You are on page 1of 2

FORMULIR OBSERVASI

KEPATUHAN KEBERSIHAN
TANGAN
RS : RUANG : TANGGAL : JAM
: OBSERVASI :

DOKTE KETERANG
PERAW TOTAL
R AT AN
N PERAW
LIMA MOMENT DOKTER
O N AT
 YE  YE
NO
S O S  YE
 YES NO NO
S

1. SEBELUM
KONTAK PASIEN

2. SEBELUM
 TINDAKAN
ASEPTIK

3. SETELAH
KONTAK PASIEN

4. SETELAH
KONTAK
DARAH / CAIRAN
 TUBUH PASIEN

5. SETELAH
KONTAK
LANGSUNG
PASIEN

TOTAL

You might also like