1.4.1.' Technique'chirurgicale'du'prélèvement'duodéno[pancréatique'porcin'

6.1.4.2.' Analyse'histologique'et'immunohistochimique'

6.1.4.3.' Analyses'biochimiques'du'liquide'de'perfusion'

6.1.4.4.' Évaluation'de'l’œdème'macroscopique'

6.1.4.5.' Monitorage'des'index'de'résistance'pancréatique'

6.1.5.' Mise' en' place' d’un' modèle' expérimental' d’allotransplantation' pancréatique' après' CSH' ou' PPH,' sur' porc' diabétique'
insulino[dépendant''

! 8!
6.1.5.1.' Détermination'de'l’allo[réactivité'par'culture'mixte'lymphocytaire'

6.1.5.2.' Technique'chirurgicale'du'prélèvement'duodéno[pancréatique'sur'porc'donneur'

6.1.5.3.' Préparation'chirurgicale'du'transplant'et'conservation'du'transplant'pancréatique'

6.1.5.4.' Technique'chirurgicale'd’allotransplantation'pancréatique'porcine'

6.1.5.5.' Analyse'du'monitoring'glycémique,'métabolique'et'inflammatoire'

6.1.5.6.' Analyse'histologique'

6.2.' Evaluation' de' l’impact' de' la' perfusion' hypothermique' de' pancréas' dans' un' modèle' d’allo' transplantation' de' porc'
diabétique':'résultats'

6.2.1.' Mise'en'place'd’un'modèle'expérimental'de'porc'diabétique'insulino[dépendant'par'pancréatectomie'totale'

6.2.1.1.' Résultats'cliniques'et'survie'

6.2.1.2.' Modèle'expérimental'd’induction'de'diabète'insulino[dépendant'

6.2.2.' Comparaison'de'la'conservation'statique'hypothermique'(CSH)'et'de'la'perfusion'pulsatile'hypothermique'(PPH)'de'
transplants'pancréatiques'

6.2.2.1.' Analyse'histologique'

6.2.2.2.' Analyse'immunohistochimique'

6.2.2.3.' Analyses'biochimiques'du'liquide'de'perfusion'

6.2.2.4.' Évaluation'de'l’œdème'macroscopique'

6.2.2.5.' Monitorage'des'index'de'résistance'

6.3.' Mise' en' place' d’un' modèle' expérimental' d’allotransplantation' pancréatique' après' CSH' ou' PPH,' sur' porc' diabétique'
insulino[dépendant':'résultats'

6.3.1.' Résultats'cliniques'et'survie'

6.3.2.' Détermination'de'l’allo[réactivité'par'culture'mixte'lymphocytaire'

6.3.3.' Analyse'du'monitoring'glycémique'et'métabolique'

6.3.4.' Analyse'du'monitoring'inflammatoire'

6.3.5.' Analyse'histologique'

6.4.' Evaluation' de' l’impact' de' la' perfusion' hypothermique' de' pancréas' dans' un' modèle' d’allo' transplantation' de' porc'
diabétique':'discussion'

6.4.1.' Mise'en'place'd’un'modèle'expérimental'de'porc'diabétique'insulino[dépendant'par'pancréatectomie'totale'

6.4.2.' Comparaison'de'la'conservation'statique'hypothermique'(CSH)'et'de'la'perfusion'pulsatile'hypothermique'(PPH)'de'
transplants'pancréatiques'

6.4.3.' Mise' en' place' d’un' modèle' expérimental' d’allotransplantation' pancréatique' après' CSH' ou' PPH,' sur' porc' diabétique'
insulino[dépendant'

6.5.' Evaluation' de' l’impact' de' la' perfusion' hypothermique' de' pancréas' dans' un' modèle' d’allo' transplantation' de' porc'
diabétique':'conclusion'

'

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! 9!
7.' MISE'EN'PLACE'D’UN'MODÈLE'DE'PERFUSION'NORMOTHERMIQUE'DE'PANCRÉAS'PORCIN'

7.1.' Mise'en'place'd’un'modèle'de'perfusion'normothermique'de'pancréas'porcin':'introduction'

7.2.' Mise'en'place'd’un'modèle'de'perfusion'normothermique'de'pancréas'porcin':'matériels'et'méthodes'

7.2.1.' L’abattoir'comme'source'd’organes'pour'la'recherche''

7.2.2.' Modalités'techniques'du'prélèvement'd’organes'à'l’abattoir'

7.2.3.' Préparation'du'pancréas'avant'perfusion'normothermique'

7.2.4.' Préparation'du'sang'avant'perfusion'normothermique'

7.2.5.' Système'de'perfusion'normothermique'

7.2.6.' Analyses'biologiques'pendant'la'perfusion'normothermique'

7.2.7.' Analyses'des'paramètres'de'perfusion'normothermique'

7.2.8.' Evaluation'de'la'faisabilité'd’une'stimulation'de'la'fonction'endocrine'par'un'test'glucidique'

7.3.' Mise'en'place'd’un'modèle'de'perfusion'normothermique'de'pancréas'porcin':'résultats'

7.3.1.' Perfusion'normothermique'après'3'heures'de'CSH'

7.3.1.1.' Paramètres'biologiques'

7.3.1.2.' Paramètres'de'perfusion'

7.3.1.3.' Faisabilité'd’un'test'de'stimulation'au'glucose'

7.3.2.' Perfusion'normothermique'après'de'PPH'

7.3.2.1.' Paramètres'biologiques'

7.3.2.2.' Paramètres'de'perfusion'

7.3.3.' Perfusion'normothermique'après'de'CSH'

7.3.3.1.' Paramètres'biologiques'

7.3.3.2.' Paramètres'de'perfusion'

7.4.' Mise'en'place'd’un'modèle'de'perfusion'normothermique'de'pancréas'porcin':'discussion'

7.5.' Mise'en'place'd’un'modèle'de'perfusion'normothermique'de'pancréas'porcin':'conclusion'

'

8.' CONCLUSIONS'ET'PERSPECTIVES'DE'CE'TRAVAIL'DE'THÈSE.'

'

9.' ANNEXES':'COMMUNICATIONS'EN'CONGRÈS'PROVENANT'DE'TRAVAIL'DE'THÈSE'

'

10.' ANNEXES':'ARTICLES'PUBLIÉS'ISSUS'DE'CETTE'THÈSE'

BILIOGRAPHIE'

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! 10!
%

'
LISTE'DES'FIGURES':'
'
Figure'1':'Vascularisation'artérielle'du'pancréas'humain'

Figure'2':'Architecture'd’un'îlot'de'Langerhans''

Figure'3':'Transplant'pancréatique'après'préparation'

Figure'4':'Anastomose'veineuse'portobcave'du'transplant'pancréatique'

Figure'5':'Anastomose'artérielle'du'Y'sur'l’artère'iliaque'commune'

Figure'6':'Anastomose'digestive'du'transplant'pancréatique'latéroblatérale'duodénobjéjunale'

Figure'7':'Caractéristiques'démographiques'des'donneurs'de'pancréas'et'des'malades'inscrits'selon'

leur'devenir'en'liste'd'attente'de'greffe'pancréatique'en'2018'

Figure'8':'Taux'de'survie'des'greffons'rénaux'et'pancréatiques'après'transplantation'combinée''

Figure'9':'Taux'de'survie'des'greffons'pancréatiques'après'transplantation'isolée'

Figure'10':'Tomodensitométrie'abdominobpelvienne'à'J1'd’une'transplantation'pancréatique'avec'

mise'en'évidence'd’une'thrombose'veineuse'complète.'

Figure'11':'Lésions'd’ischémie/reperfusion''

Figure'12':'Impact'de'l’ischémie'et'production'de'radicaux'libres'''

Figure''13':'Reperfusion'et'ouverture'de'mPTP''

Figure'14':'Les'PTA'en'disponibles'en'France'pour'la'conservation'du'pancréas'

Figure'15':'Composition'des'principales'solutions'de'conservation'statique'utilisées'en'transplantation'

de'pancréas'

Figure'16':'Programme'de'Perfusion'de'Pancréas'

Figure'17':'Pancréas'sectionné'en'deux'au'niveau'de'l’isthme'à'la'pince'agrafeuse'automatique'GIA'

80mm'

Figure'18':'Tête'du'pancréas'perfusée'via'une'canule'insérée'dans'l’origine'de'l’artère'mésentérique'

supérieure'

Figure'19':'Pancréas'137101'à'H0'après'préparation'et'mise'en'place'sur'la'machine'de'perfusion''

Figure'20':'analyse'anatomopathologique'morphologique'du'groupe'préservation'statique'CSH'

Figure'21':'analyse'anatomopathologique'morphologique'du'groupe'«'divisé'»'PPH'de'la'tête'

! 11!
Figure'22':'Aspect'macroscopique'après'24'heures'de'perfusion'hypothermique'pulsatile'à'25'mm'HG'

du'groupe'pancréas'entier'

Figure'24':'Aspect'macroscopique'après'24'heures'de'perfusion'hypothermique'pulsatile'à'25'mm'HG'

du'groupe'pancréas'entier'

Figure'25':'aspect'microscopique'du'pancréas'128826'à'H0'H12'et'H'24''

Figure'26':'marquages'immunobhistochimiques'du'pancréas'128826'après'12'et'24'heures'de'

perfusion'hypothermique'pulsatile'

Figure'27':'aspect'microscopique'du'cadre'duodénal'128826'à'H'24''

Figure'28':'Evolution'des'chiffres'de'résistance'lors'de'la'perfusion'du'transplant'128286'

Figure'29':'Pancréas'de'babouins'après'préparation''

Figure'30':'Pancréas'de'babouins'perfusés'sur'machine'Waves''

Figure'31'et'32':'Analyse'histologiques'du'groupe'perfusion'à'6h,'12h'et'24h'

Figure'33':'Marquage'immunohistochimique'du'pancréas'témoin'CSH'pendant'24'h'd’un'pancréas'

HMP'après'24'h'de'perfusion'à'15'mmHg'

Figure'34':'marquage'immunohistochimique'de'l’activité'caspase'3'clivée'après'24'h'de'HP'à'une'

pression'de'perfusion'systolique'de'15'mm'Hg'

Figure'35':'Evolution'des'index'de'résistance'des'pancréas'perfusés'à'15'mmHg'

Figure'36':'Evolution'des'index'de'résistance'des'pancréas'perfusés'à'15'(n=3),'20'et'25'mmHg.'

Figure'37:'Installation'de'l’animal'après'anesthésie'générale''

Figure'38':'Exposition'du'pancréas,'avant'pancréatectomie'totale'

Figure'39':'Pancréas'porcin'après'pancréatectomie'totale'

Figure'40':'Dissection'de'la'veine'splénique'et'du'tronc'porte'

Figure'41':'Comparaison'de'la'CSH'et'de'la'PPH'de'transplants'pancréatiques,'pendant'24h'

Figure'42':'Transplant'pancréatique'après'prélèvement'chirurgical'

Figure'43':'Machine'de'perfusion'pulsatile'hypothermique'et'cassette'de'perfusion'Waves'©'

Figure'44':'Perfusion'du'bloc'duodenobpancréatique'

Figure'45':'Conservation'Statique'Hypothermique'de'pancréas'porcin'

Figure'46':'Mise'en'place'd’un'modèle'expérimental'd’allotransplantation'pancréatique'après'CSH'ou'

PPH,'sur'porc'diabétique'insulinobdépendant''

Figure'47':'Anastomoses'vasculaires'de'l’allotransplantation'pancréatique'

! 12!
Figure'48':'Résultats'métaboliques'du'modèle'expérimental'd’induction'du'diabète'insulinobdépendant'

par'pancréatectomie'totale''

Figure'49':'Analyse'histologique'des'transplants'pancréatiques'CSH'n°1'et'PPH'n°1'

Figure'50':'Analyse'histologique,'à'T12h'et'T24h,'des'transplants'pancréatiques'CSH'n°1'et'PPH'n°1'

Figure'51':'Immunomarquage'à'T12'h'et'T24'des'transplants'pancréatiques'CSH'n°1'et'PPH'n°1'

Figure'52':'Taux'd’amylase,'de'lipase'et'de'LDH'dans'le'liquide'de'perfusion'des'groupes'CSH'et'

PPH'

Figure'53':'Taux'LDH'dans'le'liquide'de'perfusion'des'groupes'CSH'et'PPH'

Figure'54':'Aspect'macroscopique'du'transplant'n°'1'du'groupe'CSH'et'du'transplant'n°1'du'groupe'

PPH,'après'12h'et'24h'de'préservation'

Figure'55':'Index'de'résistance'pancréatique'des'pancréas'du'groupe'PPH'

Figure'56':'Durée'de'survie'et'causes'de'décès'/'euthanasie'des'animaux'

Figure'57':'Index'de'prolifération'de'AlloTxbCSH'2,'n°1'q'AlloTxbCSH'2,'n°2'q'AlloTxbPPH'2,'n°2'q'

AlloTxbPPH'6,'N°2'et'AlloTxbCSH'6,'n°1''

Figure'58':'Analyse'du'monitoring'glycémique'et'métabolique'des'groupes'CSH'2'et'PPH'2'

Figure'59':'Analyse'du'monitoring'glycémique'et'métabolique'des'groupes'CSH'6'et'PPH'6'

Figure'60':'Analyse'du'monitoring'inflammatoire'des'groupes'CSH'2'et'PPH'2'

Figure'61':'Analyse'du'monitoring'inflammatoire'des'groupes'CSH'6'et'PPH'6'

Figure'62':'Analyse'histologique'du'transplant'pancréatique'AlloTxbCSH'n°1,'après'rejet'attendu,'à'

l’euthanasie'de'l’animal.'Nécrose'ischémique'complète.''

Figure'63':'Analyse'histologique'du'transplant'pancréatique'AlloTxbCSH'n°2'après'rejet'attendu'à'

l’euthanasie'de'l’animal.'Nécrose'ischémique'partielle'avec'persistance'd’acinis'métaplasiques.''

Figure'64':'Collection'du'sang'total'lors'de'l’exsanguination'à'l’abattoir'''

Figure'65':'Mise'en'place'de'la'canule'aortique'et'perfusion'ex'situ'des'organes'abdominaux'

Figure'66':'préparation'du'pancréas'en'vue'd’une'perfusion'normothermique'exbsitu'

Figure'67':'Schéma'd’un'circuit'de'perfusion'ex'situ'en'normothermie'

Figure'68':'Perfusion'ex'situ'en'normothermie'de'pancréas'sur'machine'Kidney'Asssist'

Figure'69':'Pancréas'perfusé'en'normothermie''

Figure'70':'Prélèvement'veineux'porte'sur'un'pancréas'perfusé'en'normothermie'

Figure'71':'Evolution'des'modalités'du'test'de'challenge'glucidique'

! 13!
Figure'72':'Paramètres'biochimiques'lors'de'la'perfusion'NMP'du'pancréas'1'

Figure'73':'Paramètres'biochimiques'lors'de'la'perfusion'NMP'du'pancréas'7'

Figure'74':'Evolution'des'index'de'résistance'et'du'débit'de'perfusion'lors'de'la'NMP'du'pancréas'1'

Figure'75':'Evolution'des'index'de'résistance'et'du'débit'de'perfusion'lors'de'la'NMP'du'pancréas'6'

Figure'76':'Evolution'de'la'glycémie'de'la'solution'lors'd’un'test'de'glucostimulation'pour'la'NMP'du'

pancréas'6'

Figure'77':'Paramètres'biochimiques'lors'de'la'perfusion'NMP'du'pancréas'2'

Figure'78':'Paramètres'biochimiques'lors'de'la'perfusion'NMP'du'pancréas'3'

Figure'79':'Paramètres'biochimiques'lors'de'la'perfusion'NMP'du'pancréas'4'

Figure'80':'Paramètres'biochimiques'lors'de'la'perfusion'NMP'du'pancréas'7'

Figure'81':'Evolution'des'index'de'résistance'et'du'débit'de'perfusion'lors'de'la'NMP'du'pancréas'2'

Figure'82':'Evolution'des'index'de'résistance'et'du'débit'de'perfusion'lors'de'la'NMP'du'pancréas'3'

Figure'83':'Evolution'des'index'de'résistance'et'du'débit'de'perfusion'lors'de'la'NMP'du'pancréas'4'

Figure'84':'Evolution'des'index'de'résistance'et'du'débit'de'perfusion'lors'de'la'NMP'du'pancréas'7'

Figure'85':'Paramètres'biochimiques'lors'de'la'perfusion'NMP'du'pancréas'7'

Figure'86':'Evolution'des'index'de'résistance'et'du'débit'de'perfusion'lors'de'la'NMP'du'pancréas'5'

Figure'87':'Aspect'du'pancréas'après'45'min'de'perfusion'lors'de'la'NMP'du'pancréas'5'

' '

! 14!
ABREVIATIONS':'

'

U%ABM%:%Agence%de%la%BioMedecine%

U%ANSM%:%Agence%Nationale%de%Sécurité%du%Médicament%et%des%produits%de%santé%

U%ATP%:%Adénosine%Tri%Phosphate%

U%CFSE%:%CarboxyFluorescein%Succinimidyl%Ester%

U%CPD%:%Cell%Proliferation%Dye%

U%CSH%:%Conservations%Statique%Hypothermique%

U%DDAC%:%Donneur%Décédé%après%Arrêt%Circulatoire%%

U%ECD%:%Donneur%à%Critères%Etendus%

U%HMP%:%Machine%de%Perfusion%Hypothermique%

U%HTK%:%HistidineUTryptophaneUKetoglutarate%

U%IDF%:%Fédération%Internationale%du%Diabète%

U%IF%:%Ischémie%Froide%%

U%IGLU1%:%solution%Institut%Georges%LopezU1%

U%JPO%:%Jours%Post%Opératoires%

U%LDH%:%Lactate%DesHydrogénase%

U%NMP%:%Machine%de%Perfusion%Normothermique%

U%NO%:%monoxyde%d’azote%%

U%NOS%:%NO%synthases%

U%PBMC%:%Peripheral%Blood%Mononuclear%Cells%%

U%PEG%:%PolyEthylène%Glycol%

U PNF%:%NonUFonction%Primaire%%

U%PPH%:%Perfusion%Pulsatile%Hypothermique%%

U%PTA%:%Produits%Thérapeutiques%Annexes%

! 15!
U%PTPm%:%pore%de%transition%de%perméabilité%mitochondriale%%

U%RRF%:%Reprise%Retardée%de%Fonction%

U%SME%:%Sujet%en%état%de%Mort%Encéphalique%

U%TGI%:%Taux%de%Greffons%Incompatibles%

U%TLM%:%Two%Lawers%Method%%

U%TREPID%:%TRansplantation%dE%Pancréas%et%d'Ilots%dans%le%Diabète%

U%UW%:%solution%de%l'Université%du%Wisconsin%

% %

! 16!
 1.' INTRODUCTION'

1.1.' Transplantation' pancréatique' et' transplantation' d’îlots' de'

Langerhans''

'

1.1.1.' Le'diabète'de'type'1':'un'enjeu'médico[chirurgical'

Le% diabète% est% une% maladie% consécutive% d’une% augmentation% chronique% de% taux% de%

glucose% dans% le% sang,% l’hyperglycémie.% La% glycémie% est% le% taux% de% glucose% dans% le%

sang,%elle%varie%entre%0,7%et%1%g/L%à%jeun%(soit%entre%3,9%et%5,5%mM)%et%ne%dépasse%pas%

1,2%g/L%de%sang%en%période%postprandiale.%Cette%hyperglycémie%se%développe%lorsque%

la%production%d’insuline%par%le%pancréas%n’est%plus%suffisante%(diabète%de%type%1),%ou%

lorsque%cette%insuline%n’est%plus%efficacement%utilisée%par%les%hépatocytes,%myocytes%

et% adipocytes% (diabète% de% type% 2).% La% Fédération% Internationale% du% Diabète% (IDF)%

estime% que% 629% millions% de% patients% seront% diabétiques% d’ici% 2045.% Il% existe% deux%

principales% formes% de% diabète% :% le% type% 1% et% le% type% 2.% Le% diabète% de% type% 2% est%

consécutif% d’une% dérégulation% de% la% sécrétion% d’insuline% combiné% à% une% insulinoU

résistance% tandis% que% le% type% 1% découle% d’un% défaut% de% production% d’insuline.% Le%

diabète%de%type%1%(ou%insulinoUdépendant)%représente%environ%10%à%20%%des%cas%de%

diabète%et%actuellement%le%nombre%de%patients%atteints%de%diabète%de%type%1%s’élève%à%

200% 000% en% France.% Son% incidence% est% croissante% dans% la% population% pédiatrique%

européenne,% avec% une% augmentation% annuelle% de% 3,5% %% chez% les% moins% de% 15% ans%

(1).% Le% diabète% de% type% 1% est% une% pathologie% autoUimmune% (2)% qui% survient% le% plus%

souvent% avant% 30% ans% et% qui% associe% prédispositions% génétiques% et% facteurs%

environnementaux.% Ces% étiologies% résultent% en% une% destruction% irréversible% des%

cellules% Béta% des% îlots% de% Langerhans.% Cette% destruction% n’est% symptomatique% que%

lorsque% près% de% 80%% des% cellules% Béta% sont% détruites.% % Actuellement,% aucun% moyen%

! 17!
efficace% n'est% disponible% pour% arrêter% la% destruction% des% îlots% de% Langerhans% avant%

l'apparition% de% la% maladie.% Des% approches% immunologiques% sont% en% cours% de%

développement%pour%inhiber%la%reconnaissance%et%la%destruction%des%cellules%bêta%par%

les%lymphocytes%T%autoréactifs%(3)%.%Elle%se%manifeste%par%la%destruction%des%cellules%

bêta%des%îlots%de%Langerhans,%touchant%alors%la%fonction%endocrine%du%pancréas%avec%

pour%conséquence%une%absence%totale%ou%presque%de%sécrétion%d’insuline,%hormone%

indispensable% à% la% régulation% de% la% glycémie% et% à% la% survie. Après% la% découverte% de%

l'insuline% par% Banting% et% Best% en% 1922,% le% diabète% a% cessé% d'être% une% maladie%

rapidement%fatale.%Le%traitement%de%ce%diabète%nécessite%obligatoirement%l’utilisation%

d’insuline% exogène% pour% pallier% l’insulinopénie% et% pour% rétablir% au% mieux% les% cycles%

glycémiques.% Les% apports% exogènes% d’insuline% ne% sont% pas% capables% de% réguler% de%

façon% constante% et% prolongée% les% glycémies% au% cours% de% la% journée.% Cette%

impossibilité% de% maîtriser% médicalement% l’équilibre% hydrocarboné% se% traduit% tout% au%

long% de% l’évolution% de% la% maladie% par% l’apparition% chez% un% pourcentage% élevé% de%

patients,% de% complications% aiguës% et% chroniques% pouvant% mettre% en% jeu% la% vie% du%

patient. Depuis%l'introduction%de%l'insulinothérapie%exogène%par%injection,%la%survie%des%

patients% souffrant% de% diabète% a% été% améliorée% mais% ce% traitement% ne% prévient%

malheureusement% pas% la% survenue% de% complications% importantes% à% long% terme,%

résultant% principalement% de% la% micro% et% de% la% macroUangiopathie,% et% ayant% pour%

conséquences% entre% autres,% l'insuffisance% rénale% terminale% nécessitant% dialyse% ou%

transplantation%rénale,%l'ischémie%des%membres%inférieurs,%les%atteintes%cardiaques%et%

vasculaires% multiples% ainsi% que% la% cécité% (4U6). Le% remplacement% des% cellules% bêta%

productrices% d'insuline% par% transplantation% est% une% alternative% possible% et%

intéressante.% Deux% possibilités% sont% proposées% :% la% greffe% de% pancréas% et% la% greffe%

d'îlots%de%Langerhans.%

! 18!
%

1.1.2.' Anatomie'et'physiologie'du'pancréas'humain'

1.1.2.1.' Anatomie,'vascularisation'et'microvascularisation'

'

Le%pancréas%est%un%organe%abdominal%profond.%Il%est%situé%dans%la%partie%médiane%et%

supérieure%de%l’abdomen,%derrière%l’estomac.%Il%est%long%de%15%à%20%cm,%haut%de%3%cm,%

et%a%un%poids%inférieur%à%100%g.%On%distingue%trois%parties%dans%le%pancréas%:%la%tête,%le%

corps% et% la% queue% qui% est% proche% de% la% rate. Le% pancréas% est% traversé% sur% toute% sa%

longueur%par%le%canal%pancréatique%principal%de%Wirsung.%Ce%canal%déverse%dans%le%

duodénum% les% enzymes% digestives% issues% du% pancréas. La% tête% du% pancréas% est%

solidaire%du%duodénum%dans%lequel%il%est%enclavé.%Il%est%fixé%à%la%paroi%dorsale%par%le%

mésoduodénum% rétropancréatique.% La% vascularisation% artérielle% du% pancréas% est%

assurée% par% des% artères% provenant% de% l’artère% gastroUduodénale% (les% 2% artères%

pancréaticoUduodénales% supérieures),% de% l’artère% mésentérique% supérieure% (les% 2%

artères%pancréaticoUduodénales%inférieures)%et%l’artère%splénique.%%

Les%artères%de%la%vascularisation%du%pancréas%se%divisent%en%artérioles.%Ces%arétrioles%

qui% proviennent% des% artères% des% cloisons% interlobulaires% donnent% des% branches% à%

chaque%ilôt.%Ce%vaisseau%est%alors%dit%«%afférent%»%et%se%prolonge%en%capillaires%intraU

insulaires%(capillaires%fenêtrés)%directement%au%contact%des%cellules%endocrines.%Ces%

capillaires% se% jettent% dans% des% rameaux% vasculaires% périUinsulaires% qui% s'étendent% à%

distance% des% ilôts% (vaisseaux% efférents)% et% fusionnent% également% avec% capillaires% du%

pancréas%exocrine.%Chaque%îlot%est%donc%ainsi%vascularisé%par%trois%artérioles%qui%se%

ramifient% en% un% réseau% hautement% anastomosé% de% capillaires% fenêtrés.% L'îlot% est%

! 19!
drainé% par% environ% six% veinules% qui% passent% entre% les% acini% exocrines% pour% se% jeter%

dans%les%veines%interlobulaires.%

La% vascularisation% veineuse% suit% le% même% schéma,% néanmoins,% sur% la% face%

postérieure% du% pancréas% la% veine% mésentérique% inférieure% se% draine% dans% la% veine%

splénique,%pour%former%le%tronc%splénoUmésaraïque%qui%va%luiUmême%se%drainer%dans%

la%veine%mésentérique%supérieure,%afin%de%former%le%tronc%porte%(Figure'1).%%

Figure'1.%Vascularisation%artérielle%du%pancréas%humain%

% %

! 20!
%

1.1.2.2.' Physiologie'

Le% pancréas% a% un% rôle% central% dans% la% digestion% (fonction% exocrine)% et% dans% la%

régulation%glycémique%(fonction%endocrine).

1.1.2.2.1.'Pancréas'exocrine'

Le% tissu% exocrine% est% composé% de% cellules% acineuses% qui% produisent% le% suc%

pancréatique.% Il% contient% % 3% enzymes% clefs% :% de% l’amylase% pour% la% digestion% des%

glucides,% de% la% lipase% pour% les% lipides% et% de% la% trypsine% pour% les% protéines.% Environ%

90%%de%la%masse%glandulaire%du%pancréas%est%responsable%de%la%sécrétion%exocrine.%

Cette% partie% comprend% deux% unités% fonctionnelles%:% les% cellules% acineuses% qui%

sécrètent% les% enzymes% digestives% et% les% cellules% des% canaux% pancréatiques% qui%

sécrètent% les% électrolytes.% Le% suc% pancréatique% est% sécrété% dans% les% canaux%

pancréatiques% secondaires% qui% rejoignent% le% canal% de% Wirsung% pour% être% déversé%

dans%le%duodénum.%La%sécrétion%fluctue%en%fonction%de%la%prise%alimentaire%entre%1%et%

1,5L%par%jour.'

1.1.2.2.2.'Pancréas'endocrine'

Paul% Langerhans% a% décrit% il% y% a% 150%ans% ce% qu’on% appelle% aujourd’hui% l’îlot%

(pancréatique)%éponyme.%%Les%îlots%de%Langerhans,%amas%de%cellules%dispersés%dans%

toute% la% glande,% produisent% la% sécrétion% endocrine% du% pancréas.% Les% îlots% sont% des%

amas% cellulaires% dont% le% nombre% % oscille% entre% 1% et% 15% millions% et% dont% la% taille% varie%

entre%50%et%500%µM%de%diamètre%(7,%8).%

Un%îlot%('Figure'2')%est%composé%de%cellules%bêta%β%(70%),%de%cellules%alpha%α%(20%),%%

et%de%cellules%delta%δ%(5%)%(9).%Les%cellules%α%sont%majoritairement%en%périphérie%et%les%

cellules% β% sont% principalement% au% centre% des% îlots.% Chaque% type% cellulaire% a% un% rôle%

spécifique% dans% la% régulation% de% la% glycémie% et% dans% le% rétrocontrôle% des% cellules%

! 21!
voisines.% Les% hormones% directement% sécrétées% dans% les% capillaires% comprennent%

l’insuline,%produite%par%les%cellules%bêta,%le%glucagon,%produit%par%les%cellules%alpha%et%

la%somatostatine,%produite%par%les%cellules%delta.%L’insuline%a%un%effet%hypoglycémiant,%

le%glucagon%a%un%effet%hyperglycémiant%alors%que%la%somatostatine%inhibe%la%sécrétion%

d’insuline%et%de%glucagon.%

Figure'2':'Architecture'd’un'îlot'de'Langerhans''

https://pt.slideshare.net/rumberopr/informacionbadicionalbdelbpancreas/2'

1.1.3.' Transplantation'Pancréatique''

1.1.3.1.' Indications'de'transplantations'de'pancréas'

La% transplantation% pancréatique% est% capable% de% rétablir% un% apport% endogène%

d’insuline,% de% maîtriser% le% métabolisme% glucidique% et% de% stopper% voire% prévenir%

l’évolution% des% complications% aiguës% et% chroniques% dégénératives% (10,% 11).%

Cependant,% en% raison% du% risque% chirurgical% et% de% celui% lié% au% traitement%

immunosuppresseur,%la%transplantation%de%pancréas%n’est%pas%indiquée%chez%tous%les%

patients% diabétiques.% Les% indications% de% transplantations% de% pancréas% et% d’ilots% ont%

fait%l’objet%récemment%de%recommandations%nationales%émanent%du%groupe%TREPID.%

TREPID% est% une% association% qui% % regroupe% la% plupart% des% membres% des% principales%

! 22!
équipes% françaises% et% suisse% (Genève)% impliquées% dans% la% greffe% d’îlots% ou% de%

pancréas.(12)%L’objet%principal%de%cette%association%est%d’aider%au%développement%et%

de% promouvoir% la% transplantation% de% pancréas% et% d’îlots% pancréatiques% pour% le%

traitement% du% diabète.% % La% transplantation% de% pancréas% est% le% plus% fréquemment%

réalisée%chez%des%patients%déjà%atteints%d’une%insuffisance%rénale%chronique,%justifiant%

une% transplantation% rénale% et% pancréatique% combinée.% Les% transplantations%

pancréatiques% isolées% (sans% transplantation% rénale% combinée)% sont% réalisées% chez%

des% patients% ayant% déjà% eu% dans% le% passé% une% transplantation% rénale,% chez% des%

patients% ayant% perdu% la% fonctionnalité% de% leur% transplant% pancréatique% suite% à% une%

transplantation% combinée% ou% plus% exceptionnellement% chez% des% patients% dont% le%

diabète% échappe% au% traitement% médical% optimisé% et% menace% leur% survie,% par% la%

survenue% d’hypoglycémies% nocturnes.% Depuis% quelques% années,% les% indications% de%

transplantation% pancréatique% peuvent% concerner% également% certains% patients%

diabétiques% de% type% II% hyper% sélectionnés% ayant% un% très% mauvais% contrôle% de% la%

glycémie.%(13)%

1.1.3.2.' Aspects' techniques' du' prélèvement' de' pancréas' et' de' la'

transplantation'pancréatique.'

Le% prélèvement% et% la% transplantation% pancréatiques% se% déroulent% en% trois% étapes%

principales% :% le% prélèvement,% la% préparation% du% greffon% avec% reconstruction% des%

vaisseaux%et%enfin%la%transplantation.%

1.1.3.2.1.'Aspects'techniques'du'prélèvement'de'pancréas'et'de'préparation'

du'greffon.'

Lors%du%prélèvement%multiUorgane,%seules%peu%de%choses%sont%à%vérifier%à%la%phase%à%

cœur%battant.%La%palpation%du%bord%droit%du%pédicule%hépatique%permet%de%mettre%en%

évidence% une% éventuelle% artère% hépatique% droite.% L’arrière% cavité% des% épiplons% est%

! 23!
ensuite% ouverte% pour% évaluer% l’aspect% macroscopique% du% pancréas.% En% cas% de%

canulation%de%la%veine%mésentérique%inférieure%par%l’équipe%de%prélèvement%hépatique%

il%faut%s’assurer%que%la%canule%ne%s’est%pas%dirigée%par%erreur%dans%la%veine%splénique%

ou% mésentérique% supérieure.% % Il% faut% éviter% toute% autre% manipulation% du% pancréas%

pendant% cette% phase% à% cœur% battant.% Le% liquide% de% conservation% doit% être% de% type%

extra% cellulaire,% et% de% préférence% de% quatrième% génération% (présence% de% PEG).% Le%

prélèvement% se% poursuit% ensuite% à% la% phase% froide.% Le% bloc% foie/pancréas% est% alors%

prélevé.%Le%cadre%duodénal%est%libéré%par%une%section%à%l’agrafeuse%automatique%en%

amont%du%pylore%et%au%niveau%de%la%première%anse%grêle.%La%racine%du%mésentère%est%

ensuite%ligaturée%et%sectionnée%bien%à%distance%de%l’organe.%Le%pancréas%est%ensuite%

libéré%de%la%gauche%vers%la%droite,%la%rate%fait%une%excellente%poignée%de%mobilisation%

de%l’organe,%la%glande%surrénale%gauche%marque%le%plan%de%séparation%entre%pancréas%

et%rein%gauche.%La%partie%supérieure%du%bloc%est%libérée%par%le%chirurgien%hépatique.%

La% séparation% du% foie% et% du% pancréas% doit% se% faire% rapidement% et% sur% un% plateau%

contenant% de% la% glace.% Le% canal% cholédoque% et% l’artère% gastroUduodénale% sont%

sectionnés% au% raz% du% pancréas% puis% ligaturés.% La% veine% porte% est% coupée% à% miU

distance% entre% le% foie% et% le% pancréas.% L’artère% mésentérique% supérieure% est%

sectionnée%au%raz%de%l’aorte%sans%patch.%L’artère%splénique%est%ensuite%sectionnée%au%

raz%de%sa%naissance%et%repérée%avec%un%fils%monobrin.%Le%pancréas%est%alors%libéré.%Il%

est% primordial% de% prélever% un% carrefour% iliaque% commun/interne/externe% pour% la%

reconstruction% artérielle% et% un% axe% veineux% iliaque% pour% une% éventuelle% plastie%

d’allongement% de% la% veine% porte.% Lors% de% la% préparation% du% greffon,% on% effectue%

l’ablation% de% la% rate% dont% les% attaches% pancréatiques% sont% liées% en% plusieurs% prises%

puis% sectionnées.% On% réalise% ensuite% l’enfouissement% des% lignes% d’agrafes%

duodénales% par% deux% surjets% afin% de% réduire% le% risque% de% fistule.% La% reconstruction%

! 24!
vasculaire% est% une% étape% fondamentale.% On% utilise% la% bifurcation% iliaque% prélevée% en%

même%temps%que%le%pancréas.%On%réalise%deux%anastomoses%terminoterminales,%au%

Prolène®%5/0,%d’une%part%entre%l’artère%iliaque%interne%et%l’artère%splénique,%et%d’autre%

part%entre%l’artère%iliaque%externe%et%la%mésentérique%supérieure%(Figure'3)'

'

Figure'3':'Transplant'pancréatique'après'préparation%

1.1.3.2.2.'Aspects'techniques'de'la'transplantation'pancréatique.'

La% transplantation% pancréatique% se% fait% le% plus% souvent% en% position% intra% ou% rétro%

péritonéale.%La%majorité%des%équipes%implante%la%veine%porte%du%greffon%pancréatique%

sur% la% veine% cave% inférieure% (Figure' 4)% et% l’artère% du% greffon% sur% l’artère% iliaque%

commune%droite%(Figure'5).%La%dérivation%digestive%la%plus%communément%utilisée%est%

une%dérivation%entéroUentérique%(Figure'6).%

Figure'4':'Anastomose'veineuse'porto[cave'du'transplant'pancréatique'

! 25!
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %

Figure'5':'Anastomose'artérielle'du'Y'sur'l’artère'iliaque'commune'

'Figure' 6' :' Anastomose' digestive' du' transplant' pancréatique' latéro[latérale'

duodéno[jéjunale'

1.1.3.3.' Historique'de'la'transplantation'pancréatique'

La%première%transplantation%pancréatique%a%été%réalisée%en%1966%par%Lillehei%et%Kelly%%

à% Minneapolis.% Il% s’agissait% d’une% transplantation% de% pancréas% total% avec% dérivation%

digestive% du% suc% pancréatique% par% une% anastomose% duodénoUintestinale.% Les%

résultats% initiaux% décourageants% par% la% gravité% des% complications% chirurgicales% (en%

particulier%secondaires%à%l’anastomose%digestive)%ont%conduit%très%vite%à%l’abandon%de%

cette% méthode% et% même% à% l’arrêt% temporaire% de% ce% type% de% transplantation.% Les%

importantes% doses% de% stéroïdes% utilisées% à% l’époque,% pour% éviter% le% rejet,% étaient% à%

l’origine% de% la% plupart% des% complications% rencontrées% en% postUopératoire%:% fistules%

pancréatiques,%pancréatites%et%saignements.%

En% 1976,% J.M.% Dubernard% et% J.% Traeger% (14)% à% Lyon% introduisent% une% nouvelle%

technique%chirurgicale%:%la%transplantation%pancréatique%segmentaire.%Afin%d’éviter%les%

! 26!
complications% liées% aux% secrétions% exocrines% et% de% permettre% la% transplantation%

exclusive% de% la% partie% endocrine,% la% lumière% du% canal% de% Wirsung% était% comblée% par%

l’injection%d’un%polymère%de%synthèse%(néoprène).%Cette%technique%de%transplantation%

pancréatique% segmentaire% (seule% la% tête% et% le% corps% du% pancréas% étaient%

transplantés),% grâce% à% sa% simplicité,% relance,% au% début% des% années% 1980,% les%

indications% de% transplantation% pancréatique.% Cependant,% des% complications%

chirurgicales% à% type% de% collections% périUpancréatiques,% le% haut% pourcentage% de%

thromboses% veineuses% et% l’épuisement% tardif% des% cellules% bêta,% font% que% cette%

technique%est%abandonnée%à%la%fin%des%années%1990.%%

Depuis,% les% techniques% chirurgicales% ont% évolué% avec% le% retour% à% la% dérivation%

intestinale% avec% quelques% variantes% apportées% par% C.G.% Groth% en% Suède% et% par% U.%

Boggi%à%Pise%(15).%L’utilisation%d’une%immunosuppression%plus%sélective%(ciclosporine%

A,%tacrolimus,%rapamycine),%plus%efficace%(anticorps%monoclonaux%et%polyclonaux)%et%

moins% nocive% (diminution% ou% absence% de% glucocorticoïdes),% a% permis% une% nette%

diminution%des%complications%chirurgicales,%infectieuses%et%tumorales.%%%

1.1.4.' Activité'de'transplantation'pancréatique'en'France''

Depuis% 1976,% année% de% la% première% greffe% pancréatique% enregistrée% dans% le% logiciel%

Cristal%de%l’Agence%de%la%Biomédecine,%un%total%de%2%855%greffes%pancréatiques%a%été%

enregistré.% En% France,% le% nombre% estimé% de% malades% porteurs% d’un% greffon%

pancréatique% est% de% 1000% au% 31% décembre% 2018,% soit% une% prévalence% de% l’ordre% de%

14,8%par%million%d’habitants.%En%2018,%339%candidats%ont%été%en%attente%d’une%greffe%

pancréatique.%Il%y%a%eu%une%hausse%globale%du%nombre%de%patients%inscrits%de%près%de%

50%%entre%2011%et%2017.%En%2018,%parmi%les%nouveaux%inscrits%en%attente%de%greffe%

rénale,%240%patients%avaient%un%diabète%de%type%1%dont%86%ont%été%inscrits%en%attente%

de% greffe% combinée.% Les% caractéristiques% cliniques% des% nouveaux% inscrits% sont%

! 27!
influencés% par% les% modalités% d’obtention% de% la% priorité% nationale% pancréasUrein% à%

savoir%un%âge%de%moins%de%56%ans,%en%attente%d’une%première%greffe%et%ayant%un%Taux%

de% Greffons% Incompatibles% TGI% ≤% 25%.% Au% cours% des% 10% dernières% années% les%

patients% sur% liste% d’attente% ont% un% âge% moyen% de% 38,3% ans% et% 94%% des% nouveaux%

inscrits% sont% âgés% de% moins% de% 55% ans.% La% majorité% des% receveurs% sont% non%

immunisés% et% sont% inscrits% avant% l’initiation% de% la% dialyse% pour% 42%% des% nouveaux%

inscrits%en%2018.%

La% majorité% des% patients% inscrits% sont% des% primoUinscrits% seuls% 3%% d’inscription% sont%

inscrits% pour% retransplantation.% La% majorité% des% patients% inscrits% sont% des% hommes%

59%.%

% %

! 28!
 '
'
Greffons' Malades' en' Nouveaux'
Malades' greffés'
pancréatiques' attente' au' 1er' malades' inscrits'
Caractéristiques' en'2018'
greffés'en'2018' janvier'2018' en'2018'
n' %' n' %' n' %' n' %'
Age'
0U17%ans% 5% 6,4% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
18U29%ans% 29% 37,2% 11% 4,7% 8% 7,8% 4% 5,1%
30U55%ans% 44% 56,4% 206% 87,3% 92% 89,3% 70% 89,7%
56U65%ans% 0% 0% 19% 8,1% 3% 2,9% 4% 5,1%
>=66%ans% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
(m±ds,ans)% 31,9% 10,3% 42,1% 8,6% 39,1% 8,1% 40,1% 7,2%
Sexe'
Masculin% 44% 56,4% 118% 50% 61% 59,2% 44% 56,4%
Féminin% 34% 43,6% 118% 50% 42% 40,8% 34% 43,6%
Groupe'sanguin'
A% 36% 46,2% 86% 36,4% 33% 32% 35% 44,9%
AB% 2% 2,6% 15% 6,4% 3% 2,9% 3% 3,8%
B% 5% 6,4% 38% 16,1% 13% 12,6% 6% 7,7%
O% 35% 44,9% 97% 41,1% 54% 52,4% 34% 43,6%
Total' 78' 100' 236' 100' 103' 100' 78' 100'
m% ±% ds=moyenne% ±% déviation%
standard%
Données% extraites% de%
CRISTAL%le%06/03/2019%

%
%
Figure'7':'Caractéristiques'démographiques'des'donneurs'de'pancréas'et,'des'

malades'inscrits'selon'leur'devenir'en'liste'd'attente'de'greffe'pancréatique'en'

2018'

Parmi% les% 78% greffes% pancréatiques% réalisées% en% 2018% (1,2% pmh),% 65% étaient% des%

greffes% combinées% reinUpancréas% (83%),% 12% des% greffes% de% pancréas% isolé% (15%)% et%

une% greffe% multiviscérale% foieUpancréasUrein.% Sept% équipes% ont% réalisé% des% greffes%

pancréatiques% en% 2018,% les% équipes% de% Nantes% et% Lyon% étant% les% plus% actives% avec%

plus%de%20%greffes%chacune%soit%56%%de%l’activité%totale.%Seules%4%équipes%réalisent%au%

moins% 10% greffes% par% an.% La% durée% moyenne% d’ischémie% froide% a% été% de% 7,8% heures%

! 29!
pour% les% 65% greffes% combinées% pancréasUrein% réalisées% en% 2018.% L’âge% moyen% des%

receveurs%est%de%40%ans,%stable%au%cours%de%ces%dernières%années.%Les%résultats%de%

la% greffe% combinée% pancréasUrein% ont% un% taux% d’échec% précoce% de% 15%% pour% le%

greffon%pancréatique,%des%résultats%post%greffe%rénale%comparables%à%ceux%observés%

en% cas% de% greffes% rénales% issues% de% donneurs% Sujet% en% état% de% Mort% Encéphalique%

(SME)% standards,% avec% des% courbes% de% survie% des% deux% greffons% relativement%

parallèles%sur%le%moyen%et%long%terme.%Le%prélèvement%de%pancréas%dans%le%cadre%du%

programme% de% prélèvement% sur% donneurs% décédés% après% arrêt% circulatoire% (DDAC)%

contrôlé% (catégorie% Maastricht% III)% est% autorisé% depuis% novembre% 2018% et% devrait%

contribuer%à%augmenter%le%nombre%de%pancréas%proposés.%

1.1.5.' Résultats'de'la'transplantation'pancréatique'

1.1.5.1.' Survie'des'greffons'après'greffe'combinée'pancréas[rein'

La% survie% des% greffons% après% greffe% combinée% pancréasUrein% varie% avec% le% type% de%

greffon%et%avec%une%survie%du%greffon%rénal,%comparable%à%celle%observée%en%cas%de%

greffe% rénale% isolée% issue% d’un% donneur% Sujet% en% état% de% Mort% Encéphalique% (SME)%

standard%(93,8%%à%1%an%et%85,1%%à%5%ans)%et%significativement%supérieure%à%celle%du%

greffon%pancréatique%(78,3%%à%1%an%et%71,9%%à%5%ans)%(p<0,001).Cette%différence%de%

survie% est% liée% à% une% perte% précoce% du% greffon% pancréatique% observée% dès% le% 1er%

mois,%alors%que%les%courbes%de%survie%des%deux%greffons%sont%relativement%parallèles%

au% décours.% Les% survies% du% greffon% pancréatique% après% greffe% combinée% pancréasU

rein%sont%respectivement%à%1%an,%5%ans%et%10%ans%de%83%,%72%%et%60%%%

(Figure'8),%p<0,001.'Rapport'2018'de'l’Agence'de'la'BioMedecine'(ABM)'
%

! 30!
 %

Figure' 8':' Taux' de' survie' des' greffons' rénaux' et' pancréatiques' après'
transplantation'combinée''
'
1.1.5.2.% Survie'des'greffons'après'greffe'de'pancréas'isolée.%%
%

En%cas%de%greffe%de%pancréas%isolée%la%survie%à%5%ans%est%de%57%%contre%72%%en%cas%

de% greffe% combinée% pancréasUrein.' (Figure' 9)% .Rapport' 2018' de' l’Agence' de' la'

BioMedecine'(ABM)'

! 31!
 %

Figure' 9':' Taux' de' survie' des' greffons' pancréatiques' après' transplantation'

isolée'

'

1.1.6.' Complications'de'la'transplantation'pancréatique'

1.1.6.1.' Complications' chirurgicales' précoces' de' la' transplantation'

pancréatique'

Le%taux%de%reprise%chirurgicale%avec%laparotomie%est%d'environ%un%tiers.%%

! 32!
Les% quatre% principales% causes% de% réUintervention% chirurgicale% au% cours% du% premier%

mois% postUopératoire% sont% les% thromboses% veineuses,% les% fistules% duodénales,% les%

infections%intraUabdominales,%et%les%hémorragies.%Les%thromboses%veineuses%restent%

les% complications% les% plus% redoutées.% Leur% prévention% repose,% d'une% part% sur% une%

technique% chirurgicale% irréprochable% du% prélèvement% et% de% la% transplantation% et%

d'autre% part,% sur% le% maintien% en% postUopératoire% d'une% hémodynamique% stable% et% sur%

l'utilisation% d'héparine% calcique% par% voie% sousUcutanée% avec% un% relais% par% de% l'acide%

acétylsalicylique% tant% que% le% transplant% est% fonctionnel.% Ces% thromboses% aboutissent%

en% général% à% la% perte% du% transplant% car% le% diagnostic% est% tardif% et% tout% le% réseau%

veineux% intraUpancréatique% est% obstrué% par% les% caillots% (Figure' 10)% ce% qui% rend%

illusoire% tout% traitement% conservateur% même% si% quelques% cas% de% sauvetage% ont% été%

décrits%(16).Les%fistules%digestives%surviennent%au%niveau%des%extrémités%duodénales%

ou,%plus%rarement,%au%niveau%de%l'anastomose%elleUmême.%Leur%incidence%varie%de%4%à%

10%.% Ces% fistules% peuvent% mettre% en% jeu% le% pronostic% vital% du% patient% à% cause% de% la%

péritonite%qui%peut%évoluer%à%bas%bruit%chez%un%patient%immunoUsupprimé.%%

Les%infections%intraUpéritonéales%se%manifestent%par%des%douleurs%abdominales,%de%la%

fièvre% et% par% l'existence% de% collection% à% l'échographie.% Les% hémorragies% sont% le% plus%

souvent%en%rapport%avec%une%hémostase%insuffisante%au%niveau%du%pancréas%même.%

Elles% proviennent% rarement% des% anastomoses% vasculaires.% Elles% sont% favorisées% par%

les% antiUagrégants% plaquettaires% tel% l'aspirine% fréquemment% utilisés% en% prophylaxie%

chez%ces%diabétiques%coronariens%et%insuffisants%artériels.%Elles%peuvent%mettre%en%jeu%

le%pronostic%vital%du%patient.%Leur%prévention%est%basée%sur%une%technique%chirurgicale%

méticuleuse%

! 33!
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %

Figure'10':'Tomodensitométrie'abdomino'pelvienne'à'J1'd’une'transplantation'

pancréatique'avec'mise'en'évidence'd’une'thrombose'veineuse'complète.'

1.1.6.2.' Complications'tardives'de'la'transplantation'pancréatique'

Malgré% une% amélioration% significative% de% l’immunosuppression% et% de% la% survie% des%

greffons.% Le% rejet% du% transplant% pancréatique% est% un% problème% clinique% majeur% et%

demeure%la%complication%tardive%la%plus%commune.%La%biopsie%du%pancréas%est%alors%

essentielle%pour%diagnostiquer%et%traiter%avec%précision%le%rejet%du%pancréas.%%

1.1.7.' Transplantation'd’ilots'de'Langherans'
'
1.1.7.1.% Indications'de'transplantations'de'd’ilots'de'Langherans%

La%greffe%d’îlots%de%Langerhans%est%réservée%à%des%malades%diabétiques%de%type%I%qui%

ne%sont%pas%encore%parvenus%au%stade%d’insuffisance%rénale,%et%qui%ne%justifient%pas%

une% indication% de% greffe% de% pancréas% (organe)% pour% des% raisons% de% rapport%

bénéfice/risque% défavorable% (17U19).% Lors% d’une% greffe% d’îlots% de% Langerhans,% seuls%

les% îlots% de% cellules% du% pancréas% capables% de% sécréter% de% l’insuline% sont% injectés% au%

malade.% Le% nombre% d’îlots% isolés% à% partir% d’un% donneur% n’est% pas% toujours% suffisant%

pour%corriger%totalement%le%diabète.%Certains%receveurs%sont%donc%amenés%à%recevoir%

des%îlots%issus%de%plusieurs%donneurs.%

! 34!
 1.1.7.2.% Aspects'techniques'de'la'transplantation'd’îlots'de'Langerhans'%

1.1.7.2.1.'Isolement'des'ilots'de'Langerhans'

Ces% îlots% sont% isolés% à% partir% de% pancréas% de% donneurs% multiUorganes% (SME% ou%

DDAC).% Le% pancréas% est% prélevé% selon% la% même% technique% que% pour% une%

transplantation% d’organe% vascularisé,% il% est% ensuite% acheminé% le% plus% rapidement%

possible%dans%un%laboratoire%d’isolement.%Après%dissection%du%pancréas%et%du%canal%

de%Wirsung,%l’isolement%commence%par%l'injection%de%collagénase%dans%le%Wirsung.%

Le% pancréas% est% ensuite% placé% dans% une% chambre% de% digestion.% La% vitalité% des% ilots%

est% testée% durant% cette% phase.% L'arrêt% de% la% digestion% se% fait% par% dilution% de% la%

collagénase%à%4°C%

%La% seconde% phase% de% l'isolement% consiste% à% purifier% les% îlots% du% parenchyme%

exocrine% digéré% par% gradient% de% densité.% Après% la% phase% de% digestion% puis% de%

purification.% Les% îlots% peuvent% alors% être% évalués% quantitativement% et% qualitativement%

(colorations%évaluant%la%viabilité,%tests%de%sécrétion%d'insuline%après%glucostimulation.%

Les%îlots%sont%soient%mis%en%culture%avant%transplantation%ou%directement%injectés%

1.1.7.2.2.'Aspects'techniques'de'la'transplantation'd’ilots'de'Langerhans'

Les% îlots% sont% classiquement% implantés% au% niveau% hépatique% du% fait% de% sa% double%

vascularisation,% le% foie% est% le% principal% organe% cible% pour% l'insuline.% Les% îlots% sont%

injectés%par%voie%vasculaire%dans%les%veinules%préUsinusoïdales%via%la%veine%porte.%%

En% cas% de% transplantation% combinée% avec% un% autre% organe,% les% îlots% sont% injectés%

chirurgicalement% dans% le% même% temps% opératoire.% En% cas% de% transplantation% d'îlots%

isolée,% l'injection% est% faite% en% radiologie% interventionnelle% par% ponction% de% la% veine%

porte.%%

1.1.7.3.' Activité'de'transplantation'd’îlots'de'Langerhans'en'France''

! 35!
Au%1er%janvier%2018,%32%malades%étaient%en%attente%d’une%greffe%d’îlots.%En%2018,%28%

pancréas%parmi%les%70%reçus%à%visée%clinique%par%un%laboratoire%d’isolement%actif%ont%

abouti%à%une%greffe%d’îlots%soit%un%rendement%de%41%.%Avec%l’ouverture%du%laboratoire%

de% l’hôpital% SaintULouis% à% Paris% qui,% depuis% août% 2014,% se% rajoute% à% ceux% de% Lille,%

Grenoble,% Montpellier% et% Genève,% cinq% laboratoires% sont% disponibles.% En% 2018,% 29%

injections% d’îlots% de% Langerhans% ont% été% effectuées% dont% 12% terminant% la% série%

d’injections%pour%clore%la%greffe.%

1.1.7.4.' Résultat'de'la'transplantation'd’îlots'de'Langerhans'en'France'

Les% résultats% à% long% terme% des% protocoles% mis% en% œuvre% depuis% le% début% de% cette%

activité%ont%permis%de%mieux%préciser%la%place%de%la%greffe%d’îlots%dans%le%traitement%du%

diabète%et%d’améliorer%régulièrement%les%résultats.%%

Les% résultats% compilés% au% niveau% international% indiquent,% dans% les% derniers%

protocoles,% une% insulino% indépendance% qui% atteint% 50%,% ce% qui% est% comparable% aux%

résultats% obtenus% avec% une% greffe% de% pancréas% isolé.% Jusqu’en% 2014,% les% greffes%

d’îlots%ont%été%réalisées%exclusivement%dans%le%cadre%de%protocoles%de%recherche.%Le%

protocole%TRIMECO,%essai%multicentrique%contrôlé%randomisé%de%phase%3,%comparant%

l’efficacité%métabolique%de%la%transplantation%d’îlots%pancréatiques%à%l’insulinothérapie%

intensive%a%inclus%50%patients%entre%2010%et%2013%et%a%apporté%la%preuve%du%bénéfice%

de%la%greffe%sur%un%indicateur%métabolique%(20).%La%sortie%des%protocoles%de%recherche%

clinique% vers% le% passage% en% soin% de% routine% va% passer% par% une% évaluation% médicoU

économique% via% l’étude% STABILOT% (PRME% 2015U2020)% essai% de% phase% 3% contrôlé%

randomisé,%qui%évalue%l’impact%médicoUéconomique%de%la%transplantation%d’îlots%chez%

le% patient% diabétique% de% type% 1% présentant% une% instabilité% métabolique% grave.% Ce%

projet,% commun% à% toutes% les% équipes% françaises,% compare% l’impact% médicoU

économique% (coûtUutilité)% à% 1% an,% de% 2% stratégies% :% greffe% d’îlots% versus% traitement%

! 36!
médical% optimal% chez% des% patients% avec% diabète% de% type% 1% instable.% Il% prévoit%

l’inclusion%de%30%patients.%L’objectif%au%terme%de%cette%étude%est%l’homologation%de%la%

greffe% d’îlots% par% la% HAS% et% son% financement% par% la% CNAM% en% 2021.% Par% ailleurs,%

l’étude% pilote% PIM% (étude% de% l’efficacité% métabolique% de% la% greffe% combinée% de%

poumons% et% d’îlots% pancréatiques% dans% la% mucoviscidose)% est% en% cours% mais%

restreinte%à%des%patients%particuliers.%

1.2.' L’ischémie'reperfusion'

L’ischémie% est% définie% comme% l’arrêt% de% l’afflux% sanguin% dans% l’organe% qui% induit% un%

arrêt%%de%l’oxygénation%et%de%l’apport%en%nutriments%des%organes.%Il%résulte%alors%d’une%

diminution%majeure%de%la%pression%en%oxygène%dans%les%territoires%ischémiés%et%donc%

d’une% disparité% considérable% entre% les% apports% et% les% besoins% métaboliques%

provoquant% une% altération% du% métabolisme% cellulaire% définie% par% les% lésions%

d’ischémie.%

La%reperfusion%est%définie%par%la%restauration%de%cet%afflux%sanguin.%Cette%étape,%par%

définition% indispensable% à% toute% transplantation,% est% fréquemment% associée% à% une%

exacerbation% des% lésions% instaurées% par% l’ischémie,% et% à% une% réponse% inflammatoire%

profonde.%Ces%lésions%sont%donc%dites%lésions%de%reperfusion.%

Figure'11':'Lésions'd’'ischémie'reperfusion%(21)%

! 37!
 1.2.1.' L’ischémie'

1.2.1.1.' Déplétion'énergétique'et'acidose'intracellulaire'

L’ischémie%froide%résulte%en%une%déplétion%rapide%de%l’Adénosine%Tri%Phosphate%(ATP)%

cellulaire.%Très%rapidement%(en%moins%de%4%heures)%près%de%95%%de%la%quantité%d’ATP%

disparaît% du% fait% de% la% diminution% de% sa% synthèse% et% l’augmentation% de% sa%

consommation% (22).% L’ATP% est% hydrolysée% en% hypoxanthine.% Sans% oxygène%

l’hypoxantine%ne%peut%pas%être%métabolisée%car%ce%processus%ne%se%produit%que%dans%

des% conditions% aérobies.% L’absence% d’oxygène% conduit% alors% au% découplage% de% la%

chaîne% respiratoire,% la% mitochondrie% ne% peut% plus% assurer% la% phosphorylation%

oxydative%permettant%la%production%d’ATP%et%la%régénération%des%cofacteurs%sous%leur%

forme%oxydée%nécessaire%au%métabolisme%oxydatif.%%

Pour% assurer% la% production% de% l’ATP,% la% cellule% utilise% la% voie% de% la% glycolyse%

anaérobie.%Néanmoins%cette%production%résiduelle%n’est%pas%suffisante%pour%subvenir%

aux%besoins%énergétiques%de%la%cellule.%La%production%de%lactate%et%l’accumulation%de%

protons,% conséquence% du% découplage% de% la% chaîne% respiratoire% de% la% mitochondrie,%

provoque%une%acidose%cellulaire%(23).%La%diminution%du%pH%active%les%protéases%et%les%

phospholipases%dont%résulte%une%instabilité%lysosomale%avec%l’activation%des%enzymes%

lytiques,%pouvant%conduire%à%une%altération%cellulaire%plus%ou%moins%importante%allant%%

de%la%simple%augmentation%de%perméabilité%à%la%lyse%et%%à%une%mort%cellulaire.%

! 38!
 %

Figure'12':'Impact'de'l’'ischémie'et'production'de'radicaux'libres%%(21)%

'

1.2.1.2.' Surcharge'calcique'et'désorganisation'du'cytosquelette''

Il%existe%une%désorganisation%du%cytosquelette%consécutive%à%l’ischémie%qui%engendre%

une% modification% structurale% et% un% œdème% cellulaire% (24)% .% L’œdème% cellulaire% est% à%

l’origine% d’une% altération% de% la% fonction% mitochondriale.% La% mitochondrie% augmente%

ainsi% de% volume% ce% qui% altère% le% métabolisme% aérobie.% De% façon% synchrone,% cet%

œdème% entraîne% une% stase% vasculaire% périphérique.% La% dépolarisation% membranaire%

cellulaire% engendre% l’ouverture% des% canaux% calciques% voltageUdépendants.% Il% en%

résulte% donc% une% l’accumulation% calcique% cytosolique% qui% est% exacerbée% par%

l’inhibition%de%la%pompe%Ca2+%ATPase.%Ce%taux%calcique%cytosolique%élevé%active%les%

systèmes% enzymatiques% calciumUdépendants.% Les% calpaïnes,% des% protéases% à%

cystéine,% nonUlysosomiales,% dont% l'activité,% de% type% papaïne,% est% dépendante% du%

calcium% sont% activées% et% contribuent% à% la% désorganisation% du% cytosquelette.%

L’élévation% de% la% concentration% calcique% conduit% à% la% conversion% de% la% xanthine%

déshydrogénase% en% xanthine% oxydase% qui% va% intervenir% dans% la% production% d’anion%

! 39!
superoxyde%en%réduisant%l’hypoxanthine%en%xanthine%et%la%xanthine%en%acide%urique.%

L’ischémie% induit% également% une% diminution% du% pH% intracellulaire.% Cette% acidose%

résulte%de%l’accumulation%de%protons%provenant%de%l’inhibition%des%pompes%ATPases%

ainsi%que%de%l’hydrolyse%de%l’ATP.%%

Lors%de%l’ischémie,%la%déplétion%en%ATP%conduit%à%une%perturbation%des%transporteurs%

ioniques%de%la%membrane%assurant%le%maintien%du%potentiel%membranaire%cellulaire%et%

à% une% altération% du% gradient% ionique% entre% milieux% extra% et% intracellulaire.% La% pompe%

Na+/K+% ATPase,% inhibée% par% la% persistance% de% l’hypoxie% amène% ainsi% à% une%

augmentation% de% la% concentration% sodique% cytosolique% et% à% une% diminution% de% la%

concentration% potassique% cytosolique.% L’augmentation% du% sodium% intracellulaire%

engendre% un% œdème,% une% désorganisation% cellulaire% et% l’activation% des% échangeurs%

Na+%/Ca2+%et%Na+%/H+.%Il%en%résulte%donc%une%augmentation%cytosolique%de%Ca2+%et%

de%H+%veritable%dysrégulation%de%l’équilibre%ionique%mitochondrial.%

1.2.1.3.' Dysfonctionnement'mitochondrial'

L’inhibition% de% la% phosphorylation% oxydative% des% mitochondries% et% l’augmentation%

intracellulaire% de% calcium% consécutive% à% l’ischémie% engendre% des% modifications% de%

structure% et% de% fonction% mitochondriale.% La% dysrégulation% de% la% mitochondrie% lors% de%

l’ischémie%ne%va%pas%permettre%la%respiration%mitochondriale%normale%et%ainsi%induire%

un%stress%oxydatif%conduisant%à%un%déséquilibre%de%l’homéostasie%oxydoUréductrice%de%

la% cellule.% Le% ralentissement% de% la% phosphorylation% oxydative% conduit% à% une%

accumulation% et% une% fuite% des% électrons% vers% l’oxygène% résiduel% au% niveau% des%

complexes%I%et%III%de%la%chaîne%respiratoire%mitochondriale,%induisant%une%production%

de% radicaux% libres% (tels% que% l’anion% superoxyde% O2% U).% L’enzyme% xanthine% oxydase,%

activée% par% une% augmentation% de% la% concentration% calcique,% est% responsable% de% la%

production% de% radicaux% libres% dans% des% conditions% d’ischémie.% Ces% radicaux% libres%

! 40!
entraînent%des%dommages%cellulaires%majeurs%et%activent%la%mort%cellulaire%par%le%biais%

de%%l’apoptose%ou%de%la%nécrose.%%

1.2.1.4.' Production'd’Oxyde'Nitrique'

L’oxyde%nitrique%ou%monoxyde%d’azote%(NO)%est%un%radical%libre%synthétisé%%par%les%NO%

synthases% (NOS),% protéines% enzymatiques% comportant% trois% formes.% La% forme%

neuronale% (nNOS)% est% essentiellement% présente% dans% le% cytosol% des% cellules%

neuronales% du% système% nerveux% central% et% a% un% rôle% neuroUmodulateur.% La% forme%

inductible% (iNOS)% est% présente% dans% le% cytosol% des% macrophages,% induite% par% des%

cytokines%et%endotoxines%et%a%un%rôle%cytotoxique.%La%forme%endothéliale%(eNOS)%est%

essentiellement%présente%dans%la%membrane%des%cellules%de%l’endothélium%vasculaire%

et%a%un%rôle%vasodilatateur.%Ces%trois%isomères%sont%calcium%dépendants.%En%hypoxie,%

l’activité%de%la%eNOS%calcium/calmoduline%dépendante%décroît,%réduisant%à%son%tour%la%

production% de% NO.% Il% en% résulte% une% vasoconstriction,% défavorable% notamment% au%

passage%de%la%solution%de préservation.%%

1.2.2.' La'reperfusion'

La%reperfusion%est%définie%comme%la%restauration%de%la%circulation%sanguine%:%c’est%un%

apport%en%oxygène%et%en%nutriments%au%pancréas.%Paradoxalement,%ce%retour%à%une%

situation%physiologique%normale,%est%délétère%pour%des%cellules%ayant%subi%une%phase%

d’ischémie.%%L’arrivée%à%nouveau%d’oxygène%et%le%retour%à%un%métabolisme%aérobie%est%

à% l’origine% d’une% importante% génération% de% radicaux% libres.% Lors% de% la% reperfusion,%

l’oxydation% de% l’hypoxanthine% et% xanthine,% accumulés% lors% de% l’ischémie,% en% acide%

urique% s’accompagne% d’une% production% de% nouveaux% radicaux% libres% participant% à%

l’augmentation% du% stress% oxydant.% La% concentration% calcique% cytosolique% augmente%

également% lors% de% la% reperfusion% (25,% 26).% Le% pore% de% transition% de% perméabilité%

mitochondrial% (mPTP),% assemblage% multiprotéique,% présente% deux% configurations% :%

! 41!
l’une% fermée% où% la% membrane% mitochondriale% interne% est% imperméable,% l’autre%

ouverte,% faisant% communiquer% librement% la% matrice% et% le% cytosol.% % La% surcharge%

calcique% et% en% radicaux% libres% ont% pour% conséquence% une% ouverture% des% pores% de%

transition% de% perméabilité% mitochondriale% (mPTP).% L’ouverture% de% ces% pores% % mPTP%

restaure%la%perméabilité%membranaire%interne%des%mitochondries%et%donc%résulte%une%

perte%du%gradient%transmembranaire%et%un%relargage%des%molécules%proUapoptotiques%

à%l’extérieur%de%la%mitochindrie%dans%le%cytoplasme.%Ces%molécules%proUapoptotiques%

engendrent%la%mort%cellulaire.%%

%
%
%

'

Cyclosporine'A'(CsA)'
Cyclophiline'D'(CyPbD)'
'

'

'

'

Figure'12' :' Reperfusion' et' ouverture' des' pores' de' transition' de' perméabilité'

mitochondrial'(mPTP)'(21)'

'

1.3.' Modalités'actuelles'de'préservation'du'pancréas''

1.3.1.' Conservation'hypothermique'du'pancréas'

A% ce% jour,% la% conservation% statique% hypothermique% (CSH)% est% la% méthode% de%

conservation% des% organes% la% plus% courante% après% prélèvement% en% raison% de% sa%

simplicité%et%de%son%faible%coût.%L’ischémie%froide%(IF)%a%un%impact%considérable%sur%la%

! 42!
conservation% du% greffon,% et% engendre% des% modifications% biochimiques% majeures.% La%

conservation% hypothermique% est% basée% sur% le% principe% que% le% refroidissement% d'un%

organe% réduit% le% taux% métabolique% et% la% synthèse% d'adénosine% triphosphate% (ATP).%

L'abaissement%de%la%température%à%4%°%C%réduit%le%taux%métabolique%à%environ%10%,%

ce% qui% minimise% les% lésions% ischémiques% dues% à% l'hypoxie% (27)% .% La% mitochondrie,%

élément% central% de% la% phosphorylation% oxydative,% joue% un% rôle% majeur% dans% ce%

mécanisme% par% le% ralentissement% de% la% synthèse% d’ATP.% Il% persiste% malgré%

l’hypothermie% une% glycolyse% anaérobie% à% l’origine% d’une% production% de% lactate.% Le%

lactate% est% générateur% d’acidose% avec% un% rendement% de% production% d’énergie% très%

mauvais.% Le% refroidissement% des% organes% est% nécessaire% et% indispensable% à% une%

diminution% de% l’activité% métabolique% cependant% l’hypothermie% présente% des%

conséquences% délétères% pour% l’organe:% inhibition% de% la% pompe% Na+/K+% ATPase% à%

l’origine% d’œdème% cellulaire% et% interstitiel% et% troubles% de% l’homéostasie% du% calcium%

activant% les% protéases% et% favorisant% des% lésions% de% protéolyse% (28).Le% pancréas% est%

extrêmement%sensible%aux%ischémies%chaudes%et%froides%qui%ont%un%réel%impact%sur%la%

conservation% (29U31).% L'ischémie% chaude% pancreatique% est% particulièrement%

dangeureuse%car%la%fonction%des%îlots%est%endommagée%après%30%minutes,%ce%qui%a%un%

impact% sur% la% fonction% des% cellules% bêta% après% la% transplantation% (32,% 33).% Cette%

conservation% statique% hypothermique% CSH% est% donc% actuellement% la% méthode% de%

conservation% de% référence% pour% le% pancréas% depuis% la% première% transplantation%

effectuée%en%1966%(34).%%

1.3.2.' Solutions'de'préservation'statique'pour'le'pancréas'

Le% prélèvement% de% pancréas% est% particulièrement% sensible% aux% lésions% d’ischémie%

reperfusion.% L’ischémie% et% la% reperfusion% sont% deux% phases% inévitables% en%

transplantation.% Les% lésions% qui% en% découlent% sont% principalement% un% œdème,% une%

! 43!
acidose%et%une%destruction%membranaire%cellulaire,%des%altérations%mitochondriales%et%

la%formation%de%radicaux%libres.%L’objectif%de%l’utilisation%d’une%solution%de%préservation%%

va%être%de%diminuer%%ces%lésions%tout%en%assurant%un%lavage%complet%du%sang%et%un%

refroidissement% homogène% du% pancréas.% Le% pancréas% est% très% sensible% aux% lésions%

tissulaires% et% à% l'œdème% lors% du% rinçage% et% de% la% conservation% de% l’organe,% ce% qui%

provoque%une%altération%de%la%microcirculation%(35)%et%joue%un%rôle%dans%la%pancréatite%

et% la% thrombose% du% greffon.% En% raison% de% l'incapacité% à% générer% de% l'adénosine%

triphosphate%(ATP)%dans%des%conditions%anaérobies,%les%îlots%pancréatiques%sont%très%

vulnérables%à%l'ischémie,%ce%qui%entraîne%des%dommages%irréversibles%et%de%mauvais%

résultats% cliniques.% (29,% 36U40).% La% phase% d’ischémie% froide% aboutit% donc% à% des%

changements% radicaux% et% extrêmement% toxiques% pour% les% cellules% se% traduisant% par%

une%perte%de%l’intégrité%tissulaire%et%des%dysfonctions%du%transplant.%Les%conditions%de%

conservation% des% organes,% et% notamment% les% solutions% de% préservation,% ont% un% rôle%

primordial%pour%le%maintien%de%la%qualité%du%greffon%et%pour%la%réussite%de%la%greffe%à%

court%et%long%terme.%La%solution%de%préservation%optimale%doit%permettre%de%limiter%les%

lésions% d’ischémie% donc% de% lutter% contre% la% diminution% des% réserves% énergétiques%

(ATP),%la%formations%des%radicaux%libres,%les%modifications%ioniques%intracytosolaires,%

et%la%perméabilité%des%pores%de%transition%de%perméabilité%mitochondriale.%

Pour% les% premières% transplantations% rénales% à% partir% de% donneurs% vivants% réalisées%

dans%les%années%50,%les%reins%étaient%refroidis%par%contact%et%occasionnellement%lavés%

avec%une%solution%de%type%Ringer.%%

Dans%les%années%70,%alors%que%se%développe%le%prélèvement%sur%des%donneurs%SME,%

l'augmentation% des% temps% d'ischémie% amène% à% s'intéresser% aux% liquides% de%

préservation.% Collins% en% 1967% (41)% met% au% point% un% liquide% de% conservation%

reproduisant%les%conditions%ioniques%intracellulaires%(concentration%potassique%forte%et%

! 44!
sodique% faible),% ce% liquide% sera% ensuite% modifié% par% le% réseau% Eurotansplant% et%

deviendra% alors% l'Eurocollins' (retrait% du% magnésium% et% ajout% de% glucose).% Les%

premières% transplantations% de% pancréas% ont% été% réalisées% après% conservation% % [31,%

32]% en% utilisant% des% solutions% de% Belzer% ou% Collins.% A% cette% époque% (1966U1987)% le%

taux%de%thrombose%du%greffon%était%d'environ%25%.%%

A% la% fin% des% années% 80,% Belzer% et% son% équipe% travaillent% au% développement% d’une%

nouvelle% solution% afin% de% tenter% d'améliorer% les% mauvais% résultats% obtenus% avec%

Eurocollins%sur%le%pancréas.%L’UW%(Solution%de%l'Université%du%Wisconsin)%a%donc%été%

conçue%en%1987%pour%la%conservation%du%pancréas%par%Belzer%et%Ploeg%(42U44)%qui%ont%

décidé%de%remplacer%le%chlorure%par%un%anion%de%plus%grand%poids%moléculaire.%Ils%ont%

également% ajouté% du% raffinose,% un% saccharide% moléculaire.% Cette% solution% d'UW% a%

conduit% à% une% amélioration% significative% des% résultats% de% la% transplantation% du%

pancréas%(45U48)%.%%

%L'utilisation%de%cette%solution%en%clinique%va%véritablement%donner%un%nouvel%élan%à%la%

greffe% d'organe% solide% (42,% 49).% L’utilisation% de% l’UW% apporte% ainsi% une% possibilité%

d'augmenter%considérablement%les%temps%d'ischémie%froide%et%le%taux%de%succès%des%

transplantations% pancréatiques.% UW% demeure% depuis% ce% temps% la% solution% la% plus%

utilisée%en%transplantation%pancréatique(50U53).%%

L’HTK%(HistidineUTryptophaneUKetoglutarate)%a%une%viscosité%plus%faible%que%l’UW%et%

une% concentration% potassique% plus% faible,% ce% qui% prévient% ainsi% théoriquement% du%

relargage% potentiellement% toxique% du% K+% chez% le% receveur% et% de% son% impact% sur% la%

fonction% cardiaque.% Une% étude% prospective% randomisée% multicentrique% comparant%

l’utilisation% de% HTK% (n=27)% à% l’UW% (n=41)% en% transplantation% de% pancréas% n’a% pas%

démontré% de% différence% significative% entre% ces% deux% solutions% de% préservation.% La%

durée%moyenne%d’ischémie%froide%était%de%11%heures%dans%les%deux%groupes,%la%survie%

! 45!
des% greffons% pancréatiques% était% de% 96.3%% à% 6% mois% dans% le% groupe% HTK% versus%

100%% dans% le% groupe% UW% (54).% % Une% large% étude% rétrospective% de% l’université%

d’Indiana%(55)%ne%retrouvait%également%aucune%différence%de%survie%de%greffons%selon%

l’utilisation%de%l’%UW%ou%de%l’HTK%dans%un%contexte%d’ischémie%froide%courte%de%moins%

de%dix%heures.%Cependant%d’autres%études%ont%bien%montré%que%l’utilisation%d’%HTK%(%

versus%UW%)%était%associée%à%une%survie%des%greffons%diminuée%et%une%augmentation%

des%pancréatites%du%transplant%et%ce%d’autant%plus%que%l’ischémie%froide%dépassait%les%

dix%heures%(56).%

La% solution% de% préservation% Celsior,% a% été% initialement% développée% pour% la%

préservation%cardiaque.%Sa%composition%est%de%type%extraUcellulaire%et%la%viscosité%est%

plus%faible%que%celle%de%l’UW.%Ugo%Boggi%(50)%a%publié%la%première%étude%randomisée%

comparant% les% résultats% du% Celsior% et% de% l’% UW% % chez% 100% patients% transplantés% du%

pancréas.% La% durée% moyenne% d’ischémie% froide% était% de% 11% heures% (+/U2.1h),% les%

résultats%montrant%une%survie%du%transplant%pancréatique%équivalente%dans%ces%deux%

groupes.% Ces% résultats% ont% été% confirmés% quatre% ans% plus% tard% par% une% équipe%

brésilienne%(57).%%

La%solution%IGL[1,%développée%par%l’Institut%Georges%Lopez,% est%une%solution%de%type%

extracellulaire% et% contenant% du% PEG% (polyéthylène% glycol)% comme% colloïde.% % IGLU1% a%

été% introduite% en% transplantation% d’organes% abdominaux% avec% des% résultats%

encourageants% pour% les% transplantations% rénales% et% pancréatiques% (58U62).% L’IGL1%%

offre%des%résultats%similaires%à%l’%UW%en%termes%d’isolement%d’îlots%et%de%résultats%de%

transplantation%pancréatique%(58U62).%Dans%ces%études%comparant%l’UW%et%l’IGLU1,%les%

pancréas%étaient%tous%issus%de%donneurs%optimaux.%L’évaluation%de%l’intérêt%du%PEG%

chez%des%donneurs%non%optimaux%serait%probablement%intéressante.%%

! 46!
Les% solutions% de% préservation% d’organes% en% France% sont% enregistrées% auprès% de%

l’Agence% Nationale% de% Sécurité% du% Médicament% et% des% produits% de% santé% (ANSM)%

comme%des%produits%thérapeutiques%annexes%(PTA).%Les%PTA%sont%des%produits%qui,%

avant% leur% utilisation% thérapeutique% chez% l'homme,% entrent% en% contact% avec% des%

organes,%tissus,%cellules%ou%produits%issus%du%corps%humain%ou%d'origine%animale%au%

cours% de% leur% conservation,% préparation,% transformation,% conditionnement% ou%

transport.%Avant%leur%mise%sur%le%marché,%ils%font%l'objet%d'une%autorisation%délivrée%par%

le%directeur%général%de l’ANSM.%Les%%produits%de%thérapeutiques%annexes%sont%soumis%

à% des% règles% de% bonnes% pratiques% dont% les% principes% concernent% la% préparation,% la%

transformation,% le% conditionnement,% la% conservation,% l’importation,% le% transport% et% la%

distribution% des% PTA. A% ce% jour,% CELSIOR% est% la% seule% solution% de% conservation%

d’organes% ayant% obtenu% le% statut% médicament% et% qui% dispose% ainsi% d’une% AMM.% Les%

PTA%en%disponibles%en%France%pour%la%conservation%du%pancréas%sont%listés%dans%le%

tableau%(Figure'14).%

% %

! 47!
 %
Nom'du'PTA'
CUSTODIOL,%%
Solution% de% rinçage% et% de%
conservation%
hypothermique%pour%la%
preservation%d’organes%
(cœur,%rein,%foie,%pancréas)%
SCOT%15%MULTI%
ORGANES%
ABDOMINAUX,%solution%
de%rinçage%et%de%
conservation%
hypothermique%
d’organes%(rein,%foie,%
pancréas)%
VIASPAN,% solution% pour% la%
conservation% hypothermique%
d’organes% abdominaux% (rein,%
foie,%pancréas)%
CELSIOR,%solution%de%
rinçage%et%de%
conservation%
hypothermique%pour%la%
préservation%d’organes%
solides%
IGLU1%
Institut%Georges%Lopez%
Organ%Protex%
SERAGUWIESSNER%
GmbH%&%Co.%KG.%
BELUGEN%(générique%UW%
Belzer)%
Institut%Georges%Lopez%
HTKUCustodiol% Dr% Franz%
Köhler%Chemie%
Cold% Storage% Solution% ou%
CoStorSol%Bridge%to%life%
BELZER% UW% Cold% Storage%
solution% (University%
Wisconsin% Solution)% Bridge% to%
life%
'
Figure'14':'Les'PTA'en'disponibles'en'France'pour'la'conservation'du'
pancréas'
' '
! 48!
Titulaire' de' Indication'
l’autorisation'
EUSA%PHARMA% Solution% de% rinçage% et% de% stockage% hypothermique% pour%
organes% (cœur,% reins,% foie,% pancréas),% depuis% leur%
prélèvement%
chez%le%donneur%jusqu’à%leur%greffe%chez%le%receveur.%
MACOPHARMA% Solution% de% rinçage% et% de% stockage% hypothermique% pour%
arrêt% de% greffons% abdominaux% (reins,% foie,% pancréas),% depuis% leur%
commercialisation%2019% prélèvement%chez%le%donneur%jusqu’à%leur%implantation%chez%
le%receveur.%
BRISTOL% MYERS% Solution%de%rinçage%et%de%conservation%hypothermique%pour%
SQUIBB% organes% abdominaux% (reins,% foie,% pancréas),% depuis% leur%
prélèvement% chez% le% donneur% jusqu’à% leur% greffe% chez% le%
receveur.%
INSTITUT% GEORGES% Solution%de%rinçage%et%de%conservation%hypothermique%pour%
LOPEZ% organes% solides% (cœur,% poumons,% reins,% foie,% pancréas)%
AMM%depuis%2018% depuis%leur%prélèvement%chez%le%donneur%jusqu’à%leur%greffe%
le%receveur.%
INSTITUT% GEORGES% Solution%de%rinçage%et%de%conservation%hypothermique%pour%
LOPEZ% organes% solides% (cœur,% poumons,% reins,% foie,% pancréas)%
depuis%leur%prélèvement%chez%le%donneur%jusqu’à%leur%greffe%
le%receveur.%
SERAGUWIESSNER% Cœur%et%usage%abdominal%:%foie,%rein,%pancréas%
GmbH%&%Co.%KG.%
INSTITUT% GEORGES% Usage%abdominal%:%foie,%rein,%pancréas%
LOPEZ%
Dr% Franz% Köhler% Cœur%et%usage%abdominal%:%foie,%rein,%pancréas%
Chemie%
Bridge%to%life% Usage%abdominal%:%foie,%rein,%pancréas%
% Usage%abdominal%:%foie,%rein,%pancréas%
of%
'
% UW' Celsior' HTK' IGL'1'

pH' 7.4% 7.3% 7.2% 7.4%

Osmolarité'
320% 320% 310% 320%
mOsm/L'

Viscosité'cp' 5.70% 1.15% 1.8% 1.28%

Na'+'mmol/L' 30% 100% 15% 120%

K+'mmol/L' 125% 15% 10% 30%

Mg'2+'mmol/L' 5% 13% 4% 5%

Histidine'mmol/L' U% 30% 198% U%

Tryptophan'
U% U% 2% U%
mmol/L'

Lactobionic' acid'
100% 80% _% 100%
mmol/L'

Glutathione'
3% 3% U% 3%
mmol/L'

Raffinose'

pentahydrate' 30% U% U% 30%

mmol/L'

PEG'35'('g/l)' U% U% U% 1%g/l%

HES'('g/L)'' 50% U% U% U%

'

Figure' 15' :' Composition' des' principales' solutions' de' conservation' statique'

utilisées'en'transplantation'de'pancréas'

1.4.' Techniques'alternatives'à'la'préservation'statiques'simple'

1.4.1.' Délivrer'de'l’oxygène'pendant'la'période'd’ischémie'froide'

Un% apport% d’oxygène% pendant% la% préservation% du% pancréas% semble% primordial% à% la%

conservation% du% transplant.% Diverses% stratégies% ont% donc% été% développées% pour%

délivrer%de%l’oxygène%au%pancréas.%%

'

! 49!
 1.4.1.1.' Two'Lawers'Method'(TLM)'dite'«'Méthode'à'deux'couches'»%'

L’utilisation% de% la% «%two% lawers% method%»% TLM% a% été% rapportée% pour% la% première% fois%

en%1988%(63)%et%ces%deux%couches%se%composent%de%perfluorocarbones%(PFC)%et%de%

solution% de% conservation.% Initialement% la% solution% de% conservation% était% de% l'EuroU

Collin,% elle% a% ensuite% été% remplacée% par% UW.% Le% perfluorocarbone% est% un% liquide%

biologiquement% inerte.% Les% perfluorocarbones% sont% des% molécules% hydrophobes% et%

lipophobes%ayant%un%coefficient%de%solubilité%de%l’oxygène%30%à%50%fois%plus%élevé%que%

les% milieux% de% culture% classiques% (64,% 65).% La% TLM% a% déjà% utilisé% dans% la%

transplantation% d'îlots% cliniques% humains,% mais% la% capacité% de% l'oxygène% à% pénétrer%

dans% le% pancréas% était% faible% et% l'efficacité% de% la% TLM% n'était% pas% vraiment% claire.%

Brandhorst% a% rapporté% que% la% TLM% ne% restaure% pas% la% fonction% postUtransplantation%

d'îlots%de%porcs%isolés%préUendommagés%par%une%ischémie%chaude%(66).%Papas%et%al%

ont%montré%que%la%TLM%oxygène,%en%réalité,%seulement%une%petite%partie%du%pancréas%

car% cette% méthode% fondée% sur% la% diffusion% passive% de% l’oxygène% est% limité% par%

l’épaisseur%du%pancréas%humain.'

1.4.1.2.' Diffusion' d’oxygéné' libre% par' bullage' dans' la' solution' de'

préservation'

L'équipe% d'Edmonton% a% comparé% la% préservation% de% pancréas% de% rat% pendant% 24%

heures% en% utilisant% un% bullage% continu% d’oxygène% % à% 95%% dans% de% l’UW% versus% de%

l’UW%seul.%La%fonction%des%îlots%isolés%ensuite%a%été%évaluée%en%utilisant%la%sécrétion%

d'insuline%stimulée%par%le%glucose%exprimée%par%l'indice%de%stimulation.%Le%groupe%UW%

+%oxygène%était%alors%le%meilleur%moyen%de%préserver%la%fonction%de%l’îlot.%(67)%

1.4.1.3.' Oxygénation'hyperbare'

L’oxygénation% hyperbare% augmente% la% pression% en% oxygène% dans% le% liquide% de%

conservation,%%Stiegler%(68)%a%rapporté,%dans%un%modèle%porcin,%une%meilleure%vitalité%

! 50!
des%cellules%et%des%îlots%si%la%solution%de%préservation%(UW)%était%préUoxygénée%avec%

un%tube%délivrant%100%%d'oxygène%dans%une%chambre%hyperbare.%

1.4.1.4.' M101'

Une%hémoglobine%(M101)%issue%d’un%ver%marin%(arenicola%marina)%(69U73)%permet%un%

transport%colossal%d’oxygène.%Sa%particularité%provient%du%mode%de%vie%de%l’arenicola%

marina.%Ce%ver%vit%dans%le%sable%et%est%alors%soumis%aux%marées.%Son%hémoglobine%

issues% de% % milliers% d’années% d’évolution,% assure% la% survie% du% ver% à% marée% haute%

comme% à% marée% basse.% Cette% hémoglobine% est% libre% (extraUcellulaire),% elle% reste%

efficace%à%4%comme%à%37°C.%D’un%poids%moléculaire%de%3600%kDa%elle%est%constituée%

de% 198% chaînes% polypeptidiques% :% 156% chaînes% avec% un% site% actif% capable% de% lier%

l’oxygène% de% façon% réversible% et% 42% chaînes% ayant% une% fonction% de% maintien% de% la%

structure% moléculaire.% M101% transporte% de% l’oxygène% par% gradient% de% concentration.%%

M101%a%ainsi%une%capacité%de%fixation%de%l’oxygéne,%prés%de%quarante%fois%supérieure%

à%l’hémoglobine%humaine%(156%molécules%versus%4).%Lemaire%(74)%a%rapporté%un%effet%

positif%du%transporteur%d'oxygène%M101%sur%le%pancréas%de%rat%et%sur%celui%de%l’homme%

pendant%la%conservation,%avec%une%amélioration%globale%de%la%qualité%des%îlots%postU

isolement%.%

1.4.1.5.' Persuflation'd’oxygène'

Contrairement% à% la% diffusion% passive% d’oxygène,% la% perfusion% via% les% vaisseaux%

sanguins%pourrait%être%plus%intéressante%et%uniformiser%l’apport%d’oxygène.%Pendant%la%

conservation%hypothermique%(CSH),%la%persufflation%d'oxygène%pourrait%permettre%de%

recharger%le%bilan%énergétique.%Pendant%la%conservation%du%pancréas,%il%est%possible%

de% faire% buller% de% l'oxygène% directement% dans% les% artères% (75),% ce% qui% permet%

d’atteindre% toutes% les% parties% du% pancréas% par% les% capillaires.% Cette% persufflation%

d'oxygène% humidifié% et% filtré% augmente% les% niveaux% d'ATP% intra% cytoplasmique% (76,%

! 51!
77).% Le% groupe% de% Papas% de% l'université% d’Arizona% a% développé% la% perfusion%

d'oxygène%gazeux%du%pancréas%(persufflation)%et%a%démontré%que%la%préservation%du%

pancréas% par% persufflation% (% comparée% à% une% simple% conservation% hypothermique)%

avant% l'isolement% des% îlots% améliorait% la% fonction% des% cellules% bêta% en% favorisant% les%

voies% métaboliques% et% en% réduisant% l'inflammation% dans% les% îlots% humains% (78).% La%

persufflation%est%donc%un%moyen%efficace%de%délivrer%de%l’oxygène%mais%impose%une%

préparation%et%une%canulation%du%pancréas.%

1.4.1.6.' Machines'de'perfusions'hypothermiques'(HMP)'

La% perfusion% pulsatile% hypothermique% sur% machine% HMP% peut% être% réalisée% avec% ou%

sans% oxygène.% La% simple% perfusion% d’un% organe% permet% une% diminution% de% la%

résistance% vasculaire% et% un% meilleur% rinçage% de% la% microcirculation.% De% plus,% si% cette%

perfusion%est%oxygénée,%elle%réduit%potentiellement%la%production%de%radicaux%libres%et%

les%effets%toxiques%du%métabolisme%anaérobie.%La%perfusion%pulsatile%hypothermique%

sur% machine% a% été% initialement% développée% par% Alexis% Carrel% dans% des% modèles%

expérimentaux%de%transplantation%il%y%a%plus%d'un%siècle%(79)%et%Belzer%a%introduit%cette%

procédure%dans%le%cadre%de%la%transplantation%rénale%(45)%.%L'avantage%de%la%perfusion%

pulsatile% hypothermique% sur% machine% dans% la% préservation% des% reins% a% maintenant%

bien% été% démontré% et% ce% principalement% lorsque% les% reins% sont% issus% de% donneurs% à%

critères%étendus%ou%de%donneurs%marginaux%(80,%81).%La%perfusion%hypothermique%de%

pancréas%n’est%pas%un%concept%récent,%puisque%les%premières%études%expérimentales%

ont%été%réalisées%dans%les%années%1980,%principalement%par%l’équipe%de%Minneapolis,%

pionnière%en%transplantation%pancréatique.%Les%premières%perfusions%expérimentales%

de% transplants% de% pancréas% ont% été% publiées% il% y% a% plus% de% quarante% ans% dans% un%

modèle%canin.%Florack%a%travaillé%sur%l'autotransplantation%de%pancréas%segmentaires%

chez% des% chiens% après% HMP,% en% utilisant% une% solution% de% Ringer% avec% une% pression%

! 52!
de% perfusion% de% 30% mmHg% (82U84)% .% Brynger% et% Tersigni% ont% publié% en% 1975% leur%

expérience% d’allotransplantation% de% pancréas% chez% le% chien% (85,% 86)% .% Brynger% a%

comparé%l'allotransplantation%du%pancréas%après%24h%de%perfusion%avec%de%l'albumine%

ou%une%solution%de%sucre%tamponnée,%dans%des%conditions%hypothermiques.%Tersigni%

a%comparé%l'allotransplantation%du%pancréas%après%24h%de%perfusion%hypothermique,%

à% différentes% pressions% systoliques.% Tous% les% pancréas% perfusés% présentaient% un%

œdème% et% une% congestion% veineuse% après% perfusion.% Dans% toutes% ces% études%

précédentes,% le% temps% de% survie% moyen% était% plus% court% pour% les% receveurs%

transplantés%avec%des%pancréas%conservés%par%perfusion%hypothermique%que%pour%les%

receveurs% transplantés% sans% perfusion.% En% raison% de% ces% résultats% médiocres,% la%

plupart%des%équipes%ont%arrêté%l'utilisation%de%la%perfusion%HMP%pour%la%transplantation%

de%pancréas%entier%et%concentré%leur%travail%sur%l'isolement%des%îlots%après%HMP%(87U

91).'

1.4.1.7.' Machines'de'perfusion'normothermiques'

La% perfusion% normothermique% ex% situ% sur% machine% (NMP)% est% une% technique% qui%

consiste%à%perfuser%un%organe%ex%vivo%avec%une%solution%à%base%de%globules%rouges%

oxygénés% à% 37°C.% Cette% perfusion% normothermique% permet% d'évaluer% en% direct% la%

qualité%de%l'organe%tout%en%offrant%une%potentielle%amélioration%de%sa%fonction%par%des%

interventions% ex% situ.% Les% développements% stimulants% de% la% NMP% dans% d'autres%

organes% tels% que% le% rein% (92)% et% le% foie% (93)% ont% motivé% le% développement% de% cette%

approche% pour% le% pancréas.% Le% NMP% essaye% de% reproduire% les% paramètres% de%

vascularisation% mais% n'est% pas% un% véritable% état% physiologique.% La% perfusion% en%

normothermique% pour% la% conservation% du% pancréas% a% été% rapportée% dans% quelques%

études%(94U101).%Hamaoui%a%comparé%la%préservation%de%pancréas%humains%récusés%

pour%la%transplantation%d’îlots%ou%d’organes,%par%NMP%seule%et%HMP%suivie%de%NMP.%

! 53!
Après%2h%de%perfusion%normothermique%sur%machine,%l'analyse%histologique%a%montré%

une%altération%des%pancréas%allant%d'un%œdème%modéré%à%une%nécrose%sévère.%Les%

pancréas% humains% perfusés% pendant% 5h% sur% HMP% suivis% de% 2h% de% NMP% ont% eux%

montré% une% nécrose% modérée.% Barlow% a% également% perfusé% pendant% 2% heures% en%

normothermie% des% pancréas% humains% récusés% en% clinique.% De% même,% une% nécrose%

focale% a% été% rapportée% dans% la% majorité% des% pancréas% et% un% pancréas% a% même%

présenté%une%nécrose%%totale%parenchymateuse%(94).%D’autres%pancréas%humains%ont%

été% perfusés% également% en% normothermie% pendant% 6% et% 12% heures% par% Nassar.% Ces%

pancréas% n’ont,% contrairement% aux% études% précédentes,% présentés% aucune% nécrose%

après%6%et%12%heures%de%perfusion%(98).%Kuan%et'al%ont%perfusé%un%pancréas%humain%

pendant% 4% heures% et% 3% autres% pendant% 2% heures.% Tous% ces% pancréas% présentaient%

alors% des% altérations% des% acini% % et% des% îlots% ainsi% qu’une% inflammation% globale% (96).%

L'un%des%problèmes%principaux%mis%en%évidence%par%ces%groupes%qui%ont%développé%

ces%premières%perfusions%normothermiques%exUsitu%de%pancréas,%est%l’effet%nocif%des%

enzymes% protéolytiques% produites% par% le% pancréas.% La% perfusion% en% circuit% continu%

fermé% de% la% solution% de% perfusion% est% à% l’origine% d’une% augmentation% constante% des%

taux%d'amylase%et%de%lipase%tout%au%long%de%la%perfusion.%Ces%enzymes%entraînent%des%

lésions%tissulaires%du%pancréas%par%autoUdigestion.%Malgré%cet%état%proUinflammatoire%

du% pancréas% NMP,% Barlow% et' al% ont% montré% que% la% sécrétion% d'insuline% pouvait% être%

néanmoins% stimulée,% démontrant% que% les% cellules% bêta% restaient% fonctionnelles%

pendant%la%NMP.%Afin%de%développer%et%d’améliorer%la%perfusion%normothermique%ex%

situ% de% pancréas,% il% faut% prendre% en% compte% cette% production% d'enzymes%

protéolytiques%%qui%engendre%rapidement%cette%autodigestion.%

! 54!
 2.' RATIONNEL'DE'CE'PROGRAMME'DE'PERFUSION'PANCREATIQUE'
'
La% pénurie% croissante% de% pancréas% optimaux,% les% résultats% encourageants% de% la%

perfusion%hypothermique%HMP%en%transplantation%rénale,%la%disponibilité%de%nouvelles%

solutions% de% perfusion,% de% nouveaux% additifs% aux% liquides% de% perfusion% et% de%

nouvelles% machines% de% perfusion% ont% encouragé% de% nouvelles% recherches% dans% le%

domaine% de% la% perfusion% hypothermique% sur% machine% (HMP)% en% transplantation% de%

pancréas.%

2.1.' Diminution' du' nombre' et' modifications' des' caractéristiques' des'

donneurs'en'transplantation'pancréatique'
'
En% 2018,% le% nombre% de% donneurs% en% mort% encéphalique% prélevés% a% diminué% en%

France% (par% rapport% à% 2017)% de% 53,% puisque% 1743% ont% effectivement% été% prélevés.%

L’augmentation%des%prélèvements%dans%le%cadre%du%programme%Maastricht%3%n’a%pas%

pu% compenser% cette% baisse% du% prélèvement% observée% en% 2018.% La% proportion% de%

donneurs%prélevés%âgés%de%plus%de%65%ans%entre%2000%et%2018%a%été%multipliée%par%un%

facteur% 6.% Le% nombre% de% donneurs% potentiels% de% pancréas% organe% «% optimaux% »%

(définis% par% un% âge% entre% 18% et% 50% ans,% un% IMC% <% 30,% l’absence% d’antécédent%

d’alcoolisme% ou% de% diabète)% ne% représente% maintenant% plus% que% 8%% des% donneurs%

prélevés% d’au% moins% un% organe% contre% 20%% en% 2006.% Le% nombre% de% donneurs%

optimaux% de% pancréas% a% diminué% de% 38%% entre% 2008% et% 2017.% Le% nombre% de%

donneurs% potentiels% de% pancréas% organe% ou% îlots% (définis% par% un% poids% >% 10% kg,% un%

âge%<%65%ans,%l’absence%d’antécédent%de%diabète,%d’augmentation%des%transaminases%

hépatiques% supérieure% à% 3% fois% la% normale% et% d’arrêt% cardiaque% et% dont% le% foie% a% été%

attribué%et%greffé)%ne%représente%plus%que%26%%des%donneurs%prélevés%contre%36%%en%

2006.% Le% nombre% de% donneurs% potentiels% a% diminué% de% 13%% entre% 2009% et% 2018,%

année% où% il% était% de% 461.% Le% nombre% de% donneurs% prélevés% d’un% pancréas% pour%

! 55!
isolement%des%îlots%de%Langerhans%était%de%51%en%2018,%soit%une%baisse%progressive%

de%49%%depuis%2012.%Il%est%néanmoins%maintenant%clair%que%la%solution%du%%recours%à%

des% pancréas% prélevés% sur% DDAC% et% SME% dits% à% critères% étendus% (ECD),% nous%

confronte%à%des%organes%plus%sensibles%aux%lésions%d’ischémie%reperfusion.%(102)%%%

Si%la%conservation%statique%hypothermique%semble%suffisante%pour%les%pancréas%issus%

de% donneurs% SME% de% critères% standard,% l’évolution% des% donneurs% doit% % amener% à%

réfléchir%à%l’utilisation%de%greffons%plus%fragiles,%en%les%réhabilitant.%%

2.2.' Apport'de'la'perfusion'hypothermique'en'transplantation'rénale'
%

En% transplantation% rénale,% la% perfusion% pulsatile% hypothermique% HMP% a% montré% son%

efficacité%notamment%en%cas%de%reins%issus%de%donneurs%dit%à%critères%élargis.%Dans%

cette%population%de%donneurs%ECD,%l’utilisation%de%machines%de%perfusion%a%permis%de%

diminuer%le%risque%de%reprise%retardée%de%fonction%(définis%par%la%nécessité%de%réaliser%

une% séance% de% dialyse% dans% les% 7% premiers% jours% % postUtransplantation)% mais%

également% d’améliorer% la% survie% du% transplant% (80).% De% ce% fait,% la% perfusion%

hypothermique% des% greffons% rénaux% est% recommandée% par% l’Agence% de% la%

Biomédecine%(ABM)%pour%les%transplants%provenant%de%donneurs%«%à%critères%élargis%»%

(âgés%de%plus%de%60%ans%ou%50%ans%avec%2%des%critères%suivants%:%décédé%de%cause%

neuroUvasculaire,%hypertendu,%insuffisant%rénal%modéré).%%

3.' PROGRAMME' DE' PERFUSION' PANCREATIQUE' ET' OBJECTIFS' DE'

THESE'

Ce% travail% de% thèse% a% pour% objectif% de% développer% un% programme% de% perfusion%

pancréatique%afin%d’optimiser%%la%préservation%du%pancréas%entre%le%prélèvement%et%la%

transplantation.% Le% pancréas% est% un% organe% à% faible% débit% sans% artères% terminales%

! 56!
comme%le%foie%ou%les%reins%avec%par%conséquentune%perfusion%plus%difficile%à%établir.%

Ainsi,% une% pression% de% perfusion% élevée,% telle% que% celle% utilisée% dans% le% foie% et% les%

reins,% provoque% des% lésions% endothéliales% et% un% œdème% pancréatique,% alors% qu’une%

pression%%trop%faible,%expose%à%une%perfusion%insuffisante.%%

Ce%programme%se%compose%de%phases%successives%(Figure'16)%:%

Figure'16':'Programme'de'Perfusion'de'Pancréas'

U% Mise% en% place% du% modèle% :% faisabilité% et% sécurité% de% la% perfusion% pulsatile% de%

pancréas%humains%récusés%pour%transplantation%d’îlots%ou%d’organe%

U% Mise% en% place% de% la% perfusion% hypothermique% pulsatile% sur% pancréas% sains% :%

pancréas%de%primates%non%humains%

U%Evaluation%de%l’impact%de%la%perfusion%hypothermique%de%pancréas%dans%un%modèle%

d’allo%transplantation%de%porc%diabétique%

U%Mise%au%point%de%la%perfusion%normothermique%de%pancréas% %

! 57!
 4.' MISE' EN' PLACE' DU' MODELE' :' FAISABILITE' ET' SECURITE' DE' LA'

PERFUSION' PULSATILE' DE' PANCREAS' HUMAINS' RECUSES' POUR'

TRANSPLANTATION'D’ILOTS'OU'D’ORGANES'

'

4.1.' Mise'en'place'du'modèle':'introduction''

La%transplantation%pancréatique%est%un%des%meilleurs%traitements%du%diabète%instable%

du% sujet% jeune.% Les% progrès% techniques% chirurgicaux% et% immunologiques% associés% à%

une%sélection%minutieuse%des%donneurs%ont%permis%de%diminuer%la%morbidité%de%cette%

transplantation.%Le%nombre%de%transplantations%pancréatiques%reste%cependant%limité%

du%fait%d’une%pénurie%de%transplants%et%d’une%morbidité%post%opératoire%qui%reste%non%

négligeable.%%

Dans% ce% contexte% de% pénurie% de% transplants,% le% recours% à% des% donneurs% de% plus% en%

plus% marginaux% se% développe.% La% perfusion% pulsatile% hypothermique% initialement%

développée% par% Carel% puis% par% Belzer% (48)% a% clairement% maintenant% montré% son%

intérêt%sur%les%organes%issus%de%ces%donneurs%à%critères%étendus%(80,%81).%

Les% premières% perfusions% expérimentales% de% transplants% pancréatiques% canins% ont%

été%publiées%il%y%a%plus%de%quarante%ans%avec%des%résultats%peu%encourageants%du%fait%

d’un%œdème%majeur%consécutif%à%la%perfusion%(82).%Dans%ce%contexte,%la%conservation%

statique%hypothermique%des%transplants%pancréatiques%reste%la%méthode%de%référence%

(103),%notamment%avec%de%l’UW%comme%liquide%de%perfusion%(104).%Le%pancréas%est%

un% organe% fragile% très% sensible% aux% barotraumatismes.% Un% œdème% interstitiel% de% la%

glande% peut% conduire% à% une% pancréatite% ou% une% thrombose% veineuse% complète%

entraînant%l’échec%de%la%transplantation.%De%ce%fait,%%très%peu%d’études%s’intéressent%à%

la% conservation% pulsatile% hypothermique% des% pancréas% et% elles% concernent%

principalement%la%perfusion%en%vue%d’une%isolation%d’îlots%(91,%96,%105).%%

! 58!
L’objectif%principal%de%cette%étude%est%d’évaluer%la%faisabilité%technique%de%la%perfusion%

pancréatique% hypothermique% en% vue% d’une% transplantation% d’organe% vascularisée.%

Cette% étude% a% pour% objectif% secondaire% d’évaluer% la% qualité% des% transplants%

pancréatiques%après%perfusion.%

'

4.2.' Mise'en'place'du'modèle':'matériels'et'méthodes'

4.2.1.' Origines'des'pancréas'

Nous% avons% étudié% des% pancréas% récusés% pour% une% transplantation% d’organes%

vascularisés%ou%d’îlots.%L’accord%des%familles%du%donneur%à%un%prélèvement%d’organe%

dans%le%but%d’une%étude%scientifique%a%systématiquement%été%recueilli%par%l’équipe%de%

la%coordination%des%prélèvements%d’organes.%Cette%étude%a%été%menée%avec%l’accord%

de% l’agence% nationale% de% la% biomédecine% (autorisation% ref' PFS08U017% amendement%

spécifique%du%6/8/2014).%

4.2.2.' Prélèvements'des'transplants'

Ces% pancréas% ont% tous% été% prélevés% dans% le% même% centre% par% le% même% opérateur%

(Julien%Branchereau).%Le%prélèvement%a%été%réalisé%selon%une%procédure%classique%de%

prélèvement% d’organe.% Le% liquide% de% rinçage% utilisé% lors% du% prélèvement% était% du%

Celsior©% % pour% chaque% procédure.% Le% prélèvement% était% réalisé% en% bloc% avec% le% foie%

puis%séparés%sur%la%backtable%dans%un%second%temps.%

4.2.3.' Design'de'l’étude':'trois'groupes'de'transplants'

Nous%avons%défini%trois%groupes%de%transplants%pancréatiques%:%

U% un% groupe% témoin% (n=2)% avec% des% transplants% conservés% en% hypothermie%

conventionnelle%(CSH)%pendant%12%et%24%heures%(liquide%de%conservation%IGL1).%

! 59!
U% un% groupe% de% pancréas% divisédivisé% (n=2)% en% deux% afin% de% comparer% la% partie%

caudale%conservée%de%façon%statique%(IGL1%solution)%à%la%partie%céphalique%perfusée%

en%hypothermie%par%l’artère%mésentérique%supérieure%perfusée%sur%machine%

Uun%groupe%de%pancréas%totaux%perfusés%(n=7)%afin%d’évaluer%la%faisabilité%technique%

en%vue%d’une%transplantation%d’organe%complet%vascularisé%

4.2.4.' Préparation'des'pancréas'

-% groupe%témoin%

Les% transplants% ont% été% prélevés% de% façon% classique% puis% conservés% dans% une%

solution%de%conservation%de%quatrième%génération%(IGL1).%

-% groupe%pancréas%divisésdivisé%

Les% pancréas% ont% été% sectionnés% en% deux% au% niveau% de% l’isthme% (Figure' 17)% à% la%

pince% agrafeuse% automatique% GIA% 80mm.% La% partie% distale% vascularisée% par% l’artère%

splénique% a% été% conservée% de% façon% statique% et% hypothermique% (liquide% de%

conservation% IGL% 1).% La% partie% proximale% vascularisée% par% l’artère% mésentérique%

supérieure%a%été%perfusée%(Figure'18)%après%ligature%de%l’ensemble%des%vaisseaux%de%

la% racine% du% mésentère,% la% perfusion% (pression% de% 25% mm% Hg)% se% faisait% via% l’artère%

mésentérique%supérieure%avec%un%retour%veineux%par%la%veine%porte.%%

Figure' 17':' Pancréas' sectionné' en' deux' au' niveau' de' l’isthme' à' la' pince'

agrafeuse'automatique'GIA'80mm.'

! 60!
'

Figure'18':'Tête'du'pancréas'perfusée'via'une'canule'insérée'dans'l’origine'de'

l’artère'mésentérique'supérieure.'

-% groupe%pancréas%entiers%%

Les% pancréas% entiers% ont% été% préparés% comme% un% pancréas% organe% pour%

transplantation.% L’artère% splénique% et% l’artère% mésentérique% supérieure% étaient%

anastomosées%en%Y%sur%une%bifurcation%artérielle%iliaque%commune%prélevée%chez%le%

donneur.%L’ensemble%des%branches%vasculaires%coupées%pour%le%prélèvement%ont%été%

suturées%afin%de%se%mettre%dans%les%conditions%similaires%à%la%transplantation%d’organe%

entier,%et%afin%de%ne%pas%avoir%de%fuite%lors%de%la%perfusion%pulsatile.'

4.2.5.' Mise'en'place'des'pancréas'sur'machine'de'perfusion'hypothermique'

La%machine%utilisée%pour%la%perfusion%était%une%machine%Wave.%Il%s’agit%d’une%machine%

de% perfusion% pulsatile% hypothermique% à% une% température% de% 4% °C.% Le% liquide% de%

conservation%utilisé%dans%cette%machine%était%du%PerfUGen©,%un%équivalent%de%solution%

de%Belzer%(Potassium%25%mmol/Lã%Sodium%100%mmol/Lã%Osmolarité%300%mOsM/kgã%pH%

7.4).%Une%canule%de%perfusion%Stainless%Stee©%de%9mm%était%placée%dans%la%branche%

! 61!
iliaque% commune% de% la% bifurcation% iliaque% en% Y% (Figure' 19)% .Le% pancréas% était% ainsi%

perfusé%pendant%24%heures.%%

Les% paramètres% de% perfusion% ont% été% les% mêmes% pour% toute% les% procédures% :% une%

pression%systolique%%de%25%mm%HG%et%une%pression%diastolique%de%10%mm%HG.%Ces%

paramètres% étaient% atteints% progressivement% après% dix% minutes% de% perfusion.% Il%

s’agissait%d’une%perfusion%hypothermique%à%4°C.%L’objectif%de%perfusion%était%d’obtenir%

une%pression%systolique%de%perfusion%de%25%mm%HG,%le%flux%était%donc%adapté%par%la%

machine%afin%de%maintenir%la%pression%systolique%de%perfusion%cible.%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %

Figure' 19':' Pancréas' 137101' à' H0' après' préparation' et' mise' en' place' sur' la'

machine'de'perfusion''

'

4.2.6.' Analyse'de'l’aspect'macroscopique'

L’aspect% macroscopique% de% pancréas% a% été% évalué,% avec% une% cotation% de% l’œdème%

par% une% échelle% de% 0% à% 3% (96)% (oedema% scale% OS%:% 0% =% none,% 1% mid,% 2% moderate,% 3%

severe)%

4.2.7.' Analyse'anatomopathologique'morphologique'des'pancréas'

Les%pancréas%ont%été%biopsiés%à%l’aide%d’un%pistolet%à%biopsie%de%22%mm%Bard©.%Les%

prélèvements% histologiques% étaient% réalisés% à% 0,% 6,12% et% 24% heures.% Deux% biopsies%

étaient%réalisées%à%chaque%fois%au%niveau%du%duodénum,%de%la%tête%et%de%la%queue%du%

! 62!
pancréas.% Les% prélèvements% ont% été% adressés% au% laboratoire% d’anatomopathologie%

dans%du%formol%et%en%pièce%fraiche.%L’analyse%histologique%a%été%réalisée%par%la%même%

praticienne% référente% (Dr% Karine% Renaudin).% Cette% analyse% a% été% réalisée% en%

coloration%classique%(hématoxyline/éosine).'

4.2.8.' Analyse' anatomopathologique' fonctionnelle' ' imuno[histo[chimique'

des'pancréas'

Des% marquages% immunoUhistochimiques% ont% été% réalisés% pour% l’insuline% (Ac%

monoconal%Immunotech%clone%E2E3%réf%0593%1/400ème%après%démarquage%à%pH%6),%

le% glucagon% (Ac% polyclonal% Eurodiagnostica% ref% 2263PUGLUU1/250ème% après%

démasquage% à% pH% 6)% et% la% somatostatine% (Ac% polyclonal% Dako% ref% A0566U% 1/4000%

après%démasquage%à%pH%6).%%

4.2.9.' Caractéristiques'des'donneurs'

4.3.' Mise'en'place'du'modèle':'résultats'

Onze% pancréas% ont% été% inclus% dans% l’étude%ã% tous% % avaient% été% récusés% pour% une%

transplantation%d’organe%ou%d’îlots.%L’âge%moyen%des%donneurs%était%de%51,6%ans%(35U

64%ans).%Le%poids%moyen%des%donneurs%était%de%75,9%kg%(57U96%kg).%La%taille%moyenne%

était%de%169,4%cm%(155U175%cm).%L’indice%de%masse%corporelle%(IMC)%moyen%était%de%

26,3%(19,9U32,4).%Tous%les%pancréas%(sauf%le%numéro10)%ont%été%récusés%du%fait%des%

caractéristiques% du% donneur.% Le% pancréas% numéro% 10% a% été% récusé% pour% des%

problèmes% techniques% (problème% technique% lors% du% prélèvement% de% vaisseaux),% ce%

dernier%a%donc%servi%de%témoin%de%conservation%statique%à%H%12.%Le%pancréas%n°8%a%

été%conservé%de%façon%statique%pendant%24%heures.%

'

! 63!
 4.3.1.' Groupe'contrôle'(n=2)'

Le%groupe%contrôle%est%composé%des%2%pancréas%qui%ont%été%placés%dans%une%solution%

de% conservation% de% quatrième% génération% (IGLU1)% en% conservation% statique%

conventionnelle% hypothermique.% Le% pancréas% 10% (136874)% % a% été% ainsi% conservé%

pendant% 24% heures% et% le% pancréas% 8% (133982)% a% été% conservé% ainsi% pendant% 12%

heures.%

4.3.1.1.' Analyse'de'l’aspect'macroscopique'

L’aspect%macroscopique%des%deux%pancréas%est%resté%inchangé%(pas%d’œdème%:%0)%à%

12%heures%pour%le%pancréas%8%(133982),%à%24%heures%pour%le%pancréas%10%(136874).%

4.3.1.2.' Analyse'anatomopathologique'morphologique'

Une% nécrose% ischémique% est% mise% en% évidence% après% 12% heures% de% conservation%

statique% hypothermique% pour% le% pancréas% 8% (133982)% et% % après% % 24% heures% pour% le%

pancréas%10%(136874)%(Figure'20)%%

Numéro' Conservation% T12% % T24% %

cristal'
Tissus'exocrine% Tissus' endocrine' :' Tissus'exocrine% Tissus' endocrine'

îlots% :'îlots%

8' 133982' CSH% Nécrose%ischémique%et% Nécrose%ischémique% /% /%

stéatonécrose%

10' 136874' CSH% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose% Nécrose% Nécrose%

ischémique%et% ischémique%

stéatonécrose%

Figure' 20':' analyse' anatomopathologique' morphologique' du' groupe'

préservation'statique'CSH'

'

'

'

! 64!
 4.3.2.' Groupe'1':'Pancréas'divisésdivisé'(n=2)'

La% perfusion% de% la% tête% pancréatique% est% délicate.% Il% faut% s’attacher% à% une% ligature% la%

plus% parfaite% possible% de% l’ensemble% des% structures% artérielles% car% des% fuites%

artérielles% engendreraient% une% perfusion% inefficace% signalée% par% des% résistances%

effondrées%

4.3.2.1.' Analyse'de'l’aspect'macroscopique'

L’aspect% macroscopique% de% la% tête% des% pancréas% perfusée% était% très% peu% modifié%

après%24%heures%de%perfusion%hypothermique%pulsatile.%Nous%avons%noté%l’apparition%

d’un%œdème%stade%1.%Il%en%était%de%même%de%l’aspect%macroscopique%de%la%queue%des%

organes%conservés%en%hypothermie%statique.%

4.3.2.2.' Analyse'anatomopathologique'morphologique'

L’aspect%histologique%des%tissus%pancréatiques%au%niveau%la%tête%du%pancréas%(partie%

perfusée)% % et% l’aspect% au% niveau% de% la% queue% (non% perfusée)% après% 24% heures% de%

perfusion% étaient% parfaitement% similaires.% Les% tissus% de% tête% pancréatique% ne%

présentaient% pas% d’œdème% après% une% perfusion% pulsatile% de% 24% heures% à% une%

pression%de%25%mm%HG'(Figure'21)'%.L’analyse%histologique%des%pancréas%1%et%2%n’a%

pas%mis%en%évidence%de%différence%histologique%entre%la%tête%perfusée%et%la%queue%non%

perfusée.%

Numéro' Conservation% T12% % T24% %

cristal'
Tissus'exocrine% Tissus' endocrine' :' Tissus'exocrine% Tissus' endocrine'

îlots% :'îlots%

1' 115035' PPH%de%la%tête% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose%

2' 116232' PPH%de%la%tête% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose%

! 65!
Figure' 21':' analyse' anatomopathologique' morphologique' du' groupe' divisé'

PPH'de'la'tête'

Nous% avons% alors% choisi% de% perfuser% des% transplants% entiers% afin% de% se% mettre% dans%

les%conditions%d’une%éventuelle%future%perfusion%préUimplantatoire%d’un%organe%entier.%

Les%organes%ont%alors%été%préparés%de%façon%parfaitement%identique%à%la%préparation%

classique%pré%transplantation%d’organe%entier.%

4.3.3.' Groupe'2':'Pancréas'entiers':'(n=7)'

4.3.3.1.' Analyse'de'l’aspect'macroscopique'

L’aspect% macroscopique% après% 24% heures% de% perfusion% hypothermique% pulsatile'

(Figures'22'et'23)%à%25%mm%HG%n’est%pas%modifié.%La%perfusion%s’est%accompagnée%,%

soit%%d’aucun%œdème%(Oedema%Scale%(OS%=0)),%soit%d’un%%d’œdème%modéré%(OS=1)%

de%la%glande.%

n°' Conservation% T12% T24%

CRSITAL'
Œdème':'Oedema'Scale'(cf4.2.6)%

3' 118879' PPH%organe%entier% 0% 1%

4' 119785' PPH%organe%entier% 0% 0%

5' 121505' PPH%organe%entier% 0% 0%

6' 128826' PPH%organe%entier% 0% 0%

7' 130280' PPH%organe%entier% 0% 0%

9' 134002' PPH%organe%entier% 0% 1%

11' 137101' PPH%organe%entier% 0% 0%

Figure' 22':' Aspect' macroscopique' après' 24' heures' de' perfusion'

hypothermique'pulsatile'à'25'mm'HG'du'groupe'pancréas'entier'

! 66!
A.%% %%%%%%%%%%%%%%%%%B.%%%%%%%% %

Figure'23':'aspect'macroscopique'du'pancréas'128826'à'H0'(23.A)'et'après'24'

heures'(23.B'de'perfusion'hypothermique'pulsatile'

4.3.3.2.' Analyse'anatomopathologique'morphologique'

Les% pancréas% disponibles% pour% cette% étude% étaient% tous% récusés% pour% une%

transplantation%d’îlot%ou%d’organe%vascularisés.%Certains%ont%été%récusés%uniquement%

en%raison%de%l’âge%du%donneur,%d’autres%l’ont%été%du%fait%des%antécédents%médicaux%du%

donneur.%Nous%avons%ainsi%utilisé%des%pancréas%de%mauvaise%qualité.%Le%n°3%118879%

provenait% d’un% donneur% obèse,% cirrhotique% et% alcoolique,% les% lésions% de% stéatoU

nécrose%étaient%présentes%dès%H0.%Il%en%était%de%même%pour%le%pancréas%n°5%121505%

qui% provenait% d’un% donneur% obèse.% Aucun% des% autres% pancréas% ne% présentaient% de%

lésions%après%douze%heures%de%perfusion%(Figures'24'et'25).'

' '

! 67!
 Numéro' Conservation% T12% % T24% %

cristal'
Tissus'exocrine% Tissus' endocrine' :' Tissus'exocrine% Tissus' endocrine'

îlots% :'îlots%

3' 118879' PPH%organe% Nécrose%ischémique%et% Nécrose%ischémique% Nécrose% Nécrose%

entier% stéatonécrose% ischémique%et% ischémique%

stéatonécrose%

4' 119785' PPH% organe% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose%

entier%

5' 121505' PPH% organe% Nécrose%ischémique%et% Nécrose%ischémique% Nécrose% Nécrose%

entier% stéatonécrose% ischémique%et% ischémique%

stéatonécrose%

6' 128826' PPH% organe% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose%

entier%

7' 130280' PPH% organe% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose%

entier%

9' 134002' PPH% organe% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose%

entier%

11' 137101' PPH% organe% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose% Pas%de%nécrose%% Pas%de%nécrose%

entier%

'

Figure' 24':' Aspect' macroscopique' après' 24' heures' de' perfusion'

hypothermique'pulsatile'à'25'mm'HG'du'groupe'pancréas'entier'

' '

! 68!
 pancréas'128826'% H0% H12% H24%

% % %

Figure'25:'aspect'microscopique'du'pancréas'128826'à'H0,'H12'et'H'24''

4.3.3.3.% Analyse'anatomopathologique'immuno[histochimique'%

Les% marquages% immunoUhistochimiques% pour% l’insuline,% le% glucagon% et% la%

somatostatine% étaient% identiques% après% 12% et% 24% heures% de% perfusion% pulsatile%

hypothermique.%(Figure'26).'

pancréas!128826!% H12% H24%

insuline%

% %

glucagon%

% %

! 69!
 somatostatine%

% %

'

Figure' 26' :' marquages' immuno[histochimiques' du' pancréas' 128826' après' 12'

et'24'heures'de'perfusion'hypothermique'pulsatile.'

4.3.3.4.% Analyse' macroscopique' et' anatomopathologique' des' cadres'

duodénaux%

Nous% avons% initialement% craint% un% remplissage% lors% de% la% perfusion% du% duodénum%

rapide% et% délétère% comme% nous% pouvons% le% constater% soit,% lorsque% l’on% irrigue% un%

transplant% pancréatique% sur% la% % table% de% préparation,% soit% lorsque% l’on% déclampe% les%

transplants.% Ce% gonflement% duodénal% rapide% n’est% pas% le% reflet% d’une% sécrétion%

exocrine% immédiate,% il% s’agit% juste% d’une% conséquence% d’une% légère% altération% de% la%

surface% endothéliale% duodénale% à% l’origine% d’un% saignement% en% nappe% au%

déclampage.% Les% cadres% duodénaux% se% sont% certes% un% peu% gonflés% lors% de% la%

perfusion% à% 25% mmHg,% mais% sans% conséquence% sur% l’intégrité% des% villosités%

duodénales%.Compte%tenu%d’un%risque%septique%évident,%la%lumière%duodénale%ne%doit%

pas% être% ouverte% afin% de% ne% pas% contaminer% le% liquide% de% perfusion.% L’ouverture%

duodénale% ne% peut% donc% raisonnablement% pas% être% envisagée% lors% de% la% mise% en%

place% de% la% perfusion.% Nous% avons% sur% deux% des% transplants,% mise% en% place% une%

sonde% collectrice% type% Petzer% dans% la% lumière% duodénale% afin% d’évaluer% le% volume%

liquidien%contenu%dans%le%duodénum%lors%de%la%perfusion,%cette%sonde%n’a%permis%de%

collecter%lors%de%ces%perfusions%que%quelques%ml%de%liquide%de%perfusion.%%

! 70!
L’altération%de%la%surface%épithéliale%des%villosités%duodénales%est%présente%dès%T0%%et%

demeure%superficielle%tout%au%long%de%la%perfusion,%probablement%d’origine%séquellaire%

de%lavages%in%situ%lors%de%la%procédure%de%prélèvement.%(Figure'27).%

Figure'27:'aspect'microscopique'du'cadre'duodénal'128826'à'H'24''

4.3.3.5.% Paramètres'de'perfusion'(organe'entier)%

bTempérature'

La%température%de%perfusion%a%bien%été%maintenue%à%4/5°C,%de%la%glace%fraiche%a%été%

systématiquement%rajoutée%après%12%heures%de%perfusion.%

bDébit''

Le% débit% a% été% systématiquement% automatiquement% adapté% par% la% machine% pour% un%

objectif%de%pression%systolique%à%25%mm%Hg%et%diastolique%à%10%mm%Hg%

bRésistance''

L’analyse%de%l’évolution%des%index%de%résistances%des%pancréas%ont%permis%de%mettre%

en%évidence%une%décroissance%progressive%lors%de%la%perfusion%des%transplants.%Cette%

décroissance%se%faisait%dans%les%douze%premières%heures%de%perfusion.%AuUdelà%de%12%

heures,%il%n’y%a%quasi%plus%de%variation%des%index%de%résistances.%

! 71!
 Heures

'

Figure' 28:' Evolution' des' index' de' résistances' lors' de' la' perfusion' du'

transplant'128286.'

4.4.' Mise'en'place'du'modèle':'discussion'

4.4.1.' Pourquoi'vouloir'perfuser'les'transplants'pancréatiques'?'

La%méthode%de%conservation%classique%statique%hypothermique%diminue%d’environ%

90%% l’activité% métabolique% cellulaire,% il% persiste% donc% une% activité% métabolique%

résiduelle.%La%dégradation%de%l’%ATP%est%à%l’origine%de%l’accumulation%de%toxines%et%

de% produits% de% dégradations% intraUcellulaires% qui% contribuent% aux% lésions%

d’ichémieUreperfusion.(106)% (107).% La% perfusion% a,% clairement% montré% son% intérêt,%

en% transplantation% rénale% notamment% sur% les% transplants% dits% à% critères%

étendus.(80),%puis%en%transplantation%hépatique%(108)%

! 72!
 4.4.2.' Pourquoi' le' choix' de' la' machine' de' perfusion' pulsatile'

hypothermique'?'

Il% existe% ainsi% plusieurs% machines% transportables% sur% le% marché% français% conçues%

spécialement% pour% la% perfusion% rénale.% Deux% modes% de% perfusion% sont% disponibles,%

une% pompe% pulsatile% et% une% pompe% circulaire% centrifuge.% La% perfusion% pulsatile% se%

rapproche% au% mieux% de% la% perfusion% physiologique% de% l’organe.% Certains% auteurs%

attribuent% un% rôle% protecteur% de% la% perfusion% à% une% inhibition% de% réponses% proU

inflammatoire%et%une%activation%de%la%microcirculation%de%l’organe.(109)%.La%machine%

Waves%permet%cette%perfusion%pulsatile%hypothermique%au%sein%d’une%cassette%stérile%

de% taille% suffisante% pour% recevoir% aisément% un% organe% de% la% taille% d’un% pancréas.% La%

machine% Waves% permet% une% perfusion% pulsatile% avec% une% pression% systolique% et%

diastolique.%%

La% pulsatilité% pourrait% activer% des% gènes% de% protection% de% l’endothélium% tel% KruppelU

like%factor%2%(KLFU2)%(110)%.%Ce%gène%exprimé%par%l’endothélium%lors%d’une%perfusion%

pulsatile% aurait% une% action% antiUthrombotique.% La% pulsatilté% favoriserait% également% la%

micro% circulation% locale.% L’hypothermie% a% clairement% montré% son% intérêt% sur% la%

préservation%d’organes.%En%cas%de%panne%de%la%machine,%le%transplant%n’est%pas%mis%

en%danger,%il%se%retrouve%simplement%dans%les%conditions%de%conservation%classique%

en% hypothermie.% La% machine% Wave% a% donc% pu% être% utilisée% telle% quelle% pour% la%

perfusion%de%pancréas%humains%sans%avoir%recours%à%aucune%modification.%

4.4.3.' Quels'sont'les'particularités'du'transplant'pancréatique'à'prendre'en'

compte'lorsque'l’on'envisage'sa'perfusion'?'

La%mise%en%place%du%transplant%rénal%sur%machine%est%assez%simple,%car%dans%la%plus%

grande%majorité%des%cas,%il%y%a%une%entrée%(l’artère%rénale)%et%une%sortie%(la%veine).%%La%

perfusion% d’un% pancréas% ne% peut% se% faire% que% s’il% l’on% prépare% parfaitement% le%

! 73!
transplant,% une% fuite% sur% une% des% branches% de% l’artère% mésentérique% ou% splénique%

serait% à% l’origine% d’une% perfusion% non% efficace% comme% en% témoigne% la% trop% faible%

pression%de%perfusion%de%perfusion%mesurée%dans%ce%contexte.%Cette%préparation%sur%

la% «%back%»% table% ne% doit% pas% être% considérée% comme% un% obstacle% ou% une% perte% de%

temps,%car%elle%est%%de%toute%façon%impérative%pour%l’hémostase%dans%le%cadre%de%la%

transplantation%de%pancréas%vascularisé.%

La% perfusion% pancréatique% est% faisable% techniquement% sans% avoir% recours% à% des%

patches% aortiques,% l’artère% mésentérique% supérieure% et% l’artère% splénique% sont%

anastomosées%sur%un%carrefour%iliaque%du%donneur,%l’artère%commune%de%ce%carrefour%

est%donc%intubée%par%la%canule%de%perfusion.%L’extrémité%distale%est%recoupée%lors%de%

la% transplantation,% ce% qui% permet% une% mise% en% place% de% la% canule% sans% risque%

d’altération%de%cette%artère%qui%sera%de%toute%façon%recoupée.%La%transplantation%d’un%

pancréas%se%fait%de%façon%indissociable%de%celle%de%son%cadre%duodénal%réputé%plus%

fragile%à%l’ischémie,%mais%non%altéré%par%la%perfusion%hypothermique%dans%notre%étude.%

Le% pancréas% est% un% organe% vascularisé% à% bas% débit,% et% sa% microUvascularisation% le%

rend% sensible% aux% barotraumatismes.% La% perfusion% d’organe% ne% doit% pas% engendrer%

d’altération% des% surfaces% endothéliales% qui% ferait% alors% le% lit% d’une% activation%

plaquettaire% lors% de% la% reperfuion% et% serait% donc% source% de% thromboses% (111).% Les%

premières% perfusions% expérimentales% de% pancréas% décrites% datent% du% début% des%

années%1980%(82)%,la%perfusion%de%pancréas%segmentaires%canins%à%une%pression%de%

30% mm% Hg% était% à% l’origine% d’un% œdème% de% la% glande.% Cette% pression% semblait% être%

trop% importante% pour% ces% pancréas% de% chiens% de% 14% à% 30% kg.% La% perfusion% de%

pancréas%de%porcs%de%25%à%32%kg%a%été%rapportée%par%Taylor%(91)%.%La%perfusion%des%

transplants% se% faisait% à% une% pression% de% 10% mm% Hg.% Après% 24h% de% perfusion% les%

transplants%présentaient%un%œdème%très%modéré%(139%)%avec%une%conservation%de%la%

! 74!
fonction% des% îlots.% Cette% pression% de% 10% mm% Hg% a% été% également% choisie% par%

Weegman%(112)%pour%perfuser%des%transplants%porcins.%La%fonction%des%îlots%extraits%

de% segments% pancréatiques% perfusés% pendant% 24% heures% était% identique% à% celle% des%

îlots%extraits%de%segment%de%pancréas%non%perfusées.%

Mori% (113)% de% son% coté,% a% % % comparé% différents% pancréas% de% porcs% perfusés% en%

hypothermie%%moins%de%6°C%avec%différentes%pressions%de%perfusion%sur%une%période%

de% deux% heures.% Il% a% comparé% des% pressions% de% 10,% 20,% 40% et% 70% mm% Hg.% Une%

pression% de% 10% mm% Hg% entrainaît% une% perfusion% incomplète% de% l’organe.% Des%

pressions% de% 40% et% 70% mm% Hg% étaient% à% l’origine% d’un% œdème% pancréatique.% La%

perfusion% pancréatique% devait% pour% l’auteur% de% faire% à% une% pression% de% 20% mm% Hg%

pour%être%efficace%sans%être%délétère.%Karcz%(114)%rapporte%lui%une%série%de%15%porcs%

de% 60% à% 90% kg% perfusés% pendant% 315% minutes% à% une% pression% de% 23% mm% Hg,% les%

pancréas%présentaient%alors%un%œdème%modéré%(grade%1/4).Tersigni%(86)%a%comparé%

différents%basses%pressions%de%perfusion%(5,%10%et%25%mmHg),%les%pancréas%perfusés%

à%25%mm%Hg%ne%présentaient%pas%plus%d’œdème%que%ceux%perfusés%à%5%mmHg).Nous%

rapportons%ici%une%série%de%pancréas%humains%de%63%à%96%kg%perfusés%à%une%pression%

de%25mmHg%sans%apparition%d’œdème%de%la%glande.%

4.4.4.' Combien'de'temps'perfuser'?'

La% durée% moyenne% d’ischémie% est% de% 7,8% heures% (rapport% de% l’agence% de% la%

Biomédecine%2018).%Nous%avons%donc%évalué%les%transplants%pancréatiques%à%6,%12,%

et% 24% heures.% La% durée% de% perfusion% la% plus% classique% retenue% dans% les% protocoles%

préUcliniques%expérimentaux%de%la%littérature%est%également%de%24%heures%(115).%C’est%

dans% un% objectif% d’unicité% des% données% que% nous% avons% perfusé% les% transplants%

pancréatiques%sur%cette%même%durée.%%

! 75!
 4.4.5.' Quel'impact'de'la'perfusion'sur'la'fonction'des'îlots'?''

ToledoUPereya%(116)%a%comparé%des%îlots%isolés%à%partir%de%pancréas%canins%perfusés%

de% façon% pulsatile% et% hypothermique% pendant% 24% et% 48% heures.% La% fonction% des% ilots%

perfusés% pendant% 24% heures% était% supérieure% à% celles% des% ilots% perfusés% 48% heures.%

Dans% notre% étude,% nous% avons% constaté% que% les% index% de% résistance% diminuaient%

essentiellement%pendant%les%douze%premières%heures.'

4.4.6.' Quel'soluté'de'perfusion'?'

La% solution% la% plus% utilisée% pour% les% perfusions% hypothermiques% est% la% solution% de%

Belzer.%Nous%avons%ici%utilisé%le%PerfUGen©%qui%est%la%solution%fournie%par%le%fabricant%

pour% la% perfusion% sur% machine% Wave.% Cette% solution% est% de% composition% quasi%

similaire%à%celle%de%Belzer.%Taylor%(91)%rapporte%de%meilleurs%résultats%avec%la%solution%

KPS1% (solution% fournie% par% Organ% Recovery% System©% distribuant% la% machine% de%

perfusion% Lifeport©)% qu’avec% de% l’UHK% (Unisol©).% Il% serait% peut% être% intéressant%

d’évaluer%l’impact%du%PEG%et%de%perfuser%avec%de%l’%IGLU1%ou%du%Scott%15%ou%30.%

4.4.7.' Quelles'perspectives'?'

La% perfusion% rénale% a% clairement% montré% son% intérêt% sur% des% transplants% issus% de%

donneurs% dits% marginaux.% Les% transplants% pancréatiques% issus% de% ces% mêmes%

donneurs,% classiquement% récusés% pourraient% alors% être% reconsidérés% pour% une%

transplantation%après%perfusion.%L’évaluation%des%résistances%de%perfusion%pourraient%

permettre% une% évaluation% de% l’organe% notamment% en% poursuivant% l’étude% des%

variations%des%index%de%résistance%tout%au%long%de%la%perfusion.%

4.5.' Mise'en'place'du'modèle':'conclusion'
'
La% perfusion% pulsatile% hypothermique% de% transplants% pancréatiques% humains% est%

faisable.% Une% perfusion% à% 25% mm% Hg% sur% une% durée% de% 24% heures% n’engendre% pas%

d’œdème%macroscopique%de%la%glande%et%n’endommage%pas%la%fonction%endocrine%de%

! 76!
l’organe.%Cette%première%étude%préUclinique%de%perfusion%pulsatile%hypothermique%des%

transplants% pancréatiques% en% vue% d’une% transplantation% d’organe% total% vascularisé,%

montre% que% la% perfusion,% sous% couvert% de% paramètres% précis,% n’altère% en% rien% les%

transplants%et%pourrait%probablement%être%suivie%d’une%évaluation%clinique.%%

% %

! 77!
 5.' MISE'EN'PLACE'DE'LA'PERFUSION'HYPOTHERMIQUE'PULSATILE'SUR'
PANCREAS'SAINS':'PANCREAS'DE'PRIMATES'NON'HUMAINS'
'
'
5.1.' Perfusion' hypothermique' pulsatile' de' pancréas' de' primates' non'
humains':'introduction''
'
Pour% rappel,% au% cours% des% 10% dernières% années,% le% taux% de% transplantation% de%

pancréas% a% diminué,% principalement% en% raison% de% la% diminution% du% nombre% de%

donneurs% optimaux% de% pancréas.% Comme% mentionné% précédemment,% une% façon%

d'augmenter%le%pool%de%donneurs%pourrait%être%d'étendre%les%critères%d'acceptation%au%

don% de% pancréas.% Cependant,% les% greffes% de% pancréas% sont% particulièrement%

sensibles%aux%lésions%de%reperfusion%ischémique%notamment%en%cas%de%recours%à%des%

donneurs% non% optimaux.% En% effet,% la% pancréatite% et% la% thrombose% du% greffon% sont%

toujours% les% principales% causes% de% perte% du% greffon% dans% les% premiers% jours% postU

opératoires%[119,%120].%

En% transplantation% rénale,% l'utilisation% de% machines% de% perfusion% hypothermique% (ou%

normothermique),% a% significativement% diminué% le% nombre% de% reprise% de% fonction%

retardé% (RRF)% et% /% ou% de% nonUfonction% primaire% (PNF)% des% greffons,% principalement%

dans% le% cadre% des% donneurs% à% critères% étendus% (ECD)% et% /% ou% décédés% par% arrêt%

circulatoire% (DDAC)% [80].% La% première% perfusion% expérimentale% de% greffes% de%

pancréas%a%été%publiée%il%y%a%plus%de%quarante%ans%sur%des%modèles%canins%[82,%85,%

86,% 121].% Une% pression% de% perfusion% systolique% élevée% avait% alors% été% choisie% et% les%

transplants% pancréatiques% étaient% très% altérés% par% la% perfusion% sur% machine.% % La%

conservation% statique% hypothermique% (CSH)% des% greffons% de% pancréas% est% alors%

restée%la%méthode%de%référence%[103,%104].%Les%avantages%potentiels%de%la%perfusion%

sont%:%l'optimisation%de%la%circulation%de%l'oxygène%et%des%nutriments,%l'élimination%des%

déchets% métaboliques% et% des% toxines%,% le% maintien% du% système% vasculaire% et% la%

protection% endothéliale%,% % la% possibilité% d'évaluer% la% viabilité% du% transplant%,%

! 78!
l’optimisation% des% greffons% par% la% thérapie% génique%,% ou% encore% une% éventuelle%

possibilité% d’augmenter% des% durées% d’ischémie% froide% et% de% faire% ainsi% voyager% les%

transplants%si%besoin%[115].%Après%avoir%montré%la%faisabilité%technique,%la%sécurité%et%

l’absence% d’altération% de% la% perfusion% hypothermique% pulsatile% de% pancréas% humain%

récusés% pour% transplantation% d’organe% ou% d’îlots,% nous% nous% intéressons% ici% à% cette%

même% évaluation% sur% des% pancréas% sains% de% primates% non% humains% % [122].% Du% fait%

que%les%pancréas%humains%perfusés%dans%la%première%étude%pilote%étaient%récusés,%ils%

pouvaient% être% moins% sensibles% aux% barotraumatismes% que% des% pancréas% sains.%

L'objectif% principal% de% cette% étape% du% Programme% de% Perfusion% de% Pancréas% (PPP)%

était% alors% d'évaluer% la% faisabilité% de% la% perfusion% hypothermique% de% pancréas% sains%

non%humains%considérés%ici%comme%pancréas%optimaux%et%la%qualité%de%ces%pancréas%

de% primates% de% perfusion% hypothermique% allant% jusqu’à% 24% h.% De% plus% la% solution% de%

perfusion%ici%utilisée%a%été%de%l’IGLU1%(pour%mémoire%dans%l’étude%pilote%la%solution%de%

perfusion% était% du% Perfgen).% L’utilisation% d’une% solution% contenant% de% PEG% (1g/l)%%

pourrait% contribuer% à% lutter% contre% l’apparition% d’œdème% lors% de% la% perfusion%

pancréatique.%

5.2.'Perfusion' hypothermique' pulsatile' de' pancréas' de' primates' non'

humains':'matériels'et'méthodes'
'
Les%pancréas%de%primates%non%humains,%évalués%dans%cette%étude,%ont%été%prélevés%

sur% des% babouins% provenant% de% notre% laboratoire.% Ces% animaux% avaient% été% inclus%

dans% une% autre% étude% ne% concernant% et% n’altérant% pas% le% pancréas% et% devaient% être%

euthanasiés% en% fin% de% procédure,% selon% les% règles% éthiques% d’experimentation%

animale.% Ces% études% avait% bien% entendu% été% préalablement% approuvées% par% le%

ministère% de% l’Enseignement% Supérieur% et% de% la% Recherche% après% avis% du% Comité%

d’Ethique%en%Expérimentation%Animale%(CEEA)%de%la%région%Pays%de%la%Loire.%Après%

! 79!
euthanasie,% les% pancréas% étaient% alors% prélevés% pour% évaluation% de% l’impact% de% la%

perfusion%pulsatile%hypothermique.%

5.2.1.' Procédure'chirurgicale'du'prélèvement'pancréatique'

Sept% babouins% Papio% anubis% ont% été% inclus% dans% cette% étude.% Après% euthanasie,% les%

babouins%ont%été%immédiatement%placés%en%décubitus%dorsal%et%une%incision%médiane%

xyphoUpubienne% a% été% réalisée.% L'aorte% et% la% veine% cave% étaient% alors% disséquées.%

L'aorte%sousUrénale%a%été%canulée%à%l'aide%d'une%canule%de%20%Fr.%L'aorte%cœliaque%a%

été%ligaturée%et%le%lavage%des%organes%de%la%cavité%abdominale%a%été%effectué%via%la%

canule%intraUaortique,%en%utilisant%une%solution%IGLU1%©%(Institut%Georges%Lopez,%Lyon,%

France),%à%une%pression%de%60%cmH2O.%La%cavité%abdominale%a%été%immédiatement%

remplie%de%glace%pilée%pour%minimiser%le%temps%d'ischémie%chaude.%La%veine%porte%a%

été%sectionnée%le%plus%loin%possible%du%pancréas%et%la%veine%cave%sousUrénale%a%été%

incisée% pour% l'évacuation% de% la% solution% de% conservation.% Le% rinçage% à% froid% a% été%

poursuivi% jusqu'à% ce% que% la% sortie% de% la% veine% porte% soit% claire.% Après% une% perfusion%

optimale% du% pancréas,% le% bloc% pancréasUrate% a% été% retiré.% L'artère% hépatique% et% le%

tractus%biliaire%principal%ont%été%ligaturés%et%sectionnés.%Le%duodénum%a%été%sectionné%

et%agrafé%avec%une%agrafeuse%automatique%GIA%©%de%80%mm%(Medtronic,%Minneapolis,%

ÉtatsUUnis% d'Amérique),% au% niveau% du% premier% duodénum% et% de% la% première% anse%

jéjunale.%La%racine%du%mésentère%était%agrafée%à%distance%du%pancréas.%L'aorte%a%été%

sectionnée% au% niveau% de% ses% parties% sousUrénale% et% cœliaque% et% retirée% avec% le%

pancréas% après% ligature% des% deux% artères% rénales.% La% préparation% de% la%

transplantation%du%pancréas%a%été%réalisée%sur%back%table%(Figure'29).%Les%vaisseaux%

sanguins% et% lymphatiques% autour% du% pancréas% ont% été% ligaturés% successivement% un%

par%un.%

! 80!
%

Figure' 29':' Pancréas' de' babouins' après' préparation':' l’aorte' est' conservée'

pour'y'insérer'une'canule'de'perfusion,'la'veine'porte'est'marquée'par'un'fils'

repère.'

5.2.2.' Design' de' l’étude':' groupe' contrôle' CSH' versus' groupe' perfusion'
PPH'
'
U% Groupe% de% contrôle.% Deux% pancréas% ont% été% conservés% en% CSH% conventionnelle%

pendant% 24% h.% Les% pancréas% ont% été% placés% dans% une% solution% de% conservation% de%

quatrième% génération% (IGLU1).% Cette% solution% contient% 1% g% /% l% de% polyéthylène% glycol%

(PEG% 35)% et% a% une% osmolalité% de% 290% mOsm% /% kg.% Pour% des% raisons% de% disponibilité%

d’animaux% pour% cette% étude% Nous% avons% choisi% de% perfuser% uniquement% 2% pancréas%

dans%le%groupe%témoin.%

! 81!
U% Groupe% perfusion% PPH.% Cinq% pancréas% de% babouin% ont% été% perfusés% dans% des%

conditions% hypothermiques% PPH% à% 4% °% C% pendant% 24% heures% à% différentes% pressions%

de%perfusion%systolique:%15%mmHg%(n%=%3),%20%mmHg%(n%=%1)%et%25%mmHg%(n%=%1).%

5.2.3.' Modalités'de'perfusion'des'pancréas'de'babouin'
'
La%machine%de%perfusion%rénale%Waves%©%(Waters%Medical%System,%Rochester,%USA)%

a%été%ici%également%utilisée.%La%perfusion%hypothermique%pulsatile%a%été%réalisée%avec%

une%température%de%4%°%C,%en%utilisant%une%solution%de%conservation%IGLU1%©%(Institut%

Georges% Lopez,% Lyon,% France).% Cette% solution% extracellulaire% est% composée% de%

potassium%25%mmol%/%lã%sodium%100%mmol%/%lã%osmolarité%300%mOsM%/%kgã%pH:%7,4%et%

contient% du% PEG% (1g/l).% Cette% machine% permet% une% perfusion% pulsatile% tout% en%

monitorant% la% température,% le% débit% de% perfusion,% la% pression% et% la% résistance% des%

organes.%La%machine%Wave%se%compose%de%2%unités:%une%«unité%de%contrôle»%pour%la%

perfusion% et% la% surveillance% d'un% seul% organe% et% un% «module% cassette»% utilisé% pour%

contenir,% réfrigérer% et% faire% circuler% la% solution% de% perfusion% via% le% pancréas.% La%

cassette%initialement%conçue%pour%le%rein%était%facilement%utilisable%pour%le%pancréas.%

Une% canule% de% perfusion% en% plastique% de% 9% mm% a% été% insérée% dans% l'aorte% et% le%

pancréas%a%été%ensuite%placé%dans%la%cassette,%(figure'30).%Le%pancréas%a%ensuite%été%

perfusé%pendant%24%h%à%4%°%C.%L'objectif%de%la%perfusion%était%d'obtenir%une%pression%de%

perfusion% systolique% de% 15,% 20% ou% 25% mmHg.% En% effet,% la% machine% Wave% ajuste% le%

débit%afin%d'obtenir%une%pression%systolique%cible%constante.%De%la%glace%fraîche%a%été%

régulièrement%ajoutée%après%12%heures%de%perfusion.%

'
'

! 82!
 %

Figure'30':'Pancréas'de'babouins'perfusé'sur'machine'Waves''

5.2.4.' Examen'histologique'des'pancréas'de'babouins'

Les%biopsies%ont%été%effectuées%à%0,%6,%12%et%24%h%pendant%la%conservation%statique%et%

la%perfusion,%à%l'aide%d'un%pistolet%à%biopsie%Bard%©%de%22%mm%(Bard%Biopsy,%Tempe,%

Arizona,%USA).%Deux%biopsies%ont%été%prélevées%sur%le%duodénum,%la%tête%et%la%queue%

du%pancréas%à%chaque%fois.%

L'analyse%histologique%a%été%réalisée%par%le%même%pathologiste%(Karine%Renaudin)%en%

utilisant%une%méthode%de%coloration%conventionnelle%(Hematoxylin%Eosin%Saffron).%

5.2.5.' Examen'immunohistochimique'des'pancréas'de'babouins'

Une% analyse% immunohistochimique% a% été% réalisée% sur% des% échantillons,% fixés% au%

formol%puis%inclus%dans%la%paraffine,%pour%l'insuline%(clone%monoclonal%Ab%Immunotech%

E2E3% réf.0593% 1/400% après% démasquage% à% pH% 6),% le% glucagon% (polyclonal% Ab%

Eurodiagnostica% réf.% 2263PU% GLUU1/250% après% démasquage% à% pH% 6)% et% la%

! 83!
somatostatine%(polyclonal%Ab%Dako%réf.%A0566U1%/%4%000%après%démasquage%à%pH%6)%

en%utilisant%la%méthode%du%polymère%marqué%à%la%peroxydase%(Kit%Envision%Flex%Plus,%

Dako,%Glostrup,%Danemark)%dans%un%Dako%OMNIS%Autostainer.

La% caspase% 3% clivée% a% également% permis% d’évaluer% la% vitalité% cellulaire% (lapin%

polyclonal% Ab,% antiUclivé% caspase% 3,% Cell% Signaling% Technology,% 1/400,% après%

démasquage%de%l'antigène%à%pH%6)%en%utilisant%la%méthode%des%polymères%marqués%à%

la%peroxydase%(Kit%Envision%Flex%Plus,%Dako,%Glostrup,%Danemark).%

5.2.6.' Analyse'des'index'de'résistance'au'cours'de'la'perfusion'
'
L'indice% de% résistance% du% pancréas% (PRI)% a% été% enregistré% automatiquement% par% la%

machine%Waves%©%%au%cours%des%perfusions.%

5.3.'
Perfusion' hypothermique' pulsatile' de' pancréas' de' primates' non'
humains':'résultats'
'
Deux%pancréas%ont%été%conservés%en%CSH%pendant%24%h%(groupe%témoin)%et%cinq%ont%

été% perfusés% en% PPH% pendant% 24% h% (groupe% perfusé)% à% différentes% pressions% de%

perfusion%systolique:%15%mmHg%(n%=%3),%20%mmHg%(%n%=%1)%et%25%mmHg%(n%=%1),%tous%à%

4°C.%

5.3.1.' Analyse'histologique''
'
Dans% le% groupe% témoin,% aucune% nécrose% ischémique% n'a% été% retrouvée% à% temps% 0.%

Après% 6% heures% de% CSH,% les% îlots% d'un% pancréas% ont% été% le% siège% d’une% congestion%

focale.%Après%12%heures%de%CSH,%une%nécrose%périlobulaire%focale%est%apparue%dans%

un%des%pancréas%et%une%congestion%multifocale%est%apparue%dans%des%îlots%dans%les%

deux% pancréas.% À% 24% heures,% cette% congestion% des% îlots% persistait,% un% œdème%

périlobulaire% modéré% est% apparu% et% la% nécrose% ischémique% était% confluente% et%

multifocale%dans%les%deux%pancréas.%%

Les%données%histologiques%du%groupe%perfusion%ont%été%résumées%dans%la%Figure'31'

et'32.%

! 84!
À%15%mmHg,%une%nécrose%ischémique%inégalement%répartie%est%apparue%dans%le%tissu%

exocrine%dans%l'un%des%trois%pancréas%après%6%h%de%HP,%mais%une%congestion%focale%et%

multifocale% a% été% mise% en% évidence% dans% les% îlots.% Après% 12% heures,% un% œdème%

interacinaire% léger% à% modéré% et% des% foyers% de% nécrose% de% coagulation% des% tissus%

exocrines% ont% été% mis% en% évidence% dans% les% trois% pancréas.% Des% congestions%

multifocales% étaient% présentes% dans% les% îlots% de% tous% les% pancréas.% Des% lésions%

similaires%ont%été%observées%après%24%h%de%perfusion%avec%une%légère%augmentation%

de%l'œdème%interacinaire.%

À%20%mmHg%de%pression%de%perfusion%systolique,%un%œdème%interacinaire%modéré%et%

une%congestion%des%îlots%sont%apparus%après%12%h%de%HP%et%une%nécrose%multifocale%

n'est%apparue%dans%le%tissu%exocrine%qu'après%24%h.%

À% 25% mmHg% de% pression% de% perfusion% systolique,% une% congestion% des% îlots% est%

apparue%après%12%h%de%HP%avec%un%œdème%interacinaire%léger.%L'œdème%a%augmenté%

après% 24% h% de% HP% mais% aucune% nécrose% ischémique% n'est% apparue% dans% le% tissu%

exocrine.%

% %

! 85!
Pancreas! 6Qh! 12Qh! 24Qh!

n=5'

' Tissus' Tissus'

Tissus' Tissus' Tissus' Tissus' endocrine' :'
(Pression' endocrine' :' endocrine' :'
exocrine' exocrine' exocrine' îlots'
de' îlots' îlots'

perfusion)'

1'(15' Œdème% Congestion% Œdème% Congestion% Œdème% Congestion%

mmHg)' modéré% Multifocale% modéré% Multifocale% sévère% Multifocale%

% % %

Nécrose% Nécrose% Pas%de%

Focale% Focale% nécrose%

2'(15' Œdème% Congestion% Œdème% Congestion% Œdème% Congestion%

mmHg)' modéré% Multifocale% modéré% Multifocale% modéré% Multifocale%

% % %

Pas%de% Nécrose% Nécrose%

nécrose% Focale% Focale%

3'(15' Œdème% Congestion% Œdème% Congestion% Œdème% Congestion%

mmHg)' modéré% Multifocale% modéré% Focale% sévère% Focale%

% % %

Pas%de% Nécrose% Nécrose%

nécrose% Focale% Focale%

4'(20' Pas%d’% Congestion% Œdème% Congestion% Œdème% Congestion%

mmHg)' Œdème%%% Multifocale% modéré% Focale% modéré% Focale%

% % %

Pas%de% Pas%de% Nécrose%Multi%

nécrose% nécrose% Focale%

5'(25' Pas%d’% No%congestion% Œdème% Congestion% Œdème% Congestion%

mmHg)' Œdème%%% % modéré% Focale% modéré% Multifocale%

% % %

Pas%de% Pas%de% Pas%de%

nécrose% nécrose% nécrose%

'

Figure'31':'Analyse'histologiques'du'groupe'perfusion'à'6h,'12h'et'24h'

! 86!
 %

%Figure'32':'Analyse'histologiques'du'groupe'perfusion'à'6h,'12h'et'24h'

5.3.2.' Analyse'immunohistochimique''

L'immunocoloration%de%l'insuline,%du%glucagon%et%de%la%somatostatine%était%normale%et%

similaire% chez% les% témoins% et% les% greffes% de% pancréas% perfusées% même% après% 24% h%

(Figure'33).'%

! 87!
 %

Figure'33:'Marquage'immunohistochimique'du'pancréas'témoin'CSH'pendant'

24'h'd’un'pancréas'HMP'après'24'h'de'perfusion'à'15'mmHg'(grossissement''x'

200):' expression' normale' de' l'insuline' par' les' cellules' β,' du' glucagon' par' les'

cellules' α' principalement' en' périphérie' d'îlots' et' de' somatostatine' dans'

quelques'cellules'δ.'

'

Figure' 34':' marquage' immunohistochimique' de' l’activité' caspase' 3' clivée'

après'24'h'de'HP'à'une'pression'de'perfusion'systolique'de'15'mm'Hg'

(Grossissement'd'origine'×'200):'l'indice'd'apoptose'est'inférieur'à'1%'

' '

! 88!
 5.3.3.' Indice'de'résistance'pancréatique''
'
Les%index%de%résistance%pancréatique%des%3%pancréas%perfusés%à%15%mmHg%pendant%

24% heures% sont% présentés% dans% la% Figure' 35.% Tous% les% index% de% résistance% ont%

diminué%au%cours%des%5%premières%heures%puis%sont%restés%stables%une%fois%un%seuil%

atteint.% Les% variations% des% index% de% résistance% n’étaient% pas% modifiées% en% fonction%

des%différente%pressions%de%perfusion%testées'(Figure'36).%

10

Pancreas 1 (15 mmHg)

Pancreas 2 (15 mmHg)
Pancreas 3 (15 mmHg)
PRI (*10)

0
0 500 1000 1500
Time (minutes)
'

'

Figure' 35.' Evolution' des' index' de' résistance' des' pancréas' perfusés' à' 15'

mmHg'.'

! 89!
 10

3 Pancreases (15 mmHg)

Pancreas (20 mmHg)
Pancreas (25 mmHg)

PRI (*10)
5

0
0 500 1000 1500
Time (minutes)
%

Figure'36.'Evolution'des'index'de'résistance'des'pancréas'perfusés'à'15'(n=3),'

20'et'25'mmHg.'

5.4.' Perfusion'hypothermique'pulsatile'de'pancréas'de'primates'non'
humains':'discussion'
'
À% notre% connaissance,% notre% étude% est% la% première% à% avoir% testé% la% faisabilité% et% la%

sécurité% de% la% perfusion% hypothermique% du% pancréas% de% primate% non% humain.% La%

perfusion% hypothermique% de% pancréas% du% babouin% avec% une% pression% systolique% de%

15,%20%et%25%mmHg%pendant%12%heures%a%induit%un%œdème%modéré%du%parenchyme%

pancréatique,% ainsi% que% des% villosités% duodénales.% Une% perfusion% plus% longue% allant%

jusqu'à% 24% heures% était% associée% à% un% œdème% interacinaire% marqué% et% presque%

toujours% à% des% foyers% de% nécrose% ischémique% du% tissu% exocrine.% La% CSH,% était% à%

l’origine% d’une% congestion% focale% acineuse% dès% 6% heures% et% tous% les% pancréas% CSH%

présentaient% une% congestion% multifocale% et% une% nécrose% ischémique% à% 24% heures.%

L’évolution%des%index%de%résistance%de%perfusion%des%pancréas%était%similaire%quelles%

que% soient% les% pressions% de% perfusion% systolique%:% 15,% 20% et% 25% mmHg.% L’analyse%

immunoUhistochimique% pour% l'insuline,% le% glucagon% et% la% somatostatine% était% normale%

et% similaire% dans% les% deux% groupes% CSH% et% PPH% y% compris% après% 24% h.% De% plus,%

! 90!
l’analyse% de% l’activité% de% la% caspase% 3% clivée% était% quasi% nulle% et% identique% dans% les%

deux%groupes%après%24%heures%de%perfusion.%

Ces% résultats% concordent% parfaitement% avec% notre% étude% pilote% antérieure% sur% les%

pancréas%humains.%%

Des%données%similaires%sur%les%pancréas%humains%ont%également%été%observées%par%

Leemkuil% % (117)%:% après% 6% heures% de% préservation% CSH% ou% PPH% à% 25% mmHg% de%

pression% systolique.% Il% n’existait% aucune% différence% significative% en% terme% d'œdème%

parenchymateux% ou% de% lésions% acinaires% dans% ces% deux% groupes.% La% concentration%

d'ATP%était%plus%faible%après%CSH%qu’après%PPH%ce%qui%montrait%une%meilleure%qualité%

de%préservation%des%pancréas%perfusés. De%plus,%les%niveaux%d'amylase%et%de%lipase%

dans% la% solution% de% conservation% ont% été% augmentés% indépendamment% du% type% de%

stockage.% Hamaoui% et' al% % (118)% ont% rapporté% une% expérience% de% perfusion%

hypothermique% de% transplants% de% pancréas% porcins% à% une% pression% de% perfusion%

systolique% <20% mmHg% pendant% 5% heures.% Aucune% nécrose% ischémique% et% aucune%

congestion%n'a%été%notée,%et%les%niveaux%de%lactate%sont%restés%stables.%Karcz%(114)%a%

perfusé% 15% transplants% de% pancréas% porcin% pendant% 315% minutes% en% milieu%

hypothermique.% La% pression% de% perfusion% systolique% était% maintenue% entre% 5% et% 23%

mmHg.%La%perfusion%améliorait%dans%l’étude%de%Karcz%la%préservation%des%îlots%et%des%

acini.% Tersigni% et' al% (86)% avaient% initialement% comparé% en% 1975% les% conservation%

statique% et% par% perfusion% hypothermique% de% pancréas% de% chien% à% différentes%

pressions% de% perfusion% systolique% (5,% 10% et% 25% mmHg)% pendant% 24% heures.% Les%

pancréas%perfusés%à%25%mmHg%présentaient%un%œdème%similaire%à%ceux%du%pancréas%

perfusés%à%5%et%10%mmHg.%

Nos%résultats%ont%ici%montré%qu'une%longue%période%d’ischémie%froide%(IF),%de%plus%de%

12%heures,%était%délétère%pour%le%pancréas%et%c’aussi%bien%pour%les%préservations%par%

! 91!
perfusion% PPH% ou% pour% les% préservations% statique.% Nous% avons% également% montré%

qu’une%pression%de%perfusion%systolique%entre%15%et%25%mmHg%n’engendrait%pas%%de%

lésion%tissulaire%majeure.%L'utilisation%de%la%machine%Waves%nous%a%permis%de%délivrer%

un% flux% pulsatile% dans% les% artères% spléniques% et% mésentériques% supérieures.% Il% y% a%

plusieurs% années,% ToledoUPereyra% (116,% 119)% et' al% % avaient% rapporté% qu’un% flux%

pulsatile%dans%les%artères%lors%d’une%perfusion%pouvait%activer%des%gènes%protecteurs%

endothéliaux% tels% que% le% facteur% de% type% Kruppel% 2.% Ce% gène,% surexprimé% par%

l'endothélium% pendant% la% perfusion% pulsatile,% pourrait% alors% avoir% une% action%

antithrombotique% et% favoriser% ainsi% la% microcirculation% locale% (120).% L'utilisation% de%

machines%Waves,%conçues%pour%la%perfusion%de%transplantation%rénale,%est%également%

possible%pour%la%perfusion%de%pancréas%de%babouins%sans%aucune%modification%de%la%

machineã%ceci%grâce%à%la%forme%de%sa%cassette.%%

Le%modèle%de%la%perfusion%dans%le%pancréas%de%babouin%présenté%dans%notre%étude%

avait% l'avantage% de% la% similitude% anatomique% de% la% vascularisation% pancréatique%

humaine.% Semblable% au% pancréas% humain,% le% pancréas% babouin% tire% la% grande%

majorité%de%son%approvisionnement%en%sang%du%tronc%cœliaque%via%l'artère%splénique.%

La% tête% est% vascularisée% par% les% artères% pancréaticoUduodénales% supérieures% et%

inférieures,%originaires%respectivement%du%tronc%cœliaque%et%de%l'artère%mésentérique%

supérieure,% avec% une% riche% anastomose% entre% les% vaisseaux% [19].% Comme% indiqué%

précédemment,% nous% avons% déjà% signalé% la% faisabilité% d'une% perfusion% pancréatique%

sans% utilisation% de% patchs% aortiques% [13].% En% effet,% une% anastomose% a% été% réalisée%

entre%la%bifurcation%iliaque%du%donneur%et%l'artère%mésentérique%supérieure%et%l'artère%

splénique,% comme% cela% se% fait% couramment% dans% la% transplantation% clinique% du%

pancréas.% L'artère% iliaque% commune% a% été% canulée% avec% une% seule% canule% de%

perfusion.% Bien% que% cette% perfusion% n'ait% pas% affecté% le% tissu% pancréatique,% nous%

! 92!
avons%noté%une%nécrose%ischémique%du%duodénum%après%24%heures%sous%25%mmHg.%

Le%duodénum%étant%connu%pour%être%plus%sensible%à%l'ischémie%que%le%pancréas%[20,%

21].% Une% période% de% perfusion% hypothermique% plus% longue% avec% une% pression% de%

perfusion% systolique% élevée% augmenter% le% risque% de% nécrose% ischémique% du%

duodénum%mais%pas%le%pancréas.%

Cette%étude%expérimentale%sur%babouin%rencontre%certaines%limites:%nous%n'avons%pas%

évalué% de% marqueurs% moléculaires,% fonctionnels% et% dynamiques,% qui% seraient% alors%

utiles% pour% caractériser% les% lésions% d’ischémie% reperfusion% éventuellement%

provoquées%par%la%perfusion.%De%plus%ce%model%aurait%bénéficé%d’une%évaluation%des%

transplants%par%des%transplantations%expérimentales%après%CSH%et%PPH.%Cependant%

pour% des% raisons% éthiques,% les% études% sur% modèles% de% primate% sont% limitées% au%

maximum.%Nous%rappelons%ici%que%ces%babouins%avaient%contribué%à%une%étude%autre%

et%que%nous%avons%profité%de%leur%euthanasie%de%fin%de%procédure%pour%cette%étape%de%

notre% programme% de% perfusion% de% pancréas.% Cependant,% à% notre% connaissance,%

aucune% précédente% étude% n’apporte% d’éléments% sur% l’impact% de% la% perfusion% de%

pancréas%de%primates%non%humains.%

5.5.' Perfusion'hypothermique'pulsatile'de'pancréas'de'primates'non'
humains':'conclusion'
'
La%perfusion%pulsatile%hypothermique%(PPH),%par%une%solution%contenant%du%PEG,%de%

transplants%pancréatiques%de%primates%non%humains%est%faisable.%Elle%n’engendre%pas%

d’œdème%macroscopique%de%la%glande%et%n’endommage%pas%la%fonction%endocrine%de%

l’organe%jusqu’à%12%heures.%Une%pression%de%perfusion%systolique%comprise%entre%15%

et%25%mmHg%permet%une%perfusion%efficace%sans%barotraumatismes.%Cette%étude%de%

faisabilité%a%montré,%en%complément%de%la%première%étude%pilote%chez%l’homme,%que%la%

perfusion%n’altérait%pas%les%pancréas%«%sains%et%optimaux%»%de%primates%non%humains.%

% %

! 93!
%%%

6.' EVALUATION'DE'L’IMPACT'DE'LA'PERFUSION'HYPOTHERMIQUE'DE'
PANCREAS'DANS'UN'MODELE'D’ALLO'TRANSPLANTATION'DE'PORC'
DIABETIQUE'
'
'
'
'
U% La% première% étude% pilote% sur% des% pancréas% humains% «%récusés%»% pour% la%

transplantation% a% montré% la% faisabilité% technique% et% l’absence% d’altération%

histologiques%des%composantes%exocrine%et%endocrine.%

U%La%seconde%étude%portant%sur%des%pancréas%«%sains%et%optimaux%»%de%primates%non%

humains% a% confirmé% cette% faisabilité% et% l’absence% de% barotraumatismes% avec% des%

pressions% de% perfusion% comprises% entre% 15% et% 25% mmHG.% Cette% étude% a% également%

permis% d’évaluer% pour% la% première% fois% un% liquide% de% perfusion% contenant% de% PEG.%

L’analyse% des% paramètres% physiques% lors% de% la% perfusion% a% mis% en% évidence% une%

décroissance%des%index%de%résistance%pendant%les%six%premières%heures.%Cependant%

une%perfusion%de%plus%de%12%heures%altérait%alors%les%pancréas.%

U%Cette%troisième%étude%a%pour%objectif%d’évaluer%la%survie%d’un%greffon%après%perfusion%

pulsatile%hypothermique.%Le%modèle%porcin%a%été%choisi%pour%des%raisons%éthiques%et%

pratiques.% Les% résultats% des% deux% premières% études% nous% ont% amenés% à% poursuivre%

l’utilisation%de%PEG%et%à%envisager%des%durées%de%perfusion%plus%courtes.%La%durée%de%

6%heures%de%perfusion%apparaît%comme%celle%qui%pourrait%être%appliquée%en%clinique%si%

l’on%considère%la%durée%moyenne%d’ischémie%froide%en%transplantation%pancréatique.%

% %

! 94!
%

'
'
6.1.' Evaluation'de'l’impact'de'la'perfusion'hypothermique'de'pancréas'
dans'un'modèle'd’allo'transplantation'de'porc'diabétique':'Matériels'
et'méthodes'
'
6.1.1.' Modèle'animal'expérimental'

Les% porcs% utilisés% étaient% de% race% «%large% white%»,% de% 80% kg,% de% sexe% masculin.% Les%

groupes%sanguins%des%animaux%ont%été%déterminés%à%l’aide%d’échantillon%de%contrôle%

ultime% préUtransfusionnel% (Serafol,% Berlin,% Allemagne).% A% la% fin% des% protocoles%

expérimentaux,% nous% avons% effectué% une% euthanasie% des% animaux% par% injection%

intraveineuse%de%pentobarbital%(140%mg/kg),%sous%anesthésie%générale.%Le%protocole%

de%l’étude%a%été%validé%par%le%Ministère%de%la%Recherche%(APAFiS#%18%169).%

6.1.2.' Anesthésie,'monitoring'intra'et'postopératoire'des'paramètres'vitaux'

Les% protocoles% d’anesthésie% et% de% monitoring% étaient% identiques% pour% toutes% les%

procédures%chirurgicales.%

Les% animaux% étaient% maintenus% à% jeun% pendant% 12% heures% avant% l’intervention.% Une%

prémédication% était% réalisée% par% injection% intramusculaire% de% Zoletil% ©% 15mg/kg%

(Virbac,% Carros,% France)% (Zolazepam/Tiletamine).% Puis,% les% animaux% étaient% intubés%

et% ventilés% avec% un% mélange% d’isoflurane% (2%),% de% protoxyde% d’azote% (49%)% et%

d’oxygène%(49%).%Une%voie%veineuse%périphérique%était%ensuite%mise%en%place%dans%

une% veine% superficielle% de% l’animal,% au% niveau% de% l’oreille.% L’analgésie% peropératoire%

était% réalisée% en% intraveineuse% par% Buprénorphine% 0,05% mg/kg% (Vétergesic% ®,%

Sogeval,% Laval,% France)% et% par% Paracétamol% 25mg/kg.% Les% paramètres%

cardiovasculaires%vitaux%étaient%monitorés%:%pression%artérielle,%fréquence%cardiaque,%

rythme% cardiaque% et% saturation% pulsée% en% oxygène% (SpO2).% Une% sonde% thermique,%

placée% dans% l’œsophage,% permettait% également% de% monitorer% la% température% de%

! 95!
l’animal.% Une% voie% veineuse% centrale% était% alors% mise% en% place,% grâce% à% un% abord%

cervical%des%veines%jugulaires,%afin%d’assurer%l’hydratation%et%l’antalgie%ainsi%que%pour%

réaliser% les% prélèvements% sanguins.% Cette% voie% veineuse% centrale% était% ensuite%

tunnélisée% en% sousUcutanée,% jusqu’à% son% orifice% de% sortie,% situé% dans% le% dos% de%

l’animal.%Puis%l’animal%était%placé%en%décubitus%dorsal%et%l’abdomen%était%désinfecté%à%

la%Bétadine,%Figure'37.%

**

*'Voie%veineuse%centrale%

**'Voie%veineuse%périphérique'

Figure'37:'Installation'de'l’animal'après'anesthésie'générale''

'

A% la% fin% de% chaque% intervention% chirurgicale% expérimentale,% les% animaux% étaient%

équipés%d’un%gilet%permettant%le%maintien%de%la%voie%veineuse%centrale%puis%ils%étaient%

réveillés%et%mis%en%place%dans%des%cages,%permettant%la%surveillance%postopératoire.%

Une% surveillance% clinique% et% biologique% de% l’animal% était% réalisée% toutes% les% heures%

pendant%les%premières%24%heures.%

! 96!
L’analgésie%postopératoire%précoce%(jours%postopératoires%(JPO)%0%U%5)%était%assurée%

en%intraveineux%par%Nalbuphine%(Nubain%®,%Mylan,%Canonsburg,%Pennsylvanie)%et%par%

paracétamol.% Après% le% 5ème% JPO,% l’analgésie% était% assurée% en% intrveineux% par%

paracétamol.% Une% antibioprophylaxie% était% administrée% (Cefovet% ©% 250% mg% en%

intraveineux% (Cefazolin,% Dopharma,% Ancenis,% France))% et% cette% antiobiothérapie% était%

poursuivie%chez%tous%les%animaux%receveurs%pendant%12%jours%(durée%de%maintien%de%

la%voie%veineuse%centrale).%La%reprise%de%l’alimentation%était%autorisée%à%partir%du%3ème%

JPO.% Aucun% traitement% immunosuppresseur% n’a% été% administré% aux% animaux%

receveurs.%

6.1.3.' Mise'en'place'd’un'modèle'expérimental'de'porc'diabétique'insulino[

dépendant'par'pancréatectomie'totale'

6.1.3.1.' Technique'chirurgicale'de'pancréatectomie'totale'porcine'

Après% l’anesthésie% générale,% une% laparotomie% médiane% xyphoUpubienne% était%

réalisée.%La%première%étape%consistait%à%assurer%une%bonne%exposition%du%pancréas,%

Figure'38.%

Figure'38.'Exposition'du'pancréas,'avant'pancréatectomie'totale'

! 97!
%

Ainsi,% la% queue% du% pancréas% était% disséquée% et% séparée% de% ses% attaches%

rétropéritonéales,% en% débutant% latéralement.% Progressivement,% la% queue% et% le% corps%

du% pancréas% étaient% mobilisés% jusqu’à% la% jonction% entre% la% veine% splénique,% la% veine%

mésentérique% supérieure,% la% veine% gastrique% droite% et% le% tronc% porte.% Lors% de% cette%

dissection,% il% était% nécessaire% de% s’assurer% du% bon% contrôle% de% la% veine% splénique,%

entourée% par% le% pancréas,% et% source% potentielle% de% saignement.% Après% libération%

complète%de%la%veine%splénique,%la%queue%du%pancréas%était%tractée%vers%le%haut%par%

l’opérateur,%afin%de%permettre%l’accès%à%la%tête%du%pancréas.%Le%pancréas%porcin%étant%

annulaire,%c’estUàUdire%que%la%tête%du%pancréas%‘entoure’%le%tronc%porte,%la%dissection%

du%tronc%porte%était%réalisée%de%manière%prudente%afin%d’éviter%tout%saignement.%Cette%

dissection% permettait,% par% la% suite,% la% libération% complète% de% la% tête% du% pancréas,% du%

tronc%porte%et%de%la%veine%cave%inférieure.%La%tête%du%pancréas%était%alors%séparée%du%

duodénum,% en% s’assurant% de% la% préserver% l’arche% vasculaire% duodénale.% La% tête% du%

pancréas% était% ensuite% sectionnée% (au% niveau% de% l’anneau% portal)% afin% de% libérer%

complètement%le%pancréas,%Figure'39.%%

*
*%Section%de%l’anneau%portal%
%
! 98!
Figure'39.'Pancréas'porcin'après'pancréatectomie'totale'

Une% suture% en% 2% plans% de% l’incision% médiane% était% réalisée% au% fil% résorbable,% puis% le%

gilet%était%mis%en%place%et%l’animal%était%réveillé%et%transféré%dans%sa%cage.%

Ainsi,% la% dissection% prudente% de% la% veine% splénique% et% du% tronc% porte% (Figure' 40)%

permettait%la%conservation%de%la%rate.%%

Figure'40':'Dissection'de'la'veine'splénique'et'du'tronc'porte'

Du'fait'de'son'mésentère'commun,'le'porc'n’a'pas'de'veine'mésentérique'inférieure'

ainsi'que'de'tronc'splénobmésaraïque.'

6.1.3.2.' Analyse'du'monitoring'glycémique,'métabolique'et'inflammatoire'

Après%l’induction%du%diabète,%la%glycémie%veineuse%était%monitorée%trois%fois%par%jour,%

à% l’aide% d’un% glucomètre% (Accucheck% ©,% Roche,% Meylan,% France).% Une% injection%

d’insuline% basale,% à% longue% durée% d’action% était% réalisée% quotidiennement.% La% dose%

d‘insuline%était%adaptée%à%glycémie%afin%d’obtenir%un%contrôle%glycémique%optimal%en%

évitant%les%évènements%hypoglycémiques.%Des%prélèvements%sanguins%pour%mesure%

! 99!
du%peptide%C%(marqueur%de%synthèse%endogène%de%l’insuline,%demiUvie%de%20%minutes)%

et% de% la% glycémie% étaient% réalisés% à% intervalles% réguliers.% Les% analyses% de% glycémie%

ont%été%réalisées%par%les%laboratoires%de%biologie%du%CHU%de%Nantes.%Les%analyses%de%

peptide% C% ont% été% déterminées% par% ELISA% (Mercodia% ®% Porcine% CUpeptide,%

Dusseldorf,% Germany)% au% laboratoire.% Nous% avons% utilisé% un% test% permettant% le%

dosage%immunologique%enzymatique%à%double%site.%Ainsi,%dans%chaque%puits,%25%µl%de%

sérum%ont%été%déposés,%avec%50%µl%de%tampon%test.%Une%1ère%incubation%était%réalisée.%

Après% rinçage,% on% ajoutait% 100% µl% d’anticorps% antiUpeptide% C% conjugués% à% la%

peroxydase.%Après%la%2ème%incubation,%le%conjugué%était%détecté%par%réaction%avec%la%

3,3’,5,5’Utétraméthylbenzidine% (TMB).% Pour% arrêter% la% réaction,% on% ajoutait% de% l’acide%

sulfurique.% Ainsi,% cette% solution% fournissait% un% point% d’évaluation% colorimétrique,% qui%

était% évalué% par% spectrophotométrie% (Spark% M10,% Tecan,% Lyon% France).% L’analyse%

était%réalisée%avec%le%logiciel%Magellan.%

6.1.4.' Comparaison'de'la'conservation'statique'hypothermique'(CSH)'et'de'

la' perfusion' pulsatile' hypothermique' (PPH)' de' transplants'

pancréatiques'

'

Nous%avons%créé%2%groupes%afin%de%répondre%à%l’objectif%de%l’étude,%Figure'41.%

UGroupe' CSH%(n=% 3)%:% Prélèvement% pancréatique% et% préservation% du% transplant% par%

conservation%statique%hypothermique%(4°C)%pendant%24h.%

UGroupe' PPH% (n=% 3)%:% Prélèvement% pancréatique% et% préservation% du% transplant% par%

perfusion%pulsatile%hypothermique%(4°C)%pendant%24h.%

! 100!
 %

Figure'41':'Comparaison'de'la'CSH'et'de'la'PPH'de'transplants'pancréatiques,'

pendant'24h'

6.1.4.1.' Technique' chirurgicale' du' prélèvement' duodéno[pancréatique'

porcin'

Après%anesthésie%générale,%une%laparotomie%médiane%xyphoUpubienne%était%réalisée%

et%le%pancréas%était%exposé.%L’artère%et%la%veine%spléniques%étaient%ensuite%ligaturées%

afin%de%réaliser%une%splénectomie.%La%partie%proximale%du%duodénum%(postUpylorique)%

était% disséquée% puis% agrafée% et% sectionnée% à% l’aide% d’une% pince% GIA% ©% (Medtronic,%

Minneapolis,% USA).% Le% duodénum% était% par% la% suite% progressivement% séparé% de% ses%

adhérences% avec% le% jéjunum% jusqu’à% l’angle% de% Treitz.% Ainsi,% la% 3ème% portion% du%

duodénum%était%également%disséquée%puis%agrafée%et%sectionnée%à%l’aide%d’une%pince%

! 101!
GIA%©.%Puis,%la%dissection%du%mésentère%était%poursuivie%à%distance%du%pancréas.%La%

racine% du% mésentère% était% également% agrafée% et% sectionnée% avec% une% pince% GIA% ©.%

L’aorte% abdominale% ainsi% que% la% veine% cave% inférieure% étaient% ensuite% disséquées% et%

mises%sur%lacs.%Après%section%du%pilier%gauche%du%diaphragme,%l’aorte%cœliaque%était%

également% disséquée% et% mise% sur% lac.% Les% artères% et% veines% rénales% étaient%

disséquées% et% ligaturées% afin% de% diminuer% le% volume% de% liquide% de% perfusion.% Une%

injection%intraveineuse%de%300%UI/kg%d’héparine%était%réalisée%avant%la%mise%en%place%

des% canules% artérielles% et% veineuses.% L’aorte% cœliaque% et% la% veine% cave% inférieure%

supra%hépatique%étaient%ligaturées%puis%une%solution%de%rinçage%hypothermique%(IGLU

1%©,%(Institut%Georges%Lopez,%Lissieu,%France))%était%utilisée.%Le%rinçage%du%pancréas%

et%du%foie%était%réalisé%avec%une%faible%pression%de%perfusion%(20U40%cm%H20)%afin%de%

minimiser% le% risque% d’œdème% pancréatique.% % Puis% de% la% glace% était% mise% en% place%

dans%la%cavité%abdominale%lors%du%clampage.%La%veine%cave%inférieure%sous%hépatique%

était%alors%sectionnée%(décharge%cave).%Lorsque%le%pancréas%devenait%pâle%et%que%le%

retour% de% liquide% de% rinçage% par% la% veine% cave% inférieure% était% clair,% le% pédicule%

hépatique%était%disséqué.%Ainsi,%la%voie%biliaire%principale%était%repérée,%disséquée%et%

ligaturée.% L’artère% hépatique% propre% était% également% disséquée% et% ligaturée.% Une%

dissection% minutieuse% de% la% veine% porte% était% réalisée% puis% elle% était% sectionnée% à%

distance% du% pancréas,% afin% de% conserver% une% longueur% suffisante% pour% la% future%

transplantation.%L’aorte%cœliaque%et%l’aorte%abdominale%étaient%ensuite%sectionnées%et%

tous% les% tissus% situés% en% arrière% de% la% face% latérale% gauche% de% l’aorte% étaient%

sectionnés%permettant%de%libérer%le%bloc%duodénoUpancréatique,%(Figure'42).%L’animal%

était%euthanasié%à%la%fin%de%la%procédure.%

! 102!
 %

Figure'42':'Transplant'pancréatique'après'prélèvement'chirurgical'

Les%naissances%des%artères%lombaires%et%rénales%étaient%ligaturées%au%monofilament%

non% résorbable% (Prolène)% 5/0.% La% recherche% de% fuite% était% réalisée% par% une% injection%

aortique%de%solution%de%conservation.%Les%petits%vaisseaux%sanguins%et%lymphatiques,%

responsables%des%fuites,%étaient%ligaturés%l’un%après%l’autre.%%

La%solution%de%préservation%utilisée,%dans%les%groupes%CSH%et%PPH,%était%de%l’IGLU1%©,%

(Institut%Georges%Lopez,%Lissieu,%France).%L’IGLU1%©%est%une%solution%de%conservation%

de% 4ème% génération,% de% type% intermédiaire% (concentration% en% K+% de% 30% mM)% et%

possédant%un%colloïde%(1%g/l%de%polyéthylèneglycol).%Ce%colloïde%ne%peut%pas%passer%

la% membrane% cellulaire,% ainsi% il% prévient% la% survenue% d’œdème% interstitiel% par% la%

pression%oncotique%qu’il%exerce%(121).%L’efficacité%et%la%sécurité%de%l’IGLU1%©,%comme%

solution% de% préservation% pour% le% pancréas% porcin,% ont% déjà% été% confirmés% dans% la%

littérature%(122).%

Dans%le%groupe%PPH,%la%machine%de%perfusion%pulsatile%hypothermique%utilisée%était%la%

machine%Waves%©%(Waters%Medical%System,%Rochester,%USA),%(Figure'43).%%

! 103!
 %

Figure' 43.' Machine' de' perfusion' pulsatile' hypothermique' et' cassette' de'

perfusion'Waves''

En%clinique,%cette%machine%de%perfusion%est%utilisée%pour%la%perfusion%hypothermique%

des% reins.% Grâce% à% sa% forme% et% à% sa% taille,% la% cassette% de% la% machine% Waves% % est%

adaptée%à%la%perfusion%de%pancréas.%Cette%machine%permet%également%de%monitorer%

la% température,% le% débit% et% la% pression% de% perfusion% mais% également% les% index% de%

résistance%du%pancréas.%Une%canule%mâle%de%9%mm,%placée%dans%l’aorte,%permettait%la%

perfusion%du%transplant,%après%connexion%avec%la%cassette,%Figure'44.%

*'
%

Figure'44':'Perfusion'du'bloc'duodeno[pancréatique'

*%Canule%mâle%de%9%mm%insérée%dans%l’aorte%du%transplant%et%connecté%à%la%machine%

de%perfusion%

! 104!
%

Dès%que%la%perfusion%débutait,%il%fallait%s’assurer%du%bon%retour%du%liquide%de%perfusion%

dans%la%veine,%qui%restait%libre%dans%la%cassette.%L’objectif%était%de%maintenir%une%faible%

pression%de%perfusion%systolique%(15%mmHg)%car%la%machine%est%capable%d’ajuster%le%

débit%de%perfusion,%afin%d’obtenir%une%pression%de%perfusion%constante.%Pour%maintenir%

une%température%à%4°C,%de%la%glace%pilée%était%fréquemment%ajoutée.%

Dans% le% groupe% CSH,% le% transplant% pancréatique% était% conservé% statiquement% en%

hypothermie,%avec%de%l’IGLU1%©,%Figure'45.%

Figure'45':'Conservation'Statique'Hypothermique'de'pancréas'porcin'

6.1.4.2.' Analyse'histologique'et'immunohistochimique'

A% intervalles% réguliers% (T0h,% T6h,% T12h% et% T24h),% 2% biopsies% pancréatiques% étaient%

réalisées% avec% un% pistolet% à% biopsie% (Bard% Biopsy,% Tempe,% Arizona,% USA).% La%

première% était% conservée% à% 4°C% dans% du% sérum% physiologique% et% la% deuxième% était%

incluse%en%paraffine.%Une%coloration%à%l’hématoxyline%et%à%l’éosine%(HE)%était%réalisée%

et% une% analyse% immunohistochimique% pour% caractériser% la% concentration% en% insuline%

! 105!
(monoclonal% Ab% Immunotech% clone% E2E3% ref.% 0593% 1/400),% en% glucagon% (polyclonal%

Ab%Eurodiagnostica%ref.%2263PUGLUU1/250)%et%en%somatostatine%(polyclonal%Ab%Dako%

ref.%A0566U%1/4000)%était%réalisée%par%le%laboratoire%d’anatomopathologie%du%CHU%de%

Nantes.% Toutes% les% analyses% histologiques% et% immunohistochimiques% ont% été%

interprétées%par%la%même%anatomopathologiste.%

6.1.4.3.' Analyses'biochimiques'du'liquide'de'perfusion'

A% intervalles% réguliers% (T0h,% T6h,% T12h,% T24h),% des% prélèvements% du% liquide% de%

perfusion%ont%été%effectués%afin%de%réaliser%les%analyses%suivantes%:%amylase,%lipase%et%

LDH.%Ces%analyses%ont%été%assurées%par%les%laboratoires%du%CHU%de%Nantes.%%

Dans% le% liquide% de% perfusion,% l’amylase,% la% lipase% et% la% LDH% sont% des% marqueurs% de%

souffrance%pancréatiques.%

6.1.4.4.' Évaluation'de'l’œdème'macroscopique'

L’évaluation% de% l’œdème% macroscopique% a% été% réalisé% en% utilisant% l’échelle% Œdema%

scale%(échelle%visuelle%d’évaluation%de%l’œdème%macroscopique%:%0%:%aucun%œdème%ã%

1%:%léger%œdème%ã%2%:%œdème%modéré%ã%3%:%œdème%sévère)%(96).%%

6.1.4.5.' Monitorage'des'index'de'résistance'pancréatique'

Les% index% de% résistance% pancréatique% sont% des% marqueurs% de% la% viabilité% du%

transplant.%Ils%sont%enregistrés%par%la%machine%Waves%©%et%correspondent%au%rapport%

entre%la%pression%de%perfusion%et%le%débit%de%perfusion.%

! 106!
 6.1.5.' Mise' en' place' d’un' modèle' expérimental' d’allotransplantation'

pancréatique' après' CSH' ou' PPH,' sur' porc' diabétique' insulino[

dépendant''

Nous%avons%créé%4%groupes%pour%répondre%à%notre%objectif%principal%(Figure'46)%:%

UGroupe' AlloTx[PPH' 2h% (n=% 4%ã% 4% donneurs% et% 4% receveurs)%:% Allotransplantation%

pancréatique% après% préservation% du% transplant% par% 2h% de% perfusion% pulsatile%

hypothermique%(4°C).%

UGroupe' AlloTx[PPH' 6h% (n=% 4%ã% 4% donneurs% et% 4% receveurs)%:% Allotransplantation%

pancréatique% après% préservation% du% transplant% par% 6h% de% perfusion% pulsatile%

hypothermique%(4°C).%

UGroupe' AlloTx[CSH' 2h% (n=% 3%ã% 3% donneurs% et% 3% receveurs)%:% Allotransplantation%

pancréatique% après% préservation% du% transplant% par% 2h% de% conservation% statique%

hypothermique%(4°C).%

UGroupe' AlloTx[CSH' 6h% (n=% 3%ã% 3% donneurs% et% 3% receveurs)%:% Allotransplantation%

pancréatique% après% préservation% du% transplant% par% 6h% de% conservation% statique%

hypothermique%(4°C).%

! 107!
 %

Figure' 46':' Mise' en' place' d’un' modèle' expérimental' d’allotransplantation'

pancréatique'après'CSH'ou'PPH,'sur'porc'diabétique'insulino[dépendant''

! 108!
 6.1.5.1.' Détermination'de'l’allo[réactivité'par'culture'mixte'lymphocytaire'

Les%cellules%sanguines%mononucléees%(PBMC%=%peripheral%blood%mononuclear%cells)%

de%chaque%porc%étaient%isolées%en%utilisant%un%gradient%de%Ficoll%à%partir%de%sang%total%

prélevé%sur%tube%EDTA,%pour%chaque%animal.%Les%PBMC%étaient%mises%en%suspension%

en%milieu%de%culture.%Pour%chaque%porc,%un%lot%de%suspension%cellulaire%était%irradié,%

ces%cellules%étant%considérées%comme%stimulantes%(irradiation%par%rayons%X%à%la%dose%

de% 35% Grays).% Chaque% porc% était% testé% en% condition% stimulant% et% répondeur.% Après%

irradiation,% les% cellules% stimulantes% étaient% marquées% au% CFSE% (Carboxyfluorescein%

succinimidyl% ester)% (CFSE,% Cell% Labelling% Kit,% Affymetricx% eBioscience,% San% Diego,%

Californie,%USA),%molécule%qui%se%lie%de%façon%covalente%aux%protéines%intracellulaires%

qui% permettra% de% repérer% facilement% les% cellules% stimulantes% en% cytométrie.% Les%

cellules% répondeuses% étaient% marquées% au% CPD% (Cell% Proliferation% Dye)% (Cell%

Proliferation% Dye% eFluor% 450% Affymetricx% eBioscience,% San% Diego,% Californie,% USA),%

une%autre%molécule%qui%se%lie%de%façon%covalente%aux%protéines%intracellulaires%et%dont%

le%marquage%est%divisé%de%façon%égale%entre%les%cellules%filles,%et%qui%permettra%ainsi%

l’étude%de%la%prolifération%cellulaire.%%

Dans% chaque% puits,% 105% cellules% stimulantes% (irradiées% et% marquées% au% CFSE,% S*)%

étaient% déposées,% puis% 105% cellules% répondeuses% (marquées% au% CPD,% R).% Les% puits%

contrôles%comportaient%les%cellules%stimulantes%seules%(S*),%les%cellules%répondeuses%

seules%(R)%(contrôles%négatifs),%les%cellules%répondeuses%avec%une%solution%contenant%

de% la% Concanavaline% A% (SigmaUAldrich,% SaintUQuentin% Fallavier,% France)% mitogène%

puissant,% à% la% concentration% de% 10µg/ml% (contrôle% positif).% Chaque% condition% était%

testée%dans%3%puits%adjacents.%La%plaque%était%incubée%à%37°C%en%atmosphère%humide%

pendant%5%jours.%%

! 109!
Au%5ème%jour,%un%marquage%de%viabilité%des%cellules%était%réalisé%(eFluor%506,%Fixable%

Viability% Dye,% eBioscience,% San% Diego,% Californie,% USA)% ainsi% qu’un% marquage%

spécifique% des% lymphocytes% T% (CD3+),% afin% d’étudier% la% prolifération% cellulaire% dans%

cette% population% (Mouse% antiUporcine% CD3% epsilon% APC,% Southern% Biotech,%

Birmingham,% Alabama,% USA).% La% lecture% était% réalisée% sur% le% cytomètre% BD%

FACSCanto% II% (Becton% Dickinson,% San% Diego,% Californie,% USA).% L’analyse% était%

réalisée%avec%le%logiciel%FlowJo%v10.1.%

Les%lymphocytes%T%répondeurs%(CD3%+%CFSE%U)%ayant%perdu%le%marquage%CPD%sont%

considérés% comme% ayant% proliféré.% Les% résultats% étaient% exprimés% en% indice% de%

prolifération%pour%un%couple%répondeur/stimulant%(R/S)%à%partir%des%moyennes%(Moy)%

des% trois% puis% adjacents% selon% le% calcul% suivant%:% Indice% de% prolifération% =% (Moyenne%

R/S)%/%(Moyenne%R).%

6.1.5.2.' Technique'chirurgicale'du'prélèvement'duodéno[pancréatique'sur'

porc'donneur'

La% technique% chirurgicale% était% identique% à% la% technique% réalisée% lors% de% la%

comparaison%de%la%CSH%et%de%la%PPH%des%transplants%pancréatiques.%

6.1.5.3.' Préparation' chirurgicale' du' transplant' et' conservation' du'

transplant'pancréatique'

La% préparation% chirurgicale% des% transplants% était% identique% à% la% préparation% des%

transplants%pour%comparaison%de%la%CSH%et%de%la%PPH.%

Dans% tous% les% groupes,% la% solution% de% préservation% était% de% l’IGLU1.% La% machine% de%

perfusion%pulsatile%hypothermique%utilisée%était%la%machine%Waves.%

! 110!
La% perfusion% pulsatile% hypothermique% était% réalisée% pendant% 2h% (AlloTxUPPH% 2h)% ou%

6h% (AlloTxUPPH% 6h).% La% conservation% statique% hypothermique% était% réalisée% pendant%

2h%(AlloTxUCSH%2h)%ou%6h%(AlloTxUPPH%6h).%

6.1.5.4.' Technique'chirurgicale'd’allotransplantation'pancréatique'porcine'

L’anesthésie%générale%de%l’animal%receveur%était%débutée%avant%la%fin%de%la%période%de%

préservation% du% transplant.% Une% laparotomie% médiane% xyphoUpubienne% était% réalisée%

et%le%pancréas%était%exposé.%Une%pancréatectomie%totale%était%alors%réalisée,%selon%la%

même%technique%décrite%pour%la%mise%en%place%du%modèle%diabétique.%La%veine%cave%

inférieure% et% l’aorte% abdominale% étaient% ensuite% disséquées% et% préparées% pour% les%

anastomoses% vasculaires.% Une% injection% intraveineuse% de% 25% UI/kg% d’héparine% était%

réalisée%avant%le%clampage%des%vaisseaux.%Une%anastomose%terminoUlatérale%entre%le%

tronc% porte% du% transplant% et% la% veine% cave% inférieure% du% receveur% était% réalisée% au%

monofilament%non%résorbable%6/0%(Prolène)%et%une%anastomose%terminoUlatérale%entre%

l’aorte% du% transplant% et% l’aorte% du% receveur% était% réalisée% au% monofilament% non%

résorbable%5/0%(Prolène),%Figure'47.%

**'

*' '

Figure'47':'Anastomoses'vasculaires'de'l’allotransplantation'pancréatique'

*'Anastomose%terminoUlatérale%artérielle%

**'Anastomose%terminoUlatérale%veineuse'

! 111!
%

Le% moignon% aortique% était% alors% ligaturé% au% monofilament% non% résorbable% 4/0%

(Prolène).% Puis,% le% tronc% porte% et% l’aorte% étaient% déclampés% et% une% hémostase%

minutieuse% était% réalisée.% Une% anastomose% latéroUlatérale% entre% le% duodénum% du%

transplant% et% le% jéjunum% du% receveur% était% réalisée% au% monofilament% résorbable% 4/0%

(PDS).% Un% drain% de% Redon% était% mis% en% place% au% contact% des% anastomoses%

vasculaires.% Une% suture% en% 2% plans% de% l’incision% médiane% était% réalisée% au% fil%

résorbable,%puis%le%gilet%était%mis%en%place%et%l’animal%était%réveillé%et%transféré%dans%

sa%cage.%

En% cas% d’hémorragie% intrapéritonéale,% une% reprise% chirurgicale% était%

systématiquement%effectuée.%Au%décès%ou%à%l’euthanasie%de%l’animal,%une%exploration%

chirurgicale% était% réalisée% afin% de% rechercher% la% cause% du% décès% et% de% permettre% la%

réalisation%des%biopsies.%

6.1.5.5.' Analyse'du'monitoring'glycémique,'métabolique'et'inflammatoire'

De% manière% similaire% au% modèle% de% porc% diabétique,% la% glycémie% veineuse% était%

monitorée%trois%fois%par%jour,%à%l’aide%d’un%glucomètre%(Accucheck%©,%Roche,%Meylan,%

France).%Des%prélèvements%sanguins%pour%mesure%de%la%glycémie,%du%peptide%C,%des%

lactates,% des% LDH% et% des% plaquettes% étaient% réalisés% à% intervalles% réguliers.% Les%

lactates,%les%plaquettes%et%les%LDH%sont%des%marqueurs%de%l’inflammation%induite%par%

l’allotransplantation.%

! 112!
 6.1.5.6.' Analyse'histologique'

Lors%de%l’euthanasie%des%animaux%receveurs,%une%biopsie%pancréatique%a%été%réalisée%

avec% un% pistolet% à% biopsie% (Bard% Biopsy,% Tempe,% Arizona,% USA).% Une% coloration% à%

l’hématoxyline%et%à%l’éosine%(HE)%a%été%réalisée.%Toutes%les%analyses%histologiques%ont%

été%interprétées%par%la%même%anatomopathologiste.%

6.2.' Evaluation'de'l’impact'de'la'perfusion'hypothermique'de'pancréas'

dans'un'modèle'd’allotransplantation'de'porc'diabétique':'résultats'

'

6.2.1.' Mise'en'place'd’un'modèle'expérimental'de'porc'diabétique'insulino[

dépendant'par'pancréatectomie'totale'

'

6.2.1.1.' Résultats'cliniques'et'survie'

Nous% avons% réalisé% notre% modèle% expérimental% sur% un% animal.% Aucune% complication%

anesthésique% ou% chirurgicale% n’est% survenue.% Le% contrôle% glycémique,% sans%

hypoglycémie,% a% été% obtenu% en% utilisant% de% l’insuline% à% durée% d’action% prolongée%

(Lantus%©)%une%fois%par%jour.%Aucune%insuline%à%action%rapide%n’a%été%utilisée.%L’animal%

a%été%euthanasié,%sous%anesthésie%générale,%au%12ème%jour%postopératoire.%

6.2.1.2.' Modèle'expérimental'd’induction'de'diabète'insulino[dépendant'

Les%résultats%métaboliques%sont%résumés%dans%la%Figure'48.'

A% T0,% avant% de% débuter% la% procédure% chirurgicale,% les% valeurs% de% peptide% C% étaient%

positives% mais% inférieures% aux% limites% inférieures% de% l’intervalle% de% référence% (7,1%

mmol/l),%car%les%animaux%étaient%à%jeun.%Après%pancréatectomie%totale,%les%valeurs%du%

peptide% C% ont% diminué% jusqu’à% devenir% nulle,% 3% heures% après% la% procédure.% Au% 3ème%

jour% postopératoire,% après% reprise% de% l’alimentation,% les% valeurs% de% peptide% C% sont%

! 113!
restées% nulles,% confirmant% l’efficacité% de% mise% au% point% du% diabète% par%

pancréatectomie%totale.%

Durant%les%3% premiers%jours%après%la%procédure%chirurgicale,%l’animal%étant%à%jeun,%les%

valeurs% de% glycémie% étaient% supérieures% à% l’intervalle% de% référence% confirmant%

également% l’efficacité% de% l’induction% du% diabète% par% pancréatectomie% totale.% Après%

reprise% de% l’alimentation,% le% contrôle% glycémique% a% été% obtenu,% sans% hypoglycémie,%

grâce%à%l’insuline%à%durée%d’action%prolongée.%

Figure' 48':' Résultats' métaboliques' du' modèle' expérimental' d’induction' du'

diabète'insulino[dépendant'par'pancréatectomie'totale''

6.2.2.' Comparaison'de'la'conservation'statique'hypothermique'(CSH)'et'de'

la' perfusion' pulsatile' hypothermique' (PPH)' de' transplants'

pancréatiques'

Nous%avons%réalisé%6%prélèvements%pancréatiques%afin%de%comparer%la%conservation%

statique% hypothermique% (n=% 3)% et% la% perfusion% pulsatile% hypothermique% (n=% 3).% Les%

! 114!
animaux% ont% été% euthanasiés,% sous% anesthésie% générale,% à% la% fin% de% la% procédure%

chirurgicale.%

6.2.2.1.' Analyse'histologique'

Après% 6h% de% préservation,% les% lésions% histologiques% pancréatiques% étaient% similaires%

dans% les% groupes% PPH% et% SCH% (absence% ou% léger% œdème% interUacineux,% quelques%

plages% de% nécroses% multifocales% périUlobulaires,% nécroses% ischémiques% focales% des%

adipocytes).%

Après% 12h% de% préservation,% les% lésions% histologiques% pancréatiques% étaient% plus%

importantes% dans% le% groupe% PPH%:% nécrose% acinaire% plus% importante% avec% plusieurs%

plages% de% nécrose% périUlobulaire% multifocales%ã% stéatonécrose% plus% importante% avec%

plusieurs%plages%de%nécroses%ischémiques%des%adipocytes%ã%œdème%interstitiel%interU

acineux% similaire% entre% les% groupes.% Une% nécrose% associée% à% une% dissociation% des%

îlots%de%Langerhans%est%également%survenue%dans%le%2ème%pancréas%du%groupe%PPH.%

Après% 24h% de% préservation,% les% lésions% histologiques% pancréatiques% étaient%

également%plus%importantes%dans%le%groupe%PPH%:%œdème%interstitiel%plus%important%

avec% plusieurs% élargissements% interUacineux% modérés% périU% et% centroUlobulairesã%

nécrose%acinaire%plus%importante%avec%plusieurs%plages%de%nécroses%centrolobulaires%

multifocales%ã% stéatonécrose% plus% importante% avec% plusieurs% plages% de% nécrose%

diffuse% ischémique% des% adipocytes%et% nécrose% plus% importante% des% ilots% de%

Langerhans.%Figures'49'et'50.'

! 115!
!
!
!
Figure'49.'Analyse'histologique'des'transplants'pancréatiques'CSH'n°1'et'PPH'n°1'
! 116!
 !
!
Figure'50.'Analyse'histologique,'à'T12h'et'T24h,'des'transplants'pancréatiques'CSH'n°1'et'PPH'n°1'
! 117!
 6.2.2.2.$ Analyse$immunohistochimique$

L’immunomarquage- d’insuline- était- normal- et- similaire- entre- les- groupes- CSH- et-

PPH,- y- compris- après- 24h- de- préservation.- L’immunomarquage- de- glucagon- et- de-

somatostatine-était-plus-faible-après-12h-et-24h-de-préservation-que-ce-soit-dans-le-

groupe-CSH-ou-PPH-(Figure$51).$

! 118!
 !
!
Figure'51.'Immunomarquage'à'T12'h'et'T24'des'transplants'pancréatiques'CSH'n°1'et'PPH'n°1'
! 119!
 6.2.2.3.% Analyses%biochimiques%du%liquide%de%perfusion%

Les$taux$d’amylase,$de$lipase$et$de$LDH,$dans$le$liquide$de$perfusion$des$groupes$

CSH$et$PPH$sont$représentés$respectivement$dans$les$Figures%52%et%53.$Dans$les$

groupes$ CSH,$ la$ valeur$ de$ ces$ marqueurs$ de$ souffrance$ pancréatique$ augmentait$

progressivement$ au$ cours$ de$ la$ préservation.$ Dans$ le$ groupe$ PPH,$ après$ un$ pic$

initial,$ provoqué$ par$ le$ maniement$ du$ pancréas$ pour$ pouvoir$ mettre$ en$ place$ la$

canule,$ les$ taux$ diminuaient$ puis$ augmentaient$ progressivement,$ tout$ en$ restant$

inférieurs$aux$taux$du$groupes$CSH.$

Figure% 52%:% Taux% d’amylase% et% de% lipase% dans% le% liquide% de% perfusion% des%

groupes%CSH%et%PPH%

! 120!
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $

Figure%53%:%%Taux%LDH%dans%le%liquide%de%perfusion%des%groupes%CSH%et%PPH%

6.2.2.4.% Évaluation%de%l’œdème%macroscopique%

Dans$ le$ groupe$ CSH,$ l’ensemble$ des$ pancréas$ ne$ présentait$ pas$ d’œdème$ après$

12h$ de$ CSH$ (ES$:$ 0).$ Après$ 24h$ de$ CSH,$ le$ pancréas$ n°1$ présentait$ un$ léger$

œdème$(ES$:$1),$et$les$2$autres$n’en$présentaient$pas$(ES$:$0).$

Dans$le$groupe$PPH,$après$12h$de$perfusion,$l’ensemble$des$pancréas$présentaient$

un$ œdème$ modéré$ (ES$:$ 2).$ Après$ 24h$ de$ perfusion,$ l’ensemble$ des$ pancréas$

présentaient$un$œdème$sévère$(ES$:$3)$(Figure%54).$

! 121!
 $

Figure% 54%:% Aspect% macroscopique% du% transplant% n°% 1% du% groupe% CSH% et% du%

transplant%n°1%du%groupe%PPH,%après%12h%et%24%de%préservation%

6.2.2.5.% Monitorage%des%index%de%résistance%

Les$index$de$résistance,$des$3$pancréas$du$groupe$du$PPH,$sont$représentés$sur$la$

Figure% 55.$ Les$ index$ de$ résistance$ des$ transplants$ pancréatiques$ n°1$ et$ n°3$ ont$

diminué$ progressivement$ pendant$ les$ 5ères$ heures,$ avant$ d’atteindre$ un$ plateau$

stable.$Le$pancréas$n°2$a$été$mobilisé$au$cours$de$la$perfusion,$afin$de$réaliser$une$

biopsie,$ entraînant$ une$ plicature$ de$ l’aorte$Q$ ainsi,$ les$ index$ de$ résistance$ ont$

augmenté$à$ce$moment$là$puis$ont$progressivement$diminué.$$

! 122!
 $

Figure%55%:%Index%de%résistance%pancréatique%des%pancréas%du%groupe%PPH%

6.3.% Mise% en% place% d’un% modèle% expérimental% d’allotransplantation%

pancréatique% après% CSH% ou% PPH,% sur% porc% diabétique% insulinoT

dépendant%:%résultats%

Nous$ avons$ réalisé$ quatorze$ allotransplantations$ pancréatiques$ sur$ porc$ diabétique$

insulinoUdépendant$:$six$après$conservation$statique$hypothermique$(AlloTxUCSH$2$Q$

n=$3$et$AlloTxUCSH$6$Q$n=$3)$et$huit$après$perfusion$pulsatile$hypothermique$(AlloTxU

PPH$2$Q$n=$4$et$AlloTxUPPH$6$Q$n=$4).$$

6.3.1.% Résultats%cliniques%et%survie%

! 123!
Les$durées$de$survie$et$les$causes$de$décès$sont$résumées$dans$la$Figure%56.$Au$

total,$ 8$ décès$ en$ postUopératoire$ quasiUimmédiats$ sont$ survenus,$ liés$ à$ des$

complications$ chirurgicales$ ou$ anesthésiques.$ Aucune$ thrombose$ vasculaire$ n’est$

survenue.$

% Durée%de%survie%de% Cause%du%décès%/%
l’animal% euthanasie%
%
% $ %
AlloTxTCSH%2%W%n°1% Euthanasie$à$J51$postU Perte%de%poids%>25%%poids%
opératoire$ d’origine%
% % %
AlloTxTCSH%2%W%n°2% Euthanasie$à$J8$postU Rejet%aigu%
opératoire$
% $ %
AlloTxTCSH%2%W%n°3% Décès$à$J0$ Hémorragie%
intrapéritonéale%
% $ %
AlloTxTPPH%2%W%n°1% Décès$à$J0$ Ischémie%mésentérique%
% % %
AlloTxTPPH%2%W%n°2% Décès$à$J20$postU Rejet%aigu%
opératoire$
% $ %
AlloTxTPPH%2%W%n°3% Décès$à$J0$ Hémorragie%
intrapéritonéale%
% % %
AlloTxTPPH%2%W%n°4% Décès$à$J0$ Détresse%respiratoire%/%
Œdème%aigu%pulmonaire%
% $ %
AlloTxTCSH%6%W%n°1% Euthanasie$à$J43$postU
Perte%de%poids%>25%%poids%
opératoire$ d’origine%
% % %
AlloTxTCSH%6%W%n°2% Décès$à$J0% Hémorragie%
intrapéritonéale%
% $ %
AlloTxTCSH%6%W%n°3% Décès$à$J0% Hémorragie%
intrapéritonéale%
% % %
AlloTxTPPH%6%W%n°1% Décès$à$J0% Hémorragie%
intrapéritonéale%
% % %
AlloTxTPPH%6%W%n°2% Euthanasie$à$J62$ Perte%de%poids%>25%%poids%
d’origine%
% $ %
AlloTxTPPH%6%W%n°3% Décès$à$J0% Hémorragie%
intrapéritonéale%
Figure%56%:%Durée%de%survie%et%causes%de%décès%/%euthanasie%des%animaux%

! 124!
$

6.3.2.% Détermination%de%l’alloTréactivité%par%culture%mixte%lymphocytaire%

Afin$ d’obtenir$ des$ résultats$ homogènes$ concernant$ l’alloréactivité$ des$ animaux$

donneurs$ et$ receveurs,$ nous$ avons$ choisi$ de$ sélectionner$ les$ couples$ donneurs$/$

receveurs$ ayant$ la$ plus$ forte$ alloUréactivité.$ Le$ couple$ présentant$ la$ plus$ forte$ alloU

réactivité$ correspond$ au$ porc$ n°2$ du$ groupe$ AlloTxUCSH$ 2$ avec$ un$ index$ de$

prolifération$ à$ 80.$ Les$ index$ de$ prolifération$ des$ 5$ animaux$ ayant$ vécu$ plus$ d’une$

semaine$(l’AlloTxUPPH$6,$n°4$est$exclu),$sont$représentés$sur$la$Figure%57.%

! 125!
 !
!
Figure'57.'Index'de'prolifération'de'AlloTx8CSH'2,'n°1'@'AlloTx8CSH'2,'n°2'@'AlloTx8PPH'2,'n°2'@'AlloTx8PPH'6,'N°2'et'AlloTx8
CSH'6,'n°1''
! 126!
Par$la$suite,$nous$présentons$les$résultats$des$receveurs$ayant$survécu$à$la$période$

post5opératoire$immédiate.$$

6.3.3.$ Analyse$du$monitoring$glycémique$et$métabolique$

Les$ résultats$ de$ l’analyse$ du$ monitoring$ glycémique$ et$ métabolique$ des$ groupes$

CSH$ 2$ et$ PPH$ 2$ sont$ présentés$ dans$ la$ Figure$ 58.$ Dans$ le$ groupe$ AlloTx5CSH$ 2,$

seul$le$n°1$n’était$pas$diabétique$après$la$procédure$chirurgicale$car$sa$glycémie$à$

jeun$était$inférieure$à$7,1$mmol/l.$Les$taux$de$peptide$C$du$n°1$étaient$supérieurs$à$

la$ limite$ inférieure$ (30$ pmol/l)$ jusqu’au$ 15ème$ JPO,$ date$ du$ début$ du$ rejet$ aigu.$ En$

revanche,$ le$ n°2$ était$ diabétique$ après$ l’allotransplantation$ pancréatique.$ Dans$ le$

groupe$AlloTx5PPH$2,$le$n°2$n’était$pas$diabétique$après$la$procédure.$Les$taux$de$

peptide$C$du$n°2$étaient,$de$manière$similaire$à$l’AlloTx5CSH$2$n°1,$supérieurs$à$la$

limite$inférieure$jusqu’au$15ème$JPO,$date$du$début$du$rejet$aigu.$

Les$ résultats$ de$ l’analyse$ du$ monitoring$ glycémique$ et$ métabolique$ des$ groupes$

CSH$6$et$PPH$6$sont$présentés$dans$la$Figure$59.$Dans$le$groupe$AlloTx5CSH$6,$le$

n°1$ était$ diabétique$ après$ la$ procédure$ chirurgicale.$ Les$ taux$ de$ peptide$ C$ du$ n°1$

étaient$proches$de$la$limite$inférieure,$tout$au$long$de$la$survie$de$l’animal.$Dans$le$

groupe$ AlloTx5PPH$ 6,$ le$ n°2$ n’était$ pas$ diabétique$ après$ l’allotransplantation.$ Les$

taux$de$peptide$C$du$n°2$étaient$supérieurs$à$la$limite$inférieure$jusqu’au$41ème$JPO,$

date$du$début$du$rejet$aigu.$

! 127!
 !
Figure'58.'Analyse'du'monitoring'glycémique'et'métabolique'des'groupes'CSH'2'et'PPH'2'
!
! 128!
!
!
Figure'59':'Analyse'du'monitoring'glycémique'et'métabolique'des'groupes'CSH'6'et'PPH'6'
! 129!
 6.3.4.% Analyse%du%monitoring%inflammatoire%

Les$résultats$de$l’analyse$du$monitoring$inflammatoire$des$groupes$CSH$2$et$PPH$2$

sont$ présentés$ dans$ la$ Figure% 60.$ Dans$ le$ groupe$ AlloTx>CSH$ 2,$ le$ n°1$ présentait$

des$taux$de$lactates$et$de$plaquettes$supérieurs$à$la$limite$supérieure$jusqu’au$10ème$

JPO.$ Les$ taux$ de$ lactates$ étaient$ ensuite$ proches$ de$ la$ normale.$ Les$ taux$ de$

plaquettes$ ont$ ensuite$ réaugmenté$ jusqu’au$ 30ème$ JPO,$ puis$ ont$ diminué$

progressivement$ tout$ en$ restant$ supérieurs$ à$ la$ limite$ supérieure.$ Les$ taux$ de$

lactates$ et$ de$ plaquettes$ du$ n°2$ étaient$ normaux$ jusqu’à$ son$ euthanasie.$ Dans$ le$

groupe$ AlloTx>PPH$ 2,$ le$ n°2$ présentait$ des$ taux$ de$ lactates$ normaux$ jusqu’à$ son$

décès.$Les$taux$de$plaquettes$étaient$également$normaux$jusqu’au$15ème$JPO.$Les$

taux$de$LDH$des$3$animaux$étaient$supérieurs$à$la$limite$supérieure$tout$au$long$de$

leur$survie.$

Les$résultats$de$l’analyse$du$monitoring$inflammatoire$des$groupes$CSH$6$et$PPH$6$

sont$ présentés$ dans$ la$ Figure% 61$ Les$ taux$ de$ plaquettes$ et$ de$ lactates$ étaient$

similaires$dans$les$groupes$AlloTx>CSH$6$et$AlloTx>PPH$6.$Les$taux$de$LDH$des$2$

animaux$étaient$supérieurs$à$la$limite$supérieure$tout$au$long$de$leur$survie.$

! 130!
 !
Figure'60':'Analyse'du'monitoring'inflammatoire'des'groupes'CSH'2'et'PPH'2'
'
Figure'61':'Analyse'du'monitoring'inflammatoire'des'groupes'CSH'6'et'PPH'6'
! 131!
 6.3.5.% Analyse%histologique%

L’analyse) histologique) des) transplants) pancréatiques,) lors) de) l’euthanasie) des)

animaux) après) rejet) attendu) car) ce) protocole) est) réalisé) sans) traitement) IS,) de)

l’AlloTx?CSH)2)(n°1),)de)l’AlloTx?PPH)2)(n°2),)de)l’AlloTx?CSH)6)(n°1))et)de)l’AlloTx?

PPH)6)(n°2)),))a)mis)en)évidence)une)nécrose)ischémique)complète,)Figure%62.)

Figure% 62%:% Analyse% histologique% du% transplant% pancréatique% AlloTx>CSH% n°1,%

après% rejet% attendu,% à% l’euthanasie% de% l’animal.% Nécrose% ischémique% complète.%

Coloration%HE.%x100%

Le)transplant)pancréatique)de)l’AlloTx?CSH)2)(n°2))présentait)des)plages)de)nécrose)

ischémique) partielle,) associées) à) des) métaplasies) des) canaux) et) des) acinis.) Il)

existait)également)une)endothélite)veineuse)sans)artérite.)Aucun)îlot)de)Langerhans)

n’était)reconnaissable)sur)les)prélèvements,)Figure%63.)

132$

$
 )

Figure% 63%:% Analyse% histologique% du% transplant% pancréatique% AlloTx>CSH% n°2%

après% rejet% attendu% à% l’euthanasie% de% l’animal.% Nécrose% ischémique% partielle%

avec%persistance%d’acinis%métaplasiques.%Coloration%HE.%x50%

) )

133$

$
 6.4.% Evaluation% de% l’impact% de% la% perfusion% hypothermique% de% pancréas%

dans%un%modèle%d’allo%transplantation%de%porc%diabétique%:%discussion%

6.4.1.% Mise%en%place%d’un%modèle%expérimental%de%porc%diabétique%insulino>

dépendant%par%pancréatectomie%totale%

La)mise)au)point)du)modèle)expérimental)de)porc)diabétique)insulino?dépendant)par)

pancréatectomie) totale) nous) a) permis) de) pouvoir) utiliser) ce) modèle) dans) le) cadre)

des)allotransplantations)pancréatiques)sur)modèle)porcin)diabétique.)

Après)une)revue)de)la)littérature)sur)le)sujet,)2)techniques)différentes)d’induction)de)

diabète) insulino?dépendant) étaient) réalisables):) la) pancréatectomie) totale) et)

l’utilisation)de)streptozotocine.)La)streptozotocine,)afin)de)mettre)au)point)un)modèle)

de) diabète) insulino?dépendant) porcin,) a) été) utilisée) par) H.) Hara) et# al) (123).) La)

streptozotocine) est) une) molécule) cytotoxique) spécifique) des) cellules) bêta) des) îlots)

de) Langerhans.) Ainsi,) à) dose) toxique,) la) streptozotocine) induit) une) destruction)

complète)des)cellules)bêta)sans)atteinte)des)cellules)acineuses,)responsables)de)la)

fonction)exocrine)du)pancréas.)La)streptozotocine)se)délivre)par)voie)intraveineuse,)

évitant) ainsi) à) l’animal) une) anesthésie) générale) complète.) Cependant,) le) long) délai)

avant) l’efficacité) du) modèle) (3) semaines)) ainsi) que) son) coût) élevé) (près) de) 3000)

euros) par) animal),) ont) nécessité) de) mettre) au) point) un) modèle) de) porc) diabétique)

insulino?dépendant) par) pancréatectomie) totale.) Cette) technique) chirurgicale)

particulière)a)été)décrite)par)S.)Heinke)et#al)(124).)Elle)a)pour)avantage)une)efficacité)

immédiate) et) un) faible) coût) mais) elle) peut) également) être) réalisée) dans) le) même)

temps)opératoire)qu’une)allotransplantation)pancréatique.)

La) mise) en) place) du) modèle) porcin) de) diabète) insulino?dépendant) par)

pancréatectomie)totale)ayant)fonctionné,)nous)n’avons)réalisé)ce)modèle)que)sur)un)

134$

$
seul) animal,) afin) de) respecter) la) règle) des) 3R) (réductions,) raffinement) et)

remplacement))de)la)saisine)APAFiS.)

6.4.2.% Comparaison%de%la%conservation%statique%hypothermique%(CSH)%et%de%

la% perfusion% pulsatile% hypothermique% (PPH)% de% transplants%

pancréatiques%

La)technique)de)prélèvement)pancréatique)mise)au)point)permettait)de)diminuer)au)

maximum) le) temps) d’ischémie) froide) in(situ.) L’objectif) de) cette) partie) étant) de)

comparer)la)CSH)et)la)PPH,)sur)de)courtes)périodes)(2h)et)6h),)il)était)nécessaire)de)

réaliser) des) prélèvements) pancréatiques) avec) une) ischémie) courte) in(situ) la) plus)

courte)possible,)afin)de)ne)pas)biaiser)les)résultats.)

Une) importante) partie) de) la) dissection) pancréatique) (agrafage) du) 1er) et) 3ème)

duodénum,)agrafage)de)la)racine)du)mésentère,)dissection)de)l’aorte)et)ligature)des)

artères) rénales,) dissection) de) la) veine) cave) inférieure)) a) été) réaliséa) en) phase)

chaude)(avant)la)canulation)et)le)rinçage)avec)le)liquide)de)rinçage)hypothermique).)

Après) rinçage) du) pancréas,) seule) la) dissection) du) pédicule) hépatique) était) réalisée)

permettant)ainsi)de)diminuer)au)maximum)le)temps)d’ischémie)froide)in(situ.)

Nous)avons)utilisé)de)l’IGL?1)©)comme)solution)de)préservation)dans)les)2)groupes.)

Cette)solution)n’est)actuellement)pas)la)solution)de)perfusion)Perfgen)©)(type)Belzer))

classiquement) utilisée) avec) la) machine) Waves) ©.) Le) pancréas) étant) un) organe)

sensible) au) barotraumatisme,) sujet) à) d’important) œdème) en) cas) d’utilisation) de)

haute) pression) de) perfusion) systolique,) nous) avons) décidé) d’utiliser) une) solution)

contenant) un) colloïde,) (polyéthylèneglycol) contenu) dans) l’IGL?1)) ) afin) de) limiter) au)

maximum)ce)risque)d’œdème.))

135$

$
Les)index)de)résistance)du)2ème)pancréas)du)groupe)PPH,)ont)augmenté)suite)à)une)

mobilisation)du)transplant.)La)perfusion)s’est)ainsi)arrêtée)car)les)index)de)résistance)

étaient)trop)élevés.)Par)la)suite,)après)repositionnement)du)transplant)et)reprise)de)la)

perfusion,)les)index)de)résistance)ont)diminué)à)nouveau.)Ainsi,)en)cas)d’arrêt)de)la)

perfusion,)la)préservation)du)transplant)est)identique)à)une)CSH)standard.)

6.4.3.% Mise% en% place% d’un% modèle% expérimental% d’allotransplantation%

pancréatique% après% CSH% ou% PPH,% sur% porc% diabétique% insulino>

dépendant%

Le)choix)du)modèle)porcin)a)été)retenu)après)une)analyse)de)la)littérature.)En)effet,)

J.)Ferrer)et#al)(125))ont)étudié)l’anatomie)vasculaire)du)pancréas)porcin.)Bien)que)la)

forme) du) pancréas) porcin) soit) différente) du) pancréas) humain,) la) vascularisation)

artérielle)du)pancréas)porcin)est)similaire)à)la)vascularisation)artérielle)du)pancréas)

humain,)permettant)ainsi)de)réaliser)les)mêmes)anastomoses)vasculaires.)

Cependant,) en) transplantation) pancréatique) clinique,) du) fait) d’un) prélèvement)

hépatique) associé) nécessitant) le) prélèvement) de) l’artère) hépatique) commune,) une)

anastomose) vasculaire) est) réalisée) entre) l’artère) splénique) et) l’artère) mésentérique)

supérieure)en)utilisant)un)segment)d’artère)iliaque)du)donneur.)Ce)segment)d’artère)

iliaque)est)ensuite)anastomosé)à)l’artère)iliaque)commune)droite)du)receveur.)

La) petite) taille) des) vaisseaux) porcins,) nous) a) amené) à) effectuer) des) prélèvements)

pancréatiques) incluant) l’ensemble) de) l’aorte) (et) donc) le) tronc) cœliaque) et) l’artère)

mésentérique) supérieure)) afin) de) pouvoir) réaliser) une) anastomose) artérielle) aorto?

aortique,)de)plus)gros)calibre.)La)perfusion)était)donc)réalisée)par)l’aorte.)Ainsi,)cette)

technique) de) prélèvement) pancréatique,) avec) euthanasie) obligatoire) de) l’animal)

donneur,) a) nécessité) de) mettre) au) point) un) modèle) d’allotransplantation,) avec) les)
136$

$
conséquences) immunologiques) inhérentes) à) l’allotransplantation.) En) effet,) les)

différences) de) délai) d’apparition) du) rejet) aigu) sont) expliquées) par) les) différences)

d’allo?réactivité,)renseignés)par)les)résultats)de)la)réaction)mixte)lymphocytaire.)

La) principale) limite) de) notre) modèle) d’allotransplantation) pancréatique) est) le) taux)

important) de) décès) post?opératoires) immédiats) provoqués) par) des) complications)

chirurgicales) et/ou) anesthésiques.) Tous) les) animaux) décédés) ayant) présenté) une)

hémorragie) intrapéritonéale) ont) eu) une) reprise) chirurgicale) en) urgence) afin) de)

contrôler) le) saignement.) Lors) de) la) reprise) chirurgicale,) dans) la) plupart) des) cas,) le)

saignement) était) diffus,) dans) la) zone) de) la) transplantation) pancréatique) mais)

également) dans) la) zone) de) la) pancréatectomie) totale,) et) non) contrôlable,)

probablement)par)coagulation)intravasculaire)disséminée.)

Le) laboratoire) de) recherche) (Centre) de) Recherche) en) Transplantation) et)

Immunologie,) UMR) 1064,) INSERM,) Université) de) Nantes)) dispose) d’un) laboratoire)

des) grands) animaux) ayant) une) expertise) en) modèles) pré?cliniques) porcins) et)

primates) non) humains) en) xéno) et) allotransplantation) rénale.) Ce) type) d’approche)

chirurgicale,) nécessite) un) chirurgien) expérimenté) en) transplantation) pancréatique)

clinique) mais) également) en) chirurgie) animale) ainsi) qu’une) infrastructure) adaptée) et)

une)équipe)anesthésique)formée)au)modèle)animal.)

Afin) de) limiter) les) risques) inhérents) aux) procédures) chirurgicales,) nous) pourrions)

dans) un) prochain) modèle) réaliser) dans) un) premier) temps) opératoire) la)

pancréatectomie,) deux) semaines) avant) l’allo?transplantation.) Du) sang) de) l’animal)

pourrait)être)prélevé)lors)de)cette)première)chirurgie)pour)envisager)une)transfusion)

autologue)lors)de)la)transplantation.)))

137$

$
Par) ailleurs) nous) n’avons) pas) pu) mettre) une) différence) entre) de) survie) de) greffons)

entre) les) groupes) CSH) et) PPH) car) les) transplants) étaient) «)optimaux)») pour) cette)

première) étape.) Ce) modèle) pourrait) être) alors) modifié) pour) évaluer) des) pancréas)

ayant)souffert)d’une)ischémie)chaude)dans)modèle)type)DDAC.)

6.5.% Evaluation% de% l’impact% de% la% perfusion% hypothermique% de% pancréas%

dans% un% modèle% d’allo% transplantation% de% porc% diabétique% :%

conclusion%

La) perfusion) rénale) a) clairement) montré) son) intérêt) sur) des) transplants) issus) de)

donneurs) dits) marginaux.) Les) transplants) pancréatiques) issus) de) ces) mêmes)

donneurs,) classiquement) récusés) pourraient) alors) être) reconsidérés) pour) une)

transplantation) après) perfusion.) L’évaluation) des) résistances) de) perfusion) pourrait)

permettre)une)évaluation)de)l’organe.)Après)avoir)établi)les)paramètres)de)perfusion)

des)transplants)pancréatiques,)nos)travaux)montrent)ici)sa)faisabilité)technique)sans)

altération) de) l’organe) tout) en) améliorant) ses) conditions) de) préservation) notamment)

de) la) composante) exocrine.) Nous) rapportons) les) résultats) des) premières)

allotransplantations) pancréatiques) expérimentales) de) pancréas) après) préservation)

par)perfusion)pulsatile)hypothermique)pendant)2)heures)et)6)heures.)Le)modèle)de)

porc) diabétique) insulino?dépendant) par) pancréatectomie) totale) fonctionne.) Le)

modèle)d’allotransplantation)pancréatique)est)modèle)complexe)qui)présente)un)taux)

de)décès)post?opératoires)important.)

Ces) travaux) rapportent,) à) notre) connaissance,) les) premières) transplantations)

pancréatiques) expérimentales) sur) modèle) porcin) diabétique) après) préservation) par)

perfusion) pulsatile) hypothermique) sans) thrombose) précoce) du) transplant.) Ces)

138$

$
résultats)étaient)nécessaires)à)la)mise)en)place)d’un)protocole)clinique)de)perfusion)

des)transplants)pancréatiques.)

) )

139$

$
 7.% MISE%EN%PLACE%D’UN%MODELE%DE%PERFUSION%NORMOTHERMIQUE%DE%

PANCREAS% PORCIN% AU% SEIN% DU% NUFFIELD% DEPARTMENT% OF%

SURGICAL%SCIENCES%D’OXFORD%

7.1.% Mise%en%place%d’un%modèle%de%perfusion%normothermique%de%pancréas%

porcin%:%introduction%

La)précédente)étude)comparant)CSH)et)PPH)de)pancréas)porcin)a)été)menée)dans)

le)cadre)d’un)modèle)d’allo?transplantion.)Le)modèle)de)reperfusion)est)bien)

évidemment)le)meilleur)modèle)mais)ses)modalités)sont)très)complexes)et)doivent)

probablement)être)optimisées)afin)de)limiter)les)échecs)techniques)précoces.)

L’objectif)de)la)mise)au)point)de)cette)technique)de)perfusion)normothermique)de)

n’est)pas)ici)développer)la)NMP)de)greffon)pancréatique)en)clinique)mais)de)mettre)

en)place)un)modèle)de)reperfusion,)plus)simple)et)plus)reproductible,)permettant)

l’évaluation)des)greffons)pancréatiques)après)différentes)modalités)de)préservation)

(CSH)ou)PPH)par)exemple).)Les)modalités)de)perfusions)d’organes)en)normothermie)

sont)maintenant)bien)établies)pour)le)rein)et)le)foie.)L’application)de)cette)technique)

pour)le)pancréas)est)à)ce)jour)beaucoup)plus)complexe.)Seules)quelques)équipes)

ont)actuellement)travaillé)au)développement)de)la)NMP)de)pancréas)mais)sans)

succès)franc.))

7.2.% Mise%en%place%d’un%modèle%de%perfusion%normothermique%de%pancréas%

porcin%:%matériels%et%méthodes%

7.2.1.% L’abattoir%comme%source%d’organes%pour%la%recherche%%

140$

$
Les)modèles)de)recherche)sur)grands)animaux)présentent)de)nombreux)avantages)

et)sont)aux)plus)proches)de)la)réalité)clinique.))Cependant)il)est)également)possible)

de) travailler) sur) des) organes) issus) de) l’abattoir,) cela) ne) pose) aucun) problème)

réglementaire)ou)éthique)(conformité)au)principe)de)remplacement))et)est)tout)à)fait)

réalisable) dans) le) cadre) d’étude) dont) les) organes) sont) issus) de) type) Donneur)

Décédé) Après) Arrêt) Circulatoire) (DDAC).) Cette) approche) éthique) est)

économiquement) avantageuse) et) permet) de) réduire) sensiblement) le) nombre)

d'animaux)utilisés)exclusivement)pour)la)recherche.)

7.2.2.% Modalités%techniques%du%prélèvement%d’organes%à%l’abattoir%

Une)grande)table)est)nécessaire)pour)effectuer)cette)procédure)de)manière)efficace.)

Les) solutés) de) conservation) d'organes) sont) héparinés) avec) 1000) UI) /) L) d'héparine)

sodique) non) fractionnée) (Wockhardt) UK) Ltd)) et) maintenus) à) 4) °) C.) Les) porcs)

domestiques)(50)à)70)kg))reçoivent)un)choc)électrique)qui)les)rendent)inconscients,)

ils) sont) alors) exsanguinés) en) incisant) l'artère) carotide) et) la) veine) jugulaire) interne)

conformément) aux) process) standards) et) au) règlement) de) l'UE) 1099/2009.) Le) sang)

total) est) collecté) dans) un) seau) contenant) 20) 000) UI) d'héparine) sodique) non)

fractionnée) (Wockhardt) UK) Ltd),) ce) sang) sera) ensuite) techniqué) au) laboratoire)

(Figure%64).)Les)animaux)sont)ensuite)nettoyés)dans)un)bain)d'eau)chaude)à)60)°)C)

pendant)un)temps)compris)entre)5)et)7)minutes,)ce)qui)est)similaire)à)la)période)sans)

contact)dite)de)«)no)touch)»)après)un)arrêt)cardiaque)dans)le)cadre)des)procédures)

DDAC.)

) )

141$

$
)

Figure%64%:%Collection%du%sang%total%lors%de%l’exsanguination%à%l’abattoir%%%

Les) animaux) sont) ensuite) suspendus) par) les) membres) postérieurs,) selon) les)

procédures) d'équarrissage) locales.) Les) employés) de) l’abattoir) réalisent) ensuite) une)

incision)longitudinale)médiane)et)une)incision)circonférencielle)autour)de)l'anus)et)du)

rectum) permettant) de) tirer) vers) le) bas) le) tractus) gastro?intestinal.) Un) retrait) en) bloc)

des) viscères) abdominaux) et) thoraciques) est) alors) effectué) pour) minimiser)

d’éventuelles) lésions) pancréatiques.) Les) organes) sont) transférés) sur) la) table) où)

l'aorte) infra?rénale) est) rapidement) identifiée) et) canulée) avec) une) canule) aortique)

droite)21Fr)Argyl)(Cardinal)Health,)Dublin)Ohio,)USA))puis)connectée)à)la)solution)de)

conservation.)L'aorte)thoracique)est)ensuite)identifiée)et)ligaturée)comme)toutes)les)

branches)lombaires)(Figure%65).%

142$

$
 )

Figure%65%:%Mise%en%place%de%la%canule%aortique%et%perfusion%ex%situ%des%organes%

abdominaux.%

La)procédure)de)prélèvement)standard)est)identique)à)celle)décrite)précédemment.)

7.2.3.% Préparation%du%pancréas%avant%perfusion%normothermique%

La)procédure)de)préparation)du)transplant)pancréatique)est)identique)à)celle)décrite)

précédemment)avec)une)conservation)du)tube)aortique)(Figure%66),)il)faut)s’assurer)

impérativement) de) l’absence) de) fuite) lors) de) la) perfusion) du) pancréas) et) d’un) bon)

reflux)de)la)solution)de)préservation)via)la)veine)porte)qui)peut)être)alors)repérée)par)

un)fil)et)intubée)par)une)tubulure)plastique)de)0.5)cm)de)diamètre.)

Figure%66%:%préparation%du%pancréas%en%vue%d’une%perfusion%normothermique%

ex>situ%
143$

$
%

7.2.4.% Préparation%du%sang%avant%perfusion%normothermique%

De) retour) au) laboratoire,) le) sang) était) dans) un) premier) temps) filtré) à) travers) des)

compresses) pour) en) éliminer) les) impuretés,) puis) déleucocyté) à) travers) un) filtre)

Macopharma) FQE6284LA.) La) composition) sanguine) était) ensuite) analysée) afin) de)

s’assurer)de)l’absence)de)persistance)de)leucocytes.)Le)sang)était)ensuite)dilué)par)

du)sérum)physiologique)pour)obtenir)un)hématocrite)de)25%.)

7.2.5.% Système%de%perfusion%normothermique%

Comme) tous) les) circuits) de) perfusion) normothermique) développés) pour) le) rein) par)

les) précédentes) équipes,) nous) avons) utilisé) une) pompe,) un) oxygénateur,) et) un)

réchauffeur) (Figure% 67).% Nous) avons) dans) ce) contexte) utilisé) une) machine% Kidney)

Assist)(Organ)Assist)compagny))(Figure%68).)Cette)machine)est)normalement)dédiée)

à) la) perfusion) ex) vivo) de) reins.) L’oxygénation,) la) température) et) la) pression) sont)

réglables)et)permettent)ainsi)une)utilisation)en)conditions)hypothermiques)comme)en)

conditions)normothermiques)grâce)à)un)réchauffeur)/)refroidisseur)intégré.)

Figure%67%:%Schéma%d’un%circuit%de%perfusion%ex%situ%en%normothermie%
https://www.kidneynews.org/kidney(news/features/novel(normothermic(perfusion(technique(for(preserving(donor(organs#fig1#
%

144$

$
 %

Figure%68%:%Perfusion%ex%situ%en%normothermie%de%pancréas%sur%machine%Kidney%

Asssist%

L’amorçage)du)circuit)était)fait)avec)le)sang)déleucocyté)avec)un)hématocrite)de)25%)

auquel) était) ajoutés) 20mg) d’amoxicilline) /) acide) clavulanique.) La) pression) de)

perfusion)était)paramétrée)à)40mmHg)et)la)température)à)37°C.)Le)circuit)était)ainsi)

amorcé)pendant)15)minutes)avant)que)le)pancréas)soit)ensuite)connecté)au)circuit.)

Le)pancréas)était)alors)placé)dans)une)cassette,)la)ligne)de)perfusion)aortique)était)

insérée)dans)l’aorte)et)la)veine)porte)était)laissée)en)écoulement)libre,)via)la)canule)

insérée)pour)maintenir)sa)lumière)ouverte,)dans)le)fond)de)la)cassette)faisant)alors)

office)de)réservoir)veineux)(Figure%69).))

145$

$
 )

Figure%69%:%Pancréas%perfusé%en%normothermie%%

7.2.6.% Analyses%biologiques%pendant%la%perfusion%normothermique%

)Au) cours) de) la) perfusion) NMP,) des) échantillons) de) sang) étaient) prélevés) à) T0) et)

toutes) les) 15) minutes.) Des) prélèvements) étaient) réalisés) sur) la) voie) artérielle,) au)

niveau)de)reflux)veineux)porte)(Figure%70))et)du)réservoir.)Ces)prélèvements)étaient)

analysés) en) direct) sur) une) machine) ABL) 90) FLEX) BLOOD) GAS) ANALYZER) ()

Radiometer)Medical,)Denmark).)

146$

$
 )

)Figure% 70%:% Prélèvement% veineux% porte% sur% un% pancréas% perfusé% en%

normothermie%%

7.2.7.% Analyses%des%paramètres%de%perfusion%normothermique%

Au) cours) de) la) perfusion) nous) avons) monitoré) les) paramètres) suivants):) débit) en)

ml/min,)index)de)résistance,)température,)et)pression)de)perfusion.)

7.2.8.% Evaluation%de%la%faisabilité%d’une%stimulation%de%la%fonction%endocrine%

par%un%test%glucidique%

Après) 30) minutes) de) perfusion,) un) test) de) stimulation) glucidique) était) réalisé.) Les)

modalités) de) ce) test) se) sont) précisés) au) fur) à) et) mesure) des) perfusions.) Les)

premiers)tests)étaient)faits)par)un)ajout)de)11)MM)de)glucose)(20)ml)de)G5%),)cette)

dose) a) été) ensuite) augmentée) à) 27.5) MM) (50) ml) de) G5%).) Le) glucose) était)

initialement)injecté)dans)le)réservoir,)une)injection)via)la)ligne)artérielle)a)été)ensuite)

privilégiée.) Nous) avons) également) analysé) la) sécrétion) en) insuline) par) technique)

ELISA)mais)cette)analyse)n’étant)pas)finalisée,)ces)résultats)ne)seront)pas)détaillés)

dans)ce)travail)de)thèse.)

) )

147$

$
)

Figure%71%:%Evolution%des%modalités%du%test%de%challenge%glucidique%

7.3.% Mise%en%place%d’un%modèle%de%perfusion%normothermique%de%pancréas%

porcin%:%résultats%

La) mise) en) place) de) ce) modèle) de) normothermie) s’est) déroulée) de) façon)

concomitante) à) une) autre) étude) (qui) ne) sera) pas) développée) pour) ce) travail) de)

thèse).)Cette)étude)vise)à)comparer)deux)modalités)préservation)du)pancréas):)CSH)

et)PPH)avec)une)solution)de)conservation)et)des)modalités)de)perfusion)innovante.))

Afin) d’éviter) un) effet) courbe) d’apprentissage) les) groupes) n’ont) pas) été) réalisés) de)

façon)successive.)

Sept)pancréas)(Figure%72))ont)permis)d’établir)ce)modèle)de)reperfusion)ex)situ)en)

normothermie.)

) )

148$

$
 Pancréas%n°% Durée% Modalités%de% Durée%

d’ischémie% conservation% d’ischémie%

chaude% avant%mise%sur% Froide%

machine%de%

perfusion%

normothermique%

1% 25)min) CSH)pendant)3) 3)h)

heures)

2% 25)min) HMP)pendant)4) 7)h)

heures)

3% 25)min) HMP)pendant)6) 9)h)

heures)

4% 25)min) HMP)pendant)6) 9)h)

heures)

5% 25)min) CSH)pendant)6) 9)h)

heures)

6% 25)min) CSH)pendant)3) 3)h)

heures)

7% 35)min) HMP)pendant)6) 9)h)

heures)

Figure% 72% :% Caractéristiques% des% pancréas% utilisés% pour% la% mise% en% place% du%

modèle.%

%
149$

$
 7.3.1.% Perfusion%normothermique%après%3%heures%de%CSH%

Nous)avons)souhaité)évaluer)les)modalités)de)la)perfusion)normothermique)réalisée)

le) plus) rapidement) possible) après) arrivée) au) laboratoire.) Les) modalités) logistiques)

(distance)de)40)km)entre)l’abattoir)et)le)laboratoire,)30)minutes)d’attente)dans)la)file)

de)voiture)pour)accéder)au)laboratoire,)préparation)du)sang)et)du)transplant))ne)nous)

ont)malheureusement)pas)permis)de)réduire)la)durée)d’IF)à)moins)de)3)heures.)Nous)

présentons)ici)les)résultats)des)perfusions)normothermiques)des)Pancréas)1)et)7.)

7.3.1.1.% Paramètres%biologiques%

L’analyse) des) paramètres) biologiques) lors) de) la) perfusion) NMP) (Figures% 73% et% 73))

des) pancréas) met) en) évidence) une) relative) stabilité) au) cours) des) premières) 30)

minutes)des)paramètres)reflétant)la)souffrance)cellulaire)pancréatique)(potassium)et)

lactate).)Au?delà)de)ces)30)minutes,)les)taux)de)potassium)et)de)lactate)augmentent)

réellement)et)nous)assistons)à)une)diminution)du)pH.)

Pancréas%1% T0) T30) T120) T150)

pH) 7.47) 7.20) 7.03) 7,02)

pO2)(kPa)) 82) 90) 90) 90)

pCO2)(kPa)) 2.84) 5.03) 4.93) 4.94)

Na+)(mmol/L)) 112) 105) 97) 97)

K+)(mmol/L)) 8.6) 11.9) 15.6) 17.5)

Lactate)
2.5) 2.4) 4.0) 4.0)
(mmol/L))

Figure%72%:%Paramètres%biochimiques%lors%de%la%perfusion%NMP%du%pancréas%1%
150$

$
%

Pancréas%6% T0) T15) T30) T120)

pH) 7.52) 7.40) 7.35) 7.25)

pO2)(kPa)) 81.6) 84.2) 89.0) 59.3)

pCO2)(kPa)) 4.45) 4.61) 4.71) 3.49)

Na+)(mmol/L)) 134) 115) 110) 88)

K+)(mmol/L)) 10.5) 12.3) 12.7) 19.6)

Lactate) 2.9) 2.9) 3.1) 4.3)

(mmol/L))

Figure%73%:%Paramètres%biochimiques%lors%de%la%perfusion%NMP%du%pancréas%6%

Les) paramètres) de) perfusion) à) 40) mm) Hg) de) pression) des) pancréas) 1) et) 6)

présentent)une)évolution)favorable)avec)une)décroissance)des)index)de)résistance)et)

donc)une)augmentation)des)débits)de)perfusion.)

7.3.1.2.% Paramètres%de%perfusion%

Les) paramètres) de) perfusion) à) 40) mm) Hg) de) pression) des) pancréas) 1) et) 6)

présentent)une)évolution)favorable)avec)une)décroissance)des)index)de)résistance)et)

donc)d’une)augmentation)des)débits)de)perfusion.)

%
151$

$
Figure%74%:%Evolution%des%index%de%résistance%et%du%débit%de%perfusion%lors%de%la%

NMP%du%pancréas%1%

Figure%75%:%Evolution%des%index%de%résistance%et%du%débit%de%perfusion%lors%de%la%

NMP%du%pancréas%6%

7.3.1.3.% Faisabilité%d’un%test%de%stimulation%au%glucose%

Le)test)de)stimulation)glucidique)pour)le)pancréas)1)a)été)réalisé)par)injection)de)5,5)

mmol)de)glucose)dans)le)réservoir,)la)glycémie)de)la)solution)de)perfusion)n’a)quasi)

pas) été) modifiée) (passage) de) 4,5) à) 9) mmol).) Ce) même) test) à) été) réalisée)

directement)dans)la)ligne)de)perfusion)artérielle)avec)27,5)mmol)de)glucose)pour)le)

pancréas) 7,) cette) modalité) de) test) de) stimulation) permet) un) vrai) glucose) challenge)

(Figure%75).)

152$

$
Figure% 76% :% Evolution% de% la% glycémie% de% la% solution% lors% d’un% test% de%

glucostimulation%pour%la%NMP%du%pancréas%6%

7.3.2.% Perfusion%normothermique%après%de%PPH%

7.3.2.1.% Paramètres%biologiques%

L’analyse) des) paramètres) biologiques) lors) de) la) perfusion) NMP) (Figures% 77% à% 80))

des) pancréas) 2,)3,4) et) 7,) préalablement) perfusés) en) hypothermie) PPH,) met) en)

évidence)une)absence)d’élévation)des)lactates)au)cours)de)la)perfusion.))

Pancréas%2% T0) T15) T30) T60)

pH) 7.40) 7.41) 7.33) 7.37)

Na+)(mmol/L)) 147) 147) 140) 143)

K+)(mmol/L)) 6.3) 7.4) 9.1) 8.1)

Lactate)
7.9) 7.3) 6.9) 7.0)
(mmol/L))

Figure%77%:%Paramètres%biochimiques%lors%de%la%perfusion%NMP%du%pancréas%2%

Pancréas%3% T0) T15) T30) T60)

pH) 7.52) 7.39) 7.37) 7.35)

Na+)(mmol/L)) 140) 126) 127) 112)

K+)(mmol/L)) 10.2) 15.4) 15.2) 20.8)

Lactate)
4.1) 3.8) 3,8) 4,0)
(mmol/L))

%
153$

$
Figure%78%:%Paramètres%biochimiques%lors%de%la%perfusion%NMP%du%pancréas%3%

Pancréas%4% T0) T15) T30) T60)

pH) 7.42) 7.34) 7.29) 7.14)

Na+)(mmol/L)) 139) 131) 130) 129)

K+)(mmol/L)) 10.4) 13.5) 14.1) 15.1)

Lactate)
6.4) 6.1) 6.3) 5.6)
(mmol/L))

Figure%79%:%Paramètres%biochimiques%lors%de%la%perfusion%NMP%du%pancréas%4%

Pancréas%7% T0) T15) T30) T60)

pH) 7.42) 7.32) 7.27) ?)

Na+)(mmol/L)) 130) 120) 118) ?)

K+)(mmol/L)) 3.9) 3.9) 3.9) ?)

Lactate)
7.9) 7.3) 6.9) ?)
(mmol/L))

Figure%80%:%Paramètres%biochimiques%lors%de%la%perfusion%NMP%du%pancréas%7%

7.3.2.2.% Paramètres%de%perfusion%

Les) paramètres) de) perfusion) à) 40) mm) Hg) de) pression) des) pancréas) 2,)3,) 4) et) 7,)

préalablement) perfusés) en) hypothermie) PPH,) sont) relativement) stables) au) décours)

de) la) perfusion) mis) à) part) le) pancréas) 7.) Le) pancréas) 7) avait) eu) une) ischémie)
154$

$
chaude)de)35)minutes)(vs)25)pour)les)autres))et)de)mauvais)paramètres)de)perfusion)

HMP) préalables) (index) de) résistance) HMP) à) 1,6) (vs) 0,5) pour) les) autres)).) Ce)

pancréas)a)rapidement)présenté)des)index)de)résistance)NMP)très)hauts)(>)2)vs)1)

pour)les)autres))et)la)perfusion)a)du)être)stoppée)de)ce)fait.)

Figure%81%:%Evolution%des%index%de%résistance%et%du%débit%de%perfusion%lors%de%la%

NMP%du%pancréas%2)

Figure%82%:%Evolution%des%index%de%résistance%et%du%débit%de%perfusion%lors%de%la%

NMP%du%pancréas%3)

155$

$
Figure%83%:%Evolution%des%index%de%résistance%et%du%débit%de%perfusion%lors%de%la%

NMP%du%pancréas%4)

Figure%84%:%Evolution%des%index%de%résistance%et%du%débit%de%perfusion%lors%de%la%

NMP%du%pancréas%7%

7.3.3.% Perfusion%normothermique%après%de%CSH%

7.3.3.1.% Paramètres%biologiques%

Le)pancréas)5)a)été)perfusé)après)9)heures)de)conservation)statique)hypothermique)

les)paramètres)biochimiques)sont)répertoriés)dans)la)figure%85.) )

Pancréas%5% T0) T15) T30) T60)

pH) 7.49) 7.45) 7.35) ?)

Na+)(mmol/L)) 139) 135) 130) ?)

K+)(mmol/L)) 11.2) 14.7) 16.3) ?)

Lactate)
6.2) 6.6) 6.5) ?)
(mmol/L))

Figure%85%:%Paramètres%biochimiques%lors%de%la%perfusion%NMP%du%pancréas%5%

156$

$
 7.3.3.2.% Paramètres%de%perfusion%

Le)pancréas)5)a)rapidement)présenté)des)index)de)résistance)élevés,)la)perfusion)a)

dû) être) interrompue) après) 45) minutes) du) fait) de) l’absence) de) reflux) veineux) via) la)

veine)porte)concomitante)avec)une)diminution)franche)du)débit)de)perfusion)et)une)

augmentation) des) index) de) résistance) (Figure% 86).) Le) pancréas) 5) a) rapidement)

(15min))présenté)un)aspect)violacé)témoignant)d’une)mauvaise)perfusion)comme)le)

montre)la)Figure%87.%

Figure%86%:%Evolution%des%index%de%résistance%et%du%débit%de%perfusion%lors%de%la%

NMP%du%pancréas%5%

157$

$
Figure% 87% :% Aspect% du% pancréas% après% 45% min% de% perfusion% lors% de% la% NMP% du%

pancréas%5%

7.4.% Mise%en%place%d’un%modèle%de%perfusion%normothermique%de%pancréas%
porcin%:%discussion%

%
)L'objectif) de) ce) travail) était) d’établir) un) modèle) de) perfusion) du) pancréas) porcin)

normothermique)ex)situ)dans)le)cadre)d’une)évaluation)des)différentes)techniques)de)

conservation)des)greffons.)

Les)pancréas)1)et)6)ont)été)perfusés)en)normothermie)le)plus)tôt)possible)(IF)de)3)

heures).) Leurs) paramètres) de) perfusion) ont) objectivé) une) diminution) des) index) de)

résistances)(IR)rapidement)<1)et)une)augmentation)synchrone)du)débit)de)perfusion)

>100ml).)Les)perfusions)ont)donc)pu)être)prolongées)deux)heures)et)plus.)

Les)pancréas)5)et)7)ont)été)perfusés)après)une)IF)de)9)heures)et)ont)présenté)une)

évolution) défavorable) des) paramètres) de) perfusion) (IR) >2) et) diminution) rapide) du)

débit)de)perfusion))nécessitant)un)arrêt)de)procédure)du)fait)de)l’absence)de)reflux)

veineux)porte.)

Ce) modèle) nous) a) donc) ici) permis) d’évaluer) la) qualité) des) pancréas) via) leurs)

paramètres)de)reperfusion.)

Ce)modèle)a)des)avantages)éthiques)et)économiques)car)il)permet)d’éviter)le)recours)

à)un)modèle)d’allo?transplantation.))

Cependant)ce)modèle)n’est)pas)physiologique)pour)les)raisons)suivantes):)

?)le)sang)utilisé)ici)est)déleucocyté)afin)de)limiter)l’inflammation)engendrée)lors)de)la)

reperfusion.)

?)le)pancréas)exocrine)sécrète)toujours)ces)enzymes)qui)altèrent)très)rapidement)les)

conditions)de)préservation.)

?)les)pressions)de)perfusion)idéales)ne)sont)pas)encore)bien)définies)(94,)96).)
158$

$
?)le)contact)du)sang)avec)les)tubulures)inertes)plastiques)engendre)une)activation)de)

la) coagulation) et) de) l’inflammation.) Afin) d’améliorer) la) biocompatibilité) de) ces)

matériaux)les)circuits)pourraient)être)préhéparinés)(126).)

Ce)modèle)doit)être)développé)davantage)et)notamment)sur)des)pancréas)humains)

récusés)afin)de)considérer)la)MNP)comme)une)possible)évaluation)de)la)fonction)et)

de)la)qualité)des)transplants)en)clinique.)Effectivement)il)n’existe)à)l'heure)actuelle,)

aucun) moyen) objectif) d'évaluer) la) qualité) d’un) greffon) de) pancréas) avant) la)

transplantation.)Axelrod))(127))et#al)ont),)certes,)rapporté)un)indice)d’évaluation)de)la)

qualité)d’un)transplant)en)fonction)des)caractéristiques)du)donneur)afin)d’obtenir)une)

estimation) de) la) survie) du) greffon) pancréatique) cependant,) cet) outil) est) limité) car) il)

découle) d’analyses) de) registres) composés) principalement) à) partir) de) transplants)

issus) de) donneurs) dit) idéaux.) En) France) en) 2018,) seuls) 67%) des) 116) greffons)

pancréatiques)ont)été)greffés)(rapport)de)l’ABM)2018)){)de)même,)au)Royaume?Uni)

en)2019,)253)pancréas)soit)54%)des)pancréas)prélevés)(rapport)de)l’NHSBT)2019))

n’ont)pas)été)transplantés)et)ont)été)récusés)sur)des)critères)peu)objectifs.)Il)est)très)

probable) que) des) tests) de) viabilité) utilisant) la) perfusion) normothermique) puissent)

contribuer)à)récuser)ou)non)un)greffon)dit)limite)avec)plus)d’objectivité.)

%
%
7.5.% %Mise% en% place% d’un% modèle% de% perfusion% normothermique% de%
pancréas%porcin:%conclusion%

La) perfusion) normothermique) ex) situ) du) pancréas) est) un) véritable) challenge)

technique.)Cette)étude)a)permis)d’en)préciser)les)modalités)grâce)à)la)collaboration)

de)deux)équipes)qui)ont)mutualisé)leurs)acquis.)L’équipe)3)de)l’unité)INSERM)1064)a)

apporté)sa)connaissance)de)la)perfusion)ex)situ)de)pancréas)et)l’équipe)de)Nuffield)

Surgical) Departement) of) Science) d’) Oxford) son) expertise) dans) le) domaine) de) la)

159$

$
normothermie) ex?situ.) Ce) modèle) est) reproductible) et) bien) établi,) cependant)

l’évaluation) de) la) reperfusion) n’est) ici) techniquement) limitée) à) une) durée) restreinte)

du) fait) de) l’autodigestion) du) pancréas.) ) Cette) durée) est) néanmoins) suffisante) pour)

une)évaluation)du)pancréas)endocrine)par)une)stimulation)glucidique.)

) )

160$

$
 8.% CONCLUSIONS%ET%PERSPECTIVES%DE%CE%TRAVAIL%DE%THÈSE.%

La) technique) actuelle) de) référence) de) préservation) des) transplants) après) le)

prélèvement) et) avant) la) transplantation) demeure) la) conservation) statique)

hypothermique.) Les) modifications) des) caractéristiques) des) donneurs) amènent) les)

équipes) de) transplantation) à) considérer) des) pancréas) de) plus) en) plus) fragiles) et)

donc) sensibles) aux) lésions) d’ischémie) reperfusion.) L’objectif) de) ce) travail) a) été)

d’établir) les) modalités) d’une) technique) innovante) de) préservation) des) transplants)

pancréatiques)sur)machine)de)perfusion)hypothermique)pulsatile.)La)première)étape)

a) été) d’évaluer) la) faisabilité) technique) et) l’innocuité) de) cette) perfusion) sur) des)

pancréas)humains)récusés)pour)la)transplantation.)La)seconde)étape)a)été)de)tester)

ce)modèle)de)perfusion)sur)des)pancréas)de)primate)non)humain.)La)troisième)étape)

a)consisté)en)une)évaluation)de)l’impact)de)la)préservation)pulsatile)hypothermqiue)

dans) un) modèle) d’allotransplantation) de) pancréas) chez) le) porc) diabétique.) La)

quatrième)étape,)réalisée)en)collaboration)avec)l’université)d’Oxford,)a)été)de)mettre)

en)place)un)modèle)de)reperfusion)ex)situ)normothermique)des)pancréas.)

Les) prochaines) étapes) consisteront) à) évaluer) l’intérêt) de) la) préservation)

hypothermique)pulsatile)de)pancréas)par)une)solution)enrichie)en)PEG)et)oxygénée)

dans)un)modèle)porcin)de)type)donneur)décédé)après)arrêt)circulatoire)ainsi)que)de)

développer)un)essai)clinique)évaluant)cette)perfusion)pulsatile)hypothermique.)

) )

161$

$
%

%
9.% ANNEXES%:%COMMUNICATIONS%EN%CONGRÈS%PROVENANT%DE%
TRAVAIL%DE%THÈSE%

%
Congrès%de%l’Association%Française%d’Urologie%2016%:%
?Faisabilité)technique)et)impact)de)la)perfusion)hypothermique)des)transplants)
pancréatiques)sur)machines)de)perfusion)WAVE.)
)
American%Transplant%Congress%2017%:%%
?Hypothermic)pulsatile)machine)perfusion)for)human)pancreas)preservation))
)
European%Society%Of%Organ%Transplantation%2017%:%
?Hypothermic)pulsatile)machine)perfusion)for)human)pancreas)preservation)
)
BANFF%Foundation%for%Allograft%Pathology%meeting%Barcelona%2017:%%%
?Pancreas)perfusion)with)hypothermic)machine:)pancreas)and)duodenal)histology)up)
to)24)hours)
)
Congrès%espagnol%de%transplantation%pancréatique%%2018%:%%%
?Ex)vivo)intervention)on)pancreas)transplants)
)
International%Meeting%on%Ischemia%Reperfusion%Injuries%in%Transplantation%
(IMIRT):2018:%
?Pancreas)perfusion)with)hypothermic)machine:)pancreas)and)duodenal)histology)up)
to)24)hours)
)
IPITA%%(International%Pancreas%and%Islet%Transplant%Association) 2019:%
?Ex?situ)hypothermic)perfusion)of)non?human)primate)pancreas:)a)feasibility)study.)
)
European%Society%Of%Organ%Transplantation%2020%:%
?Ex?situ)hypothermic)perfusion)of)non?human)primate)pancreas:)a)feasibility)study.)
)

162$

$
EPITA%(European%Pancreas%and%Islet%Transplant%Association%2019%:%
?Experimental)porcine)pancreatic)allotransplantation)after)Hypothermic)Machine)
Perfusion.)
?Ex?situ)hypothermic)perfusion)of)non?human)primate)pancreas:)a)feasibility)study.)
?Total)pancreatectomy)and)pancreatic)allotransplantation)
)in)porcine)experimental)model)
)
Nuffield%Department%of%Surgery%Medical%Science%Division%of%Oxford%university%
Away%Days%2019%:%
?)Ex)vivo)normothermic)perfusion,)a)novel)method)to)assess)pancreases)after)
preservation))
%
%
10.%%ANNEXES%:%ARTICLES%PUBLIES%ET%SOUMIS%

10.1.% Articles%publiés%:%%

%
>Hypothermic%pulsatile%perfusion%of%human%pancreas:%Preliminary%technical%
feasibility%study%based%on%histology.%
%
%
Branchereau%J,%Renaudin)K,)Kervella)D,)Bernadet)S,)Karam)G,)Blancho)G,)
Cantarovich)D.)
%
Cryobiology.#2018#DecD85:56(62.#doi:#10.1016/j.cryobiol.2018.10.002.#
%
>%Ex%situ%Perfusion%of%Pancreas%for%Whole>Organ%Transplantation:%Is%it%Safe%and%
Feasible?%A%Systematic%Review.%
%
%
Prudhomme)T,)Kervella)D,)Le)Bas?Bernardet)S,)Cantarovich)D,)Karam)G,)Blancho)G,)
Branchereau%J.)
)
J#Diabetes#Sci#Technol.#2020#JanD14(1):120(134.#doi:#10.1177/1932296819869312..#
%
>%Ex%situ%hypothermic%perfusion%of%nonhuman%primate%pancreas:%A%feasibility%
study.%
)
Prudhomme)T,)Renaudin)K,)Lo)Faro)ML,)Cantarovich)D,)Kervella)D,)Minault)D,)
Hervouet)J,)Le)Bas?Bernardet)S,)Karam)G,)Blancho)G,)Branchereau%J.)
)
Artif#Organs.#2020#Jan#29.#doi:#10.%1111/aor.13655% %

163$

$
%
10.2.% Articles%acceptés%sous%presse%:%%

%
>Pancreas%preservation:%clinical%practice%and%future%developments%%
%
Julien%Branchereau,)James)Hunter,)Peter)Friend,)Rutger)Ploeg%
%
Current#Opinion#in#Organ#Transplantation#in#press%
%
>Total%Pancreatectomy%and%Pancreatic%Allotransplant%in%a%Porcine%Experimental%
Model%
%
Thomas)Prudhomme,)Delphine)Kervella,)Vanessa)Gauttier,)Karine)Renaudin,)Benoit)
Mesnard,)David)Minault,)Jérémy)Hervouet,)Stéphanie)Le)Bas?Bernardet,)Diego)
Cantarovich,)Georges)Karam,)Gilles)Blancho,)Julien%Branchereau%
%
Experimental#and#Clinical#Transplantation#in#press%
%
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164$

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Experimental%and%Clinical%Transplantation%in%press%
%
Total%Pancreatectomy%and%Pancreatic%Allotransplant%in%a%Porcine%Experimental%
Model%
)
Thomas) Prudhomme,1,2) Delphine) Kervella,1,2) Vanessa) Gauttier,1,2) Karine)
Renaudin,)1,2)Benoit)Mesnard,)1,2)David)Minault,1,2)Jérémy)Hervouet,1,2)Stéphanie)
Le)Bas?Bernardet,1,2)Diego)Cantarovich,)1,2)Georges)Karam,1,2)Gilles)Blancho,1,2)
Julien)Branchereau1,2,3)
)
From)the)1Institut)de)Transplantation)Urologie)Néphrologie)(ITUN),)CHU)Nantes,)the)
2Centre) de) Recherche) en) Transplantation) et) Immunologie) (CRTI),) UMR1064,)
INSERM,)Université)de)Nantes,)Nantes,)France)and)the)3Oxford)Transplant)Centre,)
Nuffield)Department)of)Surgical)Sciences,)Churchill)Hospital,)Oxford,)United)Kingdom))
)
Corresponding) author:) Julien) Branchereau,) Institut) de) Transplantation) Urologie)
Néphrologie) (ITUN),) Centre) Hospitalier) Universitaire) de) Nantes,) 44093) Nantes,)
France)
Phone:)+)33)608096991)E?mail:)julien.branchereau@chu?nantes.fr)
)
Acknowledgments:)JB)has)received)research)support)from)Institut)Georges)Lopez.))
)
)
)
))
Abstract)
)
Objectives:) The) main) objective) of) this) experimental) study) was) to) evaluate) the)
feasibility)of)diabetes)induction)by)total)pancreatectomy)and)pancreatic)allotransplant)
after) diabetes) induction) by) total) pancreatectomy.) The) secondary) objective) was) to)
evaluate) metabolic) (C?peptide,) glycemia)) and) inflammatory) (lactate) and) platelet)
levels)) parameters) after) diabetes) induction) by) total) pancreatectomy) and) pancreatic)
allotransplant)after)total)pancreatectomy.)
Materials)and)Methods:)The)study)protocol)was)approved)by)the)French)Minister)of)
Research) (APAFiS) no.) 18169).) Insulin?dependent) diabetes) was) induced) by) total)
pancreatectomy) in) one) male) Sus) scrofa) pig,) and) pancreatic) allotransplant) was)
performed,) after) total) pancreatectomy,) in) 3) male) Sus) scrofa) pigs.) Total)
pancreatectomy)was)performed)under)general)anesthesia,)with)meticulous)dissection)
of)the)portal)vein)and)the)splenic)vein)to)preserve)the)spleen.)Concerning)pancreas)
procurement,) extensive) pancreas) preparation) occurred) during) the) warm) phase,)
before) cold) perfusion.) Pancreatic) allotransplant) was) performed) using) donor) aorta)
(with)superior)mesenteric)artery)and)celiac)trunk).))
Results:) Diabetes) induction) was) successful,) with) negative) C?peptide) values) at) 3)
hours)after)total)pancreatectomy.)Glycemic)control)without)hypoglycemic)events)was)
obtained) with) the) use) of) long?acting) insulin) administered) once) per) day.) No) rapid?
acting) insulin) was) used.) In) animals) that) received) pancreatic) allotransplant,) after)
enteral) feeding) was) started,) glycemic) control) without) hypoglycemic) events) and)
without)insulin)was)obtained)in)2)animals.)

195$

$
Conclusions:) In) an) experimental) porcine) model,) diabetes) induction) by) total)
pancreatectomy)and)pancreatic)allotransplant)after)total)pancreatectomy)are)feasible)
and) effective.) The) development) of) these) models) offers) the) potential) for) new)
investigations) into) ischemia?reperfusion) injuries,) improvement) of) pancreas)
procurement)methods,)and)preservation)techniques.)
)
Key) words:) Insulin?dependent) diabetes) mellitus,) Ischemia?reperfusion) injuries,)
Preservation)solution)
)
))
Introduction)
)
Whole) organ) pancreas) transplant) can) be) indicated) in) highly) selected) patients) with)
unstable)and)brittle)insulin?dependent)diabetes)mellitus)(type)1)diabetes).)Technical)
advances) in) surgery) and) immunology,) combined) with) meticulous) donor) screening,)
have) reduced) the) mortality) and) morbidity) of) pancreas) transplant.1,2) However,)
pancreas) transplant) procedures) are) sensitive) to) ischemia?reperfusion) injuries.)
Indeed,) graft) pancreatitis) and) thrombosis) remain) major) causes) of) graft) loss) in) the)
early)days)after)transplant.3,4)
As) for) other) solid?organ) transplant) procedures,) there) is) a) growing) trend) to) include)
pancreatic) grafts) from) marginal) donors) or) from) donors) after) circulatory) death) for)
pancreas) transplant) to) overcome) organ) shortages.5) Indeed,) the) number) of) patients)
and)time)on)the)wait)lists)have)increased)in)the)Eurotransplant)area)while)the)number)
of)suitable)pancreatic)grafts)has)remained)stagnant.6)Acceptable)results)have)been)
reported)with)the)use)of)pancreatic)grafts)from)marginal)donors)or)from)donors)after)
circulatory) death,) although) these) have) shown) a) high) rate) of) technical) failure.)
Therefore,)it)is)important)to)have)a)preclinical)research)model.)
A)model)of)insulin?deficient)diabetes)and)pancreatic)transplant)in)large)animals)is)a)
key) prerequisite) in) preclinical) research,) in) particular) with) regard) to) ischemia?
reperfusion) injuries.) There) are) presently) 3) animal) models) have) been) used) for)
experimental)diabetes)induction)and)pancreatic)allotransplant:)rat,)dog,)and)pig.)The)
pig) model) is) especially) informative) due) to) similarities) of) its) vascularization) and) the)
morphology) of) the) pancreas) to) humans.) Moreover,) Sus) scrofa) pigs) are) suitable) for)
long?term) studies,) with) low) costs) and) more) ethical) application) (eg,) vs) primates).)
Surgical)procedure)details)of)total)pancreatectomy)have)been)poorly)described)in)the)
medical) literature,) and) models) of) diabetes) induction) by) surgical) approach) are)
sometimes)ineffective.7)
The) main) objective) of) this) experimental) study) was) to) evaluate) the) feasibility) of)
diabetes) induction) by) total) pancreatectomy) and) pancreatic) allotransplant) after)
diabetes)induction)by)total)pancreatectomy.)The)secondary)objective)was)to)evaluate)
metabolic) (C?peptide,) glycemia)) and) inflammatory) (lactates,) platelets)) parameters)
after) diabetes) induction) by) total) pancreatectomy) and) pancreatic) allotransplant) after)
total)pancreatectomy.)
)
Materials)and)Methods)
)
Experimental)protocols)
We) performed) diabetes) induction) by) total) pancreatectomy) in) 1) male) Sus) scrofa) pig)
and)pancreatic)allotransplants)after)total)pancreatectomy)in)3)male)Sus)scrofa)pigs.)
196$

$
All)pigs)had)a)body)weight)of)60)kg.)The)study)protocol)was)approved)by)the)French)
Minister)of)Research)(APAFiS)no.)18169).)The)study)protocol)was)in)conformity)with)
the) “Guide) for) the) Care) and) Use) of) Laboratory) Animals”) (published) by) the) National)
Institutes) of) Health) 86?23,) revised) in) 1985)) and) was) in) conformity) with) the) ethical)
guidelines)of)the)1975)Helsinki)Declaration.)At)the)end)of)the)experimental)protocol,)
we)carried)out)the)euthanasia)procedure)using)intravenous)pentobarbital)(140)mg/kg))
under)general)anesthesia.)
)
Anesthesia)and)intraoperative)and)postoperative)monitoring)
The)anesthesia)and)monitoring)protocols)were)similar)for)both)diabetes)induction)by)
total) pancreatectomy) and) pancreatic) allotransplant) after) total) pancreatectomy.) Sus)
scrofa) pigs) were) fasted) for) 12) hours) before) the) surgical) procedures.) Animals)
received) premedication) with) intramuscular) injection) of) 15) mg/kg) Zoletil)
(zolazepam/tiletamine{)Virbac,)Carros,)France),)after)which)they)were)intubated)and)
ventilated)with)a)mixture)of)isoflurane)(2%),)nitrous)oxide)(49%),)and)oxygen)(49%).)
Cardiovascular) and) respiratory) parameters,) including) mean) arterial) pressure,) pulse)
rate,)heart)rate,)and)oxygen)saturation,)were)monitored.)A)thermal)probe)located)in)
the) esophagus) allowed) temperature) monitoring.) A) central) venous) line) in) the) jugular)
vein) allowed) animal) hydration) and) blood) sampling) and) ensured) analgesia.)
Postoperative) analgesia) was) performed) by) opioid) intravenous) injection) of) Nubain)
(nalbuphine{) Mylan,) Canonsburg,) PA,) USA)) supplemented) by) intravenous)
paracetamol) 25) mg/kg.) Prophylactic) antimicrobial) therapy) was) administrated) with) a)
single) 250) mg/day) dose) of) Cefovet) (cefazoline{) Dopharma,) Ancenis,) France).) Food)
reintroduction) was) allowed) 72) hours) after) total) pancreatectomy.) No)
immunosuppressive)drugs)were)administered)in)the)pancreatic)allotransplant)group.)
)
Diabetes)induction)by)total)pancreatectomy)
A)midline)laparotomy)was)performed,)and)the)pancreas)was)exposed.)The)tail)of)the)
pancreas) was) carefully) dissected) from) the) surrounding) tissue,) starting) laterally) and)
by) releasing) its) retroperitoneal) attachments.) The) tail) and) the) body) were) then)
mobilized) to) the) junction) of) the) splenic) vein,) superior) mesenteric) vein,) and) portal)
vein,)with)meticulous)dissection)to)preserve)spleen)vascularization.)The)body)of)the)
pancreas) was) then) dissected) from) the) portal) vein.) The) head) of) the) pancreas) was)
dissected) from) the) aorta,) and) the) pancreas) was) released) from) the) portal) vein) and)
inferior) vena) cava.) The) pancreas) was) separated) from) the) duodenum) by) respecting)
the) vascular) arch.) The) mesentery) was) then) dissected,) and) the) pancreas) was)
removed) after) sectioning) of) the) portal) ring) (Figure) 1).) The) abdomen) and) the) skin)
were) sutured) with) absorbable) material.) The) meticulous) dissection) of) the) portal) vein)
and)the)splenic)vein)allowed)the)spleen)to)be)retained.)
After) diabetes) induction,) blood) glucose) monitoring) was) carried) out) 3) times) per) day)
using) a) glucometer) (Accucheck,) Roche,) Meylan,) France).) Long?acting) insulin)
treatment) (Lantus{) Sanofi?Aventis,) Gentilly,) France)) was) administered,) with) insulin)
dose)determined)by)stepwise)adjustments)to)reach)near?normal)glycemic)control)with)
avoidance)of)hypoglycemic)events.)
)
Pancreatic)allotransplant)after)total)pancreatectomy)
Sus) scrofa) pigs) were) selected) based) on) their) allogenicity) (evaluated) by) mixed)
lymphocyte)reaction))and)their)ABO)blood)group.)
)
197$

$
Donor)surgical)procedure)
A) midline) laparotomy) was) performed,) and) the) pancreas) was) exposed.) The) splenic)
artery)and)vein)were)then)ligated)to)perform)a)splenectomy.)The)proximal)part)of)the)
duodenum)(after)pylorus))and)the)third)portion)of)the)duodenum)were)prepared)and)
stapled)using)a)GIA)stapler)(Medtronic,)Minneapolis,)MN,)USA).)Adhesions)between)
the)pancreas)head)and)the)jejunum)were)dissected)and)severed.)The)mesentery)root)
was)stapled)at)a)distance)from)the)pancreas,)also)with)the)use)of)a)GIA)stapler.)The)
aorta) was) dissected,) and) both) renal) arteries) and) veins) were) ligated) to) reduce) the)
amount) of) flushing) solution.) The) celiac) aorta) was) also) dissected) by) cutting) the) left)
pillar)of)the)diaphragm.)Intravenous)heparin)(300)IU/kg))was)injected,)and)the)aorta)
and)the)inferior)vena)cava)were)dissected)and)cannulated.)The)celiac)aorta)and)the)
suprahepatic) inferior) vena) cava) were) ligated.) Hypothermic) (4°C)) IGL?1) (Institut)
Georges)Lopez)Company,)Lissieu,)France))flushing)solution)was)used,)and)flushing)
was) performed) under) low) perfusion) pressure) (20?40) cm) H2O)) to) reduce) the) risk) of)
pancreatic) edema.) The) inferior) vena) cava) was) then) sectioned) to) evaluate) the)
sufficiency) of) the) perfusion.) When) the) pancreas) became) pale) and) effluent) from) the)
inferior) vena) cava) became) clear,) the) hepatic) pedicle) was) dissected.) The) common)
hepatic) duct) was) then) dissected) and) ligated,) the) proper) hepatic) artery) was) ligated)
and) severed,) and) the) portal) vein) was) carefully) dissected) and) severed) from) the)
pancreas,) with) consideration) to) maintain) sufficient) length) for) future) transplant.) The)
celiac)and)abdominal)aortas)were)then)severed,)and)all)tissues)behind)the)left)side)of)
the)aorta)were)severed.)Finally,)whole)pancreaticoduodenectomy)was)performed.)
)
Pancreas)preparation)and)static)cold)storage)
The)pancreas)allograft)was)stored)in)static)cold)storage)solution)(4°C))for)2)hours)(n)
=)2))or)for)6)hours)(n)=)1).)The)preservation)solution)used)was)IGL?1)for)all)cases.)All)
lumbar)arteries)were)ligated)using)a)5/0)nonabsorbable)monofilament)(Prolene),)and)
all)small)blood)and)lymphatic)vessels)around)the)pancreas)were)ligated)one)by)one.)
The) tightness) of) the) sutures) was) controlled) by) an) aortic) injection) of) preservation)
solution.)
)
Recipient)surgical)procedure)
After)a)midline)laparotomy,)total)pancreatectomy)was)performed)as)described)above.)
The)inferior)vena)cava)and)aorta)were)then)dissected)and)prepared)for)transplant.)An)
end?to?side)anastomosis)between)the)donor’s)portal)vein)and)the)recipient’s)inferior)
vena)cava)was)performed)with)a)6/0)nonabsorbable)monofilament)(Prolene),)and)an)
end?to?side) anastomosis) between) the) donor’s) aorta) and) the) recipient’s) aorta) was)
performed) with) a) 5/0) non?absorbable) monofilament) (Prolene)) (Figure) 2).) The) other)
end)of)the)donor)aorta)was)ligated)with)a)4/0)nonabsorbable)monofilament)(Prolene).)
The)portal)vein)and)the)aorta)were)then)declamped,)and)hemostasis)were)performed.)
A) side?to?side) duodenoduodenostomy) was) performed) with) a) 4/0) absorbable)
monofilament.)The)abdomen)and)skin)were)sutured)with)absorbable)material.)
)
Metabolic)and)inflammatory)monitoring)
Once)diabetes)was)induced)after)total)pancreatectomy)and)pancreatic)allotransplant)
after) total) pancreatectomy) was) completed,) serum) samples) for) measurement) of)
glucose,) C?peptide) (marker) of) endogenous) insulin) secretion),) blood) lactate,) and)
platelets) were) collected) at) regular) intervals.) C?peptide) levels) were) determined) by)

198$

$
porcine?specific) enzyme?linked) immunosorbent) assay) (porcine) C?peptide,) Mercodia,)
Dusseldorf,)Germany).)
)
Results)
)
Diabetes)induction)by)total)pancreatectomy)
Clinical)outcomes)and)survival)
One) animal) underwent) the) procedure) without) surgical) or) anesthesia?related)
complications.) Glycemic) control,) without) hypoglycemic) events,) was) obtained) using)
long?acting) insulin) (Lantus)) once) per) day.) No) rapid?acting) insulin) was) used.) The)
animal)was)euthanized)on)postoperative)day)12.)
)
Metabolic)monitoring))
Results) of) metabolic) monitoring) are) summarized) in) Figure) 3.) Before) the) total)
pancreatectomy,) serum) C?peptide) values) were) positive) and) lower) than) the) normal)
range) due) to) fasting.) After) total) pancreatectomy,) C?peptide) values) decreased) to) 0)
over)3)hours.)On)postoperative)day)3,)after)enteral)feeding)was)started)on,)C?peptide)
values)did)not)increase)and)remained)negative.)After)total)pancreatectomy,)glucose)
blood) levels) were) higher) than) the) normal) range.) After) enteral) feeding) was) started,)
glycemic)control)without)hypoglycemic)events)was)obtained)with)long?acting)insulin.)
These)elements)confirm)the)induction)of)diabetes)by)total)pancreatectomy.)
)
Pancreatic)allotransplant)after)total)pancreatectomy)
Clinical)outcomes)and)survival)
Three) animals) underwent) pancreatic) allotransplant) after) total) pancreatectomy.) The)
organs)were)stored)in)static)cold)storage)(4°C))for)2)hours)for)2)cases)(animals)1)and)
2)) and) for) 6) hours) in) 1) case) (transplant?6h) animal) 3).) No) surgical) or) anesthesia?
related)complications)occurred.)Mean)survival)time)was)27.7)±)19.5)days.)Animal)2)
was)euthanized)on)postoperative)day)8)because)of)occlusive)syndrome.)No)vascular)
thrombosis)of)the)pancreatic)graft)was)observed)after)death.)
)
Metabolic)monitoring)
Metabolic) monitoring) results) are) summarized) in) Figure) 4.) After) pancreatic)
allotransplant)with)total)pancreatectomy,)C?peptide)values)were)higher)than)the)lower)
normal)range)until)postoperative)day)14)in)animal)1)(2?h)storage),)probably)indicating)
the) beginning) of) acute) rejection.) With) regard) to) animal) 2) (2?h) storage),) C?peptide)
values)were)higher)than)the)lower)normal)range)until)postoperative)day)5.)In)animal)3)
(6?h)storage),)C?peptide)values)were)higher)than)the)normal)range)during)follow?up,)
except) from) day) 2) to) 8) postoperatively.) When) animals) were) fasting) (for) 48) h),)
glycemia) values) were) higher) than) the) lower) normal) range) in) animal) 3) (6?h) storage))
and)lower)in)animal)1)(2?h)storage).)In)animal)2,)glycemia)levels)were)higher)during)
hours) 18) and) then) were) lower.) After) enteral) feeding) was) started,) glycemic) control)
without) hypoglycemic) events) (without) insulin) treatment)) was) obtained) in) animals) 1)
and)3.)
)
Inflammatory)monitoring)
Inflammatory) monitoring) results) are) summarized) in) Figure) 4.) After) pancreatic)
allotransplant) with) total) pancreatectomy,) lactate) levels) were) higher) than) the) normal)
range) for) 12) hours) due) to) surgical) inflammation.) After) 12) hours,) lactate) levels)
199$

$
decreased)to)normal)range.)Platelets,)markers)of)chronic)inflammation,)were)higher)
than)normal?range)levels)during)follow?up)except)in)animal)2.)
)
Discussion)
)
The) development) of) a) model) of) diabetes) using) swine) offers) the) potential) for) new)
investigations) in) ischemia?reperfusion) injuries,) improvements) of) pancreas)
procurement)and)preservation,)and)human)diabetes)mellitus)complications.)Here,)we)
reported) an) experimental) porcine) model) of) diabetes) induction) by) total)
pancreatectomy) and) pancreatic) allotransplant) after) total) pancreatectomy.) After) total)
pancreatectomy,) insulin?dependent) diabetes) mellitus) occurred.) Pancreatic)
allotransplant) with) end?to?side) anastomosis) between) the) donor) portal) vein) and)
recipient) inferior) vena) cava) and) end?to?side) anastomosis) between) the) donor) aorta)
and)recipient)aorta)were)feasible)and)effective.)
Different) diabetes) induction) models) and) pancreatic) transplant) models) have) been)
described.) Heinke) and) associates8) reported) a) model) of) diabetes) induction) by) total)
pancreatectomy) in) minipigs) with) simultaneous) splenectomy.) They) reported) a) rapid)
increase)of)glucose)immediately)after)total)pancreatectomy,)requiring)insulin)therapy.)
They) also) reported) a) complete) insulin) deficiency,) as) determined) by) negative) C?
peptide)levels)during)glucose)challenge.)In)our)study,)we)were)able)to)preserve)the)
recipient’s) spleen) by) the) meticulous) dissection) of) the) portal) and) splenic) vein.) A)
splenectomy) will) compromise) the) immune) competence) of) an) experimental) animal)
and)could)cause)infectious)complications)under)immunosuppression)in)the)context)of)
transplant) studies.) Chaib) and) associates9) also) reported) a) model) of) diabetes)
induction)by)total)pancreatectomy)with)spleen)preservation.)However,)the)left)gastric)
artery)was)dissected)and)separated)from)its)origin)at)the)splenic)artery.)Because)of)
left)gastric)artery)ligation,)the)lesser)curvature)of)the)stomach)will)be)vascularized)by)
“back?flow”)from)the)right)gastric)artery.)However,)the)consequences)of)this)change)
in)arterial)vascularization)of)the)stomach)have)not)been)reported.)
Fonouni)and)colleagues10)reported)a)simplified)technique)of)pancreas)transplant)in)a)
porcine)model)using)an)aortic)jump)graft,)as)also)used)by)our)group.)Unlike)human)
pancreas)procurement,)they)reported)extensive)pancreas)preparation)(hepatic)artery,)
bile)duct)and)portal)vein)dissection,)duodenal)preparation)and)stapling,)renal)arteries)
ligation)) during) the) warm) phase) (before) cannulation) and) cold) perfusion).) Their)
pancreas) graft) procurement) with) an) aortic) jump) graft) contained) the) superior)
mesenteric)artery)and)celiac)trunks.)They)concluded)that)an)aortic)jump)graft)allowed)
decreased)warm)ischemia)and)operative)time.)Zhang)and)associates11)also)reported)
a) porcine) model) of) pancreatic) allotransplant.) Their) group) performed) an) end?to?end)
arterial) anastomosis) between) the) donor) iliac) artery) bifurcation) Y) graft) and) the)
recipient) superior) mesenteric) artery) and) celiac) trunk.) After) arterial) anastomosis,)
diabetes) was) induced) by) total) pancreatectomy) and) then) venous) anastomosis) was)
performed)between)the)donor)portal)vein)and)the)recipient)superior)mesenteric)vein.)
This)procedure)induced)extensive)rewarming)time)due)to)total)pancreatectomy.)They)
reported)a)success)rate)of)operation)of)95.6%)and)incidences)of)1)thrombosis)and)1)
duodenojejunal)anastomotic)leak.)
Porcine) models) have) the) advantage) of) anatomic) similarities) to) human) pancreatic)
vascularization.)Similar)to)the)human)pancreas,)the)porcine)pancreas)draws)the)vast)
majority) of) its) blood) supply) from)the) celiac) trunk) via) the) splenic) artery.) The) head) is)
vascularized)by)the)superior)and)inferior)pancreaticoduodenal)arteries,)respectively,)
200$

$
from)the)celiac)trunk)and)superior)mesenteric)artery,)with)rich)anastomosis)between)
the)vessels.12)The)particularity)of)the)porcine)pancreas)is)its)shape,)with)3)lobes)and)
annular) form.) Thus,) the) portal) vein) is) surrounded) by) the) pancreas,) which) requires)
meticulous) dissection) of) the) pancreas) from) the) portal) vein) during) total)
pancreatectomy)with)sectioning)of)the)portal)ring.)
The)surgical)approach)described)here,)although)an)invasive)surgery)that)requires)a)
skilled)surgeon)and)an)adequate)infrastructure)including)professional)anesthesiology,)
is) feasible.13) A) potential) application) of) this) surgical) approach) is) the) evaluation) of)
ischemia?reperfusion) injuries) and) improvement) of) the) pancreas) preservation) by)
hypothermic)pulsatile)machine)perfusion.))
)
Conclusions)
)
In) an) experimental) porcine) model,) diabetes) induction) by) total) pancreatectomy) and)
pancreatic) allotransplant) after) total) pancreatectomy) are) feasible) and) effective.) The)
development) of) these) models) offers) the) potential) for) new) investigations) into)
ischemia?reperfusion) injuries,) improvement) of) pancreas) procurement,) and)
preservation)techniques.)
))
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)
% %

202$

$
Current#Opinion#in#Organ#Transplantation#in#press#
%
Pancreas%preservation:%clinical%practice%and%future%developments%%

Julien%Branchereau%1,2,3,%James%Hunter3,%Peter%Friend3,%Rutger%Ploeg3%

1>Institut%de%Transplantation%Urologie%Néphrologie%(ITUN),%CHU%Nantes,%Nantes,%
France%

2>Centre%de%Recherche%en%Transplantation%et%Immunologie%UMR%1064,%INSERM,%
Université%de%Nantes,%France%

3>Nuffield%Department%of%Surgical%Sciences,%University%of%Oxford%and%Oxford%
Biomedical%Research%Centre,%United%Kingdom%

Key%Points:%

>%Static%Cold%Storage%(SCS)%is%the%gold%standard%method%of%preservation%

>%University%of%Wisconsin%(UW)%solution%initially%developed%for%the%pancreas%is%
the%most%used%static%cold%storage%preservation%solution%and%provides%better%
pancreas%transplantation%results%than%Histidine>Typtophan>Ketoglutarate%
solution%(HTK),%particularly,%if%the%cold%ischaemia%time%is%more%than%ten%hours.%

>%Utilisation%of%Hypothermic%Machine%Perfusion%(HMP)%may%be%a%potential%way%to%
improve%pancreas%preservation%but%is%currently%not%used%in%clinical%practice%

>%Oxygenation%during%pancreas%preservation%improves%beta%cell%function%

>%The%use%of%Normothermic%Machine%Perfusion%(NMP)%remains%very%limited%to%
feasibility%protocols%

%
)

) )

203$

$
Abstract%:%%

Purpose%of%review:%

To)summarise)recently)published)studies)of)preservation)strategies)including)
machine)perfusion)in)pancreas)transplantation)

Recent%findings:%

The)shortage)of)conventional)donors)is)leading)units)to)use)extended)criteria)donors)
(ECD))and)donors)after)cardiac)death)(DCD).)Static)Cold)Storage)(SCS))is)still)the)
standard)method)of)preservation)for)pancreases)and)University)of)Wisconsin)(UW))
remains)the)gold)standard)preservation)solution.)In)experimental)studies,)oxygen)
delivered)during)preservation)reduced)tissue)injury)and)improved)islet)cell)yield)and)
function.))Hypothermic)machine)perfusion)(HMP))of)discarded)human)pancreases)
has)been)shown)to)improve)ATP)levels)and)not)adversely)affect)histology)and)
oedema)compared)with)SCS.)Normothermic)Machine)Perfusion)(NMP))of)discarded)
human)organs)has)so)far)been)challenging)and)led)to)increasing)injury,)rather)than)
preservation.))There)are)currently)no)clinical)studies)in)pancreas)transplant)with)the)
exception)of)a)small)number)of)pancreases)being)transplanted)following)
Normothermic)Regional)Perfusion)(NRP).))))))

Summary:%%

The)storm)of)new)organ)preservation)methods)is)now)being)more)widely)studied)in)
the)pancreas,)with)some)promising)results.)These)new)strategies)have)the)potential)
to)allow)expansion)of)the)donor)pool)and)greater)utilization)of)ECD)and)DCD)organs.))

Key%Words:%

•) Pancreas)preservation)

•) Hypothermic)Machine)Perfusion)

•) Normothermic)Machine)Perfusion)

Main%Text%:%%
204$

$
Introduction%

Pancreas)transplantation)is)one)of)the)most)effective)treatments)for)type)1)diabetes)
and)is)associated)with)improved)survival)and)quality)of)life)for)patients)(83,)128?130).))
Due)to)the)shortage)of)conventional)donation)after)brain)death)(DBD))donors)most)
centres)are)nowadays)accepting)older)and)higher)risk)extended)criteria)donors)
(ECD)(131))and)donors)after)circulatory)death)(DCD)(132,)133),)thus)affecting)
posttransplant)function)and)outcomes.)

The)pancreas)is)an)organ)that)is)highly)susceptible)to)ischaema)and)reperfusion)
injury)while)tissue)damage)and)oedema)due)to)flush?out)and)preservation)will)affect)
its)microcirculation)(35),)inducing)pancreatitis)and)graft)thrombosis.))

Static)cold)storage)(SCS))has)remained)the)gold)standard)preservation)method)for)
the)pancreas)graft)since)the)first)transplantation)was)performed)in)1966)(34).)In)
general,)SCS)is)sufficient)for)standard)criteria)DBD)pancreases,)but)it)has)become)
clear)that)organs)retrieved)from)DCD)and)ECD)are)more)sensitive)to)cold)ischaemia)
with)a)more)profound)ischaemia)reperfusion)injury)(IRI)(102))and)the)pancreas)may)
benefit)from)alternative)preservation)methods)such)as)machine)perfusion.))In)the)UK)
in)2019,)253)(54%))retrieved)pancreases)were)discarded)(NHSBT)annual)activity)
report).))There)are)multiple)reasons)for)and)it)is)very)likely)that)enhanced)
preservation)methods)and)viability)testing)using)machine)perfusion)may)have)the)
potential)to)reduce)the)surgeon’s)uncertainty)about)outcome)and)therefore)reduce)
discard)rates.))

In)this)article,)we)will)briefly)revisit)the)history)of)pancreas)preservation)and)the)
current)method)of)SCS.))We)will)then)review)the)clinical)and)experimental)literature)
from)2015)relating)to)preservation)methods)in)pancreas)transplant)including)
Hypotermic)Machine)Perfusion,)Normothermic)Machine)Perfusion,)Normothermic)
Regional)Perfusion)and)new)therapies.)

Pancreas%preservation%principles%and%concepts%

SCS)is)the)most)common)preservation)method)for)organs)after)retrieval)because)of)
its)simplicity,)relative)effectiveness)for)many)organs)and)low)cost.)Hypothermic)
preservation)is)based)on)the)principle)that)cooling)an)organ)reduces)the)metabolic)
rate)and)the)demand)for)adenosine)triphosphate)(ATP).)The)pancreas)is)extremely)
sensitive)to)both)warm)and)cold)ischaemia)which)has)a)significant)impact)on)
preservation)(29,)31).))

The)first)pancreas)transplants)were)performed)using)Collins)C2)solution)and)
Eurocollins.)At)that)time)a)significant)thrombosis)rate)of)up)to)25%)was)seen)
immediately)after)transplantation)(134).)For)this)reason,)in)1986)Belzer)and)Southard)
set)out)to)redefine)the)needs)for)pancreas)preservation)by)replacing)chloride)with)the)
larger)molecular?weight)anion)lactobionic)acid,)and)adding)a)large)saccharide,)

205$

$
raffinose.)The)new)solution)also)contained)diafitrated)hydroxyethyl)starch)and)its)first)
successful)application)in)experimental)pancreas)transplantation)was)published)for)the)
Wisconsin)group)by)Wahlberg)(135).)This)resulted)in)a)wider)successful)application)
for)liver)in)1987)and)1988)by)Jamieson)(136,)137))and)for)kidney)by)Ploeg)(42,)
138).It)was)also)shown)that)the)colloid)HES)in)the)new)University)of)Wisconsin)(UW))
solution)was)particularly)important)in)the)pancreas,)especially)in)suboptimal)organs)
and)with)longer)cold)ischaemia)times)(44))Translation)to)clinical)use)of)the)UW)
solution)led)to)a)significant)improvement)in)the)results)of)pancreas)transplantation)
and)a)marked)reduction)of)pancreatitis)and)thrombosis)of)the)grafts)(46).)

Pancreas%preservation:%clinical%practice.%

Static%cold%storage%

SCS%is)the)most)frequently)used)preservation)method)for)the)pancreas)worldwide,)
however)in)other)organs)machine)perfusion)has)been)shown)to)have)important)
advantages.)The)compositions)of)the)most)popular)SCS)preservation)solutions)are)
summarized)in)table%1.)

UW)remains)the)most)frequently)used)solution)for)SCS)of)abdominal)organs)(51,)53,)
139).)The)UW)solution)has)an)ion)composition)comparable)with)the)intracellular)
milieu:)high)potassium)and)low)sodium)concentrations.)UW)contains)hydroxyethyl)
starch)(HES),)raffinose)and)lactobinate)and)has)a)high)viscosity)of)3.159)mm2/sec)
which)leads)to)a)reduction)in)cellular)and)interstitial)oedema.))

Histidine>tryptophan>ketoglutarate%solution%(HTK).)A)large)retrospective)study)
from)Indiana)University)(55))did)not)demonstrate)any)significant)difference)between)
HTK)and)UW)solutions)in)the)context)of)short)CIT)(<10)hours).)In)two)others)studies,)
HTK,)however,)was)associated)with)reduced)graft)survival)of)the)pancreas)and)an)
increased)rate)of)pancreatitis)(56),)especially)when)CIT)was)greater)than)10)hours.))

Celsior)solution,)initially)developed)for)heart)preservation,)is)very)similar)to)UW)but)
without)the)colloid)HES)and)raffinose)is)substituted)for)mannitol.)It)has)an)
extracellular)composition)and)a)lower)viscosity)(1.1150)mm2/sec))than)UW.)Boggi)
(140))published)the)first)trial)comparing)UW)and)Celsior)solution)in)100)pancreas)
transplantations.)Mean)cold)ischaemia)time)(CIT))was)11.0±2.1)hr,)and)the)results)
were)equivalent)using)both)solutions)as)regards)graft)survival.))

Institute%Georges%Lopez%solution%(IGL>1).The)composition)of)this)solution)is)almost)
identical)to)UW,)but)instead)of)the)HES)it)contains)polyethylene)glycol)(PEG))as)a)
colloid)that)has)antioxidant)properties.)The)use)of)IGL?1)as)preservation)solution)for)
pancreas)was)reported)recently)as)safe)and)effective)(58))with)a)similar)impact)as)
UW)and)Celsior)on)pancreas)and)islet)isolation)and)transplantation)outcomes)(60,)
61).))

206$

$
To)date,)most)clinical)studies)have)included)DBD)donor)pancreases)and)
unfortunately)many)comparison)studies)between)UW,)HTK,)Celsior)or)IGL?1)have)not)
been)set?up)as)sufficiently)powered)randomized)clinical)trials.)As)regards)ECD)and)
DCD)donor)pancreases)in)the)majority)of)cases)centre)have)used)UW)solution)
making)a)proper)comparison)not)possible)(141).)

Normothermic%regional%perfusion%(NRP)%

NRP)is)the)only)other)preservation)technique)than)SCS)that)has)been)used)clinically)
in)pancreas)transplantation.)NRP)is)based)on)ECMO?technology)and)is)used)in)DCD)
donors.)Following)certification)of)death,)cannulas)are)placed)in)the)iliac)artery)and)
vein)and)the)donor’s)own)blood)is)then)warmed,)oxygenated)and)recirculated)into)the)
abdominal)(and/or)thoracic))organs)to)restore)oxygenation)and)minimise)warm)
ischaemic)injury.)This)emerging)strategy)in)organ)preservation)has)shown)acceptable)
transplantation)results)for)liver)and)variable)results)in)kidneys)in)uncontrolled)and)
controlled)DCD)donors)(142?144).)Only)three)cases)of)successful)solid)organ)
pancreas)transplantation)and)one)islet)cell)transplant)after)NRP)are)reported)but)
without)data)on)outcomes)(144,)145).)Branchereau)et)al)(146))reported)a)preclinical)
evaluation)of)histological)lesions)in)pancreas)after)NRP.)They)showed)that)flushing)
organs)with)a)IGL?1)solution)with)a)flow)≤500ml/min)did)not)affect)pancreas)histology.)

Pancreas%preservation:%pre>clinical%studies%%

Oxygenation:%

Two>layer%method%

The)two?layer)method)(TLM))was)first)reported)in)1988)(63))and)consisted)of)
perfluorochemical)(PMC))with)Eurocollins)solution,)that)was)later)replaced)by)UW.)
Perfluorocarbon)is)a)biologically)inert)liquid)known)as)a)hyperoxygen)carrier.)The)
TLM)was)already)used)in)human)clinical)islet)transplantation,)but)its)ability)of)oxygen)
to)penetrate)the)pancreas)was)low)and)the)efficiency)of)TLM)was)not)really)clear.)
Brandhorst)reported)that)TLM)did)not)restore)posttransplant)function)of)isoltated)pig)
islets)pre?damaged)by)warm)ischaemia)(66).)Papas)et)al)showed)that)TLM)
oxygenated)only)a)small)portion)of)the)pancreas)(147).)

Oxygen%supplementation%of%perfusion%solution%by%bubbling%%%

The)team)from)Edmonton)has)compared)rat)pancreas)storage)for)24)hours)using)UW)
versus)UW)plus))95%)Oxygen)bubbling,)utilising)the)two?layer)method.)Islet)function)
was)evaluated)using)glucose?stimulated)insulin)secretion)expressed)by)the)
stimulation)index.)The)viable)isolated)islets)were)calculated)multiplying)islet)yield)by)
viability.)The)UW)plus)oxygen)bubble)group)was)a)better)way)to)preserve)isolated)
islet)yield)and)function)(67).)

Hyperbaric%Oxygenation%
207$

$
Hyperbaric)oxygenation)(HBO))increases)the)oxygen)tension)in)fluid.)Stiegler)et)al)
(68))reported,)in)a)pig)model,)better)islet)cell)vitality)if)UW)solution)was)pre?
oxygenated)with)a)tube)delivering)100%)oxygen)in)the)solution)in)a)hyperbaric)
chamber.)

M101)is)a)natural)extracellular)oxygen)carrier)compatible)with)hypothermia.)Lemaire)
et)al)reported)a)positive)effect)of)the)oxygen)carrier)M101)on)rat)and)human)pancreas)
during)preservation,)with)an)overall)improvement)in)post?isolation)islet)quality)(74).)

Oxygen%Persufflation%

During)SCS)oxygen)persufflation)is)known)to)recharge)the)energy)balance.)During)
preservation)of)the)pancreas)it)is)possible)to)bubble)oxygen)directly)into)the)arteries)
(75))and)the)oxygen)reaches)all)parts)of)the)pancreas)through)capillaries.)This)
persufflation)of)humidified)and)filtered)oxygen)decreases)shear)stress)and)increases)
ATP)levels)(76,)77).)The)Papas)group)from)the)University)of)Arizona)developed)
pancreas)gaseous)oxygen)perfusion)(persufflation)))and)demonstrated)that)pancreas)
preservation)by)persufflation)rather)than)SCS)prior)to)islet)isolation)improves)beta)cell)
function)by)promoting)metabolic)pathways)and)reducing)inflammation)in)human)islets)
(78).)

Hypothermic%Machine%Perfusion%(HMP)%

Perfusion)using)HMP)can)be)performed)with)or)without)oxygen,)and)HMP)alone)leads)
to)a)decrease)in)vascular)resistance)and)improved)flushing)of)the)microcirculation.)It)
has)been)suggested)that)oxygenated)HMP)reduces)free)radical)production)and)the)
toxic)effects)of)anaerobic)metabolism.))Hypothermic)machine)perfusion)(HMP))was)
initially)developed)by)Alexis)Carrel)in)experimental)transplant)models)more)than)a)
century)ago)(79).)Belzer)et)al)introduced)this)procedure)in)the)clinical)setting)of)
kidney)transplantation)in)the)1960s)(45).)The)benefit)of)HMP)in)kidney)preservation)
has)been)demonstrated)in)our)era,)overall)as)a)better)modality)than)SCS,)but)
especially)when)kidneys)are)obtained)from)extended)criteria)donors)and)marginal)
donors)(81).)The)first)experimental)perfusions)of)pancreas)transplants)were)
published)more)than)forty)years)ago)in)a)canine)model.)Florack)worked)on)
autotransplantation)of)segmental)pancreases)in)dogs)after)HMP,)using)Ringers)
solution)with)a)30mmHg)perfusion)pressure)(82,)83).)Brynger)and)Tersigni)published)
in)1975)their)experience)with)dog)pancreas)allotransplantation))(85,)86).)Brynger)
compared)pancreas)allotransplantation)after)24h)of)perfusion)with)albumin)versus)
buffered)sugar)solution)under)hypothermic)conditions.)Tersigni)compared)pancreas)
allotransplantation)after)24h)of)hypothermic)perfusion)at)different)systolic)pressures.)
All)perfused)pancreases)demonstrated)massive)oedema,)haemorrhage)and)venous)
congestion)after)revascularisation.)In)all)these)studies)the)mean)survival)time)was)
shorter)for)recipients)transplanted)with)pancreases)preserved)under)hypothermic)
perfusion)compared)to)recipients)transplanted)with)SCS.)Due)to)these)poor)results,)

208$

$
most)of)the)teams)stopped)their)studies)using)HMP)for)whole)pancreas)
transplantation)and)focused)on)islet)isolation)after)HMP)(87?91,)148).)))

The)growing)shortage)of)optimal)pancreases)and)the)encouraging)results)of)
(oxygenated))HMP)in)kidney)transplantation)as)well)as)the)availability)of)new)
perfusion)solutions)and)new)perfusion)machines)has)encouraged)new)research)in)
HMP)for)whole)pancreas)transplantation.)The)pancreas)is)a)low)flow)organ)without)
end)arteries)like)in)liver)and)kidney,)and)therefore)perfusion)is)challenging)to)
establish.)High)perfusion)pressure,)such)as)that)used)in)liver)and)kidney))causes)
endothelial)injury)and)pancreas)oedema,)however,)if)the)pressure)is)too)low,)
perfusion)will)not)be)adequate.)Despite)these)limitations)there)have)been)some)
encouraging)recent)findings)in)pancreas)perfusion.)

Branchereau)et)al)(149))compared)low)pressure)HMP)with)static)cold)storage)of)
discarded)human)pancreases)for)a)period)of)24h)(Figure%1).)During)HMP)(Perf?Gen)
Solution)/)Wave)machine)/pressure)of)25mmHG))pancreases)did)not)become)
oedematous)and)the)resistance)index)of)perfusion)initially)reduced)and)then)
remained)stable)for)up)to)12)hours.)Leemkuil)et)al)(117))compared)HMP)and)static)
cold)storage)of)human)pancreases)from)DBD)and)DCD)donors)for)a)period)of)6h.)No)
significant)differences)in)histology)(oedema)formation,)acinar)cell)integrity)loss))
between)HMP)and)SCS)were)found.)Although)amylase,)lipase)and)lactate)
dehydrogenase)levels)increased)in)grafts)preserved)with)both)HMP)and)SCS,)ATP)
concentration)only)increased)in)the)HMP)group)(117).)Further)potential)benefits)of)
HMP)are)the)addition)of)oxygen)and)nutrients,)elimination)of)metabolic)waste)and)
toxins)and)viability)assessment.)The)use)of)oxygenated)HMP)with)pulsatile)flow)also)
enables)maintenance)of)vasculature)bed)and)endothelial)protection.)This)particular)
pulsatile)action)may)activate)endothelial)protective)genes)such)as)Kruppel?like)factor)
2))(116).)This)gene,)overexpressed)by)the)endothelium)during)pulsatile)perfusion,)is)
thought)to)inhibit)pro)inflammatory)responses)and)protecting)the)vascular)
endothelium)(109,)120).)

Temperature:%

In)the)end,)the)combination)of)prolonged)hypoxia)and)hypothermia)as)in)SCS)is)
harmful)for)cells.)Low)temperature)itself)may)deteriorate)cells)membranes)and)
induces)injury)to)the)phospholipid)bilayer.))As)a)result)there)is)a)decrease)in)
membrane)fluidity)and)a)concomitant)reduction)the)Na+/K+)ATPase)pump)activity)
which)leads)to)cell)oedema))(150).))

Normothermic%Machine%Perfusion%(NMP)%

Normothermic)machine)perfusion)(NMP))is)a)technique)that)involves)pumping)an)
organ)ex#vivo)with)an)oxygenated)red)cell?based)solution)(Figure%2).)This)provides)

209$

$
an)opportunity)to)assess)the)quality)of)the)organ)objectively)and)there)is)also)the)
potential)to)restore)function.)The)stimulating)developments)in)NMP)in)the)in)other)
organs)such)as)the)kidney)(92))and)liver)(93))have)motivated)attempts)to)develop)
such)strategies)in)the)pancreas.)NMP)attempts)to)reproduce)ex?situ)physiological?like)
vascularisation)parameters.))Normothermic)machine)perfusion)for)pancreas)
preservation)has)been)reported)in)only)a)few)studies)(49,)94?100,)151)).)Hamaoui)et)
al)compared)discarded)human)pancreases)undergoing)either)NMP)alone)(n=3))or)
HMP)followed)by)NMP)(n=3).)After)2h)of)normothermic)machine)perfusion,)
histological)analysis)showed)injury)ranging)from)moderate)oedema)to)severe)
necrosis.)Human)pancreases)perfused)for)5h)HMP)followed)by)2h)of)NMP)showed)
moderate)necrosis)(152).)Barlow)et)al)perfused)discarded)human)pancreases)for)2)
hours.)Focal)necrosis)was)reported)in)75%)of)pancreases)and)one)pancreas)
presented)extensive)parenchymal)and)fat)necrosis)(94).)Human)pancreases)were)
perfused)during)6)and)12)hours)by)Nassar)et)al.)They)showed)no)necrosis)at)6)and)
12)hours)of)perfusion)(98).)Kuan)et)al)perfused)one)human)pancreas)during)4)hours)
and)3)others)during)2)hours.)All)pancreases)presented)acinar)damages,)islet)cells)
damages)and)inflammation)(96).)One)of)the)issues)highlighted)by)the)NMP)groups)
was)the)injurious)effects)of)the)proteolytic)enzymes)produced)by)the)pancreas.))The)
perfusion)solution)continuously)cycles)around)the)circuit)and)levels)of)amylase)and)
lipase)increase)dramatically)throughout)perfusion.))These)enzymes)lead)to)ongoing)
tissue)damage)and)current)NMP)models)are)terminal)rather)than)restorative.))Despite)
this)pro?inflammatory)state)of)the)NMP)pancreas)Barlow)et)al)did)show)that)insulin)
secretion)could)be)stimulated)demonstrating)that)beta)cells)remained)functional)
during)NMP.))Future)work)in)pancreas)NMP,)if)it)is)to)be)a)viable)means)of)
preservation,)needs)to)address)the)issue)of)proteolytic)enzyme)production)and)auto?
digestion)in)order)to)advance.))))

Conclusion%

Despite)the)historical)difficulties)with)pancreas)preservation,)recent)pre?clinical)work)
using)hypothermic)machine)perfusion)is)encouraging)and)translation)towards)clinical)
studies)may)be)timely)and)helpful.))Unlike)in)other)organs,)the)use)of)normothermic)
machine)perfusion)in)pancreas)is)still)limited)by)the)injurious)enzymes)produced)
during)perfusion)and)this)fact)remains)a)challenging,)yet)potentially)fertile)area)of)
study)that)is)yet)to)be)fully)exploited.))))

) )

210$

$
)

Table%1%:%composition%of%the%main%SCS%solution%for%pancreas%

% UW% Celsior% HTK% IGL%1%

pH% 7.4% 7.3% 7.2% 7.4%

Osmolarity%
320% 320% 310% 320%
mOsm/L%

Viscosity%cp% 5.70% 1.15% 1.8% 1.28%

Na%+%mmol/L% 30% 100% 15% 120%

K+%mmol/L% 125% 15% 10% 30%

Mg%2+%mmol/L% 5% 13% 4% 5%

Histidine%
>% 30% 198% >%
mmol/L%

Tryptophan%
>% >% 2% >%
mmol/L%

Lactobionic%
100% 80% _% 100%
acid%mmol/L%

Glutathione%
3% 3% >% 3%
mmol/L%

Raffinose%
pentahydrate% 30% >% >% 30%
mmol/L%

PEG%35%(%g/l)% >% >% >% 1%g/l%

HES%(%g/L)%% 50% >% >% >%

% %

211$

$
)

%
Figure%1:%%Human%pancreas%after%preparation%and%installation%on%HMP%

)
Figure%2:%Porcine%pancreas%after%preparation%and%installation%on%NMP%

Acknowledgment:%%

J.%Branchereau%:%%

Travel%grants%from:%Astellas,%Institut%Georges%Lopez,%Sandoz,Novartis%

Research%grant%from:%Institut%Georges%Lopez% %

212$

$
)

)
)
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214$

$
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processing)for)islet)isolation.)Transplant)Proc.)2008)Mar{40(2):480?2.)
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Prolylcarboxypeptidase)promotes)angiogenesis)and)vascular)repair.)Blood.))Aug)
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effects)of)pulsatile)and)nonpulsatile)systemic)perfusion)on)renal)sympathetic)nerve)
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Normothermic)machine)perfusion)for)the)assessment)and)transplantation)of)declined)
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Mar{105(4):388?94.)

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al.)A)randomized)trial)of)normothermic)preservation)in)liver)transplantation.)Nature.))
May{557(7703):50?6.)
66.) Barlow)AD,)Hamed)MO,)Mallon)DH,)Brais)RJ,)Gribble)FM,)Scott)MA,)et)al.)
Use)of)Ex)Vivo)Normothermic)Perfusion)for)Quality)Assessment)of)Discarded)Human)
Donor)Pancreases.)Am)J)Transplant.))Sep{15(9):2475?82.)
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limitations)of)a)modified)experimental)preparation.)J)Surg)Res.)1981)Jul{31(1):22?37.)
68.) Kuan)KG,)Wee)MN,)Chung)WY,)Kumar)R,)Mees)ST,)Dennison)A,)et)al.)A)
Study)of)Normothermic)Hemoperfusion)of)the)Porcine)Pancreas)and)Kidney.)Artif)
Organs.))Sep)22.)
69.) Nassar)A,)Liu)Q,)Walsh)M,)Quintini)C.)Normothermic)Ex)Vivo)Perfusion)of)
Discarded)Human)Pancreas.)Artif)Organs.))Mar{42(3):334?5.)
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