FORMULARI I VETEDEKLARIMIT

Une I nenshkruari ______________________ prindi kujdestari ligjor i femijes

____________ deklaroj se femija im_________________ qe eshte nxenes I
shkolles 9- vjecare “Jorgji Dilo” dhe qe ndjek klasen e __________________
deklaroj nen pergjegjesine time se gjendja shendetesore e femijes tim eshte mire.

Ne vazhdimesi une do te raportoj cdo dite gjendjen shendetesore tek mesuesja

kujdestare,me qellim shmangien e perhapjes se virusit COVID -19 ne mjediset e
shkolles ku femija im meson.

MUAJI …………. I ME FIRMA E

SHENDETSHEM SIMPTOMA(KOLLE, PRINDIT
TEMP, ETJ).
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023
……/……/2023