Επώνυμο-Όνομα______________________________________________________Ηλικία___________

Ημερομηνία εξέτασης________________________Βάρος/ΒΜΙ____________________Α.Π.__________
Μετρήσεις στο σπίτι ανά εβδομάδα______________________ Υπογλυκαιμίες ανά εβδομάδα_______

Αντιδιαβητική αγωγή: Μεταβολές στην αγωγή:

΄Αλλα φάρμακα

Ασπιρίνη: Εμβολιασμός: Κάπνισμα:

Σάκχαρο Μεταγευματικό Αρτηριακή Ολική Αλβουμίνη

HbA1c LDL Tgs GFR
Στόχο νηστείας σάκχαρο Πίεση Χοληστερίνη ούρων
ι <7% ~100 <180 <130/80 <180 <100 <150 >90 <30 mg/24h

Τελευταία εξέταση ποδιών (ημερομηνία- αποτέλεσμα )______________________________________

ΑΒΙ:___________________Monofilament: Δ _________ Α__________ Νευροπάθεια:_______________
Τελευταία οφθαλμολογική εξέταση (ημερομηνία/αποτέλεσμα) ________________________________
_____________________________________________________________________________________

Συμπτώματα/
Νοσήσεις/
Νοσηλείες που
συνέβησαν το
τελευταίο διάστημα