Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫إستمارة طلب التسجيل يف السجل اإلجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande d'inscription au Registre Social Unifié
Préfecture ou Province ‫بين مالل‬ ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik Cercle District ‫(دائرة)قصبة تادلة‬ ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬

Annexe administrative ou Caidat ‫(قيادة)ايت الربع‬/‫(دائرة)قصبة تادلة‬ ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Informations concernant le chef de ménage ‫المعلومات الخاصة برب األسرة‬

Etat civil )‫مطلق(ة‬ ‫الحالة العائلية‬ IDCS 8 5 2 7 2 1 2 3 8 3 ‫المعرف الرقمي‬

Niveau d’enseignement ‫بدون شهادة‬ ‫المستوى التعليمي‬ N°CNIE / ‫ بطاقة‬/ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
I A 5 3 6 2 9
Type d'activité ‫عاطل عن العمل‬ ‫نوع النشاط‬ séjour ‫اإلقامة‬

Situation professionnelle ‫الوضعية المهنية‬ Prénom ‫خدوج‬ ‫اإلسم الشخيص‬

Catégorie socio-professionnelle ‫الفئة اإلجتماعية و المهنية‬ Nom ‫بور‬ ‫اإلسم العائيل‬

En situation de handicap Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ Genre Féminin ‫أنىث‬ Masculin ‫ذكر‬ ‫النوع‬

Date de naissance 2 1 0 2 1 9 7 8 ‫تاريخ اإلزدياد‬

Informations socioéconomiques du ménage ‫المعلومات االجتماعية واالقتصادية لألسرة‬

Caractéristiques de l'habitat ‫خصائص السكن‬ Biens durables ‫ممتلكات األسرة‬
Type Du Logement ‫بيت مـن نـوع عصري أو تقليــدي‬ ‫نوع السكن‬ Voiture Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫هل تتوفر االسرة عىل سيارة ؟‬
Nombre de pièces 4 ‫عدد الغرف يف منزلك‬ ‫هل تتوفر االسرة عىل دراجة‬
Motocyle Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
‫نارية؟‬
Dépenses en électricité ‫نفقات الكهرباء‬ Logement secondaire Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫سكن ثانوي‬
Raccordement À L'électricité ‫ عداد فردي‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الكهرباء‬ Dépenses en eau ‫نفقات المياه‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬
Moyenne mensuelle des Raccordement À L'eau ‫ عداد فردي‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الماء‬
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
dépenses sur une année en 0 1 0 0 Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬
)‫الكهرباء (بالدرهم‬
électricité(en Dhs) Moyenne mensuelle des ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
dépenses sur une année (en Dhs)
0 0 7 0 )‫الماء (بالدرهم‬
Dépenses en gaz (Dépenses mensuelles) )‫نفقات الغاز (االستهالك الشهري‬
Dépenses en téléphonie et internet ‫نفقات الهاتف‬
Petite bonbonne (3 KG) 2 )‫ كجم‬3 ‫قنينة صغيرة (حجم‬
Moyennes mensuelles des
Grande bonbonne (12 KG) 1 )‫ كجم‬12 ‫قنينة كبيرة (حجم‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
dépenses en téléphonie et 0 0 5 0
Quelle est la moyenne )‫الهاتف و األنترنيت (بالدرهم‬
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ internet (Dhs)
mensuelle des dépenses sur une 0 0 6 3 )‫الغاز (بالدرهم‬
année en gaz(en Dhs) ? Données du milieu rural ‫المعلومات الخاصة بالوسط القروي‬

Accès aux services ‫الولوج إىل الخدمات‬ Terrains non agricoles ? Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫أرايض غير فالحية‬
Terre Irriguée ‫بدون‬ ‫أرايض مسقية‬
Un membre au moins dans le ‫يستفيد فرد واحد عىل األقل‬ Nombre de bovins ‫عدد األبقار‬
0 0 0 0
ménage bénéficie d'un régime ‫من نظام للتغطية الصحية‬
Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
de couverture médicale autre ‫غير نظام المساعدة الطبية‬
que AMO TADAMON )‫ تضامن‬AMO(

230202371717

07-02-2023 230202371717
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. 1/2 ‫ أيام‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
 Informations concernant les membres du ménage ‫المعلومات الخاصة بأفراد األسرة‬

‫النوع‬
(*)‫إمضاء‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ ‫نوع النشاط‬ ‫أعىل شهادة محصل عليها‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫يستطيع القراءة و الكتابة‬ ‫الحالة العائلية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫المعرف الرقمي‬
Genre
signature(*) En situation de handicap Statut professionnel Plus haut diplôme obtenu Niveau d'enseignement Sait lire et écrire Etat civil Lien de parenté (‫ذ‬/‫)أ‬ Date de naissance IDCS
(F/M)

il n'ya aucun membre dans le ménage ‫لم يتم إضافة أي فرد لالسرة‬

(*)En signant le présent document, vous donnez votre consentement au chef de ménage de vous inscrire au Registre Social Unifié. .‫ تمنح موافقتك لرب األسرة لتسجيلك يف السجل االجتمايع الموحد‬،‫(*)بتوقيعك هذه اإلستمارة‬

Protection des données à caractère personnel ‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
Par le biais de ce formulaire, le Ministère de l'Intérieur collecte vos données à caractère personnel pour la gestion du Registre ‫
يمكن‬.‫تقوم وزارة الداخلية بتجميع معطياتكم ذات الطابع الشخيص بواسطة هذه االستمارة من أجل تدبير السجل االجتمايع الموحد‬
Social Unifié.
Vos données peuvent être communiquées à des administrations publiques, collectivités territoriales ou des ‫إرسال معطياتكم ذات الطابع الشخيص إىل إدارات عمومية أو جماعات ترابية أو مؤسسات خاصة و ذلك لغرض التحقق من صحتها وفقا‬
organismes publics ou privés, aux fins de vérification de leur véracité conformément à l'article 15 de la loi n°72-18.
Vous ‫
يمكنكم االتصال بمركز خدمات المواطنين التابع لمقر سكناكم ألجل ممارسة حقوقكم يف‬.72.18 ‫ من القانون رقم‬15 ‫لمقتضيات المادة‬
pouvez vous adresser au Centre de Services aux Citoyens de votre lieu de résidence pour exercer vos droits d'accès, de ‫
تم الترخيص لهذه المعالجة من طرف اللجنة الوطنية لمراقبة حماية‬.09-08 ‫الولوج و التصحيح و التعرض وفقا لمقتضيات القانون رقم‬
rectification et d'opposition conformément aux dispositions de la loi n°09-08.
Ce traitement a été autorisé par la CNDP sous .03/08/2022 ‫ بتاريخ‬A-SP-429/2022 ‫المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت رقم‬
le n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022.

Déclaration sur l'honneur ‫تصريح بالشرف‬

Je, soussigné Monsieur/Madame ‫ السيد (ة) خدوج بور‬،‫أنا الموقع أسفله‬
porteur de la CNIE numéro IA53629 ‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية‬
atteste sur l'honneur l’exactitude des informations déclarées dans le présent formulaire. J'ai pris connaissance des sanctions ‫ وبأنين أعلم أن كل نقص يف ھذه‬،‫ كما أصرح أين ال أملك شيئا آخر غير ما صرحت به‬، ‫أشھد بصحة المعلومات المدىل بھا بھذا الملف‬
pénales encourues par l'auteur d'une fausse déclaration, notamment la radiation du ménage du RSU et de tous les ‫المعلومات أو عدم صحتھا يترتب عنه حرماين من اإلستفادة من التسجيل يف السجل اإلجتمايع الموحد باإلضافة إىل المتابعة القضائية‬
programmes sociaux, en plus des poursuites judiciaires prévues par la loi 72.18 et le code pénal. Je m'engage à déclarer par les .‫ كما أين ألتزم بالتصريح بكل تغيير طرأ عىل المعلومات اليت أدليت بھا باإلستمارة‬72.18 ‫كما ھو منصوص عليه يف القانون رقم‬
voies autorisées toute modification survenue dans les données de mon ménage. 2023-02-07 ‫بتاريخ‬ ‫حرر ب سمكت‬
Fait à le
‫إمضاء‬
Signature

07-02-2023 230202371717
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. ‫ أيام‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
2/2