MED3ATA 

Cancer Module
Christine Hawkins
(c.hawkins@latrobe.edu.au)

Lecture 11.2: Deregulating 
Cellular Energetics Hallmark

latrobe.edu.au CRICOS Provider 00115M
Commonwealth of Australia

Copyright Act 1968

Warning

This material has been reproduced and communicated to you by or

on behalf of La Trobe University under Section 113P of the Copyright
Act 1968 (the Act).

The material in this communication may be subject to copyright

under the Act. Any further copying or communication of this material
by you may be the subject of copyright protection under the Act.

Do not remove this notice.

 Hallmark 7:
Deregulating cellular energetics
ATP production pathways
 Aerobic glycolysis…what and why
 Targeting aerobic glycolysis for
cancer (ketogenic diets and 2DG)

Hanahan D, Weinberg RA. 
Hallmarks of cancer: the next 
generation. Cell. 2011;144:646‐74.
Energetics in normal cells

Normal cells
glucose
glycolysis
pyruvate
Anaerobic Aerobic
low [oxygen] High [oxygen]
lactate acetyl-coA + CO2
citric acid cycle, OXPHOS
CO2 + H20
2 ATP 38 ATP* * Theoretical max=38, experimentally ~31

Important: “aerobic” and “anaerobic” describe the oxygen levels in the cellular environment.
The biochemical pathways are called “glycolysis” and “citric acid cycle”, “OXPHOS” etc
Energetics in cancer cells
Cancer cells
(and other
proliferating cells)
glucose
Aerobic
High [oxygen] glycolysis
pyruvate
Anaerobic
low [oxygen]
lactate acetyl-coA + CO2
citric acid cycle, OXPHOS
CO2 + H20
2 ATP 38 ATP* * Theoretical max=38, experimentally ~31

• How do cancer cells get enough energy?

• Why would this change benefit cancer cells?
•Can we exploit this difference between normal and cancer cells for therapy or diagnosis?
 Hypoxia promotes glycolysis through HIF‐1 stabilisation
Hypoxia
proteasome OH high O2 low O2 induced genes

OH

When oxygen is plentiful, transcription factor 
HIF‐1α is degraded so can’t induce target genes

When oxygen is scarce, 
as it is in the centre of 
tumours, degradation of
HIF‐1α doesn’t occur, 
and its levels increase Carmeliet, P., & Jain, R.K.
Nature 407: 249-257, 2000

Together with HIF‐1β, it stimulates expression 
of many proteins, including glycolytic enzymes 
and a protein that prevents the citric acid cycle

Non‐cancerous cells revert to OXPHOS if oxygen levels rise

But in cancerous cells, the switch to glycolysis is irreversible. 
Nagao A et al,
Most cancer cells remain predominantly glycolytic  Int J Mol Sci.
regardless of oxygen levels 20(2): 238, 2019
 How do cancer cells get enough energy?

Cancer cells
glucose

Glut 1 GLUT-1
upregulated Glucose transporter
glycolysis
pyruvate

lactate acetyl-coA + CO2

citric acid cycle, OXPHOS
CO2 + H20
LOTS of ATP 38 ATP
 Cancer detection exploiting aerobic glycolysis
Immunohistochemistry normal cancer
• Slices of tissue on slide
• Probe with antibody recognising GLUT‐1, 
secondary antibody conjugated to fluorophore or 
enzyme that can produce coloured product or light
Schmidt et al. J Cancer Res Clin Oncol (2010) 136:219–225
PET (Positron Emission Tomography)
• Images tissue function.
• Radioactive tracer (usually 18FDG) is introduced into the body.
• Cells take up variable amounts of sugar, depending on metabolism. Tumour > normal. 
• PET scanner detects radiation given off by the sugar. 

http://www.breastcancer.org/pictures/diagnosis/ Bone metastases in spine and pelvis
 Why does aerobic glycolysis benefit cancer cells?

Hypothesis Evidence for Evidence against Verdict

Adaptation to deal with  Some tumours harbour  Most don’t Probably not 
defective mitochondria  mutations in OXPHOS genes generally 
important
Reduce oxidative stress Excessive ROS damages cell  Hard to disprove, not  Probably not 
membranes and nucleic acids,  obvious why ROS  generally 
aerobic glycolysis boosts levels  would be more  important
of pyruvate which is a scavenger  problematic for tumour 
of hyperoxide  cells than normal cells
Increased lactate  Matrix metalloproteases, which  Aerobic glycolysis  Probably
secretion lowers pH in  drive invasion, work best in  occurs early in cancer  relevant for 
tissue, promoting  acidic environments  development, in  metastasis but 
metastasis  primary tumours, and  not initial 
also in leukaemias  cancer 
which don’t need to  development
invade
Glycolysis yields raw  Rapidly proliferating tumours  Plausible
materials for making  need to make lots of nucleic 
new nucleotides, amino  acids, proteins and lipids, not 
acids  just ATP
Lunt, S.Y & Vander M.G. Annu Rev Cell Dev Biol  27: 441‐464, 2011
Do cancer cells’ high glucose requirement mean we can starve them?
Hyperglycaemia is associated with increased risk for many cancers and poor outcomes

glucose
(mmol/litre)

Stattin, P. et al, Diabetes Care 30: 561‐567, 2007 

Prospective study – cancer diagnoses within 20y of glucose measurement
 Caloric restriction / ketogenic diets: therapeutic?

Bryan G. Allen et al Redox Biol. 2014; 2: 963–970. 
 Data from animal studies: marginal efficacy of ketogenic diet

Mice with gliomas (type of brain tumour), on normal or ketogenic diets, were compared for 
responses to bevacizumab (avastin; anti‐VEGF/angiogenic)

Mouse glioma model

4.2% likelihood that 
difference is due to chance 
(ie only just significant at 
P=0.05 threshold)

U87MG tumor cell inoculation in mice on standard diet (SD) or ketogenic diet 
(KD) treated with PBS (control) or bevacizumab (BEV). Kaplan‐Meier analysis.

Rieger, J. et al Int J Oncol 44: 1843‐1852 
 Human studies: most are flawed
Clinical responses
OS = overall survival

Klement RJ et al, Med Oncol. 2020 Jan 11;37(2):14.
 Data from only randomised clinical trial 
that assessed clinical tumour responses
• Participants were breast cancer patients with advanced 
local disease (also a few with metastases, data not shown 
here)
• Randomly allocated 40 patients to keto diet, 37 to standard 
diet, but some patients dropped out
• Ended up with 25 non‐metastatic patients receiving keto 
diet and 18 had normal diet
• Marginal efficacy. Difference  14/15 dropped out
between groups barely  ketogenic
control
statistically significant
• Most patients were “lost‐to‐ 5/6 dropped out
follow‐up” during trial
P = 0.046 (4.6% likelihood this difference is due to chance)
• If some drop‐outs were due to 
disease progression, that may 
skew the data
• Not promising
Klement RJ et al, Med Oncol. 2020 Jan 11;37(2):14.
Khodabakhshi A et al, Nutr Cancer. 9:1‐8, 2019
 Knockdown of GLUT1 reduces tumour growth in mice

• Cancer cells are often heavily reliant on high Glut1 expression to 
get enough glucose to make enough ATP via inefficient glycolysis
• Presumably if its levels are reduced, this would impact more on 
cancer than normal cells
• Glut1 downregulation did impede mammary tumour growth in a 
mouse model

Young CD et al. PLoS ONE 6: e23205, 2011

Lunt, S.Y & Vander M.G. Annu Rev Cell  0.5 million 78617GL cells expressing control 
Dev Biol  27: 441‐464, 2011 shRNA (C) or GLUT1 shRNA (G1) were injected 
into contralateral mammary fat pads of 
athymic nude mice. Bioluminescence from 
the labelled tumor cells was detected on days 
2, 4, 6 and 8 after implantation.
 Inhibition of hexokinase by 2DG reduces tumour growth in mice
• 2‐deoxyglucose inhibits conversion of glucose to glucose‐6‐P by hexokinase
• 2‐DG treatment of mice bearing implanted lung tumours slowed tumour growth

Wang H et al Cancer Cell International 16:9, 2016

2‐DG reduces tumor growth in KP2 xenograft model. a–b NSG mice were subcutaneously injected 
with 1 × 106 KP2 cells. Once the tumor was measurable, two groups of mice were treated by I.P. 
injection with 800 mg/ml 2‐DG or PBS for 15 consecutive days

Limitations:
• May be difficult to administer enough to cancer patients to 
out‐compete normal glucose
Lunt, S.Y & Vander M.G. Annu Rev Cell 
Dev Biol  27: 441‐464, 2011
• Short half‐life – rapidly metabolised
• Derivatives are being developed to address these issues
 2DG is tolerated by cancer patients, may reduce tumour growth
• Patients with various solid tumours treated with docetaxel (taxane; mitotic 
inhibitor) and various doses of 2DG
• Safe until ~63mg/kg. Higher doses caused cardiac symptoms
Echocardiogram

https://en.wikipedia.org/wiki/QT_interval
Raez LE et al Cancer Chemother Pharmacol (2013) 71:523–530

Outcomes
• 1/33 partial response (65 days). This patient had failed 8 prior therapies, so this response 
does suggest 2DG can be useful
• 11/33 stable disease Verdict:
• 21/33 progressive disease Further work will be needed to exploit 
this hallmark for cancer therapy