PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,
adapun daftar barang sebagai berikut :

N Satuan Jumlah
Nama Barang Keterangan
o Barang Permintaan Disetujui
1 Kertas F4 rim 5
2 Kertas A4 rim 2
3 Pulpen Warna Hitam lusin 3
4 Pulpen Warna Merah lusin 1
5 PP Pocket pack 3
6 Post It Warna Warni buah 5
7 Post It Mark And Notes pack 5
8 Post It Sign Here pack 5
9 Baterei Alkaline A2 buah 24
10 Baterei Alkaline A3 buah 24
11 Baterei Abc 1,5 V buah 5
12 Stabilo buah 3
13 Double Tape Ukuran Kecil buah 3
14 Double Tape Ukuran Sedang buah 3
15 Buku Tulis 40 Lembar pack 2
16 Tinta Printer Hp 975x Yellow buah 1
17 Tinta Printer Hp 975x Cyan buah 1
18 Tinta Printer Hp 975x Magenta buah 1
19 Tinta Printer Hp 975x Black buah 1
20 Map Odner Warna Ungu buah 2
21 Map Odner Warna Biru buah 2
22 Map Odner Akreditasi buah 2
23 Pulpen OHP/OFP Hitam buah 3
24 Akrilik Brosur Kecil buah
25 Akrilik Brosur Besar buah
26 Solasi Bening Ukuran Kecil buah 3
27 Solasi Bening Ukuran Besar buah 3
28 Staples Kecil buah 2
29 Staples Besar buah 1
30 Amplop Nomor 90 pack 2
31 Penghapus Papan Tulis buah
32 Binder Clip No. 155 box 5
33 Binder Clip No. 111 box 5
34 Rautan Pensil Engkel buah
35 Bussines File lusin 1
36 Label Tom And Jerry pack 3
37 Gunting buah 2
38 PENGGARIS 60 Cm buah
39 PENGGARIS 30 Cm buah
40 Cutter A - 300 buah 2
41 Spidol Permanen buah 5
42 Spidol Non Permanen buah 5
43 Tipe X buah 1
44 Flashdisk 8 Gb buah 1
45 Isi Staples Kecil box 8
46 Isi Staples Besar box 2
47 Penghapus Pensil buah 8
48 Pensil lusin 1
49 Pembolong Kertas buah
50 Lakban Hitam buah 3
51 Map Tulang pack 2
52 Map Tanpa Tulang pack 2
53 Lem Fox Kecil buah 2
54 Kartu Anak lembar
55 Buku Lansia buku 800
56 Buku Saku PTM (Posbindu) buku 500
57 Kartu Berobat lembar 1000
58 Surat Resep buku 5
Form Pengkajian Awal
59 buku 3
Asesmen Gigi
60 Form Rawat Jalan Gigi buku 3
Form Pengkajian Awal
61 buku
Asesmen Umum 5
62 Form Rawat Jalan Umum buku 5
63 Form Sdq buku
64 Form Skrining buku
66 Form Nifas buku 1
67 Form Mtbm buku 1
68 Form Informed Consent buku 2
Kartu Kunjungan Ibu Hamil
69 buah 20
(Hijau)
Kartu Kunjungan Ibu Hamil
70 buah 10
(Merah)
71 Surat Pengantar Lab buku 2
72 Surat Ket. Sehat buku 2
73 Surat Ket. Sakit buku 3
74 Surat Ket. Berobat buku 2
75 Bon/Kwitansi Bpu buku 1
76 Bon/Kwitansi Gigi buku 1
77 Bon/Kwitansi Lab buku 1
78 Kertas Buffalo Kuning pack
79 Kertas Buffalo Hijau pack
80 Kertas Buffalo Merah pack
81 Kertas Buffalo Biru pack
82 Buku Kuarto Besar buah 7
83 Buku Kuarto Kecil buah 3
84 Isi Cutter Kecil pack 2

Jakarta, April 2020

Yang Meminta

MASTER
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,

adapun daftar barang sebagai berikut :

Satuan Jumlah
No Nama Barang Keterangan
Barang Permintaan Disetujui
1 Pulpen Warna Hitam lusin 2
2 Isi staples kecil pack 5
3 Map tanpa pulang pack 1
4 Form Nifas buku 1
5 Form Mtbm buku 1
6 Form Informed Consent buku 2
7 Form Surat Ket. Sehat buku 3
8 Buku kuarto besar (BPU) buku 5
9 Baterai A2 buah 10
10 Mark n Notes buah 5
11 Form asuhan gizi buku 1

Jakarta, Maret 2020

Yang Meminta

…………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,

adapun daftar barang sebagai berikut :

Satuan Jumlah
No Nama Barang Keterangan
Barang Permintaan Disetujui
1 Kertas F4 rim 2 2
2 Kertas A4 rim 1 1
3 Pulpen Warna Hitam lusin 1 1
4 PP Pocket pack 3 3
5 Bussines file buah 24 10
6 Baterei Alkaline A2 buah 12 0
8 Baterei Alkaline A3 buah 12 0
9 Tinta Printer Hp 975x Yellow buah 1 1
10 Tinta Printer Hp 975x Cyan buah 1 1
11 Tinta Printer Hp 975x Magenta buah 1 1
12 Tinta Printer Hp 975x Black buah 1 1
13 Map Odner Warna Ungu buah 2 2
14 Map Odner Warna Biru buah 2 2
15 Map Odner Hitam buah 2 0
16 Pulpen OHP/OFP Hitam buah 2 4
17 Binder Clip No. 155 box 5 7
18 Binder Clip No. box 5 0
19 Bussines File lusin 2 2
20 Spidol Permanen buah 2 2
21 Spidol Non Permanen buah 2 2
22 Penghapus Pensil buah 3 3
23 Pensil lusin 1 1
25 Map Tulang pack 1 1
26 Buku Lansia buku 800 700
29 Buku Saku PTM (Posbindu) buku 500 200
Form Pengkajian Awal
30 buku 2 0
Asesmen Umum
31 Form Rawat Jalan Umum buku 5 1 Rim
32 Surat resep buku 10 10
33 Form Informed Consent buku 1 0
34 Surat Pengantar Lab buku 2 2
35 Kwitansi BPU/KIR buku 3 3
36 Buku Kuarto Besar buah 5 0
37 Trigonal klip pack 5 5
38 Kartu berobat buah 1000 1000
39 Staples Kecil buah 2 2
40 Baterei Termometer nuah 10 0
41
42
43
44
45

Jakarta, 9 April 2020

Yang Meminta

…………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,

adapun daftar barang sebagai berikut :

N Jumlah
Satuan
o Nama Barang Permintaan Disetujui Keterangan
Barang

1 Kertas F4 rim 5
2 Kertas A4 rim 2
3 Pulpen Warna Hitam lusin 5
4 Pulpen gel hitam lusin 1
5 Post It Mark And Notes pack 5
6 Baterei Alkaline A2 buah 24
7 Baterei Alkaline A3 buah 24
8 Baterei Termometer buah 20
9 Akrilik Brosur Kecil buah 3
10 Akrilik Brosur Besar buah 3
11 Solasi Bening Ukuran Besar buah 3
12 Gunting buah 2
13 Penggaris 60 Cm buah 1
14 Penggaris 30 Cm buah 3
15 Pensil lusin 1
16 Lakban Hitam buah 3
17 Kartu Berobat lembar 1000
18 Surat Resep buku 5
Form Pengkajian Awal
19 buku 3
Asesmen Gigi
20 Form Rawat Jalan Gigi buku 3
Form Pengkajian Awal
21 buku
Asesmen Umum 5
22 Form Rawat Jalan Umum buku 5
23 Form Informed Consent buku 2
24 Surat Pengantar Lab buku 2
25 Surat Ket. Sehat buku 3
26 Surat Ket. Sakit buku 3
27 Surat Ket. Berobat buku 2
28 Bon/Kwitansi BPU/KIR buku 3
29 Bon/Kwitansi Gigi buku 3
30 Bon/Kwitansi Lab buku 3
31 Buku Kuarto Besar buah 7
32 Buku Kuarto Kecil buah 3
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Jakarta, Juni 2020

Yang Meminta

…………………………………

.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,

adapun daftar barang sebagai berikut :

N Satuan Jumlah
Nama Barang SISA
o Barang Permintaan Disetujui
1 Kertas F4 rim 3 3 8
2 Kertas A4 rim 2 2 5
3 Pulpen Warna Hitam lusin 2 3 5
4 PP Pocket pack 3 3 5
5 Post It Mark And Notes pack 5 0 1
6 Post It Sign Here pack 3 3 8
7 Baterei Alkaline A2 buah 24 10 10
8 Baterei Alkaline A3 buah 24 6 12
9 Baterei Tensi (bulat Kecil) buah 20 0 6
10 Stabilo buah 3 3 6
11 Double Tape Ukuran Kecil buah 1 1 2
12 Double Tape Ukuran Sedang buah 1 1 2
13 Tinta Printer Hp 975x Yellow buah 1 0 2
14 Tinta Printer Hp 975x Cyan buah 1 0 2
15 Tinta Printer Hp 975x Magenta buah 1 0 2
16 Tinta Printer Hp 975x Black buah 1 0 2
17 Map Odner Warna Ungu buah 2 2 6
18 Map Odner Warna Biru buah 2 2 6
19 Map Odner Warna Hijau buah 2 2 2
20 Map Odner Hitam buah 2 0 1
21 Pulpen OHP/OFP Hitam buah 3 4 4
22 Akrilik Brosur Kecil buah 2 0 0
23 Akrilik Brosur Besar buah 2 0 0
24 Solasi Bening Ukuran Kecil buah 2 0 10
25 Solasi Bening Ukuran Besar buah 2 2 1
26 Staples Kecil buah 2 0 1
27 Staples Besar buah 1 1 4
28 Amplop 110 pack 2 2 12
29 Penghapus Papan Tulis buah 2 2 2
30 Binder Clip No. 200 box 5 5 13
31 Binder Clip No. 111 box 5 5 6
32 Rautan Pensil Engkel buah 1 1 2
33 Bussines File lusin 1 1 7
34 Label Tom And Jerry pack 1 1 10
35 Gunting buah 2 0 0
36 Penggaris 60 Cm buah 1 0 0
37 Penggaris 30 Cm buah 2 1 2
38 Cutter A - 300 buah 2 0 0
39 Spidol Permanen buah 5 2 9
40 Spidol Non Permanen buah 5 5 10
41 Flashdisk 8 Gb buah 1 0 0
42 Penghapus Pensil buah 5 3 7
43 Pensil lusin 1 0 1
44 Pembolong Kertas buah 1 1 3
45 Lakban Hitam buah 1 1 2
46 Map Tanpa Tulang pack 2 2 3
47 Kartu Anak lembar 200 0 50
48 Surat Resep buku 10 10 4
49 Surat Ket. Sehat buku 2 0 3
50 Surat Ket. Sakit buku 3 1 12
51 Surat Ket. Berobat buku 2 1 12
52 Bon/Kwitansi BPU buku 1 1 4
53 Buku Kuarto Besar buah 5 0 0
54 Stempel lunas Buah 2 1 1
55 Stempel tanggal Buah 2 1 0
56 Kertas Kado pack 2 2 2
57 Form Lab buku 8
58 Buku Tulis pack 3
59 Map Tulang pack 3
60 Kwitansi Bpg buku 8
Form Pengkajian Awal 10
61 buku
Asesmen Gigi
62 Form Rawat Jalan Gigi buku 4
Form Pengkajian Awal 2
63 buku
Asesmen Umum
64 Form Rawat Jalan Umum buku 1
65 Form Informed Consent buku 1
66 Kartu Berobat buah 2000

Jakarta, Agustus 2020

Yang Meminta

……………………………
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,

adapun daftar barang sebagai berikut :

N Satuan Jumlah
Nama Barang Keterangan
o Barang Permintaan Disetujui
1 Kertas F4 rim 3
2 Kertas A4 rim 2
3 Pulpen Warna Hitam lusin 2
4 PP Pocket pack 3
5 Post It Mark And Notes pack 5
6 Post It Sign Here pack 3
7 Baterei Alkaline A2 buah 24
8 Baterei Alkaline A3 buah 24
9 Baterei Tensi (bulat Kecil) buah 20
10 Stabilo buah 3
11 Double Tape Ukuran Kecil buah 1
12 Double Tape Ukuran Sedang buah 1
13 Tinta Printer Hp 975x Yellow buah 1
14 Tinta Printer Hp 975x Cyan buah 1
15 Tinta Printer Hp 975x Magenta buah 1
16 Tinta Printer Hp 975x Black buah 1
17 Map Odner Warna Ungu buah 2
18 Map Odner Warna Biru buah 2
19 Map Odner Hitam buah 2
20 Pulpen OHP/OFP Hitam buah 3
21 Akrilik Brosur Kecil buah 2
22 Akrilik Brosur Besar buah 2
23 Solasi Bening Ukuran Kecil buah 2
24 Solasi Bening Ukuran Besar buah 2
25 Staples Kecil buah 2
26 Staples Besar buah 1
27 Amplop pack 2
28 Penghapus Papan Tulis buah 2
29 Binder Clip No. box 5
30 Binder Clip No. box 5
31 Rautan Pensil Engkel buah 1
32 Bussines File lusin 1
33 Label Tom And Jerry pack 1
34 Gunting buah 2
35 Penggaris 60 Cm buah 1
36 Penggaris 30 Cm buah 2
37 Cutter A - 300 buah 2
38 Spidol Permanen buah 5
39 Spidol Non Permanen buah 5
40 Flashdisk 8 Gb buah 1
41 Penghapus Pensil buah 5
42 Pensil lusin 1
43 Pembolong Kertas buah 1
44 Lakban Hitam buah 1
45 Map Tanpa Tulang pack 2
46 Kartu Anak lembar 200
47 Surat Resep buku 10
48 Form Informed Consent buku 2
49 Surat Pengantar Lab buku 2
50 Surat Ket. Sehat buku 2
51 Surat Ket. Sakit buku 3
52 Surat Ket. Berobat buku 2
53 Bon/Kwitansi BPU buku 1
54 Buku Kuarto Besar buah 5
55 Stempel lunas Buah 2
56 Stempel tanggal Buah 2
57 Kertas Kado pack 2
58
59
60

Jakarta, Agustus 2020

Yang Meminta

……………………………
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,

adapun daftar barang sebagai berikut :

N Satuan Jumlah
Nama Barang Keterangan
o Barang Permintaan Disetujui
1 Kertas F4 rim 3 3
2 Kertas A4 rim 2 2
3 Post It Mark And Notes pack 5 2
4 Baterei Alkaline A3 (kecil) buah 24 12
5 Staples Kecil buah 1 1
6 Gunting buah 2 1
7 Cutter A - 300 buah 2 1
8 Pensil lusin 1 2 buah
9 Lakban Hitam buah 2 2
10 Surat Resep buku 10 10
11 Surat Ket. Sehat buku 2 2
12 Bon/Kwitansi BPU buku 1 1
13 Trigonal Klip pack 10 10
14 Catatan Perk. Awal (SOAP) Pack 3 3
15 Asasmen Rawat Jalan pack 3 0

Jakarta, Oktober 2020

Yang Meminta

……………………………
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,
adapun daftar barang sebagai berikut :

N Satuan Jumlah
Nama Barang Keterangan
o Barang Permintaan Disetujui
1 Kertas F4 rim 5
2 Kertas A4 rim 2
3 Pulpen Warna Hitam lusin 2
4 Pulpen Warna Merah lusin 1
5 Baterei Alkaline A2 buah 24
6 Baterei Alkaline A3 buah 24
7 Double Tape Ukuran Kecil buah 1
8 Double Tape Ukuran Sedang buah 1
9 Map Odner Warna Pink buah 2
10 Map Odner Warna Ungu buah 2
11 Map Odner Warna Biru buah 2
12 Map Odner Hijau buah 2
13 Pulpen OHP/OFP Hitam buah 1
14 Akrilik Brosur Kecil buah 2
15 Akrilik Brosur Besar buah 2
16 Solasi Bening Ukuran Kecil buah 1
17 Solasi Bening Ukuran Besar buah 1
18 Rautan Pensil Engkel buah 1
19 Bussines File lusin 1
20 Cutter A - 300 buah 2
21 Tipe X buah 1
22 Flashdisk 8 Gb buah 1
23 Isi Staples Kecil box 5
24 Isi Staples Besar box 2
25 Penghapus Pensil buah 3
26 Pensil lusin 1
27 Lakban Hitam buah 1
28 Map Tulang pack 2
29 Map Tanpa Tulang pack 2
30 Surat Resep buku 10
Form Pengkajian Awal
31 buku 10
Asesmen Umum
32 Form Rawat Jalan Umum buku 10
33 Form Informed Consent buku 1
Kartu Kunjungan Ibu Hamil
34 buah 0
(Hijau)
35 Surat Ket. Sehat buku 2
36 Surat Ket. Sakit buku 2
37 Surat Ket. Berobat buku 2
38 Bon/Kwitansi Bpu buku 2
39 Buku Kuarto Besar buah 3
40 Buku Kuarto Kecil buah 3
41 Bindex hitam buah 5
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Jakarta, Desember 2020

Yang Meminta

……………………………
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,
adapun daftar barang sebagai berikut :

N Satuan Jumlah
Nama Barang Keterangan
o Barang Permintaan Disetujui
1 Kertas F4 rim 5
2 Kertas A4 rim 2
3 Pulpen Warna Hitam lusin 2
4 Pulpen Warna Merah lusin 1
5 Baterei Alkaline A2 buah 24
6 Baterei Alkaline A3 buah 24
7 Double Tape Ukuran Kecil buah 1
8 Double Tape Ukuran Sedang buah 1
9 Map Odner Warna Pink buah 2
10 Map Odner Warna Ungu buah 2
11 Map Odner Warna Biru buah 2
12 Map Odner Hijau buah 2
13 Pulpen OHP/OFP Hitam buah 1
14 Akrilik Brosur Kecil buah 2
15 Akrilik Brosur Besar buah 2
16 Solasi Bening Ukuran Kecil buah 1
17 Solasi Bening Ukuran Besar buah 1
18 Rautan Pensil Engkel buah 1
19 Bussines File lusin 1
20 Cutter A - 300 buah 2
21 Tipe X buah 1
22 Flashdisk 8 Gb buah 1
23 Isi Staples Kecil box 5
24 Isi Staples Besar box 2
25 Penghapus Pensil buah 3
26 Pensil lusin 1
27 Lakban Hitam buah 1
28 Map Tulang pack 2
29 Map Tanpa Tulang pack 2
30 Surat Resep buku 10
Form Pengkajian Awal
31 buku 10
Asesmen Umum
32 Form Rawat Jalan Umum buku 10
33 Form Informed Consent buku 1
Kartu Kunjungan Ibu Hamil
34 buah 0
(Hijau)
35 Surat Ket. Sehat buku 2
36 Surat Ket. Sakit buku 2
37 Surat Ket. Berobat buku 2
38 Bon/Kwitansi Bpu buku 2
39 Buku Kuarto Besar buah 3
40 Buku Kuarto Kecil buah 3
41 Bindex hitam buah 5
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Jakarta, Januari 2021

Yang Meminta

……………………………
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,
adapun daftar barang sebagai berikut :

N Satuan Jumlah
Nama Barang Keterangan
o Barang Permintaan Disetujui
1 Kertas F4 rim 2
2 Kertas A4 rim 2
3 Pulpen Warna Hitam lusin 1
4 Baterei Alkaline A2 buah 24
5 Baterei Alkaline A3 buah 24
6 Map Odner Warna Pink buah 2
7 Map Odner Warna Ungu buah 2
8 Map Odner Warna Biru buah 2
9 Map Odner Hijau buah 2
10 Pensil lusin 1
11 Surat Resep buku 10
Form Pengkajian Awal
12 buku 10
Asesmen Umum
13 Form Rawat Jalan Umum buku 10
14 Form Informed Consent buku 1
15
16 Surat Ket. Sehat buku 1
17 Surat Ket. Sakit buku 1
18 Surat Ket. Berobat buku 1
19 Bon/Kwitansi Bpu buku 1
20
21
22
23
24
25

Jakarta, Februari 2021

Yang Meminta

……………………………
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
JL. Pegangsaan Barat No. 14 Jakarta Pusat , Telp 31935836 / 3103439 , Fax. 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

SURAT PERMINTAAN BARANG (SPB)

Bersama ini kami mengajukan permintaan barang persediaan/barang ATK,
adapun daftar barang sebagai berikut :

N Satuan Jumlah
Nama Barang Keterangan
o Barang Permintaan Disetujui
1 Kertas F4 rim 2
2 Kertas A4 rim 2
3 Pulpen Warna Hitam lusin 1
4 Baterei Alkaline A2 buah 24
5 Baterei Alkaline A3 buah 24
6 Map Odner Warna Pink buah 2
7 Map Odner Warna Ungu buah 2
8 Map Odner Warna Biru buah 2
9 Map Odner Hijau buah 2
10 Pensil lusin 1
11 Surat Resep buku 10
Form Pengkajian Awal
12 buku 10
Asesmen Umum
13 Form Rawat Jalan Umum buku 10
14 Form Informed Consent buku 1
15
16 Surat Ket. Sehat buku 1
17 Surat Ket. Sakit buku 1
18 Surat Ket. Berobat buku 1
19 Bon/Kwitansi Bpu buku 1
20
21
22
23
24
25

Jakarta, Maret 2021

Yang Meminta

……………………………