FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN

KEBERSIHAN TANGAN
RS : RUANG : TANGGAL : JAM :
OBSERVASI :

DOKTE PERAW KETERANG

TOTAL
R AT AN

N PERAW
LIMA MOMENT DOKTER
O  YE N  YE AT
NO
S O S  YE
 YES NO NO
S

1. SEBELUM
KONTAK PASIEN

2. SEBELUM
 TINDAKAN
ASEPTIK 

3. SETELAH
KONTAK PASIEN

4. SETELAH
KONTAK
DARAH / CAIRAN
 TUBUH PASIEN

5. SETELAH
KONTAK
LANGSUNG
PASIEN

TOTAL