వై ఎస్ ఆర్ కాపు నేస్తం

ఫీల్డ్ వెరిఫికేషన్ ఫార్మాట్

గ్రామం / వార్డు వాలంటీర్ పేరు: డోర్/ప్లాట్ నెం. :

వాలంటీర్ యొక్క CFMS ఐ.డి: నివాసప్రాంతము/వీధి:
లబ్దిదారుని :
చిరునామా గ్రమపంచాయతి/వార్డ్: :
వివరాలు
గ్రామం/మున్సిపాలిటీ: :
పిన్ కోడ్: :
సమగ్ర నిర్ధారణ ఆదాయ ప్రభుత్వ పట్టణ
భూకమతాల వివరణ 4 చక్రాల
క్ర మీసేవ ద్వార జారీ పత్రం లేనిచో కుటుంబ పన్నుచెల ఉద్యోగుల ప్రాంతంల
లింగం వాహనము
మ చేయబడిన సమగ్ర కుల పుట్టిన (పుట్టిన తేది యజమానితో (వ్యవసాయ భూమి ఎకరాలలో) సంవత్సరిక ్లించు ా/ప్రభుత్ ో సొంత
కుటుంబసభ్యుని పేరు పురుష/స ఆధార్ నెంబర్ * కులం * ఉన్నట్లయిత
సంఖ నిర్ధారణ పత్రం తేది నిర్ధారణ పత్రం/ ఉన్న ఆదాయం చున్నారా వ నివాస
్త్రీ మాగా ే వాహనము
్య SL No: ఓటర్ ఐ.డి. సంబంధం మెట్ట మొత్తం ? పెన్షన్ద స్థలం 750
ణి నెంబర్
నెం./10వ తరగతి (అవును/కా ారులా? చ.గ. కంటే
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) పాస్
(7A) (8) (9) (9A) (9B) (10) (11) దు)
(12) (అవును/కాదు
(13) మించి
(14)
సర్టిఫికేట్)* ) ఉందా?
1

6
ఎంపిక కాబడిన లబ్దిదారుని పేరు: లబ్దిదారుని మొబైల్ నెం. : బ్యాంకు ఎకౌంటు నెం.: బ్యాంకు IFSC కోడ్:

రిమార్కులు:

తీసుకోవలసిన నిర్ధారణ పత్రాలు: బ్యాంకు పాస్ పుస్తకం* 5 కులము / సమగ్ర కుల ధృవీకరణ పత్రం * 5 సమగ్ర కుల ధృవీకరణ పత్రం లేనిపక్ష్యంలో 5

(Copy) (ఓటర్ గుర్తింపు కార్డు/జనన ధృవీకరణ పత్రం / 10 వ తరగతి సర్టిఫికేట్)

కుటుంబ సభ్యుని సంతకం గ్రామ వాలంటీర్ సంతకం సంక్షేమ సభ్యుని యొక్క సంతకం MPDO సంతకం