SEG-F-059 © ‘TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE | REVISION.000 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION 31/05/2020 | Nombre y Apellidos: Juan OAAR TAcUCH! sucusAca Fecha: 25-01-23 Cargo: Conovero Tem a Verificar antes de partir a BEL VENCUS nae paca es = eo eC c8i6n de I unidad (indicar lugar y Fecha) fo 7 idad Desinfectada’ 5 OogGoOD EIS |E|SIE\S y 1 AIM) ie 'y del cinturon de seguridad. [El Conductor, deberd portar: fo Guantes fo_Lentes de seguridad lo_Teaje Tyvek 105 (bolsas rojas y Negras) 10 en €0s0 de emergencia fo Declaracidn jurada sobre Signos y Sintomas del COvID 19 NOTA: ‘Aquellos conductores externos que Ingresen a nuestras instalaciones deben verificar adicionalmente: © Contar con Radio Portatit © Chaleco distintivo © Autorizacion de Ingreso por la Viceprecidencia del Area. f FIRRAA SSOMA/OPERACIONES FIRMA DEL CONDUCTOR isco 25/ 2¢/23Declaracién Jurada GSSL-SVIFRO9 Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: yaawsroate arawne zeTeewariouat Busser sac RUC: 20264112060 Nombres y Apellidos: tuaw Oran Thevewy sucustea NON: 72744 G09 ‘Area de Trabajo: Legisticq N* de Celular: 4 80 642059 Direccidn: Av. exey IF SS- LA vieDaud ~ dita En los ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: Sintomas st NO ISensacion de alza térmica o fiebre [ 7 Tos seca co Dolor de garganta Yo Respiracin répida, falta de aire o dificultad para respirar, L [ 4 Congestién nasa |Malestar general Fatiga, cansancio Dolor abdominal, lOtros: (detalle), Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 Est tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) n NIM NAIAD [Esta considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte.