DATA IBU HAMIL DESA

TH.202

PEMERIKSAAN
No IDENTITAS SCRENING AWAL Persalinan KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
Nama : Ny. G P A BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Jarak Anak: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam:
TTL : HpHt : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK : Tp : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : BB:
NIK : Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
No.HP : BB Awal :
NIK S : Gol.Dar :
Nama : Ny. G P A BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Jarak Anak: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam:
TTL : HpHt : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK : Tp : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : BB:
NIK : Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
No.HP : BB Awal :
NIK S : Gol.Dar :
Nama : Ny. G P A BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Jarak Anak: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam:
TTL : HpHt : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK : Tp : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : BB:
NIK : Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
No.HP : BB Awal :
NIK S : Gol.Dar :
Nama : Ny. G P A BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Jarak Anak: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam:
TTL : HpHt : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK : Tp : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : BB:
NIK : Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
No.HP : BB Awal :
NIK S : Gol.Dar :
 DATA IBU HAMIL DESA PAL 30
Bulan November TH.2021

PEMERIKSAAN
No IDENTITAS SCRENING AWAL Persalinan KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
Nama : Ny. Silvia Nurfitri G2 P1 A0 BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : 51 kg BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Trio Sambas Jarak Anak: 7 th TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD :100/70 TD : Jam: 22/11/21
TTL : Air Manganyau,16/3/92 HpHt : 10/8/21 DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK : 1703101402140001 Tp : 17/5/21 UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : 15 w UK : BB:
1
NIK : 1703105603920001 Lila : 24 cm Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : 165 PP test (+) Nama By :
No.HP : BB Awal : 50
NIK S : 1703101401880001 Gol.Dar : B/+
Nama : Ny. Farida Haryani G3 P2 A0 BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Franky Jarak Anak: 9 th TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam: 22/11/21
TTL : Lampung,18/4/85 HpHt : lupa DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK :1703102508100008 Tp : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : 20 w UK : BB:
2
NIK :1703105804850002 Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
No.HP : BB Awal :
NIK S :1703100402820001 Gol.Dar :
Nama : Ny. Junita Sari G5 P4 A0 BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Jarak Anak: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam: 22/11/21
TTL : HpHt : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK : Tp : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : BB:
3
NIK : Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
No.HP : BB Awal :
NIK S : Gol.Dar :
Nama : Ny. Latifa Emilia N G1 P0 A0 BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Jarak Anak: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam: 22/11/21
TTL : Bkl,27-6-1999 HpHt : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK : 1703100501110033 Tp : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : BB: AB
4
NIK : 1703108708990001 Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
No.HP : BB Awal :
4

NIK S : Gol.Dar :
DATA IBU HAMIL DESA PAL 30
Bulan November TH.2021

PEMERIKSAAN
No IDENTITAS SCRENING AWAL Persalinan KET
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
Nama : Ny. Dola Nofita G3 P2 A0 BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : kg BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Arpan Efendi Jarak Anak: 3 th TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam: 22/11/21
TTL : Rawang,18-03-1995 HpHt : Lupa DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK : 1706072602180002 Tp : - UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : BB:
5
NIK : 1703105603920001 Lila : cm Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : PP test (+) Nama By :
No.HP : 0821-7941-1221 BB Awal :
NIK S : 1703110501900001 Gol.Dar :
Nama : Ny. Farida Haryani G3 P2 A0 BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Franky Jarak Anak: 9 th TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam: 22/11/21
TTL : Lampung,18/4/85 HpHt : lupa DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK :1703102508100008 Tp : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : 20 w UK : BB:
6
NIK :1703105804850002 Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
No.HP : BB Awal :
NIK S :1703100402820001 Gol.Dar :
Nama : Ny. Puspita Sari G2 P1 A0 BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Hikman Jayadi Jarak Anak: 1th TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam: 22/11/21
TTL :BKL,04-05-1987 HpHt : Juli 2021 DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK :1703102910190002 Tp : -04-2022 UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : BB:
7
NIK :1703104405870001 Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
No.HP : BB Awal :
NIK S :1707022810871001 Gol.Dar :
Nama : Ny. G P A BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : BB : Tgl: K1 :
Suami : Tn. Jarak Anak: TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : TD : Jam:
TTL : HpHt : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : DJJ : JK: K4 :
No.KK : Tp : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : UK : BB:
8
NIK : Lila Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : Lab : PB:
No.BPJS : TB : Nama By :
8

No.HP : BB Awal :
NIK S : Gol.Dar :