MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL

Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,

Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

APPLICATION FORM

Name        :
Preschool Teacher 
Primary Teacher for subject English
Secondary Teacher for subject
Staff
Others ________________

Position applied :
 

A. PERSONAL DATA
     

1. Full Name        :                ( FEMALE)

                                                              

2. Place / Date of Birth    :         Age :    years

                                        
3. Nationality :              
           

4. Religion        :
     

5. Full Address    :                                  

           City :             

           
Zip Code :      
       
            Mobile:                              Home:           
                  Own House                  Rent            Parent’s house              Boarding
                                             

6. ID Card / Passport No    :                      Issued at:           
.                   

7. Marital Status    : Single / Menikah /

 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,
Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

B. Education / Profesional Qualification

    

1. Formal Education

Level of Education Name of School Address Duration of Studies major

Elementary
Jr. High School
Sr. High School
Diploma
University-S1
Master Program
Dr./ Ph.D Program

2.    Foreign Language Mastery

    
Foreign Language  SPOKEN WRITTEN
No.
Good Average Poor Good Average Poor
1.
2.
3.
4.

3.    Courses

No. Name of Course Name of Institution Duration

1.
2.
3.
4.
5.

4. Special Achievement
    
Scope 
No. Achievement 
Local  National International
1.
2.
3.
4.
 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,
Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

5.

C. Membership of Professional Institutions / Societies

     

No. Name of Club / Association Membership status Period Last Position held
1.
2.
3.

D.  Employment History

      

No. Name of institution Address Date Joined Date Left Reason of Leaving

1.

2.

3.

4.

E. Family Information
     

Name of
No. Name Date of Birth Relationship Occupation
Institution
1.
2.
3.
4.

F. Medical Record
     
No. Medical Record Year Therapy
1.
2.
 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,
Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

3.
4.

G. Reference

     

No. Name Occupation Years Known Contact address

1.
2.
3.

    Do you have any relatives who are working with our school?  No
                      

  If ’Yes’ please give details:

No. Name Occupation Relationship

1.
2.
3.

G. Expected Salary

      
        Please state expected monthly net salary
     

IDR

H.  Date of Commencement 

     When is the date commencement if you are appointed?

    
 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,
Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

Date Month Year

Applicant’s full name and signature                Date

 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,
Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

RIWAYAT KESEHATAN CALON KARYAWAN

I. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

1. Apakah anda pernah menderita penyakit seperti dibawah ini : Diberi tanda ( X )

Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak

Sering flu / sakit Alergi obat /

Maag
tenggorokan makanan

Asma Hepatitis Vertigo

TBC Gangguan bicara Ayan / Epilepsi

Radang Paru Batu empedu / ginjal Diabetes

Bronchitis Hernia Malaria

Stroke Ambeien Pingsan berulang

Demam rematik Gangguan ginjal Demam tifoid

Gangguan salur cerna Nyeri punggung Sering sakit kepala

Jantung & pembuluh Gangguan saluran Infeksi lain karena

darah kencing sex

Nyeri dada Gangguan sendi Patah tulang

Gangguan pendengaran Sakit kulit Tumor

Kanker Sulit tidur Darah tinggi

2. Apakah saat ini anda dalam pengobatan/minum obat ?

Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
3. Apakah anda pernah batuk berdarah ?
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
4. Apakah anda memiliki kelainan darah atau air seni (urine) ?
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
5. Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit ?
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
6. Apakah anda pernah tidak masuk kerja dalam waktu lama ( lebih dari 2 minggu) ?
Jika Ya, Jelaskan (mengapa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
7. Apakah anda pernah dioperasi ?
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,
Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan ?

a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan ?
b. Apakah dirawat ?
Jika dirawat dimana, kapan dan berapa lama : ………………………………………………….
……………………………………

c. Apakah saat kecelakaan kehilangan kesadaran ?

Jika Ya, berapa lama………………………………………………….……………………………………………………………
9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli syaraf / ahli jiwa ?
Jika Ya, Jelaskan (mengapa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
10. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat secara teratur?
Jika Ya, Sebutkan obatnya : ………………………………………………….……………………………………
11. Apakah anda dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir) ?
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
12. Apakah anda pernah ditolak asuransi kesehatan ?
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
13. Apakah anda pernah ditolak melamar pekerjaan karena masalah kesehatan ?
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
14. Apakah anda saat ini dalam keadaan sehat ?
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
15. Apakah anda merokok ?
16. Apakah anda peminum minuman beralkohol ?
17. Apakah anda memakai kacamata ? Minus / Plus / Silinder ? Berapa ………………………

18. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit keluarga? Tidak Jelaskan

19. Khusus untuk Wanita
● Apakah anda mendapat haid secara teratur ?

● Apakah bila haid mengeluarkan darah yang berlebihan (ganti pembalut >5kali/hr) ?
● Apakah anda meminum pil kontrasepsi ?
● Apakah setiap haid menimbulkan rasa nyeri ?
● Apakah anda memerlukan istirahat pada saat haid ?
● Apakah saat ini anda sedang hamil?
● Apakah ada rencana hamil dalam waktu dekat?

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ada pernyataan saya, yang terbukti tidak benar maka saya siap menerima segala
konsekuensi dan bersedia mengundurkan diri tanpa paksaan dan tuntutan.
(Kabupaten/Kota), 2023
 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,
Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

Nama & Tanda Tangan

 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,
Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

SKALA BIG FIVE INVENTORY

PETUNJUK.
Silanglah (x) bagian dari kolom tanggapan yang menggambarkan kesesuaian pernyataan yang
tersajikan dengan diri anda.
Saya adalah orang yang ….

Tanggapan
NO. PERNYATAAN Sangat
Sangat Tidak
Sesuai Netral Tidak
Sesuai Sesuai
Sesuai
1. Aktif Berbicara [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

2. Mencari Kelemahan Orang Lain [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3. Mengerjakan Tugas dengan Serius [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

4. Merasa Tertekan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

5. Orang Unik yang Penuh dengan Gagasan Baru [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

6. Suka Menyendiri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

7. Suka Menolong dan Tidak Iri pada Orang Lain [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

8. Bertindak Asal-asalan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

9. Orang yang Santai dan Mampu Mengatasi Stres [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

10. Memiliki Rasa Ingin Tahu Terhadap Sesuatu yang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Berbeda
11. Penuh Tenaga [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

12. Berselisih dengan Orang Lain [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

13. Pekerja yang Dapat Diandalkan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

14. Mudah Merasa Tegang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

15. Orang Yang Berbakat dan Pemikir [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

16. Dapat Membangkitkan Kegembiraan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

17. Mudah Memaafkan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

18. Cenderung Berkerja Tidak Teratur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

19. Terlalu Sering Khawatir [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Kartini Utama Raya No 25 Kelurahan Selindung Baru, Gabek,
Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung
Telp. 07179108657

20. Memiliki Imajinasi yang Aktif [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

21. Cenderung Pendiam [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

22. Secara Umum Dapat Dipercaya [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

23. Cenderung Pemalas [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

24. Memiliki Perasaan yang Stabil dan Tidak Mudah Sedih [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

25. Kreatif [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

26. Terbuka [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

27. Dingin dan Kurang Bersahabat [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

28. Dapat Memusatkan Diri Pada Pekerjaan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

29. Dipengaruhi Oleh Suasana Hati [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

30. Menyukai Artistik dan Estetika [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

31. Orang Yang Pemalu [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

32. Ramah dan Penuh Perhatian [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

33. Melakukan Sesuatu dengan Efisien [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

34. Merasa Tenang Meski dalam Situasi Menegangkan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

35. Menyukai Pekerjaan Yang Rutin [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

36. Suka Bergaul [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

37. Kadang Beperilaku Kasar [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

38. Merencanakan Dan Memusatkan Pada Rencana Tersebut [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

39. Mudah Merasa Cemas [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

40. Merefleksi dan Mengolah Gagasan Baru [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

41. Kurang Tertarik dengan Seni [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

42. Menyukai Bekerjasama dengan Orang Lain [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

43. Memiliki Perhatian yang Mudah Terpecah [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

44. Memiliki Keahlian dalam Kesenian dan Literatur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]