Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Sanul From Principiile Chirurgiei (Schwartz) Partea 1

    Uploaded by

    corina
    16 views67 pages

    Original Title

    Sanul from Principiile Chirurgiei (Schwartz) partea 1

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    16 views67 pages

    Sanul From Principiile Chirurgiei (Schwartz) Partea 1

    Uploaded by

    corina

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 67
    CAPITOLUL 14 Sanul Kirby I, Bland, Michael P. Vezeriais si Edward M. Copeland IIT Introducere Embriologie Anatomie Fiziologie Ginecomastia Diagnostic Patologie inflamatorie si infectioasa Leziuni benigne Leziuni neproliferative Chisturile Leziuni proliferative Carcinomul mamar Incidenga Etiologia Istoria naturala Histopatologie Carcinomul neinvaziv (in situ) de origine ductal silobularx Malignitati invazive ‘Tratament Aspecte istorice “Terapia actual ‘Terapia in cancerul de sin precoce shin boala in situ Evaluarea mastectomit Chirurgia conservatoare Reconstrucfia mamara Terapia adjuvant Terapia anticstrogenica Adrenalectomia Aplicagii Cancerul mamar la birbayi Cancerul mamar in timpul sarcinii sal lactatiei radicale modificate INTRODUCERE Sénul, sau glanda mamari, este o particularitate distincriva a clasci mamiferelor. De la pubertate pani la exitus, sinul este subiectul unor modificiti permanente, fzicesifiziologice le- gate de menstruati, sarcina, gestatie si menopauza. Impactul patologiei mamare asupra firilor vestice este reprezentat de importanga cot mai mare a incidentei cancerului de sin, care continui si creasci in mod constant. Una din doui femei va solicta consult medical pentru afectiuni mamare, aproximativ una din patru femei va suporta o biopsie mamari gi una din nou femei americane va deavolta o forma de cancer mamar. EMBRIOLOGIE Sinul este o glanda de origine cutanati profund modifi cati, care se dezvolt’ in geosimea ectodermului, constivuind alveole siducte. Tesutul conjunctiv ce asiguri vascularizatia este derivat exclusiv din mezenchim. In siptimana a cincea sau a sasea a dezvoltirii fetal, la nivelul embrionului sunt evidente doug benzi ventrale de ectoderm ingrogat (creste mamare, ylinii de lapte"). La majoritatea mamiferelor se dezvolti perechi de glande de-a lungul acestor creste, care seintind dela baza membrului anterior (viitoarea axla) pind 1a nivelul membrului posterior (regiunea inghinala). Aceste creste nu sunt proeminente la embrionul uman si dispar in scurt timp, cu exceptia unei mici portiuni, care poate persista in regiunea pectoralé. Glandele mamare accesorii(polimastia) sau mameloanele accesorii (politelia) pot apirea de-a lungul crestei mamare originale sau a ,liniei de lapte* (fig. 14-1), daci nu se produce regresiunea normal Fiecare gland mamari se dezvolti in grosimea ectoder- ‘mului siinitiaz’ un mugure tisular primitivin mezenchimul, adiacent. Fiecare mugure primar initiaz dezvoltarea a 15-20 de smuguri secundari sau excrescenge. La fit, cordoaneleepiteliale se dezvole’ din mugurii secundaci sise extind in profunzimea gesutului conjunctiv de la nivelul peretelui toracie. Lumenul dezvolté excrescente ce formeazi canalele galactofore, cu ramificatii proeminente. La nastere, canalele galactofore se deschid lanivelul unei depresiuni epiteliale superficale, mumita tubercul mamac, In copiliti, euberculul devine proeminent si se transforma in mamelon, ca o consecinti a proliferiri mezenchimale. In cazul ia cate tuberculul au se transforma into proeminenti suprategumentari, apare o malformatie congenital, ecunoscutila2-4% dintre paciengicamameloane ombilicate. Fig. 14-1. Creasta mamard. (dupa: Bland Ki, Romrell Lf ‘Congenital and acquired disturbances of breast development and growth, in Bland KI, Copeland EM Ill (eds):The Breast ‘Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases, Philadelphia, WB Saunders, 1991, chap. 4, p. 70, cu permisiunea) Lanou-niscusi, de sex feminin sau masculin, poate fi evi- denté o maire tranzitorie a mugurelui mamar, care poate produce o secretic denumitd ,lapte de veajitoare* Aceste mo- dificdri tranzitorii apar ca rispuns la hormonii materni care swaverseazi circulatia placentari materno-fetali, La nastere, sinii apar identici, in fond, la ambele sexe gi sunt reprezentati numai de canalele galactofore majore. Glanda nu sedezvolti la sexul feminin pani la pubertate. Dupa accea, corganul se mareste rapid, ca rispuns la secretia de estrogeni siprogesteron a ovarelor. Stimularea hormonal’ declanseazi proliferarea atit a tesutului glandular, cat sia yesutului gras siconjunctiy, ce reprezinté elemente de suport ale sinului. Tesutul glandular rimane incomplet dezvoltat pani la apa~ risia sarcinii, La nagtere, ductele intralobulare se dezvolta rapid si formeaz muguri, care devin alveole, Absenga unilateralé a sinului (amastia) este mai comuni ddecit amastia bilaceralé;ambele situati aparand mai frecvent la sexul feminin. Aceste anomalii congenitale rare apar ca ur- mare a inhibirii crestei mamare, in siptimana a 6-a a dezvoltiri fetale. Tipic, absengei bilaterale a mamelonului sia {esutului mamar nu lise asociazi alte malformati. In contrast, Alfred Poland descrie absena musculaturii (marele si micul pectoral) centurii scapulare si malformasii ale membrului superior ipsilateral asociate cu amastia unilateral. Hipoplazia sau absenta completa a sinului sau a mamelonului ipsilateral, defectele costale sau de cartilaj costal, hipoplazia fesutului subcutanat al peretelui toracic gi brahisindactilia constituie sindromul Poland. Hipoplazia mamari poate fi indusi, de asemenea, iatrogen Deficienga in dezvoltarea completa a sinului rudimentay, la sexul feminin sau masculin, poate fi provocati prin, lare terapeutici,lezarea primordiului mamar in copi in statusul prepubertar, Mecanismele iatrogene recunoscute, care determing hipoplazia sinului, sunt reprezentate de ‘waumatisme, abcese, incizi,leziuni infectioase si radioterapie. Sinmasta este termenul, stabilitrelaiv recent, pentru con- fluenga mediali a sinilor. Aceasti malformayie rari este re- ccunoscuti prin unirea sinilor de-a lungulliniei mediane, acestia I4ISANUL 545, find, de obicei, simetrici. Confluenga presternali a fesuturilor, cate este asociati cu macromastia, este mult mai comund. Mameloanele supranumerare sau accesori sau politelia este ‘ malformasie congenital minor, relativ comuni, care apare la ambele sexe cu o frecventa estimati de 1:100 pind la 1:500 depersoane. Politelia poate fiasociati cu anomalii ale tractului urinar (agenezie renald sau carcinom), anomalii ale sistemului cardiovascular (tulburiri de conducere, hipertensiune, malformagii cardiace congenitale) si alte afectiuni (stenoze pilorice, epilepsie, malformagii ale urechii i artrogripoza) Sinii sau mameloanele supranumerare pot apirea de-a Jungul crestei mamare, in orice marime si configuratie, de obicei intre mamelon si simfiza pubiand. Sindromnul Turner (agenezia sau disgenezia ovariand) si sindromul Fleischer (deplasarca lateral a mameloanelor {api de linia medioclaviculara cu hipoplazie renali bilaterala) pot prezenta, ca si component, polimastia, Prezenta fesutulivi mamar accesor sau ectopic axilay Feprezintd o situafie putin frecventi, de obicei bilateral. ANATOMIE SI DEZVOLTARE Sivuat intre fascia superficiali si peretele toracic anterior, sinul este aledtuit din 15-20 de lobi de gesut glandular de tip tubuloalveolar (fig. 14-2). Lobii sunt uniti prin fesut conjunctiv fibros;gesutul adipos se interpune din abundentd intre lobuli ‘esuul conjunctiv subcutanat inconjoari glanda gi trimite septuri intre lobi si lobuli, constituind un suport structural pentru elementele glandulare. Stratul profund al fasciei superficiale, are acopera suprafaya posterioar’ a sinului, este situat in apropierea fasciei profunde (pectorale) a peretelui toracie, cu care fuzioneazi in céteva puncte. Bursa retroma~ mara poate fi identificata chirurgical pe fara posterioar’ a sanului, intre stratul profund al fasciei superficiale gi fascia profunda care acopera pectoralul mare, in apropierea muschilor de la nivelul peretelui toracic. Bandeletefibroase de jesut conjunctiv traverseazi tesutul parenchimatos, extin- zndu-se de la nivelul stratului profund al fasciei superficiale (hipoderm), pentru a se atasa pe dermul cegumentar. Aceste ligamente suspensorii (Cooper) se insera perpendicular pe stratul fascial superficial delicatal dermului si permit mobili- tatea sinului in timp ce asigurd suportul structural. La sexul feminin, sinul matur se intinde de la nivelul coastei a doua sau a treia pind in santul submamar, aproxi- mativ la nivelul coastei a sasea sau a saptea. Transversal, se imtinde de la marginea lateral a sternului la linia axilard an- terioari sau mijlocie. Suprafaja profunds, sau posterioari, acoperi o portiune din fascia profundi care inveleste pecto- ralul mare, serratusul anterior si muschiul oblic extern abdo- ‘minal, precum si portiunea superioaria tecii dreptului abdo- minal. Prelungirea axilard (Spence) se intinde superolateral in regiunea axilard anterioard. Jumatatea superioaria sinului, siin mod particular cadranul superoextern, confine un volum, de fesut glandular mai mare decit celelalte sectoare. La maturitate, componentele glandulare constituie 0 protuberanti de formi conici. Baza conului este aproape cir- culari, misurand 10-12 cm in diametru si 5-7 em grosime, La ‘maturitate sunt evidente variatii foarte mari, inceea ce priveste mirimea, conturul si densitatea snului. Sanul nuliparelor are oconfiguratie hemisfericdtipici, cu o aplatizarea caracteristcd supramamelonara. [n contrast, la multipare si sub stimularea hormonali care insofeste sarcina si lactatia, sinul devine mai mare si de o forma mai alungita, crescind in volum si in densitate, La senescenp, simul in varsti devine aplatizat, placid, cu o configuragie mai alungiti si un volum redus. 546 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig. 14-2. O sectiune ‘angentiall prin sin, la nivelul peretelui toracic si 0 sectiune ‘transversal (sagicala) prin sin si peretele toracie adlacent (Dups: Romrell ly, Bland Kl:Anatomy of the breast axila, chest wall, and relaced metastatic sites, in Bland Kl, Copeland EM il! (eds )Congenital and acquired disturbances of breast development and growth, in Bland KI, Copeland EM Il (eds): The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases, Philadelphia, WB Saunders, 1991, chap. 2, 8, cu permisiunea) Mamelonul si areola. Epidermul de la nivelul mamelo- nuluisialarcolei este foarte pigmentat, cu incretituri variabile, Complexul este acoperit de epiteliu scuamos stratificat kera. tinizat. La pubertate, tegumentul devine mai pigmentat si tmamelondl proeminent in timp sarcni reolase argeste si pigmentagia se intensific3. Benzi de fibre musculare netede, dispuse radial si circumferensial in fesutul conjunctiy dens si longitudinal de-a lungul canalelor galactofore, se extind ascendent spre mamelon. Aceste fibre musculare si ponsabile de erecyia mamelonului, care apare datorit stimuli variati, senzoriali gi termali Arcola congine glande sebacee, glande sudoripare si glan- de areolare accesorii, Aceste glande accesorii determina mici deniveliri ale suprafejei areolare (tuberculii Montgomery). Extremitatea mamelonului confine numeroase terminatii rnervoase senzoriale si corpusculi Meissnerin papilele dermale; areola contine un numar mai mic de asemenea structuri. Inervajia senzoriala bogata a sinului, in mod deosebit 2 mamelonului sia areolei, este extrem de importanti functional, deoarece suptul copilului declangeaza un lang de evenimente neurohumorale care determin’ eliberarea laptelu ‘Tesutul mamar inactiv. Glandele tubuloalyeolare, deri- vate din glande sudoripare modificate de la nivelul epider rmului, sunt localizate la nivelul sesucului subcucanat. La adult, fiecare 15-20 de lobi din glandele tubuloalveolare ramificate se termina intr-un duct galactofor (cu diametrul de 2-4 mm), cate se deschide printr-un orificiu constrictor (cu diametrul, de04-0,7 mm) in ampula mamelonara (veri fig. 14-2). Imediat sub areola, fiecare duct prezintS o portiune dilatat, sinusul galactofor’Tapetate cuepitelu stratificat scuamos,aceste ducte prezinti o tranzitie graduali citre un epiteliu bistratificat cu celule cuboidale, care se transform’ apoi intr-un singur strat decelule columnare sau cuboidale, in restulsistemului ductal Calulele mioepiteliale de origine ectodermala suntsituate intre celulele epitcliale de suprafata, la nivelul laminei bazale. In ‘Muschiul pectoral mare Fascia marelui pectoral Musehi intercostal Pleura parietal. ARN aN Ligamentele Cooper Sinusultacifer Duct lactifer Bursa revomamara Lobul glandular lift mama inter ‘Vase limiatico Tesut gras subcutanat portiunea secretorie a glandet sin ductele mari aceste celule contin miofibrile si sunt similare microscopic celulelor ‘musculare netede, {In glanda inactivi, componenta glandulard este rari si consti, in principal, in elemente ductal (fig. 14-3). In timpul menstrugiei, sinul sufer’ modificiti ciclice. In faza precoce a ciclului menstrual, canalele galactofore apar ca niste cor- doane cu lumene reduse sau absente. Sub stimulate estro- genici, in apropierea momentului ovulafiei, celulele secretorit, devin mai inalte, apar lumenele ductale gi se acumuleazi un mic volum de secresii. Du’ aceea, se acumuleaza fluid si lipide in gesutul conjunctiv. In absenta persistengei hormo- nale, in restul ciclului menstrual, componentele glandulare regeeseazi citre un status mai putin activ. Glanda mamar& activa - Sarcina gi lactatia. in sarcina sipremergitor lactatici, glandele suferi un proces marcat de proliferare, dezvoltare si maturare, O data cu marirea de vo- lum a sénului, ca rispuns la stimulul hormonal, limfocitele, celulele plasmocitare si cozinofileleinfiltreaz’ gi se acumu- leazi in componentele fibroase ale tesutului conjunctiv, Dezvoltarea fesutului glandular este asimetrici pot apirea variate geade de dezvoltare la nivelul unui singur lobul. In timpul diviziunii celulare ce urmeaza fazei mitotice, canali- culele se ramificdsiincep sie dezvoltealveolele. Dezvoltarea alveolar devine mai proeminenta in al teilea trimestru de sarcini (fig. 14-4). Dup§ terminarea sarcinii, proliferarea incetea2i si marirea de volum a sinilor consecutiv apare prin hipertrofia celulelor alveolare si acumularea produselor secretorii in lumenul ductelor. Celulele secretorii contin reticul endoplasmic abundent, un numir moderat de mitocondrii mrite, complexe Golgi siuun numir de lizozomi densi. Existi doua substange dis- tincte produse de aceste celule si ele sunt eliberate prin me- canisme diferite: (1) componenta proteicd a laptelui, sinte- tizati in reticulul endoplasmic granular si (2) componenta Fig, 14-3. Glanda mamard umand inactivé sau in repaus (« 160) Elemente eptlale (Ep) sau glandular sunt euprine in fesut conunetiv ax, CT(L n cara lobululu, celle epee reprezne elemental ductal prmare.Tesuul conjunc dens, CT(O).nconjoars abut (Oups: Rmrell land Ki Anacomy ofthe breast axl chest wal and related metastatic ses Burd K1 Copeland EM Il (eds) Congenital and acquited disturbances of breast development and growth n Band Kl Copeland 6 Il (eds The Breast: Comprehensive Management ef Benign and Matgnane Diseases Phiadelpia WB Saunders, 1991, chap. 2p. 20, cu permishinea) lipidicd sau grisoasi a laptelui, ce se formeaza ca picituri libere de lipide in citoplasma. Aceste componente ale laptelui se formeazi prin secretie merocrina (proteinele) si secretie apocrina (lipidele). Laptele eliberat in primele céteva zile dupa nagtere este denumit colostra, Colostrul are un continut redus in lipide, dar congine cantititi considerabile de anticorpi, care sunt tansferati pasiv de la mam la fit prin intermediul placentei In timpul proliferarii si al dezvoltari, limfocitele si celulele plasmocitare infiltreazs stroma mamari gi se consideri ci ar fi sursa componentelor din colostru. © data cu reducerea acestor structuri celulare, inceteaza productia de colostru si se elibereazi un lapte inearcat cu lipide. Vascularizatia. Glanda mamari primesteirigatia sangvind, in principal, din: (1) ramuri perforante din artera mamara intern; (2) ramuri laterale din arterele intercostale posterioare si @) diverse ramuri din artera axilar’, inclusiv toracici superioari, toracicd laterala si ramuri pectorale din artera toracoacromiali (fig 14-5). A doua, a trea si a patra arteri perforant anterioari dau ramuti care se ramified la nivelul sinului ca artere mamare mediale. Vasele toracice laterale dau ramuri pentru muschii serratus anterior, marele si micul pectoral si subscapulari. De asemenea, dau ramuri mamare Iaterale pentru portiunile laterale ale marelui pectoral. Venele sinului urmeazs traiectul arterelor ; drenajul venos primar este indreptat spre axila. Exist trei grupuri principale de vene care asigura drenajul peretelui toracic gi al sénului (1) ramuri perforante ae venei toracice interne; (2) tributare ale venei axilare si (3) ramuri perforante ale venelor inter- costale laterale. Limfaticele urmiesc, de obicei, traiectului vaselor sangyine. ‘Tributarele venoase vertebrale (plexul Batson) pot con- stitui o ruti secundara pentru metastaze in cancerul de sin. Acest plex inconjoara vertebrele si se intinde de la baza cra- V4SANUL 547 niului pana la sacra. Intre acest plex si venele asociate orga- nelor toracice, abdominale si pelvice existi canale venoase. Acest model potential explici metastazele vertebrale, cra niene, la nivelul oaselor pelvice si al sistemului nervos, in absenta metastazelor pulmonare. Inervatia sanului, Inervatia senzoriali este asigurata de ramurile cutanate laterale si anterioareale nervilor intercostali IVI. Nervii sanului provin, in special, din nervii intercostal IV, V si VI. O suprafags tegumentars limitati de la nivelul portiunii superioare a sanului este inervati de nervi din plexul cervical, in mod specific de ramurile anterioare si mediale din nervul supraclavicular. Ramurile laterale ale nervilor intercostal parasesc spatile intercostale printre fasciculele muschiului serratus anterior. Acesti nervi deservese peretele toracic anterolateral; ramurile IIL-V1, cunoscute sub denumirea de ramurimamare laterale, deservesc sinul. Nervul intercostal brabial este ramura laterali a celui de-al doilea nerv intercostal si este, in mod obisnuit, vizualizat in timpul disectiei chirurgicale a axiei Rezectia nervului intercostal beahial determina pierderea sensibilititii pe fata mediosuperioari a bragului gia axilei Fig. 14-4, Glands mamara umani prolferativd sau activa (in sarcind) (x160), Elementele alveolae ale glandei devin extrem de evidente in timpul perioadei proliferative precoce (compara cu fig, 14-3). La nivelul lobului sunt prezente alveole (A) distincte. Alveolele se continua cu un duet (D). Alveolele sunt inconjurate de tesut conjunctiv cu celularieate inaté (CT). Lobuli individual sunt separati prin septuri de tesut conjunctiv dens, (Dupa: Romrel Ly Bland Ki-Anatomy of the breast axilla, chest wall and rrelaced metastatic sites. in Bland KI, Copeland EM Ill eds}: Congenital and acquired disturbances of breast development and growth, in Bland KI, Copeland EM Il (eds ):The Breast ‘Comprehensive Management of Benign and Malignane Diseases, Philadelphia, WB Saunders, 1991, chap 2,p. 20, cu permisiunea) Drenajullimfatic. Limiele drenajului limfatic al axilei nu sunt bine stabilite. Exist, de asemenea, variati considerabile in ceea ce priveste pozitia ganglionilor regionali. Desi anato- istii definese, de obicei, cinci grupuri de ganglioni axilar, chirurgii identifica sase grupuri primare (fig. 14-6 si 14-7). (1) Grupul venei axilare sau grupul lateral este constituit din patru- sase ganglioni, medial sau posterior fata de ven; acestia primesc cea mai mare parte a drenajului limfatic de la nivelul membrului superior. (2) Grupul mamar extern (grupul anterior sau pectoral) cuprinde cinci sau sase noduli, 548 PRINCIPIILE CHIRURGIEV/CONSIDERATII SPECIFICE ramura pectoral din A. toracoacromiala A.mamari interni ramuri intercostale 14-5. Distributia arterial a singelui a nivelul sAnului, al axilei sal peretelui toracic. (Dups: Romrell l Bland Kl:Anatomy of the breast axilla, chest wall and relaced metastatic sites, in ‘Bland Ki, Copeland EM Ill (eds,): Congenical and acquired disturbances of breast development and growth, in Bland Ki, ‘Copeland EM Il (eds.):The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases, Philadelphia, WB Saunders, 1991, chap. 2, p.26, cu permisiunea) de-a lungul marginii inferioare a muschiului pectoral mic, in vecinatatea vaselor toracice laterale. Acest grup primeste majoritatea drenajuluilimfatic din regiunea lateral a sinului. (3) Grupul scapular (posterior sau subscapular) congine cinci- sapte ganglioni, dela peretele posterior al axilei pang la mar- ginea laterali a scapuleigi se invecineaza cu vasele subscapu- lare. Acesti noduli primesc, in principal, limfa din regiunea infero-posterioari a gatului, posterioaré a trunchiului si 14-6. Reprezentarea schematici a sinulu, cu localizarea pozitiet ganglionilor limfatici in raport cu sinul si lustrarea rutelor de drenajlimfatic. Sagetile indied rutele de ddrenaj imfatic (ver! textul).(Dupa: Romrell Lj, Bland Ki:Anatomy of che breast axilla, chest. wall and relaced mecastatc sites, in Bland Ki, Copeland EM Ill (eds,): Congenital and acquired disturbances of breast development ‘and growth, in Bland Kl, Copeland EM il! (eds.):The Breast: Comprehensive ‘Management of Benign and Malignant Diseases, Philadelphia, WB Saunders, 1991, chap. 2p. 28, cu permisiunea) Cire ggl. ‘mamar intern regiunea posterioar’ a umirului. (4) Grupul central cuprinde trei sau patru grupedenodullinclusiin grisimea axilars imediat posterior de micul pectoral. Acest grup primeste limfa de la cele ei grupuri precedente, dar poate drena silimfatice direct de la nivelul sanului. (5) Grupul subelavicular (apical) contine 6-12 grupe de ganglioni, posterior si superior fat de marginea superioari a micului pectoral. Acest grup primeste limfa de la toate grupele ganglionare axlare si se uneste cu vasele eferente dela noduli subclavicular, pentru a forma irunchinl subclavin. (©) Grupul interpectoral (al lui Rotter) cuprinde unvl pani la patru noduli, interpuslintre marele gi micul pectoral. Limfa din acesti ganglioni trece direct in grupurrile central si subclavicular. Dupi cum este reprezentat in fig. 14-7, aceste grupuri ganglionare sunt impartite pe niveluri, in functie de raportul pe care il au cu micul pectoral. Ganglionii localizagi lateral sau sub marginea inferioari micului pectoral constituie mi- velul I ganglionar si sunt reprezentati de grupurile mamar extern, al venei axilare si subscapular. Noduli situati profund sau in spatele micului pectoral constituie nivel IT ganglio~ nar si sunt reprezentati de grupul central. Noduliilocalizayi ‘medial sau deasupra marginii superioare a pectoralului mic sunt nivelul III ganglionar si contin grupul ganglionilor Himfatici subelaviculari Fluxul limfatic. Boala metastatic a sinului apare, pre- dominant, pe rute care se extind si se ramificdin directii mul- tiple, prin tegument si limfaticele mezenchimale. Fluxul limfatic este unidirectional, cu exceptia stirilor patologice, siare o ruti preferentiali, de la periferie catre partea dreapta a cordului. Fluxul limfatic preferential eitre axild este ob- servatin leziunile toracice superioare anterolaterale. Limfa- ticele dermului sunt intim asociate cu limfaticele mai pro- funde, ale planurilor fasciale subiacente ; acest lucru explic’ potentialul multidirectional pentru drenajul neoplasmelor mamare superficiale. Existi dou directii accesorii pentru fluxul limfatic de la nivelul parenchimului mamar spre gan- glionii dela varful axles caile ranspectorald si reropectoralé. Ganglion interpectorali (ai lui Rotter), situatiintre micul si Gegl. supraclavicular Gel. lateral Gel. subscapular Gel. mamar extern Citre simul contralateral Citre teacal Calea de drenaj dreptului lateral siplexul subperitoneal Plexul subareolar Ruta de drenaj medial Ggl. supraclavicular V. subelavie Ggl. apical Calea sistemica, Micul pectoral (tendon, muschi) Grupul ganglionar lateral (axilar) V. subscapular Grupul ganglionar posterior (subscapular) Grupul ganglionar mamar extern (anterior) I4ISANUL 549 Fig. 14-7. Reprezentare schematics, llustrand grupurile ganglionare limfatice majore, asoclate cu drenajullimfatic al sfnului Cifrele romane indicd trei niveluri sau grupe limfoganglionare care ‘sunt definite in functie de pozitia lor ati de mugchiul pectoral mic. Nivel I include limfonoduli localizati lateral de ‘micul pectoral; nivelul Il, imfoganglioni situati profund fara de mugchi: si nivelul Ut imfonodulit localzasi medial fags de ‘mugchi. Sigerile indica directia general a fluxului limfati. Sunt prezentate vena axilard si tributarele ei majore, asociate ‘cu micul pectoral. (Dupa: Romrel! Ly Bland Kt-Anatomy of the breast axil, chese wall and related metastatic sites, In Bland Ki, Copeland EP4 Il (eds) Congenital and acquired disturbances ‘of breast development and growth, in Bland Ki, Copeland EM Ill (eds,} The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignanc Diseases, Philadelphia, WB Saunders, 1991, chap. 2, marele pectoral, primesc limfa si o dreneazi in grupul apical (nivelul IT). Calea retropectorali dreneaz’ regiunea supe- rioari si interni a sinului si, in mod asemanator, sfargeste in virful axle, in grupul apical Cilleaccesorii conduc.cea mai mare parte a drenajului lim- fatic pe ruta grupurilor ganglionare mamar extern gi axilar central (respectiv, nivelurile I si I). Trunchiul limfatic mamar intern dreneaz§, in final, in grupurile ganglionare subclavi (vezi fig. 14-6 14-7). Existenta ganglionilor supraclavicular (stadiul IV al boli) este secundara permeatiei limfatice si obstructici consecutive a grupurilor cervicale inferioare si profunde de la nivelul confluentei subclavo-jugulate. Grupul ganglionar supraclavicular reprezinté punctul final al trunchiurilor eferente din noduli subclavii ai grupului ganglionar mamar intern, Limfaticele centrale si mediale ale sinului sunt situate medial si paralel fat de cursul vaselor sangvine majore, perforand marcle pectoral gi avand ca punct terminal langul ganglionar mamar intern, Aceastareprezinti, de asemenea, 0 cale majori de dise- minare a carcinomului in circulatia sistemic3. Comunicarea incrucigati, prin interstitiile canalelor fatice ce realizeaz’ conexiunea dintre sini, realizeaza accesul rapid al fluxuluilimfatic la axila controlaterala. Comunicarea limfaticelor dermului cu sanul controlateral intervine in im- plicarea metastaticd ocazionala a sinului sia axilei opuse. Vasele limfatice care dreneaz sanul sunt interconectate {in trei grupuri: (1) inteaglandulas, in spayiile interlobulare paralele cu canalele galactofore; (2) in fesutul glandular gi tegumentul supraiacent portiunii centrale a glandei, situate sub areoli (plexul subareolar) si (3) pe fata posterioari a sinului, comunicdnd cu vasele mici, paralele cu perimisium in fascia profunda, Vasele limfatice din structurile profunde ale peretelui toracic dreneazi in principal in ganglio: parasternali, intercostali si diafragmatici, Mai mult de 75% din limfa de la nivelul sinului trece prin ganglionii limfatici axilari (vezi fig. 14-6 si 14-7); restul fluxului merge in limfaticele parasternale. Desi s-a sugerat c& nodulii parasternali primesc limfa, in principal, din re- giumnile mediale ale sinului, studiile asupra fluxului efectuate p30, cu permisiunea) cu colorangi vitali au evidentiat ci ambele grupe limfatice, axilar si parasternal, primesc limfa din toate cadranele sanului FIZIOLOGIE Dezvoltarea si functia glandei mamare sunt declansate deo varietate de stimuli hormonali, reprezentati de estrogeni siprogesteron, prolactin§, oxitocin’, hormoni tiroidieni, cor- tizol si hormonul de crestere. Estrogenii, progesteronul gi prolactina au un marcantefect trofic, care este esential pentru dezvoltarea normali a sinmului sifunctionarea lui. Estrogenii inigiazd dezvoltarea ductal; progesteronul este, in principal, responsabil pentru diferensierea celulelor epitelile si dez- voltarea lobulari. De asemenea, progesteronul poate reduce legarea estrogenilor in epiteliul mamar si poate limita proli- ferarea sistemului tubular, Prolactina este stimulul hormonal principal pentru lactogeneza, in ultima parte a sarcinii iin perioada postpartum. Prolactina creste numérul de receptori estrogenici si stimuleaza celulele epiteliale si acyioneze siner- gic cu dezvoltarea ductali si lobuloalveolari. Figura 14-8 descrie secretia hormonilor neurotrofici de lanivelul hipotalamusului, care sunt responsabili pentru re- glarea hormonilor mamogenici. Secreia de gonadotrofine - hormonul luteinizant (LH) si hormonul foliculostimulant (FSH) - regleaza eliberarea secretiei ovariene de estrogeni gi progesteron. Bliberarea de LH i FSH din celulele bazofile ale glandei pituitare anterioare este ulterior reglati de secretia de hormon liberator de gonadotropine (GnRH) din hipotalamus. Secretia de LH, FSH si GnRH este reglati prin efecte de feedback, pozitiv si negativ, de nivelurile circulante de estrogeni si progesteron, Secretia acestori hormoni mamogenici, de-a lungul vies tunei femei normale, este responsabili de modificirile me- divlui hormonal side dezvoltarea, functionarea gi intrefinerea tesutului lobuloalveolar (fig. 14-9). La now-nascutul uman de sex feminin, nivelurile plasmatice de estrogeni si proges- teron scad dupi nastere. In timpul copiliriei, aceste niveluri rimin reduse, ca rezultatal regliii sensiblititi axului hipo- talamo-hipofizar prin efectele de feedback negativ ale 550 PRINCIPIILE CHIRURGIEW/CONSIDERATII SPECIFICE steroizilor sexuali. La debutul pubertatii, apare o crestere la nivelul nucleului central hipotalamic, cu sciderea simultana a sensibilititii la feedback-ul negativ realizat de estrogeni si progesteron. Apoi, este evident’ o crestere a sensibilitagi la feedback-ul pozitiv realizat de estrogeni. Astfel, aceste eve~ nimente fiziologice inigiaz o crestere a secretici de GnRH, o crestere a secrefici de FSH si LH gi, in cele din urma, 0 ctestere a secretici ovariene de estrogeni si progesteron. O dati cu dezvoltarea feedback-ului pozitiv realizat de estro- geni, apar menstruatiile. Modificdri ciclice in timpul ciclului menstrual. Exist ‘mari variati in volummul s4nului in timpul ciclului menstrual. Volumul este mai mare in a doua jumatate a ciclului, dup’ o crestere premenstrual in dimensiuni, nodularitate, densitate gi sensibilitare. Progesteronul poate stimula cresterea glan dulard in faza luteala. Modificirile in rata mitotic’ a compo- nentelor glandulare sunt mai mari in faza luteala decit in faza folicular’. Cresterea premenstrual in volum apare ca 0 consecingi a cresterii in dimensiuni a lobulilor, fara nici 0 evidengd a proliferirii epiteliale. Dup& aceea, angorjarea stromei, a lobulilor gi a ductelor este evident, cu cresterea in volum aductelor si aacinilor o dati cu dlatarea lament ‘Angorjarea parenchimului si edemul se reduc o dati cu de- bucul menstruatiel Fig. 14-8, Trecere in revisté a controlulut neuroendocrin asupra dezvoltiri sinulul si funcfionarea In relatie cu hormonii gonadotropi din hipofiza anterioars gi ovar. (Dup&: Keller Wood M, Bland KI: Breast physiology in normal lactating and diseased states, in Bland KI, Copeland EM Ill (eds):The Breast Comprehensive Management of Benign and Mallgnane Diseases, Philadelphia, WB Saunders, 1991, chap. 3, p. 37, cu permisiunea). sarcind, este evident o crestere marcati a secre: fici gia eliberirii de estrogeni si progesteron circulant, de ori- gine ovariand s placental. Acesti hormoni determin modificiri majore ale formeisiale structuri sinului fig. 14-9 B), Glanda se ‘miteste, tegumentul areolar se inchide la culoare si glandele areolare devin proeminente, in vreme ce ductele si lobulii prolifereaza. In primul trimestru, formatiunea lobuloalveolara initiaz’ camificarea ductelor pentru a constitui alveole multiple. O dati cu cresterea dimensiunii lobulare, epiteliul glandular proliferativ inlocuieste tesutul conjunetiv si componentele fesutului adipos. In al doilea trimestr, creste proliferarea elemetelor ductale, sub stimulul estrogenilor sial progesteronilor secretati de placenti. Acesti steroizi sexuali determin’ ramificarea structurilor glandulare, care ulterior vor dezvolta alveole. O dati cu augmentarea acestui sistem glandu- lar, creste capacitatea secretoriea epiteliulu, evidengiata prin acumularea de coloid in alveole. in timpul celui de-a! treilea trimestra, spatiile alveolare siductale sunt umplute cu particulele de grasime, acumulate de celulele alveolate si colostru. Fluxul sangyin mamar creste ise hipertrofiaza celulele mioepiteliale. Actiunea mamoge- nicd a prolactinei necesiti prezenta cortizolului, a insulinei, a hormonului de crestere sia factorului de erestere epide mali [n ultima parte sarcinii, este declangatisinteza limitata de proteine si grisimi lactice. Acest proces este stimulat de efectele lactogenice ale prolactinei asupra esutului lobular HIPOTALAMUS TERMINAREA SARIN, Contra urna —S =& Placenta W4ISANUL 551. Fig. 14-9, Descrierea modificirilor ‘macro- §1 microscopice de la nivelul sinulu,in diferite stadi ae influentelor fiziologice si ale dezvoleiri.Imaginile centrale prezint& aspecte tridimensionale ale structurii microscopice.A adolescents, B sarcina. C. lactate. D perioadi postmenopauzi, mamar; alti hormoni lactogenici pituitari pot avea, de asemenea, efecte trofice Lactatia postpartum. Dupi climinarea placentei, nive- lurile de estrogeni si progesteron se reduc. Aceste reduceri cantitative ale nivelurilor plasmatice de estradiol si proges- teron permit exprimarea maximali a actiunii lactogenice a prolactinei, Mentinerea lactatiei necesiticliminarea regulata (,cliberarea laptelui*) si stimularea reflexelor neurale de se- cretie a prolactinei. Amplitudinea eliberirii de prolacting in- dusi de suptscade in timp, probabil cao consecinga a sciderii duratei si frecvengei alaptarii, Producerea de lapte si evacuarea lui la femeile care alpteazi sunt controlate prin arcuri reflexe neurale, cu originea in terminagiile nervoase libere de la aivelul complexului areolo-mamelonar. Oxitocina declanseaza contractia componentelor mus~ cularenetede din celulele mioepiteliale care inconjosri alveo- lele; apare compresia alvcolelor, iar expulzialaptelui sub pre- siune in sinusurile galactofore este evidenti. Eliberarea de oxitocina poate fi produsi prin stimuli auditivi, vizuali, olfactivisaw ali stimuli asociati cu alptatul. Menginerea lac- tagied necesita un ax hipotalamo-hipofizar intact, nutrigie gi dicti adecvate, evacuarea regulati a laptelui prin supt si absenga stresului psihologic, care interfer cu controlul nor- mal al prolactinei si eliberarea de oxitocina, Dupi stoparea aléptirii nou-niscutului, glanda revine la un status inactiv nesecretor. Eliberarea de prolacting gi oxitocind se reduce, Scade activitatea secretorie a epiteliului lactogenic si laptele neevacuat, stagnant, creste presiunea in structurile ductae si alveolare. Dupi aceea,structura lobulara se atrofiazi si celulele secretorii degenereaza (fig 14-9 C) Sanul in postmenopauza, Dupi menopauzi si reducerea concomitenti.a secretici ovariene de estrogeni si progesteron, se produce o involugie progresiva a componentelor ductale siglandulare. Numarul si dimensiunea elementelor glandu- late evidente sunt reduse; epiteliul lobulilor si al ductelor devine atrofic sau hipoplazic. Densitatea fesutult fibros in- conjuritor creste si parenchimul este inlocuit cu fesut adipos sistromal, in detrimentul structuri glandulare suportive. Cu 552. PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATI SPECIFICE jinaintarea in varstd, se pierde conginutul grisos si stroma suportivi, producindu-se astfel o reducere a structurii lo- bulare, a densitiqi, a formei si a conturului (fig. 14-9 D), Ginecomastia Ginecomastia presupune prezenta glandei mamare de tip feminin la barbat. Cele mai multe situayii de ginecomastie nu trebuie considerate patologice, deoarece marirea sinului labirbat este frecventi. Ginecomastia fiziologicd apare, mai frecvent, in trei tape ale vieti: (1) perioada neonatali, (2) adolescent si (3) senescenta. Elementul comun il constituie excesul de estrogeni in raport cu testosteronul circulant. Ginecomastia fiziologicd neonatala este rezultatul actiunii estrogenilor placentari asupra parenchimului mamar neonatal. Inadolescenti, exist un exces de estradiol in raport cu testosteronul. Cu inaintarea in varsti, nivelul testoste- ronului scade si ginecomastia de senescenti este cauzati de un hiperestrinism relativ. Patologie. Cele citeva structuri ductale ale sinului mas- cculin devin largi, elongate si se ramifica in yesutul conjunctiv inconjuritor. Se produce o crestere combinati a elementelor glandulare si stromale, cu distributia regulati a fiecirui clement incuprinsul sinului mirit de volum. La baiatul aflatla pubertate, aceasti situagie este adesea unilaterala si in mod caracteristic apareintre 12 si 15 ani. Dimpotrivi, ginecomastia in senescent este de obice bilateral, desi poate exista asimetrie. La pacientii neobezi, trebuie si existe cel pusin 2 em de gesut mamar subareolar pentru a putea confirma ginecomas- tia, Mamografia si ecografia sunt utilizate pentru a diferentia sesutul grisos de vecinatate, grou de distins sau slab defini, de leziunile mamare masculine si structurile tisulare moi. Caracteristic, formatiunile cu consistent crescuti siariilelo- calizate ferme, neregulate sau asimetrice sugereaz’ posibilitarea, unui cancer mamar masculin precoce la pacientul varstnic. Ginecomastia nu predispune sinul masculin la a dezvolta cancer. In contrast, statusul hipoandrogenic prin insuficienta testiculari primari, din sindromul Klinefelter (47 XXY), se asociaza cu un risc mai mare de cancer mamar la barbati. Fiziopatologie. Tabelul 14-1 prezinti mecanismele fizio- patologice care pot declanga ginecomastia. Statusul hiperes- trogenic este consecinta cresteri estradiolului secretat de tes- ticule sau tumori netesticulare. Tulburirile endocrine, cum arfihipertiroidismul sau hipotiroidismul sau bolile hepatice (ciroza nealcoolic’ sau alcoolica) pot determina un exces estrogenic. Searile hiperestrogenice pot fi induse, de aseme- nea, de tulburari nutrisionale, de tipul inanisiei proteice si grisoase. ,Ginecomastia de realimentatie" este, probabil, legati de reluarea secretiei de gonadotropine hipofizare dup colapsul picuitar. Statusul de deficient androgenicd, cum ar fi cel legat de virsti, determina ginecomastie. Concomitent cu sciderea nivelurilor plasmatice de testosteron, apare cresterea nivelului plasmatic al testosteron-binding globulin, producdnd o reducere a testosteronului liber. Hipertrofia, senescent apare, cel mai frecvent, la barbati cu varste cuprinse intre 50 si 70 de ani, Sindromul Klinefelter, cu cariotip 47 XXY, se manifesti prin ginecomastic, hipogo- nadism hipergonadotrofic si azoospermie. Alte cauze de insuficienga testiculard primar sunt reprezentate de defi- cientade ACTH, defecte ereditare in biosinteza androgenilor si eunuci (anorhia congenital). Tabelul 14-1 Mecanisme fiziopatologice de ginecomastie 1. Status hiperestrogenic A. de origine gonadala 1. hermafroditism adevarat 2, neoplasme gonadale stromale (nongerminale) testiculare a. cu celule Leydig (interstitiale) b. cu celule Sertoli c. granuloase-tecale 3.tumori cu celule germinale b. seminom, teratom c. carcinom embrionar B, Tumori netesticulare 1.nevi tegumentari 2. neoplasme adrenocorticale 3. carcinom pulmonar 4. carcinom hepatocelular C. Tulburitri endocrine D. Boli hepatice ~ cirozi nealcoolic’ si alcoolici E. Alteriri ale statusului nutritional I Status de deficient androgenica A. Senescenti determinati de varsté B. Stiri hipoandrogenice (hipogonadism) 1. insuficiengé testicular’ primari a. sindrom Klinefelter (XXY) b. sindrom Reifenstein (XY) c. ginecomastia familiald Rosewater, Gwinup, Hamwi (XY) d. sindrom Kallman e. boala Kennnedy asociati cu ginecomastie £. eunuci (anorhie congenital) g. defecte ereditare in biosinteza androgenilor h. deficienta de ACTH 2. insuficienga testiculard secundaré a. traumatisme b. orhita .criptorhidism d. iradiere ¢.hidrocel £. varicocel g-spermatocel G. Insuficienti renal IIL, Stiri medicamentoase care determina ginecomastie IV. Boli sistemice cu mecanisme idiopatice A. Boli pulmonare nonneoplastice B. Traumatisme (ale peretelui toracic) C. Cauze legate de sistermul nervos, determinate de anxictate gi stres D.SIDA (sindromul deimunodeficienti dobandita) Insuficienta testiculara secundari, ca gi cauzi de gineco- mastie, poate fi produsi de traumatisme, orhite, criptorhi- dism, iradiere abdominala sau genitala, hidrocel, varicocel sispermatocel. Insuficiensa renali, indiferent de cauzi, poate determina ginecomasti Medicamentele cu actiune estrogenicd, sau asemiinitoare estrogenilor (digitala, estrogeni, steroizi anabolizangi, mari hana) potavea acest efect. Medicamentele care inhibitactiunea sau sinteza testosteronului (cimetidina, ketoconazol, fenitoing, spironolactoni, agenji antineoplazici, diazepam) pot fi, de asemenea, implicate. Medicamentele care crese sinteza de ‘estrogen (gonadotropina corionici umana) si medicamentele ccumecanisme idiopatice pot induce ginecomastie (rezerpin’, teofilind, verapamil, antidepresive triciclice, furosemid). ‘Tratament. Terapia medicamentoasi a ginecomastici este rareori eficienté, cu exceptia cazurilor cénd se stabileste un diagnostic specific. In tulburirile cu deficiengi androgenic, administrarea de testosteron poate determina regresia sinului, in ginecomastia ampli, progresiva, refractara la intreruperea medicamentului sau la tratamentul deficiengei endocrine, cea mai eficienté terapie,in special la adultul tindr, este mastectomia transarcolara. Cu toate acestea, terapia chirurgicali este rezervati cauzelor idiopatice de gineco- masti, in care incercitile exhaustive de a stabili o etiologie endocting, metabolic’ sau medicamentoasd, au esuat. Tentativele de remisie a ginecomastiei cu danazol au fost incununate de succes, desi efectele secundare datoriti proprietitilor androgenice ale medicamentului sunt semni- ficative. Tratamentul cu tamoxifen citrat pentru patologia benigna a sinului, inclusiv pentru ginecomastie, 2 obtinut rezultateinigiale incurajatoare. DIAGNOSTIC Prezentare, Constatarea unei tumori in sin este frecventi la femeia aflati in premenopauza si postmenopauzi. Mai multde jumitate dintre pacientele ce prezint’ acuze la nivelul sinului nu au evidenta de patologie mamard, 65% sau chiar ‘mai mult dintre tumorile de sin sunt descoperite de pacientd, La pacientele care igi autoexamineazi sinii in mod obignuit, peste 85% dintre leziunile care pot fi constatate sunt detectate de citre pacienti, Pacienta poate prezenta, de asemenea, mastodinie, dar acest simptom presupune mai frecvent 0 patologie mamari benign, proliferativa decit carcinom, Alte simptome prezente in cancerul mamar, care apar mai putin frecvent, sunt reprezentate de mirirea de volum, scurgeri mamelonare, modificiri ale mamelonului, retractie sau alteriri ale simetrici, ulceratie, eritem, tumori axilare si, rareori, disconfort osos sau musculoscheletal. Desi multe femei indentificd aceste simptome, persist intérzierea in solicitarea asistentei medicale. Examinarea, Tehnica examinarii sinului ar trebui siin- cluda inspecsia si palparea intregului sin si a situsurilor ganglionilor limfatici de drenaj. Stind in fata pacientei, clinicianul inspecteaza intai sénii, pacienta avind bragele {ntinse pe langi corp (fig. 14-10 A); bratele ridicate deasupra capului (fig. 14-10 B); si bragele in sold, contractind sau nu mugchiul pectoral. Se urméresc simetria, marimea si forma sanilor, precum si existenta edemului (coaja de portocala), a retractiei mamelonare sau alte modificiri, a retractici tegu- ‘mentare sau a eritemului. La pacienta in pozitie agezat, cu bbrageleintinse in fat3, o aplecare citre anterior accentueazi retractia tegumentard, 14SANUL 553, Palparea. Toate regiunile ce au legituri cu sanul, care au fost identificate prin inspectie, trebuie urmitite si intreaga masi a sinului erebuie palpati cu atengie. Examinarea pacientei in clinostatism (fig. 14-10 C) este cel mai bine efectuati cu ajutorul unei perne ce sustine hemi- toracele ipsilateral. Examinatorul palpeazi cu blandege sinul de partea ipsilateral, asigurandu-se ci examineazi toate cadranele snului, dela stern la claviculi, lateral pind la mus- cchiullatissimus dorsi si inferior pani deasupra tecit dreptului abdominal, Clinicianul realizeaza examinarea cu fata palmar a degetelor, evitind manevrele brutale si ciupirea. Sanul poate ficuprins sau masat de mainile examinatorului pentrua veri- fica retractia. ‘Cautarea sistematics a limfadenopatiei este esentiali, dact se suspicioneazi cancerul mamar. Pozitia pentru examinarea axilei este indicati in fig 14-10 D. Centura scapulari este stabilizati prin sustinerea membrului superior sia cotului Prin palpare usoara, sunt evaluate toate cele trei niveluri ale potentialilor noduli limfatici din situsurile axilare; aceasta technica permite palparea bimanualé a leziunii, la nivelul mus- chiului pectoral mic. Se efectueaz’ palparea cu atenfiea situsurilor subclaviculat, supraclavicular, cervical gi parasternal. O reprezentare a toracelui sia situsurilor ganglionare de vecinatate este utili pentru inregistrarea localizacii,a dimensiunii si caracteristicilor oricérei leziuni palpabile (fig. 14-11). Trebuie inregistrate dimensiunea, consistenta, forma, mobilitatea gi fixitatea oricirei cumori mamare palpabile gilocalizarea ganglionilor. Mamografia. Mamografia a fost utilizati in America de Nord din 1960. Tehnicile de mamografie au fost modificate siimbunititite pentru a creste calitatea imaginii. Folosirea adecvati a mamografici necesiti cehnici speciale, film si un radiolog experimantat in interpretare. Mamografia conven- ionala utilizeazi o tehnici grafica/scopici cu iradiere mic’, Fig. 14-10, Examinarea sinului.A Inspectia cu bratele pe lang corp. & Inspectia cu bratele ridicate, C.Palpare cu pacienta in clinostatism. D Palparea axilet 554 _PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATI SPECIFICE ce expune la 0,1 cGy per examinare. Prin comparatic,fiecare radiografie toracici expune la un sfert din acest volum ira diant, Nu existi nici o dovada a cresterii riscului de cancer mamar legat de iradierea cu doz mic, presupusi de screeningul mamografic. Eficacitatea mamografiei in de tectarea cancerelor mici, cate sunt adesea curabile, depageste cu mult orice rise teoretic. Mamografia nu tebuie considerat’ un substituent al biopsici; mai degrabs, aceastitehnicé este un studiu adigional, complementar, care suplimentea7 anamneza si examenul fizic. Aceasti tehnici este folositoare pentru (1) examinarea unei tumori nedefinite, care se prezintéca o leziune solitarice poate fi neoplasm; (2) examinarea unei tumori nedefinite, care nu poateficonsiderati un nodul caracteristic, in special cénd sunt, prezente multiple chiste sau alte cumori vagi ir indicatia de biopsie este incerti; (3) monitorizarea cancerului mamar tratat prin mastectomie segmentari siradioterapie; (4) monitorizarea sinului controlateral, dupa mastectomie segmentari sau totala si (5) evaluarea unui sin voluminos, gras, la o pacienta simptomatici, la care nu se palpea7 noduli (fig. 14-12). Valoarea suplimentari a diagnosticului mamografic reridi in detectia precoce a cancerului ocult,inainte ca acesta siatinga 5 mm. Cénd sunt detectate modificiri de citre pa cienti sau clinician, mamogeafia poate defini mai precis aceste anormalititi, poate detecta leziuni multicentrice si poate identifica prezenta cancerelor sincrone. Prezenta unor calcificari fine pe mamografia unci leziuni oculte sau suspecte este sugestiva pentru cancer. Caleificrile apar ino treime pind lao jumatate dintre cancerele nepalpabile, wwe wa SY lw Axila stingi inregistearea exami Nume comentarii Ortostatism Clinostatism Peacestfosie sun gistrate date pertinene~ positives negative obinute Is examinareasinilorpacienti, Aceast foie se atagezi fig paciente Fig, 14-11. Inregistrares examin sfnulul (Cu permisunea, Ciggot Pubishing Co). dar mai pusin de o jumitate dintre aceste calcific reprezinet aspectle clasice, sugestive pentru malignitate (fig. 14-13). Mai pusin de jumatate dintre leziunile tumorale caracteristice pre inti margini neregulate sau cu spiculi i aproximatiy cincime dintre cancere sunt descoperite prin semne secundare, cum afi modificirile aritecturale, dilatarea ductelor, asimettia si densifi- cite fibronodulare. Microcaleificrile, ca semn de maligntate, prezinti o mare importangi la femeile mai tinere, la care pot constitui singura modificare mamografic3. Importanga calif cil, ca seman in cancerul mamar, se reduce cu varsta Analiza atentia semnelor directe i indirecte este esential pentru a stabili daci raporcul benign/malign al biopsiei este acceptabil chirurgical. Valoarea predictiva pozitivia anumitor semne mamografice creste in mod deosebit atunci cind sunt, evidente distorsiunea parenchimului, leziuni tumorale imprecis delimitate, caleficiti cu aspect malign caracteristic si opacititistelate. Se apreciaza ci un radiolog experimentat, poate detecta cancerul de sin cu o rati de rezultatefals pozitive de aproximativ 10%, si rezultate fals negative de 6-8%. Indicatia clinic& pentru screening-ul mamografic este sta- bilitd prin Health Insurance Plan (HIP) si Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP). Studiul HIP a demonstrat o reducere cu 33% a mortalititi la pacientele la care s-a realizat screening-ul mamografic; aceste date au fost verificate prin BCDDP. BCDDP a confirmat ci mamogeafia, este o investigatie optima, ce asiguré o rati a rezultatelor adevirat pozitive de peste 90%, cu o acuratete semnificativ ‘mai mare decit examenul clinic, pentru detectarea tumorilor coculte sau in stadii precoce. In ambele studii, 80% dintre pacientele cu carcinoame detectate mamografic nu au avut, metastaze in ganglionii axilari. Aceste constatiri contrasteaz in mod evident cu pacientele al caror cancer mamar a fost decectat clinic si care au peste 50% ganglioni axilari pozitivi. Stuaiile sugereazi ci sereening-ul cancerelor mamare la femei sub 50 de ani permite diagnosticul precoce si tratamentul cancerului de sin. Vindecarea si supravieyuirea la 5 ani pe aceasti cohorti mai tinri depageste 90%. Indicagile actuale ale American Cancer Society recomandi catoate femeile s{inceap’ autoexaminarea sinilor la varsta de 20 de ani sirealizarea unei mamogeafii ,de referint&" la aproxi- mativ 35 de ani, dup consultarea unui clinician. Pacienta trebuie si-si consulte medicul in privinfa necesititii unui screening mamografic regulat intre 40 i 50 de ani; dup’ aceea, examinarea mamografici trebuie realizaté anual. Studiile prospective randomizate asupra scrcening-ului mamografic de rutind confirma reducerea cu 40% a bolii in stadiul II si a cancerelor mult mai avansate, in populatia su- pusi screening-uluisa fost evidenti o crestere corespunzitoare a supravietuiri, cu 30% la pacientele descoperite eu cancer Populasiacrescuti de paciente cu cancere oculte nepalpabile) dececrate prin programele anuale de screening necesiti,adesea, technici de biopsiclocalizati prin a. Este esentiala confirm: postexcizionalé a tumorilor suspecte sau a microcalcificiilor, utilizand radiografia specimenului chirurgical (fig. 14-14); altfel, confirmarea histopacologic& a benignititii leziunii nu poate fi certi. Necesitatea biopsiei mamare chirurgicale poate fi redusi prin cresterea disponibilitérii biopsiei ghidate sterotaxie, pentru citologie si histologie. Xeromamografia. Aceasti tehnici este identici eu mamo- graf, cu excepriafaptului ck imaginea este nregistrati pe o plack xerografiedsinu pe un film conventional. Imaginea obtinuti este de fapt poritivul si nu negativul (vezi fig. 14-12 B). Marginile 14/SANUL 555 Fig, 14-12, Mamografia. A Sin normal in premenopauzi, cu aspect fbroglandular dens, evident pe ambele mamograf & Xeromamografie la aceeasi pacienti. La xeromamografe, nregistrea panoramici permite vizvalizarea structurilor de la mamelon la 36 de luni pe durata view) reduce riscul de cancer mamar. Accasti observatie nu mai este consideratd adevirati. Pentru femeile la care menopauza apare a virsta de 55 de ani, riscul de a dezvolta aceasti boali este de2 ori mai mare decit pentru cele la care menopauza a debutat inainte de 45 de ani. Menopauza indusi chirurgical pare protectoare fata de cancerul de sin; protectia se mentine pe toati durata vieti si indepartarea estrogenilor endogeni reduce semnificativ riscul de cancer mamar. Cu cit meno- pauza chirurgicala este mai precoce, cu atit riscul este mai ‘mic, Riscul de cancer mamar pentru femeile ooforectomizate Ja varsta de 35 de ani sau mai tinere este o treime din riscul celor care at intrat in menopauzi natural, la varsta de 50 de ani sau mai tarziu. Maternitatea gi fertlitatea, Infertilicatea si nuliparitatea sunt asociate cu o probabilitate mai mare (30-70%) de adez~ volta cancer de sin, comparativ cu probabilitatea femeilor care au niscut. Riscul scade proportional cu sciderea varstei la prima sarcind, Femeile jnsircinate inainte de 18 ani, care duc pind la termen sarcina, au un risc de cancer mamar de apro- ximativ o treime din riscul femeilor ce devin gravide pentru prima oari dupa 35 de ani. Aceasti crestere a riscului relativ in cel de-al doilea grup este legati de expunerea persistent Iaestrogenii endogeni, in absenta concentratiilor corespun- zitoare de progesteron. Femeile care duc la termen prima sarcina dupa varsta de 30 de ani au chiar un rise mai mare de cancer mamar decit nuliparele. ‘Neoplasmele primare multiple, Harvey si Brinton au concluzionat ci femeile cw o istorie de cancer mamar primar au un rise de trei-patru ori mai mare pentru cancer primar in sinul controlateral. Acestrisc pentru al doilea cancer ma: rar primar este mai mare la femeile cu istorie familiali po- zitivaa boli. Al factori care afecteazi riscul potengial pentru al doilea cancer primitiy, incluzand factorii reproductivi, conformatia corpului si radioterapia precedent pentru cancer, riman nedeterminagi. Femeile cu antecedente de car cinom ovarian sau endometrial au un rise relativ de 1,3-1,4 pentru dezvoltarea unui cancer mamar primitiv. Iradierea. Supraviezuitorii bombelor atomice de la ‘Nagasaki si Hiroshima, femeile tratate cu radiati in doze mari pentru mastite postpartum si cele cu examiniti fluoroscopice toracice multiple pentru tratamentul tuberculozei pulmonate au oincidengi mai mareacancerului de san. Riscul expunerilor multiple, la doze relativ mici, este similar cu riscul unei doze mari, unice, intr-un cmp radiant identic. S-a sugerat inainte ci susceptibilitatea fa potensialul carcinogenetic al iradierii are cea mai mare magnitudine la virsta de 10-20 de ani, cu o protectie relativa a expunerilor fnainte de 10 si dupa 40 de ani, Datele sugereaza ci femeile expuse la radiatii ionizante din copiliie pani la varsta de 10 Tabelul 14-4 14SANUL 567 Factorii de rise consacrati pentru carcinomul de sin la femeie Factori de rise Grupa de rise Grupaderise Rise maxim minim relativ Varsta Varstnice Tinere >4,0 Tara de origine America de Nord Asia, Africa 40 Europa de nord Nivel socio-economic Ridicat Redus 2,0-4,0 Status marital Nemiritate Miaritate 11-19 Mediu Urban Rural 11-19 Mediu Nordul SUA Sudul SUA 11-19 Rasi =45 de ani Albe Negre 11-49 Rasi <45 de ani Negre Albe 11-19 Nuliparitate Da Nu 11-19 Varsta primei sarcini la termen Peste30deani Sub 20 de ani 2,0-4,0 Ooforectomie in premenopauzi Nu Da 2,0-4,0 ta la menopauz Tardivi Precoce 11-19 Varsta la menarhit Precoce “Tardiva 1-19 Greutate, femei in post menopauzi Mare Mick 41-19 Antecedente de cancer la un san Da Nu 2,0-4,0 Antecedente de leziuni proliferative benigne Da Nu 2,0-4,0 Orice ruda de gradul I cu antecedente de cancer mamar_— Da Nu 2,0-4,0 Mami si sori cu antecedente de cancer mamar Da Nu >4,0 Antecedente de cancer primitiv endometrial sau ovarian Da Nu As Model parenchimal mamografie Displazie Parenchim 2,0-4,0 parenchimatoasi normal Iradierea toracelui Doze mari Expunere minima 2,0-4,0 SURSA: modificat dup Kelsey HL, Gammon MD: The epidemiology of breast cancer, CA 41:146, 1991, cu permisiunea, ani au rise crescut, dar acest rise se incadreazi in valorile preconizate pentru dezvoltarea cancerului mamar. Mai putin de 1% din cazurile de cancer de sin se datoreaz’ procedutilor diagnostice radiologice. Radioterapia pentru cancer mamar poarte creste riscul de cancer pentru sinul controlateral. Riscul de cancer mamar este redus dupé radioterapie pentru cancer de col, ca rezultat al reducerii estrogenilor. Concluzii. Tabelul 14-4 lsteazi factorii de rise consacragi pentru cancerul mamar la femei i importanga acestor factor Cu exceptia varstei, a tril de origine si a istoriei de cancer ‘mamar la mami si sora, toate riscurile relative prezentate de aceste date au o importanti modesti. Date inconsecvente sugereaza efectele protectoare ale parititii gi ale Tactatic la rupe variate de varsti gi un rise mai mare asociat cu consu- mul de alcool si expunerea la diethylstilbestrol (DES) in tim- pul sarcinii, Activitatea fizicd pare un factor ce merit studiat. Istoria naturalé storia naturald a cancerului de sin a fost prezentati de Bloom sicolaboratori, pe baza inregistrarilor a250

    You might also like