WELLWORK COMPLETION

AUTOMATIVE / EQUIPMENT INSPECTION

Inspection date : Automotive/equipment type :

Location : Light Veh Foco/Crane truck
Operator : Crew Bus SKPP no :
BM / Serial Number : Cargo Exp date :
Manufacture year : Vacum tuck Mobile/Crane
Model : Tandem SKPP no :
Contractor : P Mover Exp date :
Km/Speedometer : Trailer/Loboy SIO Operator :
Other Exp date :
NR A NR
Car, Dokument & Equipment G B G B
1 Front Plate / Plat No. Depan Engine
2 Rear Plate / Plat No. Belakang 36 Engine oil leaks / Oli mesin
3 Goverment License / SIM 37 Radiator cooling water leaks / Air radiator
4 Driving Permit 38 Brake oil / Minyak rem
5 Kartu Kendali Exp date : 39 Fan belt / Tali kipas
6 "S T N K " Exp date : 40 Exhaust Pipe Gas leaks/Knalpot
7 Insp. Book (STUK) Exp date : 41 Fuel line leaks
Head lights or high beam / Lampu besar Jauh 42 Power steering fld/Minyak power steering
8 Right / Kanan 43 Batteray liquid / Air baterai
9 Left / Kiri 44 Hand brake / Rem tangan
Head lights low beam / Lampu Besar dekat Devices
10 Right / Kanan 45 Drive Right / GPS
11 Left / Kiri 46 3-point seat belt / Sabuk pengaman 3 titik
Front flasher lighs / Lampu tanda belok depan 47 First aid kit & flashlight /torch
12 Right / Kanan 48 Triangle / Segitiga pengaman
13 Left / Kiri 49 Fire Extinguisher / racun Api
Rear flasher lighs / Lampu tanda belok belakang 50 Head restraints/Sandaran kepala
14 Right / Kanan 51 Glass hammer ( Bus only)
15 Left / Kiri 52 Boom Angle Indicator
Brake or stop Light / Lampu rem 53 Anti two Block
16 Right / Kanan 54 Side impact protection / Proteksi benturan samping
17 Left / Kiri 55 Air bag /Kantong udara
Back-up light / Lampu mundur 56 Anti lock breaks
18 Right / Kanan 57 Under run protection /Perisai kolong
19 Left / Kiri 58 Hook & Latch
20 Plate number light / lampu plat nomor 59 Winch & Shaves
21 Hazard light / Lampu bahaya 60 Radio communication (Two-one way )
22 Back-up Alarm / Alarm Mundur House Keeping
23 Horn / Klakson 61 Car condition /Kondisi Badan mobil
24 Fox Lamp/ lampu Kabut 62 Cleanliness / Kebersihan
Tire & Accesories 63 Other
25 Fron tires
26 Rear tires Remarks / Keterangan :
27 Spare tire / Ban serap Recomendasi :
28 Jack and handle / Dongkrak dan pemutar
29 Tire wrench / Kunci roda
30 A pair of wheel chock / Ganjal mobil
31 Single piece rims as available
Mirror / Kaca spion
32 Right / Kanan DRIVER/OPERATOR INSPECTION BY
33 Left / Kiri
34 Cabin mirror / Kaca spion dalam
35 Windshield wiper water / Air pembersih kaca

Remarks / Keterangan : Please check ( ) at the box / Beri tanda ( ) pada kotak
A Available / Ada G = Good / Baik
NR No Rquired B Bad (Broken ) / Rusak
 FORMULIR BBS OBSERVASI
PT. …......UGM BMS..............
Rev Tgl Terbit Hal No.Dokumen
1 2-Jan-23 1/1 PRP-F-HES-001
Informasi Pengamat
Tanggal: Nama : Komentar Observasi
Observasi diri sendiri? Ya Tidak
Ada pembimbing? Ya Tidak Safe (Aman/Selamat)
Informasi Observasi No. Perilaku (lihat tabel):
Lokasi observasi: Ketika: (Jelaskan aktivitas yang dilakukan)
Jumlah orang yang diobservasi:
Organisasi yang diobservasi:
Perusahaan Kontraktor:

No. Deskripsi Perilaku Safe At-Risk

Posisi Badan Ditemukan: (Jelaskan perilaku beresiko)
1.1 Menghindari Lintasan Bahaya (Line of Fire)
1.2 Berjalan / Bergerak dengan Pandangan ke Arah Gerakan
1.3 Menjaga Pandangan Mata pada Pekerjaan
1.4 Menjaga Badan dan Bagiannya di Luar Posisi Terjepit
1.5 Menaiki / Menuruni
Menggunakan badan Sebab: (Alasan mengapa perilaku beresiko dilakukan)
2.1 Mengangkat / Menurunkan / Menekan / Menarik
2.2 Menghindar dari Gerakan Memuntir
2.3 Menggapai / Meraih dalam Jangkauan
2.4 Menanggapi Resiko Ergonomi Industri
Perkakas dan Peralatan Saran (Solusi agar perilaku beresiko tidak berulang) /
3.1 Memilih dan Menggunakan Perkakas / Peralatan Mencoba (Kesanggupan mencoba):
3.2 Menggunakan Pelindung / Barikade / Alat Peringatan
Prosedur
4.1 Persiapan Kerja dan JSA (Job Safety Analysis)
4.2 Mengikuti Prosedur Kerja
4.3 Mengisolasi Energi (Lock-Out / Tag-Out)
4.4 Mengerjakan Hot-Work Setuju perilaku terjadi? Ya Tidak
4.5 Memasuki Ruang Terbatas (confined space) Setuju perilaku beresiko? Ya Tidak Tidak
Mungkin /
4.6 Komunikasi antar Rekan Kerja Perilaku selamat: Mudah / Enabled Sukar / Difficult Not-Enabled
Area kerja
5.1 Bekerja pada Posisi Stabil Tindak lanjut Steering Committee? Ya Tidak
5.2 Pengaturan Area Kerja / Housekeeping
5.3 Bekerja di Lingkungan dengan Cahaya yang Cukup At-Risk ( beresiko )
Ergonomi Kantor No. Perilaku (lihat tabel):
6.1 Melakukan Istirahat Berkala (Didukung Oleh Workpace)
Ketika: (Jelaskan aktivitas yang dilakukan)
6.2 Posisi Leher dan Punggung
6.3 Menggunakan Telepon
6.4 Penyangga Punggung
6.5 Posisi Pundak
6.6 Posisi Pergelangan Tangan dan Tangan
6.7 Memegang / Menggerakkan Mouse Ditemukan: (Jelaskan perilaku beresiko)
Pemeliharaan Lingkungan
7.1 Mencegah Tumpahan
7.2 Persiapan Membersihkan Tumpahan
7.3 Menangani Limbah
Alat Pelindung Diri (APD)
8.1 Pelindung Kepala
8.2 Pelindung Mata dan Wajah Sebab: (Alasan mengapa perilaku beresiko dilakukan)
8.3 Pelindung Pendengaran
8.4 Pelindung Pernafasan
8.5 Pelindung Tangan dan Lengan
8.6 Pelindung Jatuh
8.7 Pakaian Pelindung yang Sesuai
8.9 Pelindung Kaki Saran (Solusi agar perilaku beresiko tidak berulang) /
Mengemudi Mencoba (Kesanggupan mencoba):
9.1 Perencanaan Perjalanan
9.2 Pre-Trip Inspection dan Sabuk Keselamatan
9.3 Menyesuaikan Kecepatan
9.4 Menjaga Jarak Iring
9.5 Menginjak Rem
9.6 Berpindah Jalur Setuju perilaku terjadi? Ya Tidak
9.7 Pandangan Luas, Jauh, dan Aktifkan Mata Setuju perilaku beresiko? Ya Tidak Tidak
Mungkin /
9.8 Memundurkan Perilaku selamat: Mudah / Enabled Sukar / Difficult Not-Enabled
Observasi Perilaku Lainnya Tindak lanjut Steering Committee? Ya Tidak
10.1 Lain-lain
Document Uncontrolled When Printed.
Dokumen Tidak Terkendali Apabila dicetak