- 36 -

P E R IZ IN A N PEJABAT YANG
LEM BAGA YANG PEJABAT YANG MASA WAKTU
BERUSAHA YANG WAKTU BIAYA MELAKUKAN MASA
NO D IL A K S A N A K A N
M ENGELUARKAN MENANDATANGANI BERLAK PERSYARATAN VERIFIKASI PENGAWASAN PROSEDUR
IZ IN PROSES (Rp.) VERIFIKASI CHECKLIST
M E L A L U I O SS** IZIN U DAN
PERSYARATAN
EVALUASI
4. P ers e tu ju a n K em en teria n D irek tu r J e n d e ra l 7 (tuju h) 2 (dua) a. P e rsy a ra ta n 4 .8 0 0 .0 0 0 ,- c. S ta f K elen gk a p a n D irek to ra t Lalu T e rla m p ir
h a s il a n a lisis P erh u b u n gan P erh u b u n g a n D arat h a ri k e ija Tahun B a d a n U sah a, (p er fu n gsion al D okum en 7 Pilih an : Lin tas
d a m p a k lalu (jik a d en g a n k ete n tu a n d ok u m en ) um um yang (tu ju h ) h a ri A p a b ila P e rh u b u n ga n
lin ta s tid a k m em ilik i N om or m em p u n ya i k e ija . T ID A K A D A D a ra t
(A n da lalin ) m ela k u k a In d u k B eru s a h a k em a m p u a n C H E C K L IS T
n (NIB) u n tu k m en ila i / K O M IT M E
pem bang b. A n d a la lin h a sil A n a lisis a. P em b a h a sa n N w aktu
u n an d ia ju k a n seb a gai D a m p a k Lalu D oku m en 1 verifik a s i 15
seja k p e rs y a ra ta n Lin tas; dan (satu) h a ri h a ri k e ija
d ik elu a rk u n tu k k e ija su d ah terb it
an su rat m en d a p a tk a n Izin d. stru k tu ral su rat
rek o m en M en d irik a n b. P erb aik an rek o m en d a s
dasi) B a n g u n a n (IM B ) D o k u m e n 14 i
c. S u rat (e m p a t belas)
p erm o h o n a n H ari K e ija A p a b ila A D A
p ersetu ju a n C H E C K LIS T /
A N D A L A L IN d ari K O M IT M E N
p e m b a n gu n / p e n g p a lin g lam a
em b an g; d an 6 b u lan atau
d. D ok u m en h asil 3 b u lan
a n a lisis d a m p a k d itam b ah
lalu lin tas. S esu ai v e rifik a si
d en gan k eten tu a n d o k u m en 1
y a n g d iteta p k a n h a ri k e ija ,
o le h P erm en h u b p en yu su n a n
su ra t
rek o m en d a si
2 h a ri k e ija
yang
to ta ln y a 3
h a ri k e ija

5. P e n g o p e ra s ia n K e m en teria n D irek tu r J e n d e ra l 7 (tuju h) a. S u rat a. P ersy a ra ta n 1. A n gk u ta n a. P erson il y a n g 7 (tu ju h ) h a ri D irek to ra t P eratu ra n

a n gk u ta n P erh u b u n g a n P e rh u b u n g a n D a ra t h a ri k e ija K epu tu B a d a n U sah a, b a ra n g m em ilik i k e ija A n gk u ta n dan M en teri
b a ra n g k h u su s: san izin d en g a n k eten tu a n khusus k e a h lia n di M u ltim od a P erh u b u n gan
O p eras m em ilik i N om or b e rb a h a y a b id a n g N om or PM 23
a. A n gk u ta n ion al In d u k B eru s a h a Rp an gk u ta n T ah u n 2018
b a ra n g b erlak u (NIB) 5 .00 0 .0 00 ; baran g; P en gaw asan
ten ta n g
khusus sepanj terh ad ap izin
L ayan an
b erb a h a ya ; an g b. E fe k tif setelah 2. A n gk u ta n b. J a b a ta n p en yelen ggra an
Perizin an
p eru sa P N B P d ib a ya rk a n b a ra n g S tru k tu ra l d alam b en tu k
A n gk u ta n
b. A n gk u ta n h aan khusus in p e k s i dan
S ecara O nline
b a ra n g m en ja l c. Izin B aru tid a k au d it setiap 2
p ad a
k h u s u s tid a k an ka n b e rb a h a y (dua) tah u n
D irek to ra t
 - 37 -

P E R IZ IN A N PEJABAT YANG
LEM BAGA YANG PEJABAT YANG MASA WAKTU
BERUSAHA YANG WAKTU BIAYA MELAKUKAN MASA
NO M ENGELUARKAN MENANDATANGANI BERLAK PERSYARATAN VERIFIKASI PENGAWASAN PROSEDUR
D IL A K S A N A K A N
IZ IN
PROSES (Rp.) VERIFIKASI CHECKLIST
M E L A L U I O SS** IZIN U DAN
PERSYARATAN
EVALUASI
b e rb a h a y a u sah an 1) p ersy a ra ta n a yang J e n d e ra l
yang ya a d m in is tra s i lain ; m em erlu P e rh u b u n g a n
m em e rlu k a n a) m em ilik i kan P ro ses
D a ra t
s a ra n a b. K artu /m en gu a sa i sara n a p en ga w a sa n izin
k h u s u s u n tu k pengaw pool ; d ila k u k a n seca ra
k h u su s
m en gangku t asan b) b u k ti u n tu k b e rk a la p a lin g
a la t b e ra t d ib erik penguasaan la m a 1 (satu)
m en ga n g
an tan ah ; ta h u n sekali
k u t alat
b erlak u c) p e m e n u h a n d en gan
b e ra t
1 (satu) sta n d a r Rp M elak u k an
tah u n lin g k u n g a n m o n ito rin g dan
1.000.00
oleh K LH K eva lu a si
o,-
(u n tu k
an gk u ta n 3. P e n erb ita
b a ra n g n K artu
b erb a h a ya ; P en g a w a s
d) p em e n u h a n an:
sta n d a r
lin g k u n g a n a. K o n figu r
o le h E S D M a si
(u n tu k su m bu
an gk u ta n 1.1 Rp.
b a ra n g 100.000;
b erb ah aya )
e) S u rat b. K o n figu r
p erm o h o n a n asi
yang su m bu
d id a la m n y a 1.2 Rp.
te rd a p a t 100.000;
p e rn ya ta a n
k e b en a ra n
dan
k ea b sa h a n
dokum en &
d a ta d i ata s c. K on figu r
k erta s asi
b e rm a tera i Rp sum bu
6.00 0 ; 1.22 Rp.
125.000;
f) p ern ya ta a n
k esa n ggu p a n d. K on figu r
m e n ja la n k a n asi
k e w a jib a n sum bu
p e m e g a n g izn 11.2 Rp.
 - 38 -

P E R IZ IN A N PEJABAT YANG
LEM BAGA YANG PEJABAT YANG MASA WAKTU
BERUSAHA YANG WAKTU BIAYA MELAKUKAN MASA
NO D IL A K S A N A K A N
M ENGELUARKAN MENANDATANGANI BERLAK PERSYARATAN VERIFIKASI PENGAWASAN PROSEDUR
IZ IN PROSES (Rp.) VERIFIKASI CHECKLIST
M E L A L U I O S S ** IZIN U DAN
PERSYARATAN
EVALUASI
p e n y e le n g g a r a 125.000;
an a n g k u ta n
a la t b e ra t e. K o n figu r
a ta u b a ra n g a si
b e rb a h a y a su m bu
b e rm a te ra i Rp 11.22
6 .00 0 ; Rp.
g) p e rn ya ta a n 150.000;
k esanggu pan
u n tu k f. K o n figu r
m e la p o rk a n asi
k e g ia ta n sum bu
p e n g a n g k u ta n 1.12-22
a la t b e ra t Rp.
a ta u b a ra n g 150.000;
b e rb a h a y a
b e rm a te ra i Rp g. K o n figu r
6.00 0 ; asi
su m bu
1.2-22
2) p e rsy a ra ta n Rp.
te k n is 150.000;

a) lu lu s p en gu jian h. K o n figu r
b e rk a la y a n g asi
d ib u k tik a n su m bu
d e n g a n b u k u u ji 1.22-22
y a n g d ila k u k a n Rp.
oleh U P U B K B 150.000;
yang
te ra k red ita si i. K on figu r
o le h D irek tu r asi
J e n d e ra l su m bu
P erh u b u n ga n 1.22-222
D arat; Rp.
b) m em en u h i 150.000;
re g is tra s i u n tu k
m en d a p a tk a n j. K o n figu r
T N K B dari asi
K ep o lisia n su m bu
c) d o k u m en ta si 1.2+22
k e n d a ra a n 3 Rp.
d im en si 150.000;
d) K o m p eten si
 - 39 -

PEJABAT YANG
P E R IZ IN A N
LEM BAGA YANG PEJABAT YANG MASA WAKTU
BERUSAHA YANG WAKTU BIAYA MELAKUKAN MASA
NO M ENGELUARKAN MENANDATANGANI BERLAK PERSYARATAN VERIFIKASI PENGAWASAN PROSEDUR
D IL A K S A N A K A N PROSES (Rp.) VERIFIKASI CHECKLIST
IZ IN IZIN U DAN
M E L A L U I O SS** PERSYARATAN
EVALUASI
p e n g em u d i y a n g
d ik elu a rk a n
oleh lem b a g a
d ik la t y a n g
tera k red ita si
M en teri
e) M en yiap k a n
d ok u m en
S istem
M an a jem en
K eselam ata n
p a lin g la m a 3
(tiga) b u la n
sejak izin
d ib erik an .

d. P em b a ru a n M a sa
B erla k u K artu
Pengaw asan :

1) S u rat
p erm oh on a n
p em b a h ru a n
m a s a b erlak u
K artu
P en gaw asan ;
2) lu lu s p en gu jia n
b e rk a la y a n g
d ib u k tik a n
d en g a n b u k u u ji
y a n g d ila k u k a n
o le h U P U B K B
y a n g tera k red ita si
o le h D iije n
P e rh u b u n ga n
D arat;
3) m em en u h i
re g is tra s i u n tu k
m en d a p a tk a n
T N K B dari
K epo lisian ;
4) d ok u m en tasi
k e n d a ra a n 3
d im en si;
 - 40 -

P E R IZ IN A N
PEJABAT YANG
LEM BAGA YANG PEJABAT YANG MASA WAKTU
BERUSAHA YANG WAKTU BIAYA MELAKUKAN MASA
NO M ENGELUARKAN MENANDATANGANI BERLAK PERSYARATAN VERIFIKASI PENGAWASAN PROSEDUR
D IL A K S A N A K A N PROSES (Rp.) VERIFIKASI CHECKLIST
IZ IN IZIN U DAN
M E L A L U I O S S ** PERSYARATAN
EVALUASI
5) p em en u h a n
stan dar
lin g k u n g a n oleh
K L H K (u n tu k
a n gk u ta n b a ra n g
b erb ah aya ;/
p em en u h a n
stan da r
lin g k u n g a n oleh
E S D M (u n tu k
a n gk u ta n b a ra n g
b erb ah aya )

e. p en a m b a h a n
k e n d a ra a n :

1) S u rat
p erm o h o n a n
p em b a h ru a n
m a s a b erla k u
K artu
P en gaw asan ;
2) lu lu s p en g u jia n
b e rk a la y a n g
d ib u k tik a n
d en g a n b u k u u ji
y a n g d ilak u k an
oleh U P U B K B
y a n g te ra k red ita si
oleh D irjen
P erh u b u n gan
D arat;
3) m em en u h i
reg is tra s i u n tu k
m en d a p a tk a n
T N K B dari
K epo lisian ;
4) d ok u m en tasi
k e n d a ra a n 3
d im en si;
p em en u h a n
stan da r
lin g k u n g a n oleh
K L H K (u n tu k
 - 41 -

P E R IZ IN A N PEJABAT YANG
LEM BAGA YANG PEJABAT YANG MASA WAKTU
BERUSAHA YAN G WAKTU BIAYA MELAKUKAN MASA
NO M ENGELUARKAN MENANDATANGANI BERLAK PERSYARATAN VERIFIKASI PENGAWASAN PROSEDUR
D IL A K S A N A K A N PROSES (Rp.) VERIFIKASI CHECKLIST
IZ IN IZIN U DAN
M E LA LU I O SS** PERSYARATAN
EVALUASI
a n gk u ta n b a ra n g
b erb ah aya ;/
p em e n u h a n
sta n d a r
lin g k u n g a n oleh
E S D M (u n tu k
a n gk u ta n b a ra n g
b erb a h a ya );

5) K om p eten s i
p e n g em u d i y a n g
d ik elu a rk a n oleh
le m b a g a d ik lat
y a n g te ra k red ita si
m en teri

f. P e n g ga n tia n
D o k u m en
P e rizin a n y a n g
H ila n g dan
R usak:

5) S u ra t p erm oh on a n
p e n g ga n tia n
doku m en yang
h ila n g atau ru sak;
6) S a lin a n S u rat
K e p u tu s a n Izin
P en y elen gg a ra a n
A n gk u ta n B a ra n g
K h u su s/ K a rtu
P en ga w a sa n ;
7) S u ra t d ari
K e p o lisia n N egara
R e p u b lik In d o n esia
u n tu k d ok u m en
y a n g h ila n g dan
b u k ti
pengum u m an
te rh a d a p d ok u m en
y a n g h ila n g d i
m e d ia m assa ;
8) M e la m p irk a n b u k ti
 - 42 -

P E R IZ IN A N PEJABAT YANG
LEM BAGA YANG PEJABAT YANG MASA WAKTU
BERUSAHA YANG WAKTU BIAYA MELAKUKAN MASA
NO M ENGELUARKAN MENANDATANGANI BERLAK PERSYARATAN VERIFIKASI PENGAWASAN PROSEDUR
D IL A K S A N A K A N PROSES (Rp.) VERIFIKASI CHECKLIST
IZ IN IZIN U DAN
M ELALUI O S S " PERSYARATAN
EVALUASI
d o k u m en y a n g
ru sak.

g. P eru b ah an
Id e n tita s
P eru sa h a a n

9) S u ra t p erm oh on a n
p eru b a h a n
id e n tita s
p eru sah aan ;
10) A k ta
p e ru b a h a n b a d a n
H u k u m y a n g telah
m en d a p a tk a n
p en g es a h a n d ari
M en teri H u k u m
dan HAM ;
11) S a lin an
su ra t k ep u tu sa n
izin an gk u ta n
b a ra n g k h u su s;
12) S u rat
k ete ra n ga n d om isili
y a n g d ik elu a rk a n
o le h in s ta n s i y a n g
b erw en a n g;
13) S u rat
p e rn ya ta a n
k e sa n g gu p a n m em e
n u h i k ew a jib a n
se b a ga i p em eg a n g
izin an gk u ta n
b a ra n g k h u su s;
14) S a lin an
STN K ;
S a lin a n b u k ti
lu lu s u ji y a n g
m a s ih b erla k u ;

15) p em en u h a n
sta n d a r lin gk u n ga n
 - 43 -

P E R IZ IN A N PEJABAT YANG
LEM BAGA YANG PEJABAT YANG MASA WAKTU
BERUSAHA YANG WAKTU BUYA MELAKUKAN MASA
NO D IL A K S A N A K A N
M ENGELUARKAN MENANDATANGANI BERLAK PERSYARATAN VERIFIKASI PENGAWASAN PROSEDUR
PROSES (Rp.) VERIFIKASI CHECKLIST
M E L A L U I O S S **
IZ IN IZIN U DAN
PERSYARATAN
EVALUASI
oleh K L H K (u n tu k
a n gk u ta n b a ra n g
b erb ah aya ;/
p em e n u h a n
sta n d a r lin gk u n ga n
oleh E S D M (u n tu k
a n gk u ta n b a ra n g
b erb a h a ya )