UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok.

: FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 1 dari 11

Photograph 4 X 6
cm

Harap ditulis dengan jelas

Please print clearly

Posisi yang dilamar :

Applying for

A. Data Pribadi
Personal Data

1. Nama Lengkap : Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Full Name Sex Male / Female*

2. Tempat/Tgl. Lahir : Umur : tahun

Place/date of birth Age years

3. Kewarganegaraan :
Nationality
4. Agama :
Religion

5. Alamat saat ini

:
Current address
RT.: RW.: Kelurahan :
Kecamatan : Kota/City :
Provinsi/Province : Kode Pos/Area code :
Tlp.Rumah/Home : Telp. Kantor/Office :
Tlp.Selular/Handphone (1) : Telp. Selular (2) :
**
Rumah sendiri Sewa Rumah orang tua Menumpang
Own house Rent Parent’s house Boarding
E-mail : Skype ID :

6. No KTP/Pasport : Dikeluarkan di :
ID Card/Passport no. Issued at

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 2 dari 11

7. Status perkawinan : Lajang/nikah/berpisah/bercerai/menikah lagi/cerai mati*

Marital status Single/married/separated/divorced/re-married/widow/widower*
*)
Coret yang tidak perlu **)
Pilih satu yang sesuai
Cross the irrelevant ones Circle the relevant one

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 3 dari 11

8. Media Sosial
Social Media
LinkedIn
Instagram
Facebook
Twitter
Others

B. Kualifikasi Pendidikan / Profesi

Education / Professional Qualifications

1. Pengetahuan dalam bahasa asing

Language Proficiency

LISAN TERTULIS
Bahasa Asing Spoken Written
No.
Foreign Language Good Average Poor Good Average Poor
1.
2.
3.

2. Pendidikan formal
Formal Education

Tahun Tahun
Tingkat
Nama Sekolah Masuk Lulus Gelar Spesialisasi
Pendidikan IPK
Name of School Year Graduatio Title Specialization
Level of Education GPA
of Join n Year
Elementary
Jr. High School
Sr. High School
Diploma
University – S1
Profession
Master Program
Specialist 1
Specialist 2
Dr/PhD Program

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 4 dari 11

3. Latihan / Kursus
Training Courses

Nama Kursus / Latihan Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Selesai

No. Name of Training Held by Starting Date Ending Date
Courses
1.
2.
3.

4. Prestasi khusus
Special achievements

Lokal Nasional Internasional Tahun

No.
Local National International Year
1.
2.
3.

C. Anggota Organisasi
Professional Affiliations / Memberships

Nama organisasi Status Keanggotaan Tgl. Masuk Tgl. Keluar

No. Name of Club / Association Membership status Starting Date Ending Date
1.
2.
3.

D. Riwayat Pekerjaan Pendidikan

Teaching Experience

Tgl. Tgl. Alasan

Posisi/
Nama Institusi Alamat Masuk Keluar Keluar
No. Jabatan
Name of Institution Address Startin Endin Reason
Position/Title
g Date g Date for
Leaving
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 5 dari 11

Apakah Anda memiliki NIDN (Nomor Induk Dosen Nasional)?**

Do you have NIDN?
Ya Tidak
Yes No

Apakah Anda memiliki JJA (Jenjang Jabatan Akademik)?**

Do you have JJA?
Ya, Sebutkan:
Yes, Please mention
Tidak
No

E. Riwayat Pekerjaan Non Pendidikan

Non Educational Work Experience

Tgl. Tgl. Alasan

Posisi/
Nama Perusahaan Alamat Masuk Keluar Keluar
No. Jabatan
Name of Company Address Startin Endin Reason
Position/Title
g Date g Date for
Leaving
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 6 dari 11

**) Pilih satu yang sesuai

Circle the relevant one

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 7 dari 11

F. Data Keluarga
Family Data

Nama Suami/Istri : Tanggal Lahir :

Name of Spouse Date of Birth

Pekerjaan : Tanggal Menikah :

Occupation Date of Marriage

Alamat pekerjaan : Tempat Menikah :

Work Office Place of Marriage

Data Orang Tua, Saudara/i, Anak

Data of Parents, Siblings, Children

Tgl. Lahir
Nama Hubungan Pekerjaan Nama Perusahaan
No. Date
Name Relationship Occupation Name of Company
of
Birth
1.
2.
3.
***

G. Kesehatan
Health

Apakah Anda pernah memiliki riwayat kesehatan yang mengharuskan Anda dirawat di Rumah Sakit atau
mendapat perawatan khusus yang cukup lama?**
Have you had a medical history of getting hospitalized? Do you currently have or had any long term
treatments? **
Ya, Jelaskan :
Yes, Please describe

Tidak
No

**) Pilih satu yang sesuai

Circle the relevant one

***) Anda dapat menambahkan kolom lebih banyak jika dibutuhkan

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 8 dari 11

You can add more columns if needed

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 9 dari 11

H. Referensi (Mohon tuliskan minimal 2 nomor kontak pemberi referensi yang bisa dihubungi)
Reference (Please write down at least 2 contact numbers for the reference who can be contacted)

Lama
Nama Hubungan Kenal Pekerjaan No. Tlp
No. E-mail
Name Relationship Years Occupation Telephone
Know
n
Jika sudah bekerja
If you have work experience
Atasan
1.
Supervisor
Teman kerja
2. Co-worker
Anak buah
3. Subordinates
Pendeta
4. Pastor
5.

Lama
Nama Hubungan Kenal Pekerjaan No. Tlp
No. E-mail
Name Relationship Years Occupation Telephone
Know
n
Jika belum pernah bekerja
Fresh graduate
Pembimbing
Skripsi
1. Thesis
Advisor /
Supervisor
Pendeta
2. Pastor

Apakah sebelumnya Anda pernah melamar kerja pada unit di bawah naungan Yayasan Pendidikan Pelita
Harapan?**
Have you ever applied to unit(s) under Yayasan Pendidikan Pelita Harapan before? **
Ya, Mohon jelaskan tempat, posisi, dan tanggal melamar
Yes, Please describe place, position, and date when applied

Tidak
No

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 10 dari 11

**) Pilih satu yang sesuai

Circle the relevant one

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 04

Form Data Pribadi Tanggal : 29 November 2022

Personal Data Form Halaman : 11 dari 11

Dari manakah Anda mengetahui adanya informasi mengenai lowongan pekerjaan di institusi kami? (Jawaban
bisa lebih dari satu)**
Where did you get the information of the job opportunities at our Institution? (answer can be more than one)**
□ Jobportal (LinkedIn) □ Mailing List □ Social Media
□ UPH Website □ Poster □ Jobfair
Elektronik/ E-
□ Keluarga/Saudara Flyer □ Lain-Lain: ……………..
Family
□ Teman Others
Friend
Apakah Anda mempunyai keluarga/saudara/teman yang bekerja di perusahaan kami?** Ya Tidak
Do you have any family or friend who works in our company? * Yes No

Bila ada, harap jelaskan :

If you answer “yes” above, please provide us with the details

Nama Pekerjaan Hubungan No. Tlp

No. Name Occupation Relationship Telephone

I. Waktu
Date of commencement

Jika lamaran Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda perlukan untuk bergabung dengan kami?
When will be your earliest convenience date to join UPH?

Tanggal Bulan Tahun

Day Month Year

Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal

Applicant’s full name and signature Date

**) Pilih satu yang sesuai

Circle the relevant one

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character