SECRETARIA DE SALUD SUBSECRETARIA DE PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD SALUD CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GENERO Y SALUD ereanie au REPRODUCTIVA DIRECCION GENERAL ADJUNTA DE SALUD REPRODUCTIVA FORMATO DE AUTORIZACION QUIRURGICA VOLUNTARIA DE DE _20 El que suscribe: Expediente N° Habiendo recibido la informacién necesaria y sin presién alguna, solicito y autorizo al personal de la Secretaria de Salud se Ime realice el procedimiento quirirgico de VASECTOMIA SIN BISTURI Estoy enterado que: 1 a Existen métodos anticonceptivos temporales que puedo utilizar para planificar mi familia, La VASECTOMIA SIN BISTURI es un procedimiento quirirgico y sus detalles, ventajas y rlesgos me han sido ‘explicados ampliamente. La VASECTOMIA SIN BISTURI es un METODO ANTICONCEPTIVO PERMANENTE y ya no podré tener mas hijos. También me han explicado que el procedimiento PUEDE FALLAR en raras ocasiones, por causas no atribuibles al personal médico, Después de 25 eyaculacions 0 tres meses de operado, DEBO DAR UNA MUESTRA DE SEMEN para realizar! estutio de laboratoio llamado espermatoconteo, a través del cual se comprueba que f,operacion tuvo éxto Cuando el resuitado de éste sea negatvo, sere dado de ata y HASTA ENTONCES PODRE TENER ACTIVIDAD ‘SEXUAL SIN USAR ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO. De no acudir a que se me realice el espermatoconteo, no tendré la certidumbre de que el procedimiento tuvo éxito y EXISTE EL RIESGO DE EMBARAZAR a mi pareja En cualquier momento PUEDO DESISTIR del procedimiento QUIRURGICO, y como resultado de ello no se me negara los servicios médicos de salud ni otros beneficios. Nombre y firma del solicitante Domiciio del solcitante ‘Nombre y firma del Testigo Nombre de la Unidad Médica: Direcci6n y teléfono: