Chapter 10 - Physical Examination in The ICU

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 10: Fizički pregled na intenzivnoj njezi
Ella Illuzzi; Mark Gillespie
KLJUČNE TOČK E
K L J UČNE TOČK E
1. Ključ dobrog fizičkog pregleda kod kritično bolesnih pacijenata je sposobnost povezivanja medicinske tehnologije s pacijentovom kliničkom
prezentacijom.
2. Izvođenje planiranih i brzo fokusiranih (tj. neplaniranih ili emergentnih) pregleda može utjecati na pravovremenu dijagnozu i liječenje, čime se
pozitivno utječe na ishod pacijenta.
3. Akutne i po život opasne situacije na odjelu intenzivne njege neizbježne su i pravovremeni pregled je imperativ. Početna vizualna procjena ne bi
trebala trajati više od 10 sekundi.
Prisutnost napredne medicinske tehnologije i sofisticiranih laboratorijskih testova omogućuje zdravstvenim radnicima da pacijentima pruže najviši
standard skrbi, posebno u okruženju akutne skrbi. Međutim, važnost fizičkog pregleda ne smije se podcijeniti. Ključ dobrog fizičkog pregleda u
okruženju jedinice intenzivne njege (JIL) je mogućnost povezivanja ove medicinske tehnologije s kliničkom prezentacijom pacijenta. Izvođenje
planiranih i brzo fokusiranih (tj. neplaniranih ili emergentnih) pregleda može utjecati na pravovremenu dijagnozu i liječenje, čime se pozitivno utječe
na ishod pacijenta.
Obavljanje fizičkog pregleda na intenzivnoj njezi često je teško. Pregled uz krevet na JILu može biti otežan različitim uvjetima. To uključuje bučne
alarme (npr. Monitor, ventilator, IV pumpe itd.), Ograničenu procjenu zbog sedacije ili analgezije, nemogućnost jednostavne promjene položaja
pacijenta, rane, obloge i više invazivnih linija ili cijevi. Usred ovih prepreka, ovaj ispit treba obaviti brzo i učinkovito. Ovo poglavlje pokazat će kako
provesti fizički pregled rutinske procjene i u određenim kritičnim situacijama u okruženju akutne skrbi.
PLANIRANI FIZIČKI PREGLED
Fizički pregled dnevnih rundi ključan je dio upravljanja JILom. Prije fizičkog pregleda pregledajte karton pacijenta; dobiti povijest i prikupiti
informacije od pacijenta, rodbine, medicinskog osoblja ili pregled bilješki. Za sve pacijente bilo da su budni ili ne reagiraju, najbolje je započeti pregled
predstavljajući se i objašnjavajući što namjeravate učiniti. U JILu je lako skrenuti pozornost s pacijenta i usredotočiti se na alarmantne monitore i
strojeve. Glavni fokus trebao bi ostati na kliničkoj prezentaciji pacijenta uz integraciju informacija iz monitora i dijagnostičkih testova. Trenutna bolest
i status pacijenta dat će prednost ispitu. Koristite strukturiranu metodu za pregled pregledom svih glavnih organskih sustava; time će se izbjeći
izostavljanje važnih informacija. Točna dokumentacija nalaza fizičkog pregleda identificirat će trendove ili bilo kakvu promjenu kliničkog statusa
pacijenta.
Središnji ži včani sustav
Česta procjena boli, sedacije i delirija u JILu općenito je podcijenjena. Postoje različite ljestvice za procjenu razine sedacije i boli i odabir 2 pouzdane
ljestvice, na primjer SedationAgitation Scale (SAS)1 (Tablica 10–1) za procjenu razine sedacije i WongBaker FACES ljestvice ocjenjivanja boli2
komunicirati koliko boli pacijent doživljava. Na intenzivnoj njezi većina pacijenata ne može sama prijaviti bol ili komunicirati, što ovaj pregled čini
izazovnijim. Ako pacijent ne može sudjelovati u ovom pregledu, onda potražite znakove boli kao što su znakovi lica, nemir / pozicioniranje i / ili
fiziološke promjene (porast otkucaja srca i krvnog tlaka). Međutim, vitalni znakovi se ne koriste samo za procjenu boli. Zabilježite analgetik ili
Downloaded 202311 4:11 A Your IP is 31.223.128.254
sedativno sredstvo koje pacijent prima, titrati i sužavati kako bi održao cilj. U intenzivnoj njezi za odrasle preporučuju se razine sedacije svjetlosti, a
Chapter 10: Physical Examination in the ICU, Ella Illuzzi; Mark Gillespie Page 1 / 10
svakodnevni prekidi mogu smanjiti vrijeme na respiratoru i boravak na intenzivnoj njezi. 3
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Table 10–1
Access Provided by:
Česta procjena boli, sedacije i delirija u JILu općenito je podcijenjena. Postoje različite ljestvice za procjenu razine sedacije i boli i odabir 2 pouzdane
ljestvice, na primjer SedationAgitation Scale (SAS)1 (Tablica 10–1) za procjenu razine sedacije i WongBaker FACES ljestvice ocjenjivanja boli2
komunicirati koliko boli pacijent doživljava. Na intenzivnoj njezi većina pacijenata ne može sama prijaviti bol ili komunicirati, što ovaj pregled čini
izazovnijim. Ako pacijent ne može sudjelovati u ovom pregledu, onda potražite znakove boli kao što su znakovi lica, nemir / pozicioniranje i / ili
fiziološke promjene (porast otkucaja srca i krvnog tlaka). Međutim, vitalni znakovi se ne koriste samo za procjenu boli. Zabilježite analgetik ili
sedativno sredstvo koje pacijent prima, titrati i sužavati kako bi održao cilj. U intenzivnoj njezi za odrasle preporučuju se razine sedacije svjetlosti, a
svakodnevni prekidi mogu smanjiti vrijeme na respiratoru i boravak na intenzivnoj njezi.3
Table 10–1
Riker sedationagitation scale.
Score Term Descriptor
7 Dangerous agitation Pulling at ET tube, trying to remove catheters, climbing over bedrail, striking at staff, thrashing sidetoside
6 Very agitated Requiring restraint and frquent verbal reminding of limits, biting ETT
5 Agitated Anxious or physically agitated, calms to verbal instructions
4 Calm and cooperative Calm, easily arousable, follows commands
3 Sedated Difficult to arouse but awakens to verbal stimuli or gentle shaking, follows simple commands but drifts off again
2 Very sedated Arouses to physical stimuli but does not communicate or follow commands, may move spontaneously
1 Unarousable Minimal or no response to noxious stimuli, does not communicate or follow commands
Reproduced with pemission from Riker RR, Picard JT, Fraser GL: Prospective evaluation of the SedationAgitation Scale for adult critically ill patients, Crit Care Med
1999 Jul;27(7):13251329.
Kritično bolesni pacijenti mogu biti zakrčeni, uznemireni ili u bunilu. Za pacijente koji nisu pod sedativima procijenite jesu li oprezni i orijentirani. Za
kritično bolesne pacijente, uzrok kognitivnog oštećenja može biti promjenjiv i uključivati, ali nije ograničen na, metaboličke poremećaje ili lijekove kao
što su analgetici i sedativi. Prema smjernicama kliničke prakse za bol, uznemirenost i delirij (PAD) iz 2013. godine, delirij treba svakodnevno
procjenjivati kod mehanički ventiliranih pacijenata.4 Delirij se može pojaviti u gotovo 60% do 80% mehanički ventiliranih pacijenata i povezan je s
povećanom smrtnošću u JILu i dugotrajnim kognitivnim oštećenjem.4 Odrasli pacijenti na intenzivnoj njezi mogu se procijeniti na delirij primjenom
metode procjene zbunjenosti za JIL (CAMICU)5 (Slika 10–1).
Slika 10.1.
CAMICU.5
metode procjene zbunjenosti za JIL (CAMICU) (Slika 10–1).
Access Provided by:
Slika 10.1.
CAMICU.5
Pacijenti primljeni na intenzivnu s intrakranijalnom patologijom trebali bi imati fokusiraniju i detaljniju neurološku procjenu prilagođenu njihovoj
dijagnozi i prezentaciji. Za sve pacijente učenike treba provjeriti na veličinu, jednakost i reakciju na svjetlost.
D išni sustav
Rutinski pregled dišnog sustava uključuje pregled dišnih putova i auskultiranje pluća. Daljnja procjena uključuje pregled ukupnog izgleda pacijenta,
rad na disanju, korištenje pomoćnih mišića, bilateralni porast prsnog koša, zasićenost kisikom i nalaze arterijskog krvnog plina. Pacijentu može biti
potreban dodatni kisik, a odluka za takvu potporu (nosna kanila, neobrezna maska, neinvazivna i invazivna ventilacija) trebala bi se temeljiti na
kliničkoj prezentaciji i laboratorijskim nalazima.
Za intubirane i mehanički ventilirane pacijente pregledajte položaj endotrahealne cijevi (ETT) i na ispitu (npr. 21 cm na usnama) i na rendgenu prsnog
koša (CXR) (npr. ETT vrh 5 cm iznad carine) i pregledajte postavke ventilatora i izlazne informacije. Osnovne postavke ventilatora uključuju način rada
ventilatora, brzinu disanja, volumen plime i oseke, udio nadahnutog kisika (FiO2) i pozitivni krajnji izdisajni tlak (PEEP). Zabilježite izmjerene ili izlazne
količine plime i oseke, male količine, brzinu protoka i vršni promet te tlakove visoravni. Ostali parametri koje treba uključiti tijekom respiratornog
pregleda su korelacija trenutnog stanja pacijenta s rendgenskim snimanjem prsnog koša, sonogramom pluća (ako je dostupan) i bilo kojim cijevima ili
odvodima prsnog koša. Što je najvažnije, iskoristite ovu priliku da procijenite spremnost pacijentove sposobnosti da se odvikne od ventilatora, što bi
trebao biti krajnji dnevni cilj.
Kardiovaskularni sustav
Treba dobiti procjenu kardiovaskularnog sustava koja uključuje auskultaciju zvukova srca, procjenu impulsa, kapilarno punjenje i edem. Većina
pacijenata na intenzivnoj njezi kontinuirano se prati s mjerenjima beatbybeata putem elektrokardiograma (EKG) i krvnog tlaka (putem neinvazivne
manžete ili invazivnog monitora arterijskog katetera). Koristite ove podatke i integrirajte ih s kliničkim statusom pacijenta. Promatrajte lijekove,
osobito kontinuirane infuzije koje pacijent prima kao što su inotropna sredstva, vazopresori i antiaritmički lijekovi. Transtorakalni ehokardiogram uz
krevet relativno je brz i koristan u procjeni desne i lijeve ventrikularne funkcije i može voditi uporabu intravenskih tekućina, vazopresora ili drugih
srčanih agensa.
Trbuh
Rutinski trbušni pregled je vrlo važan, zbog činjenice da ima tendenciju prikrivanja infekcije. Trbuh treba temeljito ispitati provjerom nježnosti,
rastezanja i zvukova crijeva. Obratite posebnu pozornost na bilo koja kirurška incisionalna mjesta ili rane za eritem ili druge znakove infekcije ili
perforacije, na primjer, gnojnu, enteričnu ili bilijsku drenažu. Zabilježite sve odvode ili stome i trendirajte izlazne volumene i boju. Ako su klinički
nalazi u skladu s abdominalnom hipertenzijom ili sindromom odjeljka, možda intraabdominalna mjerenja tlaka mogu biti dodatno opravdana.
Treba se pozabaviti prehrambenim statusom pacijenta, uključujući dnevne težine i jesu li zadovoljene prehrambene potrebe pacijenta. Također treba
Chapter 10: Physical Examination in the ICU, Ella Illuzzi; Mark Gillespie
napomenuti funkciju crijeva i zabilježiti izlaz. Page 3 / 10
Bubrežn i
Rutinski trbušni pregled je vrlo važan, zbog činjenice da ima tendenciju prikrivanja infekcije. Trbuh treba temeljito ispitati provjerom nježnosti,
Access Provided by:
rastezanja i zvukova crijeva. Obratite posebnu pozornost na bilo koja kirurška incisionalna mjesta ili rane za eritem ili druge znakove infekcije ili
perforacije, na primjer, gnojnu, enteričnu ili bilijsku drenažu. Zabilježite sve odvode ili stome i trendirajte izlazne volumene i boju. Ako su klinički
nalazi u skladu s abdominalnom hipertenzijom ili sindromom odjeljka, možda intraabdominalna mjerenja tlaka mogu biti dodatno opravdana.
Treba se pozabaviti prehrambenim statusom pacijenta, uključujući dnevne težine i jesu li zadovoljene prehrambene potrebe pacijenta. Također treba
napomenuti funkciju crijeva i zabilježiti izlaz.
Bubrežn i
Potrebno je svakodnevno rješavati potrebu za urinarnim kateterom. Pacijent na strogim ulaznim i izlaznim mjerenjima trebao je zabilježiti izlaz urina iz
sata u sat. Imajte na umu vrstu terapije tekućinom koju pacijent prima i je li količina ili stopa točna ili prikladna na temelju kliničkog statusa, težine,
srčanog statusa pacijenta te razumnih i neosjetljivih gubitaka tekućine. Potrebno je pratiti dnevne laboratorijske trendove u bubrežnoj funkciji i, ako je
naznačeno, procijeniti potrebu za bubrežnom nadomjesnom terapijom.
Koža
Točke od posebnog interesa tijekom ovog ispita su boja kože (cijanoza ili bljedilo), temperatura i prisutnost bilo kojeg osipa. U bolesnika koji imaju
indwelling katetere (ventrikulostomija ili lumbalni odvodi) i vaskularni pristup (središnji ili arterijski kateteri), rutinski pregledajte ta mjesta na znakove
infekcije i utvrdite je li kateter još uvijek indiciran na temelju kliničkog statusa pacijenta. Provjerite uobičajena mjesta kao što su koštane izbočine i križ
za dekubiti čireve ili dokaze o razgradnji kože.
Osim fizičkog pregleda, nedavne laboratorijske testove, nalaze mikrobiologije, rezultate snimanja i trenutne lijekove treba često preispitivati radi
odgovarajućeg liječenja pacijenta kritične skrbi. Tablica 10–2, izmijenjena iz Runcie i dr.6 pruža brzi vodič za fizički pregled.
Table 10–2
ICU guide for physical assessment.
System Primary Variable Interrelated or Secondary Variable
General Overall appearance Sedation

Acute distress
Level of consciousness
Central nervous Level of consciousness (SAS) Sedation

system Pain level (WongBaker Pain Scale) Analgesia
Neurologic function examination
Focal neurologic examination
CAMICU
Respiratory system Physical examination Signs of respiratory distress

Oxygen saturation Breath sounds
Arterial blood gas (ABG) Cyanosis (skin, lips)
Ventilator settings Chest drains/tubes
Chest imaging (xray, CT scan, lung ultrasound) FiO2, PEEP, tidal volume, minute volumes, peak
and plateau pressures, flow
Cardiovascular Physical examination Assess tissue perfusion (mental status, skin

system EKG temperature, capillary refill time, and urine
Echocardiogram output)
Direct parameters Heart rate, arterial/noninvasive blood pressure
Abdomen Abdominal examination Tenderness, distention, bowel sounds

GI function Wounds/drains/stomas
Nutrition Nasogastric/orogastric tube output
Bowel movements
Enteral or parenteral feeding
Renal Urine output and fluid status Peripheral edema
Osim fizičkog pregleda, nedavne laboratorijske testove, nalaze mikrobiologije, rezultate snimanja i trenutne lijekove treba često preispitivati radi
odgovarajućeg liječenja pacijenta kritične skrbi. Tablica 10–2, izmijenjena iz Runcie i dr.6 pruža brzi vodič za fizički pregled. Access Provided by:
Table 10–2
ICU guide for physical assessment.
System Primary Variable Interrelated or Secondary Variable
General Overall appearance Sedation

Acute distress
Level of consciousness
Central nervous Level of consciousness (SAS) Sedation

system Pain level (WongBaker Pain Scale) Analgesia
Neurologic function examination
Focal neurologic examination
CAMICU
Respiratory system Physical examination Signs of respiratory distress

Oxygen saturation Breath sounds
Arterial blood gas (ABG) Cyanosis (skin, lips)
Ventilator settings Chest drains/tubes
Chest imaging (xray, CT scan, lung ultrasound) FiO2, PEEP, tidal volume, minute volumes, peak
and plateau pressures, flow
Cardiovascular Physical examination Assess tissue perfusion (mental status, skin

system EKG temperature, capillary refill time, and urine
Echocardiogram output)
Direct parameters Heart rate, arterial/noninvasive blood pressure
Abdomen Abdominal examination Tenderness, distention, bowel sounds

GI function Wounds/drains/stomas
Nutrition Nasogastric/orogastric tube output
Bowel movements
Enteral or parenteral feeding
Renal Urine output and fluid status Peripheral edema
Skin Physical examination Edema, rashes, pressure ulcers, vascular access

Color sites, indwelling catheter sites
Temperature Cyanosis, hemoglobin level, oxygen saturation
Signs of infection
Catheters Peripheral, central and arterial catheters, Foley catheter
Tubes/drains ETT, nasogastric/orogastric tube, chest tube, pigtail drain, Jackson
Pratt drain, Penrose drain, negative pressure wound therapy
Laboratory/diagnostic
tests
Medications
Data from Runcie CJ, Dougall JR. Assessment of the critically ill patient, Br J Hosp Med 1990;43(1):7476.
NEPLANIRANI FIZIČKI PREGLED
Gotovo svi pacijenti na intenzivnoj njezi kontinuirano se promatraju na srčanim i hemodinamskim monitorima, što je temelj liječenja kod kritično
bolesnih pacijenata. Kontinuirano promatranje vitalnih parametara kao što su otkucaji srca, krvni tlak, brzina disanja i zasićenost kisikom omogućuje
Medications Access Provided by:
Data from Runcie CJ, Dougall JR. Assessment of the critically ill patient, Br J Hosp Med 1990;43(1):7476.
NEPLANIRANI FIZIČKI PREGLED
Gotovo svi pacijenti na intenzivnoj njezi kontinuirano se promatraju na srčanim i hemodinamskim monitorima, što je temelj liječenja kod kritično
bolesnih pacijenata. Kontinuirano promatranje vitalnih parametara kao što su otkucaji srca, krvni tlak, brzina disanja i zasićenost kisikom omogućuje
medicinskom osoblju da ostane upoznat s bilo kakvim akutnim promjenama i općim stanjem pacijenta.
Akutne situacije na intenzivnoj njezi su neizbježne. U većini slučajeva postoji mnoštvo mogućih dijagnoza za pacijentove simptome i vrijeme je od
suštinske važnosti. Stoga je promišljeno i pravovremeno ispitivanje imperativ. Sljedeće okolnosti česta su po život opasna stanja koja se mogu pojaviti
u JILu i koja zahtijevaju hitnu pozornost. U nastavku je naveden korakputni vodič koji treba slijediti nakon dolaska do kreveta s namjerom da ponudi
predložak koji čitatelj može prilagoditi svom okruženju za vježbanje.
Pozvani ste uz krevet zbog...
Akutna bradikardija
Vizualni pregled Prvo što radite dok ulazite u sobu je promatranje pacijenta, njegovo cjelokupno stanje (npr. Razina stresa) i jesu li na kisiku ili
mehaničkoj ventilaciji ili ne. Pogledajte monitor kako biste procijenili brzinu EKGa i ritam, arterijski krvni tlak i valni oblik ili očitanje neinvazivnog
krvnog tlaka (NBP) (možda će trebati biciklirati), očitanje/valni oblik pulsne oksimetrije i brzinu disanja. Ova procjena trebala bi trajati manje od 10
sekundi.
Fizički pregled Zatim pobliže pogledajte pacijenta i zabilježite razinu budnosti i stresa. Je li pacijent budan ili ne reagira? Je li pacijent bez akutnog
stresa (NAD) ili u nevolji? Brzo pogledajte pacijentovu kožu i usne za znakove cijanoze. Ručno provjerite ima li pulsa. Da li monitor točno odražava
pacijentov puls i kliničko stanje? Pokazuje li pacijent znakove i simptome hipoksije? Brzo auskulirate prsa za bilateralne zvukove daha i provjerite
prima li pacijent odgovarajuću oksigenaciju i ventilaciju. Je li pacijent na respiratoru ili spontano diše? Ako je pacijent na respiratoru potražite
sljedeće: Koje su postavke? Odgovaraju li ulazi ventilatora (tj. volumen plime i oseke) s izlazima? Jesu li alarmi ugašeni? Ako je tako, koji alarmi visoki
tlak, nizak tlak i / ili nizak volumen plime i oseke? Koji je uzorak disanja i jesu li valni oblici ventilatora sinkroni ili disinkroni? Također, prima li pacijent
postavljeni plimni volumen? Treba li pacijentov ETT ili traheostomiju usisavati?
Akutno upravljanje Ako je pacijent budan i u NADu, spontano diše, nije hipotenzivan i nema pritužbi, dobije EKG od 12 olova i analizira ritam,
provede daljnje testiranje ako je potrebno, procijeni uzroke izazvane lijekovima i prekine uvredljive lijekove ovisno o dijagnozi i kliničkom scenariju.
Ako je pacijent stabilan, nastavite pomno pratiti i promatrati. Međutim, ako je pacijent nestabilan i simptomatičan s promjenom mentalnog statusa,
hipotenzije i pritužbi na bol u prsima, liječenje bi se trebalo usredotočiti na optimizaciju hemodinamskog statusa pacijenta pokretanjem protokola
naprednog kardiovaskularnog održavanja života (ACLS) za bradijarrhimiju i liječiti temeljni uzrok.
Ako je temeljni uzrok hipoksija, a pulsni oksimetar pokazuje desaturaciju, disinkroniju ventilatora pacijenta i/ili je ventilator alarmantan, pogledajte
odjeljak o akutnom respiratornom distresu.
Akutna tahikardija
Vizualni pregled — Prva stvar koju učinite dok ulazite u sobu je promatrati pacijenta i njegovo cjelokupno stanje. Promatrajte sučelje oxygen
ventilatorpacijent (jesu li spojeni na kisik ili ventilator?). Pogledajte monitor kako biste procijenili brzinu i ritam EKGa, arterijski krvni tlak i očitanje
valnog oblika ili NBPa i očitanje pulsne oksimetrije. Ova procjena trebala bi trajati manje od 10 sekundi.
Fizički pregled Spojite kisik ili ventilator ako ste odspojeni. Istodobno promatrajte pacijenta i zabilježite razinu budnosti i stresa. Je li pacijent
budan ili ne reagira? Je li pacijent u NADu ili u nevolji? Ručno provjerite puls. Da li monitor točno odražava pacijentov puls i kliničko stanje?
Istovremeno procijenite kožu: hipotermička/hipertermična, loša turgor kože, hladna i vlažna. Je li pacijent febrilan i/ili u šoku (hipovolemičan,
kardiogen, opstruktivan ili distributivan)?
Akutno upravljanje Nabavite EKG od 12 olova i analizirajte ritam. Vaše upravljanje ovisit će o ritmu i o tome je li pacijent stabilan ili nestabilan. Ako
je pacijent stabilan, nastavite s daljnjim testiranjem ako je potrebno, prekinite i/ili prilagodite lijekove ovisno o dijagnozi i kliničkom scenariju i liječite
temeljni uzrok. Ako je pacijent nestabilan, pokrenite ACLS protokol, pripremite se za sinkroniziranu kardioverziju i daljnje farmakološko liječenje.
Akutna hipotenzija
Vizualni pregled — Prvo što radite dok ulazite u sobu je promatranje pacijenta, sučelje oxygenventilatorpacijent (jesu li spojeni na kisik ili
ventilator?) i pogled na monitor kako biste procijenili brzinu i ritam EKGa, arterijski krvni tlak i valni oblik ili očitanje NBPa i očitanje pulsne
oksimetrije. Ova procjena trebala bi trajati manje od 10 sekundi.
kardiogen, opstruktivan ili distributivan)?
Access Provided by:
Akutno upravljanje Nabavite EKG od 12 olova i analizirajte ritam. Vaše upravljanje ovisit će o ritmu i o tome je li pacijent stabilan ili nestabilan. Ako
je pacijent stabilan, nastavite s daljnjim testiranjem ako je potrebno, prekinite i/ili prilagodite lijekove ovisno o dijagnozi i kliničkom scenariju i liječite
temeljni uzrok. Ako je pacijent nestabilan, pokrenite ACLS protokol, pripremite se za sinkroniziranu kardioverziju i daljnje farmakološko liječenje.
Akutna hipotenzija
Vizualni pregled — Prvo što radite dok ulazite u sobu je promatranje pacijenta, sučelje oxygenventilatorpacijent (jesu li spojeni na kisik ili
ventilator?) i pogled na monitor kako biste procijenili brzinu i ritam EKGa, arterijski krvni tlak i valni oblik ili očitanje NBPa i očitanje pulsne
Fizički pregled Spojite kisik ili ventilator ako ste odspojeni. Procijenite točnost očitanja krvnog tlaka provjerom položaja manžete ili arterijskog
katetera. Zabilježite srednji arterijski tlak i brzo provjerite ima li znakova perfuzije organa. U isto vrijeme, pogledajte pacijenta i zabilježite njegovu
razinu budnosti i stresa. Je li pacijent budan ili ne reagira? Je li pacijent u NADu ili u nevolji? Postoji li aritmija povezana s hipotenzijom? Je li pacijent
u šoku (hipovolemičan, kardiogen, opstruktivan ili distributivan)? Je li pacijent primio neke lijekove koji mogu uzrokovati hipotenziju?
Akutno upravljanje Ako postoji aritmija povezana s hipotenzijom, nabavite EKG i analizirajte ritam, izvršite daljnje testiranje ako je potrebno,
procijenite uzroke izazvane lijekovima i prekinite uvredljive lijekove ovisno o dijagnozi i kliničkom scenariju. Ako je pacijent uistinu u šoku, započnite
oživljavanje i liječenje temeljnog uzroka. Izvršite ehokardiogram uz krevet kako biste procijenili desnu i lijevu ventrikularnu funkciju i status volumena
za izravno liječenje.
Akutna bol u prsima
Vizualni pregled — Prvo što radite dok ulazite u sobu je promatrati pacijenta i pogledati monitor kako biste procijenili brzinu i ritam EKGa, arterijski
krvni tlak i valni oblik ili očitanje NBPa i očitanje pulsne oksimetrije. Ova procjena trebala bi trajati manje od 10 sekundi.
Fizički pregled U isto vrijeme, pogledajte pacijenta i zabilježite razinu budnosti i stresa. Je li pacijent budan ili ne reagira? Je li pacijent u NADu ili u
nevolji?
Ako pacijent može sudjelovati u pregledu: Slijedite OPQRST algoritam: Početak događaja, provokacija ili palijacija, kvaliteta boli, regije i zračenja,
ozbiljnost i vrijeme.
Akutno upravljanje Nabavite EKG od 12 olova za procjenu ritma posebno kako biste isključili STpromjene, novi početni blok grane lijevog paketa
ili bilo koju aritmiju. Ako je EKG zabilježen za INFARKT MIOKARDA STnadmorske visine, odmah se provedite kardiološko savjetovanje za moguću
potrebu za novonastalom perkutanom intervencijom katetera. Zabilježite bilo koju aritmiju (stabilan ili nestabilan ritam). Ako je pacijent nestabilan i
pretpostavlja se da je srčana ishemijska etiologija, započnite potrebno farmakološko liječenje i po potrebi pokrenite ACLS protokol. Ako je uzrok boli u
prsima manje vjerojatan zbog srčane etiologije, isključite etiologiju prsnog koša. Auscultate bilateralne zvukove daha, procijenite bilateralni porast
prsnog koša i izvršite ultrazvuk prsnog koša za procjenu plućnog klizanja ili Blinija. Ostale nestabilne etiologije akutne boli u prsima koje treba uzeti u
obzir uključuju torakalnu aneurizmu, plućnu embolulu, pneumotoraks i medijastinitis. Ako je pacijent stabilan, razmislite o ultrazvuku, računalnoj
tomografiji (CT) i /ili skeniranju ventilacijske perfuzije prsnog koša. Ako je prisutan pneumotoraks, utvrdite je li pacijent stabilan ili nestabilan. Ako je
pacijent nestabilan i ima znakove opstruktivnog šoka, opravdana je hitna intervencija za dekompresiju.
Akutni respiratorni distres (nije na respiratoru)
Vizualni pregled — Prva stvar koju učinite dok ulazite u sobu je promatrati pacijenta, jesu li povezani s dodatnim kisikom, ako je tako, koju vrstu?
Zatim pogledajte monitor kako biste procijenili brzinu i ritam EKGa, arterijski krvni tlak i valni oblik ili očitanje NBPa, brzinu disanja i očitanje pulsne
Fizički pregled Po potrebi nanesite dodatni kisik. U isto vrijeme, pogledajte pacijenta i zabilježite njegov cjelokupni izgled, razinu svijesti, boju kože
(cijanozu), rad disanja, korištenje dodatnog mišića, otpornost dišnih putova, protok zraka i sposobnost govora u punim rečenicama ili ne. Auscultate
pluća za sve slučajne zvukove, koji mogu uključivati sljedeće: teško disanje (astma, bronhospazam), rales ili stridor. Je li pacijent nedavno ekstubiran i
nije ga dobro podnosio? Je li pacijent imao nedavnu intervenciju koja je možda uzrokovala pneumotoraks? Je li pacijent visok rizik za plućnu emboliju
i ima li povezane simptome? Pokazuje li pacijent znakove tjeskobe i uznemirenosti? Postoji li neka poznata prethodna relevantna povijest bolesti koja
bi mogla pripisati ovu nevolju?
Akutno upravljanje Ako nema znakova neposrednog respiratornog zatajenja, imate vremena za uzimanje uzorka arterijskog krvnog plina, pregled
vrijednih laboratorijskih rezultata i dijagnostičkih nalaza (CXR ili CT prsa) i ultrasonografija pluća uz krevet kako biste procijenili klizanje pluća kako
biste isključili pneumotoraks, Blinije kako biste isključili preopterećenje tekućinom i pleuralni izljev. To će pomoći u pružanju popisa diferencijalnih
dijagnoza za respiratorni status pacijenta.
Postoji više strategija za liječenje pacijenta u respiratornom distresu bilo da se radi o bliskom promatranju, lijekovima, dodatnoj oksigenaciji, potrebi
za naprednim dišnim putevima ili emergentnoj intervenciji (torakostomija prsne cijevi). Klinički status pacijenta i nalazi arterijskog krvnog plina
i ima li povezane simptome? Pokazuje li pacijent znakove tjeskobe i uznemirenosti? Postoji li neka poznata prethodna relevantna povijest bolesti koja
Access Provided by:
bi mogla pripisati ovu nevolju?
Akutno upravljanje Ako nema znakova neposrednog respiratornog zatajenja, imate vremena za uzimanje uzorka arterijskog krvnog plina, pregled
vrijednih laboratorijskih rezultata i dijagnostičkih nalaza (CXR ili CT prsa) i ultrasonografija pluća uz krevet kako biste procijenili klizanje pluća kako
biste isključili pneumotoraks, Blinije kako biste isključili preopterećenje tekućinom i pleuralni izljev. To će pomoći u pružanju popisa diferencijalnih
dijagnoza za respiratorni status pacijenta.
Postoji više strategija za liječenje pacijenta u respiratornom distresu bilo da se radi o bliskom promatranju, lijekovima, dodatnoj oksigenaciji, potrebi
za naprednim dišnim putevima ili emergentnoj intervenciji (torakostomija prsne cijevi). Klinički status pacijenta i nalazi arterijskog krvnog plina
pomoći će u donošenju odluka uprave.
Akutni respiratorni distres (na respiratoru)
Vizualni pregled — Prvo što napravite dok ulazite u sobu je promatrati pacijenta i pogledati ETT ili traheostomiju kako biste bili sigurni da je spojena
i da nije iščašena. Zatim pogledajte monitor kako biste procijenili brzinu i ritam EKGa, valni oblik arterijskog krvnog tlaka ili očitanje NBPa i očitanje
pulsne oksimetrije. Brzo pogledajte ventilator, njegove valne oblike (volumen plime i oseke, tlak i protok) i zabilježite koji se alarmi ventilatora
aktiviraju. Ovaj ispit bi trebao trajati manje od 10 sekundi.
Fizički pregled Istodobno, pogledajte pacijenta i zabilježite cjelokupni izgled, razinu svijesti, boju kože (cijanozu), rad disanja, korištenje pomoćnih
mišića, otpornost dišnih putova i protok zraka, te ako postoji respiratorna sinkronija u odnosu na disinkroniju. Auscultate pluća za bilateralne i bilo
kakve slučajne zvukove.
Glavni fokus uvijek treba biti na pacijentu, a ne samo na respiratoru. Ako se pacijent brzo pogoršava ili naglo nestabilno, odvojite pacijenta od
ventilatora i ručno prozračite maskom ventila vrećice koja osigurava 100% kisik i koristite PEEP ventil ako je pacijent primao PEEP. Ako je pacijent
oralno intubiran ETTom, imajte na umu položaj cijevi na usnama ili zubima. Provjerite manžetnu ETTa i slušajte curenje, ako dođe do curenja,
napuhnite zrak pomoću prazne šprice kako biste procijenili adekvatno punjenje. Utvrdite treba li pacijentu usisavanje ETTa od moguće opstrukcije ili
sluzavog čepa. Ako pacijent ima traheostomiju, procijenite adekvatan smještaj u dišnim putevima, odgovarajući volumen manžete i unutarnju kanilu
za prohodnost.
Ako ima dovoljno vremena za rješavanje problema s ventilatorom, promatrajte valne oblike ventilatora, postavke i alarmantne parametre. Alarmi
ventilatora koji se aktiviraju dat će uvid u to zašto je pacijent možda u respiratornom distresu. Uobičajeni alarmi ventilatora su visoki tlak, nizak tlak,
volumen visoke / male minute, apneja, odspojanje u krugu i visoko izdahnuti volumen plime i oseke. Provjerite trenutne postavke: način rada
ventilatora, volumen plime i oseke, brzina disanja, FiO2, PEEP i inspirativni omjer izdisaja. Zabilježite izmjerene količine plime i oseke, male količine te
vršne i visoravni tlakova.
Visokotlačni alarmi mogu ukazivati na sljedeće: čep sluzi, pneumotoraks, mainstream intubaciju, opstruirani ETT (ugriz pacijenta ili čep sluzi),
asinkrony ili sindrom trbušnog odjeljka koji utječe na sposobnost odgovarajuće ventilacije.
Alarmi niskog tlaka mogu ukazivati na sljedeće: curenje zraka, ekstubiranje, odvajanje cijevi ili ventilatora; imajte na umu da na cijevima kruga
ventilatora postoje mnoga područja koja mogu omogućiti odvajanje, a cijevi se moraju pažljivo pregledati duž njegove staze.
Akutna letargija/nereagiranje
Fizički pregled U isto vrijeme, pogledajte pacijenta i zabilježite razinu svijesti i / ili nevolje. Ako nema kontradikcije, nježno utrljajte pacijentovu
prsnu kost zatvorenom šakom kako biste stimulirali pacijenta. To će pomoći u procjeni jesu li budni, budni i sposobni pomicati ekstremitete. Brzo
procijenite pacijentove impulse, ekstremitete i respiratorni status. Ako pacijent prima bilo koji sedativ ili analgetik, prekinite sredstvo za vrijeđanje i
razmislite o farmakološkom sredstvu za preokret ako je naznačeno (flumazenil ili nalokson).
Postoji li zabrinutost za jetrenu encefalopatiju ili metaboličku encefalopatiju?
Je li pacijent u akutnom respiratornom distresu? Je li pacijent zaprepašten ili ima znakove hernije?
Ima li pacijent napadaj? Procijeniti odgovor zjenice, pokret očiju, nistagmus ili spontano kretanje bilateralnih očiju?
Pokazuje li pacijent znakove ili simptome moždanog udara (cerebralna vaskularna nesreća /prolazni ishemijski napad)? Ako pacijent može surađivati s
neurološkim pregledom, procijenite opuštenost lica, zanošenje ruke i nerazgovjetan govor.
Akutno upravljanje Ako pacijent ne reagira, nestabilan ili ima znakove moždanog udara, pokrenite ACLS protokol. Ako je pacijent obtundiran ili ne
može zaštititi svoje dišne putove, razmislite o intubaciji i pokretanju mehaničke ventilacije. Ako je pacijent u respiratornom distresu, pogledajte gornji
dio o akutnom respiratornom distresu. Podržite pacijenta i liječite temeljni uzrok.
Postoji li zabrinutost za jetrenu encefalopatiju ili metaboličku encefalopatiju?
Access Provided by:
Je li pacijent u akutnom respiratornom distresu? Je li pacijent zaprepašten ili ima znakove hernije?
Ima li pacijent napadaj? Procijeniti odgovor zjenice, pokret očiju, nistagmus ili spontano kretanje bilateralnih očiju?
Pokazuje li pacijent znakove ili simptome moždanog udara (cerebralna vaskularna nesreća /prolazni ishemijski napad)? Ako pacijent može surađivati s
neurološkim pregledom, procijenite opuštenost lica, zanošenje ruke i nerazgovjetan govor.
Akutno upravljanje Ako pacijent ne reagira, nestabilan ili ima znakove moždanog udara, pokrenite ACLS protokol. Ako je pacijent obtundiran ili ne
može zaštititi svoje dišne putove, razmislite o intubaciji i pokretanju mehaničke ventilacije. Ako je pacijent u respiratornom distresu, pogledajte gornji
dio o akutnom respiratornom distresu. Podržite pacijenta i liječite temeljni uzrok.
Zapljena
Fizički pregled U isto vrijeme, pogledajte pacijenta za abnormalne pokrete ili tresenje i zabilježite razinu svijesti i / ili nevolje. Izvršite brzu procjenu
respiratornog statusa pacijenta. Neki pacijenti trebaju napredne dišne puteve za zaštitu dišnih putova. Promatrajte vrstu aktivnosti napadaja:
djelomični napadaj, tonički klonički napadaj, grand mal napadaj ili statusni epilepticus.
Akutno upravljanje Osigurajte sigurno okruženje i primijenite sredstvo prve linije, kao što je intravenski benzodiazepin (lorazepam, midazolam ili
diazepam). Ne stavljajte ništa u pacijentova usta. Pregledajte trenutne lijekove i moguće nuspojave koje su možda uzrokovale napadaj. Dobiti
neurološke konzultacije. Za tekući status epilepticus, nastavite daljnje liječenje napadaja i razmotrite zaštitu dišnih putova intubacijom i mehaničkom
ventilacijom.
Akutni simptom ekstremiteta ili hladnoća
Vizualni pregled — Prvo što učinite dok ulazite u sobu je promatrati pacijenta i pogledati monitor kako biste procijenili jesu li vitalni znakovi stabilni.
Fizički pregled Je li pacijent u nevolji i doživljava jaku bol, slabost, utrnulost ili parestezije ekstremiteta? Je li pacijent u opasnosti od sindroma
ishemijskog ekstremiteta ili odjeljka? Ima li pacijent povijest vaskularnih bolesti ili nedavne vaskularne kirurgije u zahvaćenom ekstremitetu?
Provjerite ima li indwelling katetera (periferni intravenski kateter i arterijski kateteri) koji mogu uzrokovati vaskularni kompromis. Je li pacijent
nedavno operirao ili traumu zahvaćenog ekstremiteta? Procijenite sve kirurške ili nekirurške obloge koje mogu komprimirati područje.
Izvršite temeljitu procjenu proksimalnih i distalnih impulsa zahvaćenog ekstremiteta, hladnoće i kapilarnog punjenja. Razmislite o korištenju dopplera
ako se puls ne može palpirati.
Akutno upravljanje Uklonite bilo koji invazivni kateter, preljev, lijevani ili udlagu koja može ugroziti ekstremitet. Za zabrinutost od ishemije ili
sindroma odjeljka nazovite odgovarajuće savjetovanje.
Akutna trbušna distenzija
krvni tlak i valni oblik ili očitanje NBPa i očitanje pulsne oksimetrije.
Fizički pregled U isto vrijeme, pogledajte pacijenta i zabilježite razinu budnosti i stresa. Je li pacijent budan ili ne reagira, u NADu ili u nevolji?
Obratite posebnu pozornost na opći izgled pacijenta, pregledajte bol i zabilježite sve nedavne groznice. Pacijent s peritonealnom iritacijom vjerojatno
će ostati miran, suprotno pacijentu s opstrukcijom, koji se obično pojavljuje s nemirom. Procijenite trbuh i kožu. Je li pacijent nedavno operirao
trbuh? Nedavna reanimacija velikog volumena? Rizik od intraabdominalnog krvarenja? Nedavna antikoagulacija i moguća ekhimoza kože? Svakako
pitajte o posljednjem kretanju crijeva pacijenta ili nedavnom povraćanju. Je li se izlaz urina naglo smanjio ili je došlo do promjene boje? Ima li pacijent
intraabdominalne kirurške odvode na mjestu i ima li izlaza tekućine? Imate li poteškoća s prozračivanjem pacijenta kisikom? Ako je pacijent na
mehaničkoj ventilaciji i doživljava respiratorni distres i desaturaciju od neadekvatne ventilacije, jesu li najviši inspirativni pritisci povišeni? Ima li
pacijent znakove opstruktivne hipotenzije i šoka?
Akutno upravljanje
Ako je pacijent stabilan, razmislite o rendgenskom snimanju abdomena, CTu ili kirurškom savjetovanju. Pregledajte lijekove koji bi mogli dodatno
potencirati opstruktivni proces ili gastroparezu. Dobijte intraabdominalni tlak mjerenjem tlaka mokraćnog mjehura. Ako je etiologija primarni
sindrom trbušnog odjeljka, potrebna je hitna kirurška intervencija za dekompresiju trbuha. Za nestabilne pacijente, posebno one koji imaju znakove
opstruktivnog šoka, pružaju odgovarajuću oksigenaciju, ventilaciju i kardiovaskularnu podršku.
Akutna anurija
pacijent znakove opstruktivne hipotenzije i šoka? Access Provided by:
Akutno upravljanje
Ako je pacijent stabilan, razmislite o rendgenskom snimanju abdomena, CTu ili kirurškom savjetovanju. Pregledajte lijekove koji bi mogli dodatno
potencirati opstruktivni proces ili gastroparezu. Dobijte intraabdominalni tlak mjerenjem tlaka mokraćnog mjehura. Ako je etiologija primarni
sindrom trbušnog odjeljka, potrebna je hitna kirurška intervencija za dekompresiju trbuha. Za nestabilne pacijente, posebno one koji imaju znakove
opstruktivnog šoka, pružaju odgovarajuću oksigenaciju, ventilaciju i kardiovaskularnu podršku.
Akutna anurija
krvni tlak i valni oblik ili očitanje NBPa i očitanje pulsne oksimetrije.
Fizički pregled U isto vrijeme, pogledajte pacijenta i zabilježite njegovu razinu svijesti i / ili nevolje. Provjerite Foley kateter za kinks i ručno
navodnjavanje kako bi se procijenila prohodnost. Procijenite status volumena pacijenta; Je li volumen pacijenta iscrpljen, hipoperfiran ili ima nizak
srčani izlaz? Je li pacijent hipotenzivan ili u šoku? Postoji li opstrukcija? Pokazuje li pacijent znakove akutnog zatajenja bubrega?
Procijenite trbuh za distenciju, nježnost, krutost ili moguću komplikaciju ili neuspjeh odvoda, kao što je ilealni vod ili cijev nefrotomacije. Nabavite
intraabdominalne pritiske kako biste isključili sindrom odjeljka. Pregledajte laboratorijske i kemijske informacije.
Akutno upravljanje Ako postoji u urinarnom kateteru, razmislite o mehaničkoj opstrukciji i često dajte ispiranje fiziološke otopine kako biste
osigurali prohodnost. Primijenite fluidni bolus izazov za procjenu odgovora na tekućinu. Ako pacijent ima oligurično ili anurično akutno zatajenje
bubrega, potrebno je daljnje testiranje. Nabavite ultrazvuk bubrega uz krevet kako biste procijenili znakove opstrukcije, na primjer, distenziju mjehura
i hidronefrrozu. Ako se klinički status pacijenta pogoršava, razmislite o nefrološkoj konzultaciji i mogućem pokretanju bubrežnozamjenske terapije.
REFERENCE
1. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospektivna procjena Sedacijskoagitacijske ljestvice za odrasle kritično bolesne pacijente. Crit Care Med .
1999;27(7):1325–1329. [PubMed: 10446827]
2. Zaklada WBF. WongBaker FACES LJESTVICA® ocjenjivanja boli. 2015; http://www.WongBakerFACES.org. Pristupljeno u listopadu 2015.
3. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al. Učinkovitost i sigurnost uparenog protokola sedacije i odvajanja ventilatora za mehanički ventilirane pacijente
na intenzivnoj njezi (ispitivanje buđenja i disanja kontrolirano ispitivanje): randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet . 2008;371(9607):126–134.
[PubMed: 18191684]
4. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Smjernice kliničke prakse za liječenje boli, uznemirenosti i delirija u odraslih pacijenata na odjelu intenzivne njege.
Crit Care Med . 2013;41(1):263–306. [PubMed: 23269131]
5. Ely EW, Margolin R, Franjo J, et al. Procjena delirija u kritično bolesnih bolesnika: validacija Metode procjene zbunjenosti za Jedinicu intenzivnog
liječenja (CAMICU). Crit Care Med . 2001;29(7):1370–1379. [PubMed: 11445689]
6. Runcie CJ, Dougall JR. Procjena kritično bolesnog pacijenta. Br J Hosp Med . 1990;43(1):74–76. [PubMed: 2302486]

Chapter 10 - Physical Examination in The ICU

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 10 - Physical Examination in The ICU

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

Score Term Descriptor

System Primary Variable Interrelated or Secondary Variable

General Overall appearance Sedation

Central nervous Level of consciousness (SAS) Sedation

Respiratory system Physical examination Signs of respiratory distress

Cardiovascular Physical examination Assess tissue perfusion (mental status, skin

Abdomen Abdominal examination Tenderness, distention, bowel sounds

System Primary Variable Interrelated or Secondary Variable

General Overall appearance Sedation

Central nervous Level of consciousness (SAS) Sedation

Respiratory system Physical examination Signs of respiratory distress

Cardiovascular Physical examination Assess tissue perfusion (mental status, skin

Abdomen Abdominal examination Tenderness, distention, bowel sounds

Renal Urine output and fluid status Peripheral edema

Skin Physical examination Edema, rashes, pressure ulcers, vascular access

You might also like