Institutul National pentru Sanatatea Mamei si Copilului iD i “Alessandrescu - Rusescu" Bucuresti é Ve s = ‘mae ‘Bd, LACUL TEI Nr. 120, SECTOR 2, Cod 020395, BUCURESTI Operator date cu TEL: 021,242.27.13 FAX: 021-308.11.60 -carartar personal nr, 26683 COD FISCAL 4266308 ANEXA nr, 1: Formular de exprimare a acordului pacientului informat ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT 1. Datele [Numele si prenumele: Ppacientului _[Domiciliul/ Resedinta/ telefon/ adresa email }2.Reprezentantul |Numele si prenumele: legal al Domiciliul/ Resedinfa/ telefon/ adresa email: pacientului* \Calitatea; Inormele metodologice). Se utilizeaza in cazul minorilor si majorilor fra discemamant (pentru at. 8 alin ()6) din imen clinic lInvestigatii ‘Tratament 3. Actul medical |Explorari funetionale Explorari imagistice Spitalizare continua ‘Spitalizare de zi 4. Au fost furnizate pacientului urmatoarele informafii in legatura cu actul medical: Da [Nu [Date despre starca de sinitate [Diagnostic la internare [Prognostic [Natura si scopul actului medical propus [Interventiile si strategia terapeuticd propuse 00 Ta oss[Beneficiile si consecingele actului medical, insistandu-se asupra urmatoarewas: [Riscurile potenfiale ale actului medical, insistindu-se asupra urmitoarelor: |Attemative viabile de tratament si riscurile acestora, insistindu-se asupra ‘urmiéitoarelor: Riscurile neefectuarii tratamentului 'Riscurile nerespectirii recomandarilor medicale 5. Consimfimint pentru recoltare __|Pacientul este de acord eu recoltarea, pistrarea si folosirea produsclor biologice (6. Alte informajii care au fost furnizate pacientului \informafil despre serviciile medicale disponibile in spital Hinformatii despre sectia clinica in care se va interna si trata [dentificat in tabelul cu personalul medical eare ingrijeste pacicntul. Tnformafii despre regulile/ practicile din unitatea medical INSMC, pe eare trebule si Ie respecte pacientul, (ORDIN nr. 1284 2012 privind reglementarea programulul de ite al aparfin&torilor pacienfilor internafi, Prevederile Regulament intern al INSMC Secfiunea a IX- a art. 51 si urmitoarele ce cuprind obligafiile yi modul de comportare al pacientului pe perioada interndril fat de personalul medical si Fath de ltti pacienti: atitudine respectuoasd, cooperare la investigaii i tratament, pastrarea Tinigtei si curdifeniet in saloane, culoare, grup sanitar, realizarea curifeniet corporale, nefolosirea tel. mobil in salon, interzis4 pirasirea spitalului fara bilet de voie semnat [de medicul curant si aprobat de medicul gef de sectie ,.. ete) Pacientul a fost incunostinfat cA are dreptul la o a doua opinie medicala 17, Pacientul doreste si fie informat in continuare despre starea sa de sindtate, 3. Imi exprim decizia, in conformitate cu art. 7 din Legea drepturilor pacientulul nr: 146/203, si nu fiu informat in cazul in care informatiile prezentate mi-ar cauza lsuferinti. Ip, Paciental a fost informat ef in sectie se deftigoard activitate de cercetare gi finvatamant si este de acord ca medicul curant si fie insofit de studenti, medict Irezidenti si de alte persoane de invifimint si cereetare. 10. Consimt ed datele privind starea mea de sinitate sa fie utilizate cu respectarea legislatiei in domeniu,fe eesroneneannettttly soe : (numele si prenumele pacientului/reprezentantului legal) declar c& am infeles toate informatiile furnizate de caitre i c (numele si prenumele medicului/ asistentului medical) si enumerate mai sus, cA am prezentat medicului/ asistentului medical doar informasii adevarate si imi exprim acordul informat pentru cfectuarea actului medical. x ie DDB cl el secon Semnatura pacientului/ reprezentantului legal care consimte sd fie informat la efectuarea actului medical T1)Subsemnatul pacient/ Reprezentant legal, in{eles toate informafiile furnizate de catre , declar ci am (numele si prenumele tmedicului/ asistentului medical care a informat pacientul) si enumerate mai gus, c& mi s-au explicat consecinfele refuzului actului medical si imi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical. Data, is, Oma, : Teprezentantului legal care refuza efectuarea actului medical Tabel cu personalul medical (medicu! cunt, frmacistl,asitent medical moaga, care acon servi medical, ‘lupi ca) care ingrijeste in sectie pacientul . (numele gi prenumele pacientului), Se completeaza in sectia clinicé unde este internat pacientul. | Nr. [Personal medical al sectiei Numele $i prenumele Statutul profesional |cr t. [clinice nr, ; Denumire | 1. {Sef sectie [2 Medic curant | 3. [Asisten sef + {Personal medical mediu al lsectiei nr. ‘orma metodologica 1a Legen 95/2006 art. 8 alin.(3) in cazul pacientului minor, acordul seris se va obtine de la purine or de a reprezentantul legal sain lpsa acestora de a ruda cen mai apropiata, Pina ces ‘mai apropiati in sensul prezentuluialineat se nfelege rudele majore care iasofese paciental mingr, And la al patrutea grad inclusiv fialin. (5) Ineazul pacientului major cu care medlicul, medicul dentist, asistentul medical/ moasa nu poate comunica ih miod eficint, din pricina conditiet medicale a pacientului la momentul la eave ete seca en exprimarea sonsimtimantului, acordul seis se poate obine de ta soful/ sofia sau rudi majord een mal ipropiaté a pacientului, Prin Tuda cea mal apropiatf se in{cloge, in ordine, pivintele, descendental, rudele tn links eenet cid pana Ia al patrulea grad inelusiv.