iG Y) Manual de Preparacion para el Examen Nacional de Residencias Médicas Volumen V Ginecologia - Obstetricia 829 PARTE 1- GINECOLOGIA 874 PARTE 2 - OBSTETRICIA (Gai biuero © Curso Dr. Prieto 2021.Manual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto [PARTE 1 = GINECOLOGIA | CERVICOVAGINITS. 829 ENFERMEDADES DE LA VULVA cn BL ‘TRASTORNOS DE LAS GLANDULAS VESTIBULARES MAYORES {BARTOLINITIS)... 10833 AMENORREA Y OLIGOMENORREA.. 234 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... 836 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL... MIOMATOSIS UTERINA.. POLIPOSIS ENDOMETRIAL. DISMENORREA. ENDOMETRIOSIS. ADENOMIOSIS. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS. ‘CONDICIONES MAMARIAS BENIGNAS. CANCER MAMARIO. CANCER CERVICOUTERINO ... ‘CANCER ENDOMETRIAL NEOPLASIAS OVARICAS MENOPAUSIA Y CLIMATERIO. OSTEOPOROSIS DISFUNCION GENITOURINARI.. FISTULA VESICO-VAGINAL... 238 339 [ANTICONCEPCION Y PLANIFICACION FAMILIAR w...868 INFERTILIDAD. e870 MALFORMACIONES MULLERIANAS UTERINAS wrwrron 873 SET ‘CAMBIOS FISIOLOGICOS PROPIOS DEL EMBARAZO........874 DIAGNOSTICO Y CONTROL DEL EMBARAZO... 875 ‘TRABAJO DE PARTO NORMAL 881 ‘OPERACION CESAREA .... 887 PUERPERIO. 389 DISTOCIAS ¥ PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO wn 894 ABORTO 7 398, EMERGENCIAS OBSTETRICAS > 801 EMBARAZO ECTOPICO HEMORRAGIA OBSTETRICA. PARTO PRETERMINO.... ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. eu ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL EMBARAZO MULTIPLE... ISOINMUNIZACION AL FACTOR RH. so ‘TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO MUERTE FETAL... Si INFECCION POR EL VIH EN El EMBARAZO DEPRESION PRENATAL ¥ POSPARTO. 828Manual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto Prasmeraniacriay Al final de esta parte del libro usted debe dominar las siguientes competencias: ‘+ Diogndstico (clinica y micrascépico) y tratamiento de las Infecciones cervicovaginales. ‘© Diferenciar los enfermedartes benignas y malignas de la vulva. © Ftiologia, iagnéstica y tratamiento (médico y quirirgico} de to bartoint. © Diagndstico topogréfico mediante e| estudio endocrinolégice de Jas altraciones menstruoes. * Diagndstica de las cousas de sangrado uterino anormal y discriminacién dela sospecha de céncer endometrial * Diagndstco de las causes de dismenorrea y tratamiento de Jo endometriosis. + Fisiopotologia, diogndstico y tratamiento del sindrome de ovorios poliquistcos. ‘© Disticién clinica y porocinica de los trastornos benignos y ‘malignos de la mama, caracterstcas del escrutnio del céncer de ‘mama, ‘+ Fpidemiotogia, escrutnio, diagnéstco y pronéstico del cincer cervicouterin, ‘© Factores de riesgo y diagndstico del céncer endometrial ‘© Diagndstco y estinién clinica de los tunores ovéricos molignos (ecptelioles, germineles y estromale). ‘© Medidas de prevencién primaria en el climatero yeiterios para el tratamiento de susttucin hormonal © Escrutinio,ciagndstco y tratamiento de a osteoporosis: * Diagndstico y tratamiento de los trastornos de la musculatura peélvica femenina. + Indicacionesy crterios de elegibilidad médica pora cade método anticonceptivo. ‘© Diogndstico clnicey abordaje iniciat de as causas de infertilidad, criterios para el inicio de las pruebas de fertilidad. Es una infeccién pélvica comdn causada por levaduras, bacteria © ‘ricoménidos y que, al cursar sin ser dlagnosticada, puede ser el corigen (unto con muchas infecciones de transmision sexual) de la enfermedad pélvica inflamatoria, Varios factores son capaces de alterar la microflora protectora vaginal Los antibidticos suprimen el crecimiento de los organismos comensales, permitiendo el predominio de las cepas patégenas. Las _duchas con agua o soluciones no amortiguadas pueden alterar el pH ‘0 suprimir selectivamente 2 las bacteras endégenas. El coito con Introduccion de semen eleva e! pH tan alto como 7.2 (rango normal de 35- 45) por 6-8 horas, provocando una susceptbilidad a la recepcién de patdgenos de transmisién sexual. La presencia de un ‘material exdgeno (diafragma o tampones olvidados en adultas, varios, ‘bjetos pequeftos en las nits) altera los mecanismos de limpieza vaginal y puede llevar al desarrollo de infecciones secundarias. Es importante reconocer que pueden encontrarse aumentos fisioldgicos en la cantidad del trasudado vagina y la secrecién cervical durante el embarazo, ala mitad del ciclo menstrual y durante el cot. Las pacientes con una infeccin vaginal frecuentemente refieren la presencia de una descarga vaginal no sanguinolenta. Las caracteristieas de la descarga vaginal (color, textura, viscosidad y ler) son utiles en el diagnéstco. Otras manifestaciones incluyen prurito, ardor y disuria tarda Hasta el 903% de las vaginitis son ocasionadas por tres agentes tiolbgcos; la vaginosis bacteriana representa 40- 50% de los €3505, la candidiasis vulvovaginal lo hace con el 20-25%, y la tricomoniasis con 15%, La cervicitis mucopurulenta causada por Chiamydio, ‘Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma o bacterias asociadas con la vaginosis bacteriana también puede product iritacion y descarga vaginales. Otros tipos menos comunes incluyen la vaginitis aréfica (sobrecrecimiento de la flora aerabla © anaerobia en ausencia de lactobacios y en tejidos hipoestrogenizados), vaginitis por cuerpo extrafo, enfermedades ulcerosas genitales (herpes, sfils), vaginitis descamativa [més frecuentemente por sobrecrecimiento de estreptococos del grupo 8) y iquen plano. La iritacién producida por cl contacto sexual o por sustanciasalergénicas también puede simular ta vaginitis infecciosa Cuadro 1. Diagnéstico de ls principales causas de vaginiti mplefo de Factores de fesgo. Compatiero sexual nuevo, vaginosis tabaquismo, dispositive intrauterino, duchas bbacteriana _vaginales frecuentes, sexo oral receptivo (Gardnerelta ~Sintomas: Puede ser asintomatca o presentarse | vaginalis, con leucortea malolente y abundante, olor Mycoplasma _ vaginal continuo 0 poscoital hhominis, vaginal Blanco OB, seo, ph Ureaplosma >45 urealyticum, —Yracta genital: Vagina recublerta por eT erudado_| Prevotella, prueba con KOH al 10%: Es positiva | Bacteroides, —Mierescopla: CEluas clave, leucoctos eScas0s, | ‘mobiluncus) octobacilus flora mista abundante aque serin intervenidas qurdrgicamente o en presencia de sintomas) ‘© Metronidaze! 400-500 mg VO cada 12 horas por 5-7 las (tratamiento de eleccién segtn la GPC la biblogratia extranera) + Metronidazol2g VO en doss nica {esquema alternative en la GPC) ‘Metronidszol vaginal por 5 dias ‘Tratamiento alternative: Tinidazol 2 g VO cada 24 horas por 2 dias Tinidazot 1g VO cada 24 horas por 5 dias Clindamicina erera al 25,5 gintravaginal cada noche por 3 cias(aternatvo) ‘+ Gindamicina 300 mg VO cada 32 horas por 7 dias (atterativo)Manual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto eee ean Factores de riesgo: Dosis altas de “anticonceptivos orales, uso de diafragma con ‘espermicia, diabetes mellitus, uso de ntibiticos, embarazo, inmunosupresién por ‘cualquier causa, posiblemente uso de ropa ajustada ‘Sintomas:rritacion y picor vulvar, leucorrea no {étida,disuria posmiecional ‘Exudado vaginal: Blanco y rumoso, agregados adherentes ala pated vaginal, pH <4.5 Tracto genital: Ertera vaginal, frecuenterente coexiste con dermatitis vulvar Prueba con KOH al 10%: Negativa ‘Microscopia: Leucocitos, células epitelales, levaduras y pseudomicelios en el 80% Tratamiento ‘© Gestante: Clotrimazol crema vaginal cada 24 hhoras por 14 dias, 0 nistatina 100,000 Ut ‘vu vaginal eada 24 horas por 24 dias, ‘+ Nosgestante sin factores de riesgo y con enfermedad leve a moderada 0 periédica/no complicada: Nistatina 100,000 UL 6vulo vaginal cada 24 horas por 14 dias, fluconazol 150 mg via oral dosis nica, itraconazol 200 mg via oral dos veces al dia por un dis © isoconazol 600 mg évulo vaginal oie inca, Oteas opciones son el cratimaza! ‘omiconazol en crema vaginal por 14 dias. © Nowgestante con factores de riesgo (diabetes mellitus, VI 0 uso de esteroides) ‘0 enfermedad complicada:Nistatina 100,000 UI évulo vaginal cada 24 horas por 14 dias 0 fluconazol 150 mg via oral cada ‘ercer dia por tres dosis. Enfermedad —_recurrente/persistent Tratamiento de induccién con nistatina 100,000 UI évuio vaginal cada 24 horas por 14 dias o fluconazol 150 mg via oral cada tercer dia por tres dosis, seguido de tramiento de mantenimiento con fluconazal 150 mg via oral cada semana por seis mesos. “Se define como la presencia de 4 0 mis episodios de candidiasis vulvovaginal en un periodo de un afio. [Ademés, se indica que el estudio microscépico y el cultivo son las pruebas estindar para el diagndstio de vaginitis candididsica; ante la sospecha de candidiasis vaginal recurrente debe obtenerse frotis de ia descarga vaginal y cultvo. eee ener ne Trichomonas _ Factores de riesgo: Miltiples parejas exvales vaginalis ~Sintomas: Puede ser asintomatica (50%) y los varones suelen encontrarseasintomticos. Leucortea profusa y maloliente, dispareunia, irritacién vulvovaginal, dsuriaocasional Exudado vaginal: Amarillo 0 verdoso, hhomogeneo con aumento. disminucién de la ‘uide2, espumoso, pH >4.5, cto genital: Eritema vaginal, petequias 4.5 aunque actualmente se acepta que es mejor considerar ‘como postivo al pH >5 porque las tras reacivas comerciales solo, tienen nimeros enteros La GPC recomienda que el examen microscépico de la secrecién cervial-vagial y determinacion de su pl se efectie de forma incial fen los casos con manifestaciones de intensidad moderada a severa a GPC establece que, de contarse con el recurso, debe obtenerse un frotis de exudado vaginal bajo la tincién de Gram empleando los ctiterios de Hay Ison para el diagnéstico de vaginosis bacteriana © Grado (normal): Predominio de Lactobodllus ‘© Grado Il (Intermedio): Flora mixta con algunos lactobscios presentes, ademés de morfotinos de Gardnerellao Mabiluncus © Grado IN! (vaginosis bacteriana): Predominio de Gardnerella © ‘Motiluncus con lactobacilos escasos o ausentes 330 Prueba de KOH al 10% postiva. Al hisopo con la muestra de flujo vaginal se agregan 2 gotas de KOH, ocurriendo descarboxilaciin le caso de existir aminas (liberaciin de gran cantidad de gas de olor aminado). Se sabe que las principales aminas en el flujo vaginal de las pacientes con vaginosis hacteriana son: putrescina, ‘adaverinay, la més abundante, trimetilamina Presencia de células clave o guia; se describen como aquellas| células maduras de descamacién vaginal o exocervical alas que se adhieren una gran cantidad de anaerobios, dando el aspecto de tener bordes “deshilachados” El diagnéstico es positive al contar con 23 eriterios. La observacién de T. vaginalis en las preparaciones en fresco te luna sensibilidad de 70% en mujeres y 30% en hombres. Ante el reporte de la presencia de . vaginalis en una ctologa cervical debeManual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto ‘obtenerse un cutivo para confirmar el diagndstco; sino se dspone de este, puede iniciarse el tratamiento, Ante la sospecha de T. vaginalis como el causal de una vaginitis, el cultve est indicado bajo las siguientes crcunstancias (la GPC s6lo especifica ala recurrenciay la vaginitis complicada como indicaciones para el cultivo) Solicitud de un diagnéstico preciso por la paciente, ‘+ Riesgo alto para la presencla de infeccién de trasmisién sexual ‘+ Sintomas de infeccidn del tracto reproductivo superior. + Fracaso del tratamiento previo, ‘+ Presentacién de los sintomas en las 3 semanas posteriores ala colocacién de un dispositive intrauterino, La GPC recomienda que el abordaje diagnéstico de la trcomoniasis Incluya la deteccién convencional en la citologia con tincién de Papanicolaou, mieroscopia (sensibilidad de 60%), cultivo para Trichomonas, pruebas de acidos nucleicos y prueba répida de antigenos. Enel contexto de las enfermedades vaginales infecciosas, mencionadas os criterios de referencia al segundo nivel de atencién som la infeccin por el virus de Ia inmunodefciencia humana (VIM), fracaso terapéutico, © candidiasis vulvovaginal con un agente etiolégico distinto de Candid albicans. Lavaginitsatréfieaes la causa mis comin deirritacin vaginal entre las pacientes. climatéricas; el tratamiento de elecelén es la administracn de estrégenos topicos(cremas, supositorios 0 anillos, vaginales 0, de ser deseable, sistémicos (tabletas orales. parches, aerosolesy gles transdérmicos). la GPC define a los desérdenes de la vulva como un conjunto de sintomasy signos referidos en la vulva siendo el prurit yel dolor los ‘mds frecuentes, requiriendo una exploracién clinica y paraclnica con el propésito de identificar su causa, Las enfermedades benignas dela vylva son un conjunto de padecimientos ‘comportamiento clinica diferentes, cuyas manifestaciones se ubican ena region vulvar. ‘con causes y Las enfermedades asociadas con prurito vulvar pueden clasifcarse como agudas 0 crénicas. Las enfermedades agudas incluyen @ las infecciones (ticomoniasis, candidiasis, moluseo contagloso © Infstaciones)y la dermatits por contacto. Los factores de riesgo para desarrollo de infecciones vulvares incluyen a la diabetes mellitus, obesidad y el uso de antibiticos de especteo amplio Los factores de riesgo para el desarrollo de dermatitis por contacto incluyen a uso de toallas himedas para bebé o adulto, antisépticos (yodopovidona, hhexaclorofeno), fides corporales (semen, salva), papel higiénico perfumado ode color, lubricantes o espermicidas,anticonceptivos en ‘crema, geo espuma, colorantes de ropa, emalientes(lanolina, aceite de jojoba, glicerina), detergentes de lavanderia y suavizantes, productos de caucho, jabones, baflos de burbujas o de sales, acondicionadores, anestésicos,antimicrobianos 0 corticoldestépicos, productos de higiene vaginal, y lz incontinencia urinara o fecal #31 Las enfermedades crénicas incluyen a las dermatosis (dermatitis atépica y por contacto iquen escleroso, iquen plano, liquen crénico, psoriasis y atrofia genital, neoplasias (neoplasia intraepitelial vulvar, céncer de vulva y enfermedad de Paget), infecciones (virus del ppapiloma humano) y manifestaciones vulvares de enfermedades sistémicas (enfermedad de Crohn). El liquen escleroso y el iquen plano suelen relacionarse con antecedentes personales o familiares {de autoinmunidad; en el liquen escieroso se encuentran niveles elevados de autoanticuerpos y esta enfermedad es un factor de riesgo para el desarrollo de cincer de vulva. La neoplasia intraepitelial vulvar vyelcéncer de vulva tienen factores de riesgo y fisiopatologia similares alos del cincer de cérvix; es una neoplasia infrecuente (<5% de las ‘neoplasias genitals femeninas) con factores de riesgo similares a los {del cincer cervcouterino, tales como infeccién por vius de pepiloma ‘humano subtipas 16 y 18 y, en menor medida, el antecedente de liquen escleroso, Un factor clisico asociado fue la exposiién durante cl embarazo con dietilestibestrl El abordaje de estos padecimientos requiere la investigacién de antecedentes de enfermedades relacionadas, como diabetes melitus, exposicién a quimicos o alérgenos, enfermedades autoinmunes, trastornos trvideos, alopecia areata, anemia periciosa y uso de medicamentos. La queja por trastornos vulvares Indica el examen sistemético de la pie! y mucosas de la regién anogenital, asi como conjuntivas y la mucosa oral, bajo una lluminacién adecuada. Las indicaciones para la reallzacién de colposcopia y/o biopsia Incluyen a las siguientes (las verruges en pacientes peditricas no la requeren} * Sospecha de infeccién por el virus del papiloma humano. * Sospecha de malignidad (neoplasia intraepitelial enfermedad Paget o cancer de vulva} En caso de sospecha de infecciones genitals, puede obtenerse la citologia vaginal y tora de muestras para cultivos durante el examen inicial. Ante la persstencia de la enfermedad puede considerarse lo ‘obtencin de pruebas de funcin tildes y de quimica sanguinea; la serologia puede ser necesaria para la confiemacién de algunas infecciones de transmisin sexual. Las indicaciones para la referencla a una unidad de segundo nivel son las siguientes: *Anticipacién de! requerimiento del abordaje conjunto entre servicios de Ginecologia y Dermatologia ‘© Trastornos de a piel vulvar raros a de contro fc + Fracaso terapéutic. + Lesiones sospechosas de malignidad, ‘= Requerimienta de biopsia para la confirmacién diagndstica, LIQUEN PLANO £5 una enfermedad dermatoligica infrecuente (0.5-2% de la poblacién) con subtipos que pueden afectar a lapel, mucosas, ufas Ycvero cabelludo; el iquen plano vulvar es caacterizado por lesiones ‘erosivas, papulares 0 hipertéficas de la vulva, que puedenManual de preparacién para el ENARM décima edicién - Curso Dr. acompaftarse de lesiones vaginales. La incidencia maxima se encuentra ala edad de 50-60 aftos La etiologia es desconocida; se cree que ls lesiones surgen de una respuesta inmunolégica meciada por finfocitos T contra. los queratinocitos basal. Las manifestaciones mas frecuentes incluyen dolor, ardor, prurito y Aispareunia, acasionalmente con sangrado postcoital. Es frecuente la presencia de una descarga vaginal iritante y que no responde al tratamiento esténdar de las vaginitis. Las manifestaciones pueden ser constantes o intermitentesy las lesiones pueden tener morfologias erosiva, papuloescamosa, hiertréicay planopilar. La forma erosiva ces la més frecuentemente reportada y consta de lesiones eritematosas brilantes, con estrias blanquecinas 0 un borde serpenteado (estrias de Wickham), localizadas en los labios menores yel vestibule y rodeadas de teido aparentemente normal; as formas severas infrecuentes pueden desarrollar destruccién notoria, con pérdida de los labios menores. Etliquen plano vulvar puede coexistr con lesiones cuténeas, orale y ‘alopecia fibrosante frontal. iavolucro vaginal que coexiste con 70% de las formas erosivas se manifesta por la friabilidad del epitelio, pudiendo encontrarsedreas de denudacién y exudado seropurulento: fen las formas severas pueden encontrarse adhesiones y sinequias, ‘con estrechamiento u obliteracién vaginal El diagndstico se sustenta eminentemente en el reconocimiento de la rmorfologia de las lesionesy su patrén de dstribucii; Ia biopsia en sacabocado (de 4 mm y con la inclusién de tejdo aparentemente normal) tiene el objetivo de discriminar al carcinoma de la vulva, especialmente en e caso delliquen plano hipertrafico. El disgnéstco aliferencialincluy al liquen escleroso (la afectaci6n vaginal es rar), lenfermedades bulosas autoinmunes, vubitis de células plasmticas, vaginitis inflamatoria descamativa, neoplasia intr2epitelial vulvar, sindrome Behget, enfermedad Crohn, ertema multiforme/sindrome Stevens-Johnson, erupcion liquenoide por férmacos y la atrofis ‘vulvovaginal propia del cimaterio, EI manejo suele constar de la edueacion de la pacient, la evitacién del rascado, medidas higiénicas para reducit Ia iritacién, retiro de ‘medicamentos potencialmente azociados como detonantes y el uso 4e corticoides superpotentes topicas (lobetasona) o sistémicos en ‘cursos cortos. Las intervenciones farmacolégicas de segunda linea incluyen al tacrolimus tépico. La cirugia puede emplearse para la Niberacién de las sinequias vaginales severas la enfermedad es incurable; las lesiones genitales y orales, especialmente en su forma erosiva, son persistentes y tienden a ser refractarias al tratamiento. La aseclacién con el céncer vulvar es incerta, aunque se ha descrito que las lesiones molignas desarolladas en esta poblacidn pueden tener un comportamiento ims aresivo. 932 CANCER VULVAR El céncer vulvar es la cuarta neoplasia ginecoldgica mas comdn, correspondiendo al 5% de los cénceres del tracto genital femenino, a 0.8% de los diagnésticos de cancer y al 0.2% de las muertes por Aproximadamente 90% de los casos corresponden a la histologia epldermoide; el resto se distribuye entre melanomas (5-10%), adenocarcinomas de las glindulas de Bartholino, sarcomas {1-2%), carcinomas de células basales (2%) y la enfermedad de Paget. Esta Jitima es andloga a la enfermedad de Paget del pezén, probablemente por la presencia de remanentes embrionarios producides por la migracidn ceflica de las glndulas mamarias La enfermedad tiene un desarrollo eminentemente local-regional, con extensién directa ala vagina, clitoris, uretra y ano; 59% de los ‘casos se diagnostican como formas localzadas, 30% con extensién ‘anglionar (inguinales y femorales) regional y 6% con metdstasis distantes, Los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad incluyen al tabaquisme, distrofia vulvar {iquen escleroso), neoplasia. Intraepitelial vulvar © cervical, infeccién por el virus del papiloma hhumano, sindrames de inmunadeficlenciay el antecedente de cincer cervicouterino, Hasta 22% de los casos presenta un cancer cervieouterino sincr6nico (1.6% de las pacientes con cancer de cérvix desarollan una segunda neoplasia, generalmente de vulva, vagina o ano}, Lacarcinogénesis de la vulva puede desarrollarse por una via asociada al virus del papiloma humano (carcinoma epidermoide cisico} y por tuna independiente de este (carcinoma queratinizante). La primera es responsable de 60% de os casos, se relaciona principalmente con los subtipos 16 y 33 dl virus yes antecedida por la neoplasia intravulvar ‘sual 0 Indlferenciaga. La segunda se relaciona con estados de Inflamacion erénica (distrofia vulvar) y de autoinmunidad, siendo precedida por a neoplasia intravuvardiferenciada, Las manifestaciones mas frecuentes son el dolor, hemorragia vuNar, dlisuria y adenopatias inguinales. El abordaje dlagnéstico incluye la speccién, la colposcopia con aplicaciin de dcido acético, citologia cervical y tomagrafiacomputarizada de pelvis e ingles. El tratamiento dea enfermedad temprana requiere lareseccién local amplia; sa lesién tiene un didmetro >2 cm compromete la linea media, se requeriré la la vulvectomia radical modificada. La fenfermedad regional requiere el tratamiento quirirgico y la consolidacién con radioterapia y quimioterapia (cisplatin y fluorouracilo). En el caso de la enfermedad metastisica, el tratamiento de elecei6n es Is quimioterapia con la evaluacién del beneficio dela radioterapia regional con el objetivo depalarsintomas como el dolor yelsangrado,Manual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto La tasa de supervivenciaa 5 afios para todos los estadios es de 72.1%; esta depende del estadio al momento del diagnéstico, siendo de 86% para la enfermedad localizada, 56.9% para la enfermedad regional y de 17.4% para a enfermedad sistémica El principal factor pronéstico (5 la afectacion ganglionar. ‘vuLvoninia. Este padecimiento se define como el dolor vulvar referide con una ‘evolucién >3 meses, caracterizado por ardor, picatén oitritacién en ausencia de lesiones evidentes 0 alteraciones neuroldgicas 0 cuténeas; actualmente es considerado un sindrome doloroso complejo regional, de forma similar a la cists interstical y ta ‘lbromialgia. De acuerdo con el rea afectada puede claificarse como ‘generalizada o localizads, y ambas formas pueden tener episodios de ‘dolor provocados, esponténeos o mixtos. Lretiologia de la vulvodinia es desconocida y su origen se ha sugerido {de forma multifactorial) en alteraciones embrionarias, aumento en la excrecin urinaria de oxalato de calcio, infecciones mal tratadas, ‘cambios neuropéticos y factores inmunolégicos, genéticos, bhormonalese inflamatorios. EI cuadro clinica es dominado por el dolor de caracterstcas neuropaticasy las repercusiones sexuales y pscolégicas que implica. El diagnéstico requiere la exclusion de las entidades listadas en el iagnéstico diferencia mediante elnterrogatorio y exploracién fisica, dome de ls realizacién de una prueba de presién con un hisopo en los puntos cardinals del vestibul y la ple circundante ala vulva; con ‘esta maniobra es posible delimitar la topogratia del dolor. Lesiones vesiculares dolorosas Prarito, ardor, iritacion Palidez y adeigazamiento de Ia piel y Lesiones reticulares Blancas, prurito, ardor, | lesiones orales coexstentes Uquen escleroso Lesiones Blancas, adelgazariento y arrugado de lapel, prurito potencialmente Herpes vulvar ‘Vulvits alle /Sindrome Dolor unilateral y que suele intensificarse al pudenda __sertare ‘Neoplasia Lesiones Blancas 0 multicolor, elevadas, Ineeptelal verges astomdicae organs veer Endometriosis Lesiones blandas de crecimiento lento, tiara! dolrouasduantelamenaracon | Las intervenciones cortespondientes al primer nivel de atencién son Jn exclusion de las entidades en el diagndstico dliferencial, la informacién a la pacientey su pareja la referencia al segundo nivel de atencién, Las medidas generales recomendadas son as siguientes: + Alimentacién baja en oxalatos. Uso de ropa interior de algodén, evitando las prendas ajustadas. + Omisién del uso de ropa interior al estar en casa y al dormir. * vitacién del lavado de la ropa interior con detergentes Diolégicos en polv. + Evitacion del uso de iritantes vulvares (perfumes, champs, detergents, desodorantes) y duchas vaginales, empleando solamente jabones neutros para el aseo de la piel crcundante. Aveo vulvar exclusivamente con agua y mano, con gentileza y sélo una vez al dia. ‘+ Secado del rea vular con pistola de aie fri. + Aplicacién de emolientes libres de conservadores (aceite vegetal, petrolato) y ge! fio, uso de toslas sanitarias de algodén vilbres de perfumes. = Evitacién del uso de pantiprotectores y tampones, asi como de actividades que impliquen presién vulvar (ciclismo, equitacién). tras medidas no-farmacolégicas incluyen a la terapia cognitiva- conductual, electroestimulacién con bio-etroalimentacién de la rmusculatura del piso pévico (en caso de asociarse 3 vaginismo y Factores. psicosenuales) y la acupuntura (en las formas no- provocadas), Ademés, en el segundo nivel de atencién deben instaurarse intervenciones farmacoldpcas tépicas (gel de ldocaina, especialmente antes del coito) y_ sistémicas (amitriptiina, gabapentina, carbamacepina, venlafaxina, fluoxetinal; la refractariedad a estas Intervenciones indica la referencia al tercer nivel de atencién, donde se valoraria el beneficio de Ia infltracisn local con lidocaina y metilprednisolona o de medidas quirirgicas como la vestibulopasta o fa vestibulectomia parcial EI control de los sintomas suele se incompleto y la mejoria usualmente es leta. La GPC define a la bartolintis como Ia inflamacine infeccién de las elindulas vestibulares mayores: el absceso de agléndula de Bartholin s¢ distingue por ls acumulacién de pus secundaria a la infeccién, formando una protuberancia dolorosa de la glindula. El quste de la slindula de Bartholin corresponde ala retencin de sus secreciones, ceuyo crecimiento produce una tumoracién vaginal generalmente asintomatica. Los abscesos son provacades por bacterias que ‘colonizan la region perineal 0 adquirides por transmisién sexual, Incluyendo estaflococos, estreptococos, Enteroccoccus faecalis, Escherichia col, Proteus y Klebsiella. La infecci6n se ve favorecida con fel antecedente de intervenciones locales, como vestibulectomia, vulvectomia, colpoplastia y punciones repetidas, asi como con el trauma vulvar. Las manifestaciones incluyen tumoraciones vulvares cercanas a la horquila 0 en los radios de las 4 0 las 8 (referencia de cardtula de relo)), dolor local exacerbado por la deambulacién o a posicionManual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto sedente,hipertermia local, dspareuniay eucorrea. El diagndstico es ‘eminentemente dlnico; puede recurrrse a biopsias y cultivos par la identificacin del agente etiolégico. El tratamiento comprende el uso de antibisticos de espectro amplio (penicilina, amoxicilina, amoxicllina-clavulanato, —diloxacilina, clindamicina, —metronidazol, cefalosporinas, _quinolanas), antiinlamatorios (diclofenaco) y analgésicos (paracetamol, Acido acetilslictlico}; en caso de formacién de absceso deben practicarse e! drenaje por incisiin o marsupializacién quirirgica. Otras técnicas ‘que pueden emplearse para la remocién del tejido necrético son la fistulizacién © colocacién de catéter, aspiracién con aguia, escleroterapia con alcohol y el uso de nitrato de plata o didxido de carbono, Las medidas no farmacoldgicas recomendadas en la GPC incuyen a los bafios de asiento yl aplicaciin de compresascalientes. El diagnéstico de un trastoro de las glindulas vestibulares es una Indicacin de referencia al segundo nivel de atencién. Lacomplicacién potencial en ausencia de tratamiento oportuno es el desarrollo de fascitisnecrosante. AMENORREA Y OLIGOMENORREA la amenorrea (ausencla de la menstruacién) es una manifestacién comin a varios estados fisiopatolégicos. Tradicionalmente se ha dividido en amencrrea primaria ausencia de la menarca ala edad de 15 alos) y secundaria (amenorrea por 23 2 6 meses de acuerdo con diferentes referencias). Actualmente se prefiere una clasficaclén mas, clinica y funcional de los trastornos menstruales, basada en historia. Inical yt exploracion Fisica: ‘+ Amenorrea primaria con infantiismo sexual: Manifiesta la ‘ausencia de secrecién hormonal gonadal deblda @ la ausencia ‘de gonadotropinas (hipogonadismo hipogonadotrépico) o la incapacidad ovirica para responder a ellas (hipogonadismo hhipergonadotrépico por agenesia 0 cisgenesia gonadal). La dlistincién puede efectuarse con la medicién de los niveles bbasales de FSH. En sospecha de _hipogonadismo hhipogonadotrépico es necesarlo obtener una tomogratia © resonancia del rea hipotélamo-hipofisaria debiéo a la probabilidad de que el trastorno sea debido a un craneofaringioma w otro tumor del sistema nervioso central Puede niciarse el tratamiento con dosis de estrégenos con Incremento gradual y vigilando la presencia de mastalgia y la ‘asa de desarrollo mamario. Las pacientes con hipogonadismo hipogenadetrépico que buscan el embarazo pueden recibir Inyecciones de gonadotropinas posmenopausicas humanas © Pulsos de GnRH en bomba de infusion. * Amenorrea primaria con desarrollo mamario y anormalidades Millerianas: se Incluyen las categorias del sindrome de Insensibilidad completa 9 andrégenos y la disgenesia o ‘agenesia Milleriana; la distincién puede realizarse con la concentracién sérica de testosterona y el carlatipo. Las ‘normalidades anatémicas del dteroy vagina frecuentemente se 834 asocian con anormalidades renales (rifénsolitario, dupicaclén delsstema colector, otras, indicando la pielogratiaintravenosa. + Amenortea y oligomenortea con desarrlla mamario y estructuras Millerianas normales: incluye causas de amenorrea primaria y secundaria, oligomenorrea (ciclos menstruales >35, 5 clas) y estados hiperandrogénicos. Se caracterizan por la presencia de desarrollo mamario, cérvx y fondo uterinos en la exploracién fisica. Ademds de la prueba de embarazo, la evaluacién incial debe incluir la cuantificacién de FSH y el reto ‘con progestina (algunos prefieren sustituir la itima con la cuantificacin del estradiol sérico). errr senual Hipogonadismo hipogonadotrépico + Hallazgos diagnésticos notables Niveles bajos de FSH, LM y ‘estrdgenos; est indicado el tamizaje de deficiencia de otras hormonas hhipofisarias, se recomienda la resonancia magnética del grea hipotdlame hipofisaria Ejemplos Tumor pituitaro o del sistema nervioso central, retraso puberal constitueianal, sindeome de ——Xallmann ____ | ‘Caractersticas dliicas notables = Deben excluiree causas serias antes de diagnosticar retraso puberal constitucional el sindrome de Kallman incluye anosmia © hiposmia Hipogonadismo —_Hallaxgos diagnésticos notables hipergonadotrépico © Elevacién de FSH y LH, dieminucién de estedgenos; se indica la obtencién {e eariotipo para descartar la —resencia de uncromosoma y_| Ejemplos ‘+ Agenesiao disgenesia gonadal ineluyendo al sindrome de Turner (45, +O) ydisgenesia gonadal pura (46 XX 246 XY Isindrome de Swen] __} ‘Caracteristicas dlinicas notables © Rara vex pueden presentarse como amenorrea secundaria; e!sindrome ‘de Turner incluye gonadas rudimentaria,tlla baa y pteriium cll Deficiencia de 17- Hallazgos diagnésticos notables hidroxiiasa © Disminucién delos esteroides (asoe17) —s2uales (estrégenos vandrégenos)_| Caracterstcas linicas notables * Viiizacion de caracteres secundarios ‘en mujeres ‘+ Enfermedad perdedora de sa ‘+ Hipertensién e hipocalemia debidos |___alenceso de mineralacorticoides —_|Manual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto | Metoclopramida ———— tordcica oel pezén srafenanas eROTTaS Taibidores 8 isperidona monoaminooxidasa Taepresivos wieeTeEas —| Taibidores ea recaptira dé—Verapamio serotonina| “Wetidopa [ Reserpina ——~traneotaringioma TOGENOS cromegalia /Tntitracion grancTorvatosa de —Compresion del afonalbulo | lahipéfisisoet hipotilamo _hipofsario “Traumatisrro eraneal severo — Profacinama | Ripotiraigismo _____Insufleencia renaT eroniea | Marihuana o narcotics Niveles séricos masculinos de andrégenos ‘© Sindrome de insensibilidad a andrSgenos (antes conocido como sindrome de feminizacion testicular) ~Caracteristicas linicas notables | *# Testiculos internos,saco vaginal, ausencia uterina, desarrollo mamario con lay ‘+ Prueba de embarazo postva | Detectos ——Wanaxgor erapraricornotabtes | Cestrizacién intrauterina en histerosapingograia Seem + Sindrame de Ashecman + Problemas de fertliad | Distanetgn ——Hanangos ragnasticos natastes wterines hipotdlame- —* —_—Disminucion de FSH, U, prolactinay hipofisaria cestrégenos; deben descartarse otras Gefciencias hrmonates = 1+ Gjercci sco excesivo (amenorres de a 12 mm o <5 mim, hemorragiapersistente en mayores de 49 afios 0 con eso 290 kg, ymenores de 35 {afios sin respuesta al tratamiento médico) CCuretaje con succién con aguja flexible Curetaje endometrial Curetaje por aspiracién Uitrasonido (método de primera elecién segun la GPC) Histeroscopia (Ia GPC la ‘considera slo en caso de que el utrasonido no sea cconeluyente ose sospechen alteraciones histoldecas), histerosonograma y/o dlilatacion ycuretaje En este itimo grupo usualmente el sangrado proviene de un cendometrio proliferative discordante (mixto)y en la mayorfa de los casos se asocia a elelos anovulatoros u oligoovulatorios (sindrome e ovaries poliquisticos) y niveles elevados de estrégenos sin oposicin progestagens, La mayoria de las hemorraglas de origen no-anatémico se presenta ‘alrededor de ia menarca (11-14 afos) 0 la menopausia (45-50 afos). Slempre debe descartarse un embarazo inesperado. Es importante realizar un examen pélvico para verifcar que la fuente del sangrado es uterina y na el resultado de lesiones cervicales, rectales, vaginales, ‘wulvares o uretrales. Inicialmente es necesaria la obtencién de una citometriahemstica y pruebas de coagulacién. La determinacin de hematina acalina es un ‘método con capacidad elevada en la cuantiicacién de la pérdida sanguinea, pero no debe realizarse rutinariamente ante la sospecha de hemorragi uterna, La prueba inmunoligica de embarazo debe obtenerse en las ‘mujeres con vida sexual activa. Las pruebas de uncin troidea estan indicadas en presencia de manifestaciones sugestivas de enfermedad trode. El perfil androgénico (testosterona total y libre, androstenediona, dehidroepiandrostenediona y su sulfato) debe obtenerse ante la sospecha de un tumor productor de andrégenos. Las determinaciones de FSH, LH y prolactina deben obtenerse ante la sospecha de anovulacion crénica, 837 Los estudios diagnésticos mas les son e! ultrasonido pélvico y la bbiopsia endometrial; si ambos son normales y revelan sélo un ‘endometriono-secretor, el diagnéstico presuntivo de HUA de origen ‘no anatémico se hace muy probable. La GPC indica que la obtencién de estudios de imagen & histopatolégicos se justfica ante la sospecha de alteraciones ‘anatémicas. as indicaciones para la obtencién de un ultrasonido son la capacidad de palpar el Gtero a través de la pared abdominal, la Identifcacién de un tumor de origen incierto en el examen pévico y el fracaso del tratamiento farmacologico, mientras que la histeroscopia se indica cuando los resultados del ultrasonido no son concluyentes CST ree ee Embarazo intrauterine viable Infeccidn pélvica aguda HUA antes 0 después de la ‘menopausia con USG no concluyente Cincer cervical o uterino Hiperpasia © palipas Perforacion uterina reciente fendometriales Imposibilides de recibir ‘Miomatosis submucosa anestesia en caso de Sinequias intrauterinas ‘Anomalias Malleranas Retencién de cuerpo extrafio Peridad satisfecha Lesiones endocervicales histeroscopia operatoria Sangrado uterino abundante (contraindicacinrelativa por limitacin dela visiblidad) — la GPC contempla las siguientes modalidades terapéuticas establece sus indicaciones: Dispostivo intrauterino con levonorgestrel: Mujeres no-nibiles © ‘que desean anticoncepcién (habiendo descartado el embarazo), con ‘cvidad uterina normal y en ausencis de infecciones genitales, ‘enfermedad ‘enfermedad arterial severa previa activa inflamatoria pélvica, neoplasia cervicouterina © + Antiinflamatorios no-esteroides (AINE): niial en mujeres que 1 requieren anticoncepcién, y no ham iniciado vida sexual, 0 _aquellas que sufren dismenorrea o presentan contraindiaciones para a administracién de anticonceptivos orales, en ausencia de gastritis severa,dleera péptica 0 hemorragia gastrointestinal + Acido tranexathico: Mujeres que no requieren anticoncepcién y presentan contraindicaciones para el uso de anticonceptivos rales + Anticonceptivos hormonales rales: Pacientes en edad reproductiva que requieran anticoncepcién, no sean fumadoras vy tengan un riesgo cardiovascular bajo. 1+ Progestigenos: Anovulacién crénica ante contraindicaciones para! uso de anticonceptivos combinados 0 riesgo tromboembélico, * Goserelina: Fracaso de otros tratamientos farmacolégicos y pacientes manejadas previamente con ablacién endometrial. * Legrado uterino instrumental: HUA severa que no responde al tratamiento médico {con fines hemostéticos y utlidad en IaManual de preparacién para el ENARM décima edicion ~ Curso Dr. Pr ‘obtencién de una biopsia endometrial}; no es una medida terapéutica de primera elecciin. "= Ablacién endometrial con balén térmico: Mujeres con HUA que Jmpacta la calidad de vida y no desean fertlidad, presentando una cavidad uterina normal; las pacientes con riesgo quirirlco- ‘anestésico elevado requieren de supresién endometrial prequirirgica mediante goserelina o legrado uteri. © Histerectomia: Fracaso del tratamiento médico y Ia ablacién ‘endometrial en pacientes que no desean fertiidad; es el procedimiento de titima eleccién, be acuerdo con la GPC, las indicaciones parala referencia al segundo nivel de atencin son las siguientes: ‘+ HUA de origen no anatémico que ha recbide terapia médica no- hormonal sin respuesta en al menos 3 ciclo. "+ Pacientes con HUA de origen no anatémico con persistencia de la hemorragia a pesar de la correccién de las causas posibles de la misma. * Sospecha clinica de un tastorno androgénico 0 tiroideo, * Sospacha de coagulopatia. + HUA de origen no-anatémico desde la menarca. Freese eee eT eas "= Colocacion de dispositive —® — AINE en pacientes con intrauterino con hhemorragia no masiva (de levonorgestrel acuerdo ala GPC} ‘+ (GPCenpacientes con _Combinacién de estrdgenos y vida sexual) progestinas ‘© Estrdgenos conjugados 25 + Estrégenos conjugados meV rales por 25 dias y AMP CContinuacién terapéutica una durante los sitimos 10, ver que el sangrade ha sido sas abatide: ‘+ Anticonceptivos orales © Estrégenos conjugados por 21 dias con. rales por 25 dias eprvacién de 7 dias + AMP durante ls ditimos _Progestinascilicas 10 dias: ‘+ AMP por 10-15 dias del © Cese por 5-7 dias para mes deprivacién lograrsangrado por ‘menstrual de 5-7 das, eprvacién usualmente por 3 meses ‘ANP, acetato de medroxiprogesterona HIPERPLASIA ENDOMETRIAL | La GPC Ia define coma un crecimiento endometrial excesivo pprovocado por un estimulo estrogénico sostenido y que no es ‘ontrarrestado por la accién de la progesterona. Se encuentra con la mayor frecuencia en los extremos de la vida reproductiva, cuando la ovulaciin es infrecuente, los factores de riesgo para el desarrollo de hiperplasia endometrial incuyen al sindrome de ovaris poliquisticos, obesidad (por aumento 338, to de la conversion peritrica de andrégenos en estrdgenos), uso de tamoxifeno, edad >45 afios 0 posmenopausia, historia familiar de céncer endometrial 0 colénico, tumores productores de estrdgenos (tumores de células de Ia teca-granulosa), uso prolongado de cestrégenos exégenos sn progestina, diabetes mellitus, nuliparidad 0 antecedente de infertdad y terapia de reposiién hormonal mal disefiada, La hiperplasia endometrial presenta un espectro de variaciones histoléglas en el que se dlstinguen dos categorias (hiperplasia simple e hiperplasiacompleja) y dos subcategorias (con _atipias y sin atipias). La hiperplasia complejaatipica presenta el mayor potencial maligno (20-30% progresa a carcinoma endometrial sin tratamiento} El diagnéstico debe sospecharse en las pacientes que desarrollan sangrado Intermenstrual o en las mujeres de riesgo elevado que presentan sangrado intenso 0 prolongado sin explicacién. La biopsia ‘endometrial es necesara para la obtencién del diagnéstico. La GPC indica que las prucbas de tamizaje se encuentran indicadas €en las mujeres que presentan factores de riesgo y solicitan atencién ‘médica. En el caso de las pacientes ambulatorias que presenten una linea endometriat 210 mm por ultrasonido (ls GPC de HUA recomienda >12 mm, las guias internacionales la recorniendan en mujeres en posmenopausia con >11 mm que na han presentado HUA ‘0 >Smm en quienes presentan HUA) debe obtenerse biopsia ‘endometrial ambulatoria 0 por curetaje 0 aspiracion, la GPC recomienda como primer método la biopsia ambulatoria. Si se presentan dificutades técnias, se realizardn dilatacin y legrado y/o histeroscopia bajo anestesa Uitrasonogratia Uftrasonido preferentemente preferentemente vaginal vaginal y cualquiera de los {puede obtenerse una biopsia siguientes: fendometcial) #Biopsia endometr endometrial mayor a 10 mm) + Histeroscopia Las pacientes con hiperplasia endometrial simple serdn evaluadas periddicamente; la biliografia extranjera considera el tratamiento con progestinas por 10 dias cada mes por 3 meses, reptiendo la biopsia después del ciclo terapéutic. En los casos con reporte de atipias (una vez que se ha descartado la presencia de carcinoma endometrial) debe ofrecerse la opcién de la histerectomia como tratamiento defintivo. Cuando el reporte histopatol6glco sea de carcinoma la paciente debe ser referida al servicio de oncologia. En ningin caso se recomienda la ablacién ‘endometrial y el tratamiento médico no se recomienda en el caso de las mujeres posmenopéusicas.Manual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto Los lelomiomas uterinas (fibres) son tumores benignas de! ‘misculo liso que pueden presentarse entre los 20-70 afos (pico de Incidencia a la edad de 35-45 afos) y se malignizan en 51% de los 2306, Su tamafio es variable y se asocian con menorragia (21.4%) sintomas de compresién (dependientes del tamafio), dolor (33%) y disminucién de la fertilidad. Son dependientes de estrégenos, porlo {que crecen durante el embarazo y generalmente sufren regresién posmenopsusica, Son pocos los vasos sanguineos y linféticos que atraviesan la pseudocépsula del letomioma, por lo que el tumor presenta cambios, egenerativas conforme crece. El cambio degenerative observado ‘con ms frecuencia es el de acelularidad hialina, en el que los tejidos fibroso y muscular son remplazados por telido ialino. Si el telido hiatno se degenera por otra reduccién en el flujo sanguineo puede presentarse la degeneracién quistiea. Los fibroides degenerados pueden presentar cakificacion, pparticularmente después de la ‘menopausia. También puede presentarse Ia degeneracién grasa, pero es rara. Durante el embarazo 5-10%6de las pacientes con miomas desarrolian una degeneracién carnosa dolorosa causada por hhemorragia intratumoral, La degeneracién roja (infarto agudo) también suele presentarse durante ia gestacion. Los factores de riesgo para el desarrollo de miomas uterinos incluyen nuliparidad, sobrepeso/obesidad y condiciones que aumentan la fexposicion a estrégenos (menarca temprena, menopausia tardia, ‘tumores ovéricos productores de estrégenos, ingesta de dosisaltas de anticonceptivos orales por periodos prolongads). La bibiografia extranjera indica que el uso de anticonceptivos rales 0 de Inyecciones de acetato de metil progesterona de depdsito puede ‘asociarse con un riesgo disminuido, 1 50% de los casos cursan asintomaticos. La GPC establece que e! ‘acto bimanual rectovaginal tiene una sensibilidad elevads en la deteccién de miomas con diémetro >5 em. ‘Mase abdominal palpable ‘ena linea media y que se sdesplaza con la ‘movilizacién del cérvi Palpacion de Gtero agradado irregularmente y con bordes redondeados Presién o congestién pélvica Distensién abdominal Pesadez abdominal baja ‘Aumento en la frecuencia urinaria (laretencién urinaria yla hidronefrosis son raras) Hipermenorrea (puede asociarse con anemia, debilida, disnea e Incluso insuficiencia cardiaca congestiva) Dispareunia Dismencrrea Infertiidad 39 La exploracion ginecoldgica armada coadyuva en la conformacién de un diagnéstico diferencia a GPC indica que el ultrasonide abdominal o transvaginal tiene una Sensibilidad de hasta 85% en la deteccién de miomas >3 cm. Silos resultados no son concluyentes y los sintomas persisten, puede realizarse una histeroscopia; la resonancia magnética s6lo esti Indicada en los casos de aficultag dlagndstica, La obtencién de blopsia endometrial est indicada en las pacientes mayores de 35 afos. Los miomas pequefos y asintomaticos generalmente no requieren tratamiento, por lo que la GPC establece que las pacientes deben ser fevaluadas por ultrasonido con frecuencia de 612 meses (dependiendo de las caracteristicas de la paciente). Las opciones ‘terapéuticas contempladas en la GPC (y sus indicaciones)incluyen las siguientes modaldades médias y quiirgiea, 1 Goserelina: Cursos de tratamiento de <6 meses en pacientes que serdn sometidas a miomectomia (disminucién prequirirgica de la masa tumoral). Reducen el tamafo del mioma hasta en un 50%. ‘+ Medroxiprogesterona: Manejo de la hemorragia en pacientes posmenopausicas. ‘AINE: Pacientes con sintomatologia leve y/o en espera de tratamiento definitive. + Disposttivo intrauterine con tevonorgestre hhemorragia en pacientes con riesgo quirirgico elevado 0 ‘perimenopusicas que desean conservarsu ter. ‘= Miomectomia: Pacientes con deseo de conservar el dtero.o con paridad insatistecha; la modalidad (laparoscopia, laparotomia, vaginal, histeroscopia) depende del tamafio del tumor. + Embolizacign de la arteria uterina: Tratamiento alternativo en casos seleccionados (a bibliografia extranjera la propone en caso de deseo de preservacién uterina y posibilidades de fertiidad futur} ‘= Histereetomia: Tratamiento defintivo de la miomatasis uterina sintomitica y pari satistecha. + Ablacién endometrial: Opcién en el caso de miomatosis uterina e elementos pequefios con hemorragia uterina anormal (Ja bibliografia extranjera la propone como opcién ante el deseo de Preservaci6n uterina sin deseos de fetilidad futura control ae ta 'Hemorragia tering anormal ‘Anemia Dolor péhico erénico (dismenorrea, dispareunia) ‘Compresin abdominal Dolor agudo por torsion de mioma pediculado © prolapro de ioma submucoso ‘Sintomatologia urinarla (hidronefroxe) Crecimiento del mioma Infertlidad sin hallaxgos adems del miomaManual de preparacién para el ENARM décima edicion ~ Curso Dr. Prieto POLIPOSIS ENDOMETRIAL J Los polis endometriales se forman a partir del endometrio para crear protrusiones anormales de tejido friable hacia la cavidad ‘endometrial. Pueden causar menorragia y sangrado espontineo durante la vida reproductive, posteriormente, sangrado posmenopéusico, Ene! ultrasonido, los pélipos pueden aparecer como engrosamientos {ocales dela linea endometrial Pueden reconocerse mds féclmente fen el ultrasonido con infusién salina 0 ser visualzados por histeroscopia. Los pips endometriales pueden evadir a deteccion por el aspirado endometrial o la dilatackin con legrado debido @ que ‘son demasiado grandes para ser aspirados ysufieientemente flexibles para evadir el filo de las legras, La evaluacién histolégica del polipo es imperativa debido 2 que, ‘aunque la mayoria son benignos, la hiperplasia, carcinoma y ‘carcinosarcoma endometrales también pueden presentarse como palipos DISMENORREA | LaGPCla define como el dolor de tipo célico que se presenta durante la menstruacién, en el abdomen bajo y por 23 cielor menstrualee, ‘con una evolucién clinica que dura 4-96 horas. Es la forma més comin de dolor pélvico. Los factores de riesgo (indicados en la GPC) para el desarrollo de dismenorrea son IMC <20 kg/m, tabaquismo, menarca preco?, hiperpolimenorrea, sindrome Premenstrual, enfermedad pélvica crénica, odlusién tubsrica bilateral, infertiidad, pérdida gestacional recurrente, depresién, ‘ansiedad, histeria, somatizaci6n, abuso sexual, uso de alcohol 0 ‘drogas y antecedentes familiares de dismenorrea. Eldiagnéstico es eminentemente clinic. En las adolescentes que no hhaninieiado actividad sexual y con un cuadro clinico caracteristico de dismenorrea primaria, el examen pélvico no es necesario, pero se sugiere la evaluacién de los genitales externos para identificar trastornos obstructivos (himen imperforado}; la exploracién recto- abdominal puede emplearse para identficar hipersensiblldad y tumores anexiales. En las pacientes con vida sexual activa debe realzarse una exploracién pélvica bimarwal y con espéculo vaginal para descartar las formas secundaras. Se distinguen formas primarias (sin una causa identfcable) y secundarias (originadas por una enfermedad pévica orgénica) DISMENORREA PRIMARIA La dismenorea primaria ocurre durante los cides ovulatorios y tusualmente se presenta en los primeras 6-12 meses posteriores ala rmenarea (aproximadamente 90% de los casos se presenta en los primeros 2 aftos posteriores ala menarca), 340 La etiologia ha sido consistentemente atribuida alas contracciones tuterinas con isquemia y produccién de prostaglandinas Fas Ex. Las mujeres con dismenorrea presentan un aumento en la actividad uterina, que resulta en un aumento del tono en reposo, en la Contracildad y en la frecuencia de las contracciones. El endometrio anowulatorio {sin progesterona) contiene pocas prostaglandinas, y ‘estas menstruaciones usualmente son indoloras Los espasmos comienzan algunas horas antes del initio de la ‘menstruacién y usualmente duran 48-72 horas; la intensidad maxima esreferida en el abdomen bajoyy puede irradiarse ala espalda © la cara interna de los muslos. Los sintomas asociados incluyen indusea y vimito,fatiga,diarrea, lumbalgiay cefalea. La examinacién paélvica no revela anormalidades. Los AINEs son efectivos en el tratamiento de ladismenorrea primaria, Los anticonceptivos hormonales (anticonceptivas orales, parches, anillos vaginales) pueden reducir el flujo menstrual e inhibit la ‘ovulacién, por lo que también son efectivos. Las pacientes pueden beneficiarse de la combinacidn de AINE con agentes hormones, Los ‘e2s0s severos pueden mancjarse con la combinacién de Dutithioscina y metamizol por via parenteral, EI AMP (acetato de medroxiprogesterona} es til en el tratamiento de la dismenorrea de pacientes adultas, “Antinflamatorios no esteroides {ibuprofeno, naproxeno, sido smefenimico) ‘Anticonceptivos Rormonales Progestins (acetato de medroxiprogesterona, didrogesterona) “Tocoliticos (salbutamol, nifedipino) ‘Analgésicos | Fjercico y tora Vitamina E Estimulacin nerviosstranscutnes ‘Acupuntura| Psicoterapia Hipnoterapia aparoscopia en caso de endometviosis Ablacin de nervos uterosacros (LUNA) “Weurectomia presacra Histerectomia * Aunque considerado en la GPC, la bibliografia extranjera Indica que estos procedimientos han sido abandonados ‘Otras medidas de relaacion Tratamiento quirirgico* DISMENORREA SECUNDARIA EI_mecanismo fisiopatolégico de la dismenorrea secundaria ddepende del trastorno subyacente y, en la mayoria de los casos, no ces completamente comprendida. Las prostaglandinas podrian estar Involucradas, aunque los AINES y anticonceptivos hormonales que no suprimen la menstruacin tienen una probabilidad menor de aliviar satsfactorlamente el dolor.Manual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto El dolor se extiende a fase premenstrual 0 osmenstrual o puede ser continuo. Puede ‘acompafiarse de dispareunia profunda, sangrado premenstrual yndulos pélvicos sensible (especialmente en fos ligamentos ‘terosacros). Suele iniciaren la tercera o cuarta década dela vida, aunque puede presentarse en adolescents Tnlamacion Tniciaimente el dolor puede ser menstrual, évica pero es frecuente que con cada cicio se extienda ala fase premenstrual. Puede ‘encontrarse sangrado intermenstrua, dispareuniay sensiblidad pélvica “Adenomiosis, El utero presenta un agrandamiento ‘miomatosis simétrco y puede encontrarse sensible. La dismenorrea puede asociarse a una sensacin sorda de arastre pélvico ‘uistes ovdricos Deben ser clnicamente evidentes {endometriomas, Auistesliteos) Congestion Dolor pélvic sordo y defnide que sacle eélvica ‘empeorar premenstrualmente y se alivia con la menstruacién. Frecuentemente se relaciona a una historia de problemas sexvales Generalmente el dolor no se limita ala menstruacién y se presenta antes y después de esta. Ademés, la dismenorrea secunderia esté ‘menos relacionada con el primer dia de la menstruacin se desarrolla, fen mujeres mayores (en la cuarta y quinta década de la vida) y tsualmente se asocia con sintomas como dispareunia,infertiidad y HUA, El manejo consiste en la resoluelén del trastorno subyacente, Las ‘opciones terapéuticas empleadas en la dlsmenorrea primaria son lites con frecuene! uadro 18. Indicaciones para la referencia de las pacientes con Fracaso terapéutico después de 6 meses Sospecha de dismenorrea secundaria (endometriosis, ‘malformaci6n Mulleriana, polipos endometriales) Recidiva de la dismenorrea después del tratamiento quiargico Dolor persistente al tratamiento médico y quirirgico {canalizaciin a clinica de dolor) ENDOMETRIOSIS. ] La GPC define la endometriosis como a presencia de tejido ‘endometrial funcional fuera de la cavidad uterina, principalmente ‘en la superficie de los ovaries y del peritoneo pélvico, donde induce ‘una reaccin inflamatoria erdnica aa a patogenia de la endometriosis _no est comprendida completamente, aunque la predisposicién genética tiene un papel claro, Se han postulado las teorias de la menstruacién retrégrada (Sampson), de la metaplasia Milleriana (Meyer) yde a diseminacién linttica (Halban} Actualmente la mayoria de las autoridades cree que varios factores estén involucrados en la iiciacién y desarrollo de la endometriosis, Incluyendo la menstruacién retrégrada, metaplasia celémica, ‘cambios inmunolégicos y predisposicién gené a endometriosis frecuentemente representa un reto dlagnéstico. Su prevalencia es desconocida, pero se estima que 5-10% de las mujeres la presentan en algin grado. Los factores de riesgo identificados en la ‘GPC son dismenorrea, alteraciones menstruales (hipermenorrea), ‘menarca temprana, madre o hermana con endometriosis, atresia ‘cervical o vaginal y otras malformaciones obstructivas. La paciente clisica se encuentra en la cuarta década de la vida, yes rulipara e infért, aunque en la préctica, muchas pacientes no Ccumplen estos criterios. Ocasionalmente puede presentarse en la Infancia, nifex 0 adolescencia, usualmente asociada con anormalidades genitales obstructivas (septo uterine o vaginal) La ‘evolucién cicatrzante de las lesiones puede provocar problemas obstructivos, especialmente en los tractos gastrointestinal y urinario, Los implantes endometriésics suelen encontrarse en las porciones dependientes de la pelvis (ovarios, ligamento ancho, superfiies peritoneales del fondo de saco, septo rectovaginal). Estos implantes responden cielicamente a la producsién de esteroides ovéricos {proliferacion y descamacién cicicas); por otra parte, la exposicién continua a grandes cantidades de hormonas generalmente induce una regresin signifcativa Las _manifestaciones clinicas incluyen dolor pélvico crénico, Infertiidad y masa anexil. Inicialmente el dolor pélvico ciclico comienza 1-2 dias antes que la menstruacién y se resuelve cuando esta termina; con el tiempo, et dolor puede volverse crénico y ‘exacerbatse durante la menstruadi, No hay una correlacién clara entre el estado de Ia enfermedad y a frecuencia y severidad de los sintomas dolorosos. La dispareunia igeneralmente se asocia con penetraciones profundas, especialmente cuando se han involucrado el fondo de saco, los ligaments uterosacros la clpula vaginal posterior. La dlsquecia se presenta con In afectacién uterosacra, del fondo de sacoy del colon rectosigmoide. 1 sangrado escaso premenstrual y posmenstrual es un sintoma ‘aracteritico. Caractersticamente la exploracién bimanual revela tuna masa anexia fa y sensible. La evaluacién laboratoral recomendada incuye citometriahemstica, niveles del antigeno CA-125 (valor preditivo positive de 20%) y, en caso de obtenerse, el andliss histopatoligico de las lesionesManual de preparacién para el ENARM décima edicién — Curso Dr. Prieto ‘muestreadas por laparoscopla © laparotomla se considera el método diagnéstico definitivo. ‘+ Uttasonide pélvico: Visualizacién estructural e identificacion de variantes anatémicas. + Ultasonido transvag al: Contirmacién de los hallazgos del ultrasonido pélvico ydistincién de las estructuras anatémicas de interés. Pertoneo_Supeidal —t2 “Bera 3 mpsncopay cone. oa een wae om z $ diggndstica o existe alguna duda en el manejo. derecho “Profindo 4 16 +0 | - a La GPC extablece que, ante la afcutad cgnéstcaInherente, la Z endometriosis es im dngndstico de excision (0 menos que se =< practqoe|laparasapia o laparctomia), Oe est forma, te la . sospecha clinica puede inkarse el tratamiento con AINES i las rai manifestacones peristen se recomienda la referencia al segundo z 4 nivel de atencon para la realzaciin de laparoscopiadiagnéstica 4 3 i Inicio del tratamiento hormonal z Z a + 3 16 pereeryss Seer T ‘Salpinge Delgado 1 2 a derecha Denso 4 a 16 AINES Ibuprofeno, naproxeno, paracetamol, Salpinge Delgado 1 z a Ketoprofen, do acetlealiclic,dcofenaco, iaguieréa— ~Denes n q me scido mefensico, celecoxib ae —_ ormanales Anticoncetvos ores, danazol gestions, AMP, ‘ado (inima) 7s sosereina, trozol, postive intrauterino con Estadio i (leve) 65 eae a aa Eo Guries + paola con sn de aratas Estadio (eves) 30 ra na Alain de as shone endometrisias Histerectomi total abdominal con osn Mujer en edad fet con dolor pvc, salpngo-coforectomia lateral lemenoreao inertiidad Elmaneorecre alas siguientes opciones traps: + Tratamiento quirigico, Singsesospecha de | | © Definitve: Histeectonia. total abdominal, slpingo- sat ome ae coforectomia bilateral, destruc yremocion de todos los implantes endometrisicos perttoneales y_adhesiones. Slempre hay un esgo de recurenca Tene © Preservadr dea fertidad Laparoscopic laparotomia con destrccién y remaciin de todos los implantes — endometivicos pertonealesy adhesiones, eben Dok ao vik Faecal removers todos ls endometriomas > cm; la tasa de éxito Z puede manearse con el tratamiento médico prequirirgico por -6meses. Tico de AINEo antic + Tratamiento médico. anticoneeptivs | | Laparoscopia | | trasonido, © Primera ne: AINE, anticoncepthos orale 2 dois baja 0 rales | | “raredores AMP. Eltrtamiento debe admintrarsealmenos3-6 meses, ‘tumorales © Segunda linea: AMP (acetato de medroxiprogesterona) a Figura 1. Manejo nicial de la paciente con endometriosis. Los estudios de gabinete considerados por la GPC como alternativa a la laparoscopia con toma de biopsia presentan las siguientes utlidades: a2 dosis mayores, danazol o goserelina (generalmente se ‘combinan goserelina y un progestigeno débil para evitar ‘osteoporosis y otras alteraciones). Puede requerirse la confirmacién diagndstea por laparoscopia antes de iniciar estos agentes.Manual de preparacién para el ENARM décima edicién — Curso Dr. Prieto ADENOMIOSIS J Frecuentemente se le ha referide como “endometriosis interna", ‘término Impreciso porque ambas entidades se encuentran en la misma mujer en <20% de los casos. De hecho, son enfermedades inicamente distintas, cuya nica caracterstica comin es la presencia de gléndulasy estroma endometrial ectopicos. La adenomiosis se deriva de glindulas aberrantes de la capa basal del endometro, las cuales no suelen cursarcon los cambios prolifrativos vy secretores tradicionalmente asociados con la producién hormonal cidica del ovario, Las secciones histolégicas han mostrado la continuldad del teido ectdpico con el crecimiento benigno de la capa basal del endometrio dentro del miometrio, por lo que se reconoce ‘que lahistogenesis de la adenomiasis es la extensién directa desde e! ‘recubrimiento endometrial {Los factores relacionados con un aumento en su incidencia son la paridad elevada y los antecedentes de cirugia y trauma uterino (curetaje, aborto inducido}; la patogenia se desconoce, pero se teoriza la asociacién con la disrupcién de ta barrera entre el lendometro ye! miometrio. Laentidad es comdn y puede encontrarse en 60% de os especimenes de histerectomia de mujeres al final de la vida reproductive, La rmoyora de las ceriez han documentado uns incidencia de 30%, con 50% de las mujeres encontréndose relativamente asintométicas, Lasmanifestaciones pueden incluirala menorraga ya dismenorres, aunque su espectro de presentacién ha hecho dificil la asociacié lara con la adenomioss, Las formas sintomaticas suelen presentarse alos 35-50 aos, con una intensidad proporcional ala profundidad de la penetracién y el volumen total del telido endometrial en el mmiometrio. Ocasionalmente se ha reportado dispareunia de localzacién en a linea media yprofunda en la pelvis. El examen fisico puede revelar el crecimiento uterino similar at atribuible a un embarazo de 14 semanas, pudiendo encontrarse ‘lobular y sensible inmediatamente antes y durante la menstruacién. Frecuentemente el diagnéstico dlnico es imprecso. EL ultrasonido tiene la capacidad de discriminacién entre la adenomiosis ditusa y la presencia de leiomiomas. La resonancia _magnética(particularmente la secuencia ponderada en 72) tiene una precisién diagnéstica moderadamente superior ala del ultrasonido Suele diagnosticarse incidentalmente en el andlisishistopatoldgico o la necropsia, con una asociacién directa de la incidencia con la meticulosidad del patdlogo. Ecriterio estsndar para el diagnéstico es la identifcacién de glindulas y estroma a una distancia >2.5 mm del recubrimiento basal endometrial; las glindulas exhiben un patron Inactive 0 prliferativo, con reaccin hiperpldsica e hipertéfica de las 843 fibras musculares individuales. Se han documentado las siguientes formas de presentacién histoldgica: + Adenomioss dfusa: Es la forma mas comin (dos tercios de los casos) e involucra las paredes uterinas anterior y posterior, con reas indviduales de adenomiosis no encapsuladas. + Adenomiosis focal: Conformada por un area focal 0 adenomioma, que puede contar con una pseudocépsula y provoca asimetria uterina. [No se cuenta con un tratamiento satisfactoriamente avalad; se han fempleado agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, progestina, dispositives intrauterinos lineradores de progesterona, hormonas ciclicas e nhibidores de la sintesis de prostaglandinas. La histerectomia es el tratamiento definitive para las pacientes con patidad satisfecha las pacientes con adenomiosis que inician una gestacin tiene un riesgo mayor de complicaciones gestacionales como el trabajo de parto prematuro, peso natal bao yruptura membranal premature. ‘SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS ] El sindrome de ovarios poiqusticos (SOP) es una condiciin crénica {que ha sido definida como anovulacién u oligoovulacién con ‘evidencia clinica 0 laboratorial de hiperandrogenismo y en ausencia de cualquier otra condicién subyacente; usualmente se manifiesta al Inicio de a pubertad y se considera un diagndstico de exclusion. ‘Aproximadamente 6-10% de las mujeres en edad reproductiva tiene alguna forma de SOP, encontrindose un riesgo mayor ante la afectacion de una familia de primer grado. Las manifestaciones ms comunes son; hirsutismo (90%), Irregularidad menstrual (90%) e infertilidad (75%). La presencia de hirsutismo es menos probable entre las mujeres que han usado anticonceptivos orales durante la mayor parte de su vida pospuberal Yentre las de etnias asticas orientales, La prevalencia de obesidad vatia ampliamente dependiendo de la nacionalida. En la mayoria de los casos, los ovarios contienen miitiples quistes foliculares subcapsulares (con apariencia de “collar de perlas") que se encuentran inactivos y detenidos en el estadio antral medio de su esarroll; los quistes se encuentran periféricamente en la cortera {el ovario, El estroma ovsrico es hiperplisio y usualmente contiene nidos de células tecales lteinizadas que producen andrégenos. Aproximadamente 20% de las mujeres hormonalmente normales puede presentar ovarios con apariencia poliquistca lhiperandrogenismo resulta de la sobreproduceién de hormons ‘masculinas por el ovario y frecuentemente la glindula suprarrenal No esd clara fisiopatologia subyacente nisi se trata de una entidad Clinica nia. Las pacientes con SOP exhiben un aumento en la frecuencia de los pulsos de LH, usualmente provocando un aumentoManual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto los nivlescirclantes de LH con un indice LH/FSH 22. s probable {que el aumento en los nveles de LH sea debido a un aumento en la seerecién de GnRH por el hipatélama y un aumento en ta sensibilidad hipofisaria a Gn. El aumento en losniveles de LH estimulala produccién de andrédgenos por las eélulas dela teca, provocando un aumento en los niveles de androstenediona y testosterona de origen ovérico. Esto provoca atresia de muchos folfculos en desarrollo e interfiere con el desarrollo normal de un foliculo ovérico preovulatorio o dominante. La conversion perifrica de los andeSgenos proveca un aumento {nico en los niveles de estrégena, inhibiendo ia iberacin de FSH y tevitando que ocurra el pico de LH a la mitad de! cielo (que evita la ovulacién y la produccién de progesterona). En asociacién a la produecién anormal de andrégenos se presentan resistencia 2 la insutina e hiperinsulinemia. Los niveles elevados de andrégenas e Insulina suprimen la produccién hepatica de globulina de unién a hormonas sexuales (SHBG), con lo que incrementa dramiticamente la cantidad de testosterona libre cireulante, A largo plazo, la resistencia a la insulina asociada con el SOP puede provecar un aumento del riesgo de desarrollar sindrome metabélico. La estimulacién estrogénica sin oposiciin puede causar hiperplasia endometrial y, ocasionalmente, carcinoma endometrial ational Insticutes of iperandrogenisma 6 Heolth, 1982 hinerandragenemia {presenciade todos = _Oligoowulacisn o anovlacién los citerios) + Exclusin de trastornos relacionados 2 hiperandrogenemia Androgen Excess and» Oigoowulacién o anowulacion C0 Society, 2009 + Ovarios poliquisticos (hiperandrogenismo con «Exclusion de trastornos cualquier otro criterio) relacionados a hiperandrogenemia European Soclety or Human» Hiperandrogenismo @ Reproduction and Embryology / hiperandrogenemia ‘American Society for + Oligoovulaciéno Reproductive Medicine, 2003, “anovulacién (presencia de al menos 2 + Ovarios poiquisticos criterios) ET tratamiento requiere bajar de peso, tratar la hiperinsulinemiay la supresién evérica con anticonceptivos combinados, e! bloqueo androgénica (espironolactona, flutamida, acetato de ciproterona, Finastetida) y prevencién del desarrollo de sindrome metabélico (pérdida ponderal, modificaclones dietétcas, ejerciclo fico, ‘metformina). a GPC agrega que, en el caso de las pacientes con oligomenorrea © amenorrea, se recomienda el tratamiento con progestigenos para inducir una hemorragia por deprivacién por lo menos cada 3-4 meses, En el caso dela infertiidad asociada a anovulacién por SOP, la GPC recomienda el uso de clomifeno © tamoxifene, En ausencia de respuesta se recomienda el uso de FSH recombinante. La GPC indica que las pacientes deben ser evaluadas anualmente con ‘una curva de tolerancta a la glucosa en casode presentar intolerancia 1 Ia glucosa, historia familiar de diabetes mellitus, IMC >30 ke/m? 0 antecedentes de diabetes gestacional CONDICIONES MAMARIAS BENIGNAS ] a GPC as define como un grupo de alteraciones (sin capacidad de dliseminacién) en el tejido mamario que responden a estimulos hhormonales y factores externos (nébitos nutrcionales, estilos de Vida), los cuales interactian para producir un grupo de rmanifestaciones (dolor © masas mamarias, nodularidad, turgencia, lnrtabilidad, secrecion y descarga a través del pezén, inflamacién, Infecc) y que en algunos casos pueden elevar el riesgo de céncer. Calefeaciones epiteliales Fibroadenoma Papila con eamblos apderinos Tesiones ‘Adenosis excerosante proliferativassin~Lesiones radials y escerosantes atipia complejas ~Hiperplasia moderaday florida de ipo Papilomasintraductales Tesiones prolferativas_Hiperplasa lobularatpica con atipia Hiperplasia ductal atipies {xisteninconsistencias en las GPC de Mésico de acuerdo a la edad 2 la que se recomienda iniiar la exploracién médica rutinaria de Ia ‘mama, Ia GPC de “Patologia mamaria benigna” recomienda que 2 patti de los 19 afios, la GPC de “casas sospechosos de céncer de mama" recomienda que se debe realizar en todas las mujeres rmayores de 20 afos al Igual que la bibliografia extranjera, efectuindose el dia 5-7 del cielo menstrual; en el caso de las portadoras de BRCAI o BRCA2 debe inicarse ala edad de 18-21 afos Las pacientes deben ser instruidas en la técnica de autoexploracién mamatla, Dependiendo del contexto, el abordaje puede completarse con rmastografia, ultrasonido, resonanclamagnética 0 estudio histopatolégico, Un resultado negativo en una ctologis por aspiracion con aguja fina de una lesién en la mama nunca debe aceptarse como definitvo ante la presencia de signos clinicos o rmastograficos sugestvos de malignidad. Los niveles de prolactna y TSH deben evaiuarse ante los casos de descarga bilateral del pexén, Un nédulo palpable en una mujer con factores de riesgo 0 anormalidades mastogrticas 0 ecosonograficas debe ser sometido 3 biopsia por aguja cortante o citologia por aspiracién con aguja fina; cuando se reporten hallazgos atipicos debe indicarse la biopsia escsional,Manual de preparacién para el ENARM décima edicién HIPERPLASIA Eselmas comcin de los trastornos mamarios benignos(50%| y puede Inolucrar el tei lobular, ductal y conjuntvo, Cuando los cambios hiperplisicos se asocian con atipia elu ‘encuentra un aumento en el riesgo de transformacién maligna subsecuente. Se desarrola por una disminucién absoluta 0 relativa en la produccién de progesterona o un aumento en Ia produccién de estrégeno, Usuaimente ocurre en la edad premenopiusica con lesiones mUltiples bilaterales dolorosas y sensbles(particularmente ene! periado premenstrual] y que mejoran dramisticamente durante ‘elembarazo yl actancia, La bioliografia extranjera indica que las mayores de 25 afios deben practicarse una mastogratia, aunque la GPC no recomienda su ‘obtencién en las menores de 40 aos asintomatias con riesgo medio, Yen mujeres con sospecha clinica de carcinoma mamario se recomienda mastografia soo si es mayor de 30 aos. La GPC indica que los quistes deben drenarse para el alivio sintomético y se hace seguimiento rutinario si colapsan ‘completamente; Ia biopsia ablerta estd requerida en caso de que el Iiguido obtenide tenga caracterstcas heméticas o haya una masa residual FIBROADENOMA Es el tumor benigno més coman y esté compuesto de tejidofibroso ¥y glandular. Son masas circunscritas nitidamente, méviles y usualmentesoltarias que ocurren comdnmente antes de los 30 alos, ‘aumentan su tamatio con el embarazo y suelen tener regresin y 40% de las premenopéusicas, especialmente las mayores de 30 afos; el dolor suele desaparecer después de la ‘menopausia. Puede asociarse al sindrome premenstrual, condiciones rmamariasfibroquistias, alteraciones psicoldgicas y, en ocasiones raras, céncer mamario. El tratamiento de primera linea indieado en la GPC para los casos de ‘masala cicliea severa es el consumo de linaza 25 gramos al dia en la dieta; puede recomendarse en uso de un sostén que brinde un soporte adecuado. Puede recurrirse ala aplicacién de AINE topicos (piroxicam, diclofenaco); nimesulida es una opcién de tratamiento 845 ~ Curso Dr. Prieto or via oral. Cuando el tratamiento de primera linea no sea efectivo puede recurrirse a la administracién de 3:6 clos de tamoxiteno © danazol. Finalmente, bromocriptina es una opclén en los casos de mastalg'a icles. El uso de anticonceptivos puede causar mastalgia que desaparece después de algunos ciclo; si el dolor es severo, debers disminuirs la dosis 0 cambiar de anticonceptivo. PAPILOMA INTRADUCTAL Lesién benigna 0 anaplésica con tendencia invasive, usualmente rmanifestada por descarga hematica, serosa o turbia a través del ppezén. La investigacin incluye mastografa citologia dela descarga El tratamiento de eleccién es la blopsia excisional de la lesién y el {ducto involuerado, MASTITIS, La GPC la define como la inflamacién (de origen infeccioso © no- Infeccoso) del tejido marmario. Los agentes causales mas frecuentes 4e las formas infecciosas son cocos grampositivs y gramnegativos; la formacién de un absceso mamario es una de las complicaciones raves, Ante Ia sospecha de mastitis infecciosa debe administrarse ‘tratamiento antibiético, espersndose una respuesta clinica en poco tiempo. La mastitis puerperal requiere el drenaje de Ia leche y la administracién de antibioticos resistentes 3 Brlactamasas y con ‘actividad sobre stapnyococcus aureus. wouprofeno y paracetamol son agentes analgésicosefectivos. Puerperal Nopuerpera! “Amoxiclina-lavulanato Giprofloxacino ‘Ampiciina Clindamnicina Cefalexina Amoxilina-clavulanato Dicloxacilina| Cefalexina Entromicina Cefalotina ‘Trimetoprim-sulfametoxazol__ Metranidazol GALACTOCELE bilatacin quistica de un ducto con contenido lechoso espeso que se presenta durante © poco después de la lactancia generalmente ‘causado por un conducto léeteo obstruld Ala exploracisn fisca, se presenta como una masa quistica blanda. Puede haber sobreinfeccién secundaria con éreas de mastitis aguda 0 formacién de abscesos. En la mamografia, pueden aparecer como una masa indeterminada, a menos de que se observe el rive! clisico de liquido graso. Fl ultrasonide puede mostrar una masa compleja. diagndstico se establece can base enla historia clinica y la aspracién on aguja, con la obtencién de una sustancialechosa. Una ver que se establece el diagndstico, la escision quirdrgica no es necesaria y no existe un mayor riesgo de céncer de mama posterior.Manual de preparacién para el ENARM décima edicién — Curso Dr. Prieto CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU El carcinoma lobular n stu representa 20% de los carcinomas in sity de fa mama, Se caracteriza por la proliferacion lobular con células ‘en anillo de sell, distribuida difusamente. Actualmente se reconoce ‘como un factor de riesgo para el desarrollo de cincer mamario, y no ‘como una enfermedad maligna proplamente dicha (motivo pore que ‘ue retrada de la clasficacin en el estadlo O en el sistema TNM). Es tuna lesién multicéntrica y frecuentemente bilateral. El tratamiento requiere la biopsia excisional con o sn tamoxifen. ee a Deteccién de tumor mamario ‘Mastalgia sin mejoria en 4-6 meses con medidas conservadoras Descarga a través del pezén “Mastalgia persistente después de 1-2 consultas Puntuacin >1.6 en el modelo Gall CANCER MAMARIO. ] EIDEMIOLOGIA De acuerdo con la GPC es una prolferacién acelerada e incontrolada de células del epiteio glandular, adquitiendo los fenotipos de inmortalidad, angiogenesis, invasion vascular y metéstasis ganglionar regional y distant. €Elcéncer de mama es el tumor maligno mas frecuente en la mujer en paises desarrollados y en vias de desarrollo, De acuerdo con la OMS. €en os utimos 2 aflos se duplicé el nimero de nuevos casos anuales. En México actualmente el eareinoma mamaria es la neoplasia maligna livasora més comin y es la causa més frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo 20-25% de los casos se céncer en la mujer y contribuyendo con 15-20% de la mortalidad por céncer; en el 2010 en nuestro pais se reporté una tasa de ‘mortalidad estandarizada de 18.8 por cada 100,000 mujeres de 25 alos y mis, lo que representa un incremento del 49.5% en as dltimas dos décadas. Los estados de Colima, Campeche y Aguascalientes son los de mayor incidencia para 2015, reportindose a nivel nacional 14.8 250s nuevos por cada 100,000 personas, alcanzando ef punto ‘maximo de presentacin en mujeres entre los 60a 64 afos (68.05 por cada 100,000 mujeres de ese grupo). Se presenta habitualmente como una entidad esporidlca y de etiologia desconocida, Alrededor 45-10% de los casos corresponde a formas familiares o hereditaras FACTORES DE RIESGO Y FISIOPATOLOGIA Los factores de riesgo pueden estratificarse de acuerdo con la rmagnitud de su asaciacién. Los factores que implican un riesgo relativo <2 incluyen a la menarea temprana, la menopausia tarda, la nuliparidad et uso de estrdgenos combinados con progestégenos, fa terapia de reemplazo hormonal prolongada, el consumo de alcohol y {el fenotipo de la obesidad en la postmenopausia. Los factores 846 ‘ategotizados con un riesgo relative de 2-4 incluyen al antecedente de un familar de primer grado con céncer de mama, mutaciones de CCHEK2, la edad >35 aftos al primer embararo de término, el antecedente personal de enfermedad mamaria proifeativa y el ‘aumento en la densidad mamaria en la mastografia. Los factores con un riesgo relative 4 son las mutaciones de BRCAL 0 ‘BRCA2, el antecedente de carcinoma lobulllar in situ 0 hiperplasia atpica y la exposicion a radiaciones antes de la edad de 30 afi. Las rmutaciones en los genes BRCAI y BRCA2 (pérdida de funcién de supresores tumorales que actian en la reparacién del DNA) conferen 70% y 40% de riesgo de desarrollarlo a los 65 afios, respectivamente. Ambas aumentan el riesgo de desarrollar céncer = BRCA1 (17421): Contribuye con 20-40% de los cinceres ‘mamarios hereditarios y aumenta el riesgo de desarrollarcincer colénico y prosttico + BRCA2 (13912.3): Contribuye con 10-30% de los cénceres ‘mamarios hereditaris y aumenta el riesgo de desarrollarcincer prostatico,laringeo, pancreatico, gastrco y melanoma. ‘+ Elcarcinoma lobular in situ es considerado como un marcador de riesgo (RR de 5.4 para el desarrollo de cincer de mama bilateral), yno un céncer que evolucione de manera directa Historia familiar de cancer mamario fercico de intensidad Portadora de BRCA 0 BRCAZ rmoderada 24 Edad >40 afos hhoras/semana Menarca <12 aflos Lactancla materna Menopausia 255 afios Remplazo hormonal > afios Exposicién téracicaaradiacion Embarazo de término antes de ls 20 aos ‘Menopausia antes de los jonizante 35.ahios Ingestaetlca >15-30 g/d Ablacin ovirca u Obesidad y sedentarismo ‘oforectomia bilateral Aumento en la densidad (especialmente entre las mmastogréfica portadoras de BRCAI 0 Nuliparidad BRCAZy las que tienen ‘Ausenecia de lactancia Embarazo de término despuds de los 35 afos Hiperplasia mamaria en biopsia Cancer mamario previo antecedente de cancer ‘mamario) Mastectomia bilateral reductora de riesgo (portadoras de BRCAL © BRCA2) La expresién de receptores nucleares de estrSgenos y progesterona tiene un papel importante en la diferenciacién y crecimiento del epitelio mamario normal y la respuesta de las células tumorales rmamarias a la terapia hormonal, ER8B2 (HER2) es una molécula de sefalizacion de crecimiento en la superficie de las eélulas mamarias rnormales que es sobre-expresada en aproximadamente 25% de los cénceres mamarios, contribuyendo a su crecimiento auténomo € Inestabilidad genémica y asociéndose a un peor pronéstico. TP53 (853) es un gen supresor tumoral que se encuentra mutado en 30- 50% de los tumores malignos de la mama; la pérdida de su funciénManual de preparacién para el ENARM décima edicidn ~ Curso Dr. Prieto normal se asocia con un pronéstico precario y una reduccién en la probabilidad de respuesta terapéutica, probablemente debido a la dlisminucién en la respuesta a la seRalzaci6n apoptésics y aumento dela inestablidad gendmica y angiogénes's ESCRUTINIO ‘Se sugiere que todas las mujeres mayares de 20 afos (25, de acuerdo ‘on la NOM) deben estar sujetas a un examen clinica de mama cada 11a 3 afios y en mayores de 40 aflos cada afo, sin embargo, no se recomienda la deteccién de cancer de mama mediante el examen clinco exclusivamente. La GPC recomienda realizar, ante la sospecha e céncer de mama, una historia cliniea y examen fisico, asi como ‘considerar la reaizacion de las siguientes medidas: + Mastografia bilateral y ultrasonido mamario (dependiendo la edad). Revision patoldgica a través de biopsia con aguia de corte (trucut) * Determinacién de receptores hormonales (s6lo en caso de cncer de mama ductal, Consejo genético en pacientes de alto riesgo de céncer de mama hereditaro, si esté indicado y si se cuenta con los recursos, realizar estudio molecular nla GPC se sugiere realizar el excrutiniorutinario (si se cuenta con el recurso} con resonancia magnética a pacientes con las siguientes caracteristicas: *+ Riesgo alto de céncer de mama (antecedente de radiation de trax entre los 10 y 30 fos, sindrome de i Fraumeni, familiares, de primer grado con cancer de mama, portadoras de mutacién RCA 1 0 BRCA 2). + Sindrome de Cowden, + Sindrome de Bannayan-Riley-Ruvaleaba, + Embarazo sospecha de céncer de mama, + Diagnéstico de céncer de histologia lobular. Resultado inconcluyente de los estudios de ‘convencionales. + Abordaje de céncer primario ocuto en la mama por la Identficacién de ganglios axllares con metéstasis de un adenocarcinoma, La mastografa sigue siendo la base del tamizaje del cincer de mama; el ultrasonido es un complemento bien establecido para. la mastografia, Este ultimo es itil en la evaluacién de hallargos mastogréficos. no concluyentes (BI-RADS 0), pacientes jovenes y mujeres con tejdo mamario denso, a GPC de diagndstico del cincer de mama en el primer nivel de atencién sugiere inicar la obtencidn anual de a mastograflaa las 40 ‘hos en mujeres con riesgo promedio (aquellas que no cuentan con los factores de riesgo alto enumerados previamente). Los lineamientos para el uso de la mastografia de escrutinio son los siguientes: 37 "= Mujeres asintomsticas de 40 a 49 aflos con riesgo promedio, realizar mastografa anual + Mujeresasintomsticas de 50a 74 fos, realizar mastografia cada 1.22 afios, + Mujeres mayores de 74 aflos, realizar mastografia cada 1a 2 aos si tienen buena salud, "= Mujeres con riesgo alto de cincer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 aos, pero no antes de los 25 aos, s tienen certeza de mutacién BRCAL y BRCA 2 0 aquellas que no se han realizado la prueba, pero tienen familiares de primer grado afectadas (madres, hermanas o his). + Mujeres con hermanas 0 madres con cincer de mama remenopausic, realizar anualmente a partir de los 30 afos (pero no antes de los 25 afios) 0 10 afios antes de la edad de siagnéstico dl familiar afectado ms joven (lo que resulte mas tao) Mujeres con antecedente de radiacién de térax, reibida entre 10s 10 y30.afos,iniciarén 8 fos después dea radioterapia, pero nunca antes de los 25 aflos de edad. ‘+ Realizar mastogratia anual desde la edad del diagnéstico en mujeres con: Neoplasia lobular con diagnéstco por biopsia Hiperplasi ductal atipica © Carcinoma ductal in situ © Céncer de mama invasor ode ovarios MANIFESTACIONES E! sintoma mamario mis frecuentemente reportado es un bulto 0 ul de la mama. Un tumor maligne puede serindoloro, De manera {que los signos sintomas de sospecha de céncer de mama incluyen los siguientes: + Tumor palpable de consistencia dura, que puede ser fijo, indoloro 0 con bordes irregulares, + Ganglio de mayor consistenca, duro, no daloraso, persistente, ‘que tiende 2 formar conglomerados de crecimiento progresivo. ‘+ Edema en la piel (pel de naranja). + Retraccién cuténea, + Uleeracién dela pet + Uleera 0 descamacién del pezén + Telorrea(secrecién sero-sanguinolenta) DIAGNOSTIC La diseminaci6n ocurre por infiltracién local (parénquima mamari, pie, fascia pectoral) y diseminacién linfética (ganglios axilares, rmamarios internos y supraclavicuares) y hematégena (pulmén, higado, hueso, pleura, cerebro). La enfermedad puede presentarse con la identificacién de un tumor ‘mamario © axilar durante la autoexploracin 0 la evaluacién médica ‘utinaria, alteraciones 0 engrosamiento de la piel, piel con aspecto de ciscara de naranja, la presencia de depresiones en la superficie ‘mamaria, nversin a formaciin de costras en el pexén (enfermedadManual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto de Paget), descarga unilateral del pezin o dolor persistente y de Instauracién recente, IMicrocaloficaciones ‘Ateraciones vasculares Tesi6n con bordes espiculados Retraccion de edo Talo radioldcido perlesional Ser a Te ere Out decisiones diagnésticas yterapéuticas de acuerdo con la GPC y la NOM). BI-RADS 0: Estudio ncompleto(probabilidad de ‘malignidad =12%) con requerimiento de referencia en s15 dias aun servicio de patologia ‘mamaria, parala evaluacién complementaria ‘© Realzacin de estudios adicionales para su comparacién con los previos RADS 1: Mastografa negativa (ring hallazgo probabilidad de maligniad de 03) Revisién rutinaria ‘BERADS 2 Apariencia Bonigna (pra ‘malignidad de 0%) #_Revisién rutinariao tratamiento méico BBERADS 3: Apariencia probablemente Benigna (probabitiad de malignidad <2%) con requerimiento de referencia en 515 dias a un ‘servicio de patologla mamaria, para la ‘evaluaci6n complementaria ‘= Seguimiento semestral, referencia al, esecialista para su vailancia BERADS & Hallazgos sospechosos de cancer (> ‘94% maligno} con requerimiento de referencia ‘en S10 dias aun servicio de patologia mamaria, para una evaluacién dlagndstica ‘© 4A: Sospecha baja de malignidad (probabilidad de malignidad de 2-10%) 4B: Sospecha moderada de malignidad (probatilidad de malignidad de 10-50%) = 4C:Sospecha alta de malignidad (probabilidad de malignidad de 50-95%) Considerar la toma de biopsia, referencia inmediata a especialista ~BERADS 5: Hallazgos altamente sospechosos de | ‘malignidad (probabildad de malignidad >95%) con requerimiento de referencia en <10 dias a un servicio de patologia mamaria, para una cevaluaci6n dagnéstica ‘© Obtencién de biopsa,referencie inmediatamente a especialsta 'BERADS 6: Biopsiaconocida, malignidad comprobada idad de ‘+ _Referencia inmediata al especialista También pueden encontrarse, de forma infrecuente en el debut liico, signos y sintomas de la enfermedad metastisica como dolor {6500 0 deficits neurolégicos por compresién de la médula espinal. La mastografiaes el primer estudio diagnéstico recomendado ante la deteccién de tumores mamaris; Ia NOM establece que el reporte escrito debe entregarse @ la paciente en 21. dias habiles. La lasificacién que se utiliza para establecer el riesgo de céncer de ‘mama es los estudios de imagen es la clasficacién de BI-RADS. En pacientes con sospecha clinica de carcinoma mamaro el estudio de Lultrasonido de mama esta indicado en mujeres menores de 30 afos debido ala densidad mamaria que no permitiriacaracteriar la estén cen la mastogratia; en caso de que la mujer sea mayor a 30 aflos se deberd iniciar una mastografia. Si bien la mastografia no esté contraindicada en el embarazo, e! ultrasonido es el método de leccién para la deteccién de céncer de mama en esta etapa CCuslquier lesion sospechosa en la mama requiere la toma de biopsia percutdnea con aguia cortante 0 escisién. La citologia por aspracion ‘con aguja fina s6lo se recomienda para el abordaje dels adenopatias _axllares 0 supracavieulares sospechosas Sree a ere err nt ene fren Quistes simples Sosnecha de absceso para drenaje yterapéutico ‘Nédulos 61-RADS 5 multicéntrcos (mds de 2 localzaciones), BLRADS 4 03 Tocalizacién prequirargica con colocacion de anzuelos rere errr es eres eee ‘Absolutas Relativas Tesi6n clnicamente sospechosa que Masa dinicamente persist >1 cielo menstrual bbenigna en pactentes con {independientemente de os historia famiiar 0 hallaggos mastogréticos) personal de céncer Quiste que no se colapsa después mamario de la aspracién (componente Historia de hiperplasia sélido residual) ode contenido atipica hemético Hallazgo incierto en Descarga serosa o serchemtica __mastografiacitalogia espontinea através de! pezén Cree a erences {esiones focales con clasificacion mastografic BI-RADS 5,0 _multicntrcas con clasificacién BI-RADS 4 0 3 Repeticion de biopsla cuando la biopsia inilal sea discordant con {a valoracion de imagen Para ampliacion de margenes ry El diagndstico de céncer de mama frecuentemente es obtenido por a ‘combinacién de hallazgos fsicos e imagenaldgicos que levan a la realizacién de una biopsa; este abordaje multimodal se desempena ‘con sensibilidad y especificidad superiores al 20%. La obtencién del diagndstico bistolégico es indispensable para la optimizacién del abordaje terapéutico y puede lograrse bajo las siguientes modalidades. E! métada més recomendable para obtener el diagndstco histol6gico esa través de las biopsias con aguja de corteManual de preparacién para el ENAM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto de forma manual, ya sea por esterotaxia guiads por ultrasonide, por mastografla o de manera clinica (trucut). Las indicaciones para la obtencién de una biopsia quirrgica después de la realizacién de una biopsia con aguje cortante son el fracaso en el muestreo delas cacificaciones, el dagnéstico de hiperplasia ductal atipica, el eiagndstico de una neoplasia lobular (hiperpasia lobular atipiea © carcinoma lobulllar in situ), la dlscordancia entre los hallargos imagenolégicos y el diagnéstico histopatolégico, la presencla de una cicatrie radial, y la identfeacién de lesiones papilares. MANEJO DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU Elcarcinoma ductain situ representa 80% de laslesiones preinvasives Ye define como una prolferacin maligna confinada 2 los ductos ‘mamarios; es multicéntrica en un tercio de los casos. Se encuentran las variantes histolégicas de comedecarcinoma y de tipo no comedénico (slid, cribiforme, papier, micropapila. Labiopsiaescsional quirdrgica (ya sea por crugia conservadora o por mastectomia) es el método terapeéutic incial de eleccién y el Gnico ‘apaz de confirmar el diagnéstico de carcinoma ductal in sity (al identificar que a totalidad de la estén no rebasa la membrana bas) De acuerdo con el Consenso Mexicano sobre diagndstico tratamiento del céncer mamario y la literatura internacional, la ‘mastectomia funciona como tratamiento local-regional definitio de! carcinoma ductal in situ, mientras que los procedimientos conservadores (tumorectomia cuadrantectomia con margen ‘uirdrgico 22 mm) obligan 2 la radioterapia mamaria adyuvante, En ambos casos, el tratamiento sistémico adyuvante consta de tamoxifeno por §afios en caso de que la clas tumorales expresen receptores de estrogenas 0 progesterona, Por otra parte, la GPC basa sus recomendaciones en el sistema desarollado en la ciudad de Van Nuys, California; esta ha caido en desuso debido a que permite menos procedimientos conservadores. En este sistema siempre se inica con la blopsia esclslonal, mientras, {que la entrega de radioterapia mamaria adyuvante o el complemento com la mastectomia se deciden al considerar el tamafo tumoral, et ‘margen quirargico, el grado nuclear yla edad de la pacient. 2 mm feaomm 40mm 310mm 110mm a Pronostic precario SEGUIMIENTO La GPC recomiends la vgilancia de las pacientes sin evidencia de lenfermedad después del tratamiento loca radical y el tratamiento sistémico neoadyuvante La GPC indica que las consultas de seguimiento se realicen cada 3-6 meses durante ls primeros 3 afos, posteriormente cada 6-12 meses durante los sigulentes 2 aflas, y luego de forma anual mientras no haya evidencia clinica de recurrencia,Manual de preparacién para el ENARM décima edicién ~ Curso Dr. Prieto La exploracion fisica incluye palpacién bimanual de las glandulas rmamarias y de los ganglis linfticos locorregionales, ast como valoracion dirigida por sintomas de los sti de recurrencia dstante (hueso, higado, pulmén y valoracién neuroligica en caso de sintomash. ‘Cuando el tratamiento local empleé la cirugia conservadora, la GPC Indica que el seguimiento mastogrsficoiniciard 6 meses después de a conclusién de la radioterapia adywvante, continuindose et seguimiento de forma anual. En los casos tratados con mastectoria, 1 control mastografico sera igualmente anual a GPC recomienda que las pacientes bajo tratamiento con tamoxifeno se sometan a una consulta ginecol6gica anual que incluya Papanicolaou y examen recto-vaginal. E| médico debe estar alerta ante el incremento de incidencia de céncer endometrial en la paciente que recibe tamoxifeno, TRATAMIENTO PALIATIVO Esta modalidad es la adoptada cuando la enfermedad se considera incurable (en presencia de enfermedad metastisca inicial 0 de recurrencia después de una terapia con intencién curativa). Las intervenciones en este escenario pueden constar del tratamiento ‘oncolégica active (terapia endocrina, quimioterapia con 0 sin trastuzumab, cirugia 0 radioterapia con intencién paliativa) 0 rnetamente al control sintomética, La GPC recomienda para el manejo de céncer avanzado involucrar & ‘todas las especialidades en equipos multiciscipinaros, El abordaje debe ser individualizado con acciones en teraplas de soporte, como son el contral del dolor y la atencién paiclégica, tanatolégica y rutricional, CANCER CERVICOUTERINO J ‘Se define como un tumor maligno originado por la pérdida de control del crecimiento de las céulas del endocérvix y exocérvix, que puede invadirestructuras adyacentes, sla segunda causa més comdn de muerte por @dncer en mujeres en “México (de acuerdo con el INEGI yls GPC); la edae media de aparicién 5 de 47 aflos. La introduccién del escrutinio con citologia de Papanicolaou redulo la incidencia y mortalidad por céneer cervicouterino invasor casl 75% durante los iltimas 50 aAos; sin ‘embargo, 86% de los casos se presenta en pases en desarrollo, donde cl escrutinio puede no encontrarse disponible. La infeccin persstente por el virus del papiloma humano (VPH) es e) factor de riesgo més importante para el desarrollo del cancer cervicouterino y >90% de los cnceres cerveales presentan DNA del PH; de esta forma, el riesgo de lesiones invasoras se afecta principalmente por condiciones que intervienen sobre la exposicién alvirus ola respuesta inmunoldgice contra el mismo. 352 Los factores de riesgo incluyen el inicio de vida sexual activa antes de los 20 af, parejas sexuales miltiples, pareja sexual poligama, edad ‘menor al primer embarazo, paridad elevada (RR de 338), nivel sodioeconémico bajo, tabaquismo, inmunosupresién (RR de 5.7 para las receptoras de injeto renal) e infeccién por el VIN (RR de 25)-E1 ‘incer cervicouterino es una de las entidades definitoras de SIDA en el espectro de la infecclén por el VI 170% de los casos de céncer cervicouterino estén relacionados con los tipos de VPH 16 y 18 y alrededor de! 90% de las verrugas anogenitales se deben a ls tpos 6 y 11. Se estima que 50% de las ‘mujeres estarin infectadas por el VPH en los 36 meses siguientes at Inicio de la actividad sexual, aunque la mayoria depuraré al vius en 8.24 meses. ern Tee Tafeccion ‘Cambios reacts: Inflamacién, atrofia con inflamacin, raiacin,inducidos por DIU, otros ‘Anormalidades de las eélulas epiteliates ‘Clulas excamosas * Células escamosas atipieas de significado indeterminado: Seguimiento en 6 meses = Lesion intraepitelial escamosa de grado bajo (VPH, displasia leve/NIC): Seguimiento en 6 meses Lesion intraepitelat escamosa de grado alto (lsplasia. ‘moderada/severa, carcinoma in situ, NIC) Colposeopia y biopsia dirigida ‘© Carcinoma de célas escamosas: Referencia para estadifcacin y tratamiento ‘Células glandulares + Células endometriales + Gélulas glandulares atipicas de significado indeterminado: Colposcopia inmediata Carcinoma endocervical: Referencia para estadificacién y rvatamiento © Adenocarcinoma endomett ytratamiento| ‘© Adenocarcinoma extrauterino: Referencia para estadificacion ytratamiento ‘= Adenocarcinoma sin otra especiicacin: Referencia para estadificacion y tratamiento eferencia para estaificacion (Cuadro 35. Indicaclones para a obtencién de blopsia Lesion de grado alt en ctologia con colposcopiaInsat esidn-de prado alto en curetaje endocervical Tesign de grade alto en citlogia con Biopsia en sacabocado no confirmatoria| ‘Adenocareinomva i stu en GtologTa ‘Mierolnvasién demostrada por biopsla en sacabocado El tabaquisma ha demostrad ser un cofactor; dejar de fumar debe ser recamendado en mujeres con infeccién por el VPH o en cualquier estado del cincer corvical