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FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA
Desa/Kelurahan : Bulan :
Puskesmas : Tahun :
Kecamatan :
Kabupaten :
ANAK BALITA
Jumlah Jumlah Penyimpangan SDIDTK Jumlah yang Dirujuk

Anak Balita (12-59
Posyandu, Jumlah Jumlah
NO. bulan) KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
Paud, dll Sasaran Anak Anak Balita
% mendapatkan %
Balita (12-59 di SDIDTK
pelayanan
bulan) (Pertama kali) Sosialisasi,
SDIDTK MME
LKA tidak Motorik Motorik Bicara, Gangguan Gangguan
2 x setahun % % % % Kemandiria % % % mungkin ada % %
normal Kasar Halus Bahasa TDL TDD gangguan
n N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Klm Klm
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
…………………….., Tanggal, …………………..2018

Yang melaporkan,
(________________________________)
NIP.
Puskesmas : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :
ANAK BALITA

Anak Balita (12-59
Desa/ Jumlah Jumlah KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
NO. bulan)
Kelurahan Sasaran Anak Anak Balita
% mendapatkan %
pelayanan
bulan) (Pertama kali) Sosialisasi, MME
SDIDTK LKA tidak Motorik Motorik Bicara, Gangguan Gangguan
2 x setahun normal
% % % % Kemandiria % TDL
%
TDD
% mungkin ada % %
Kasar Halus Bahasa gangguan
n
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Klm Klm
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)
…………………….., Tanggal, …………………..2018

Mengetahui, Yang melaporkan,
Kepala Puskesmas ……………………….
(________________________) (________________________________)
NIP. NIP.
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :
Tahun :
ANAK BALITA

Anak Balita (12-59
Jumlah Jumlah
NO. Puskesmas Sasaran Anak Anak Balita
bulan) KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
% mendapatkan %
pelayanan
bulan) (Pertama kali)
SDIDTK Sosialisasi, MME
2 x setahun
LKA tidak Motorik Motorik Bicara, Gangguan Gangguan
% % % % Kemandiria % % % mungkin ada % %
normal Kasar Halus Bahasa TDL TDD
gangguan
n
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Klm Klm
(8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)
…………………….., Tanggal, …………………..2018

Mengetahui, Yang melaporkan,
Kepala Bidang……………………….
(________________________) (________________________________)
NIP. NIP.
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA): Jawa
HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA
Provinsi Timur
Tribulan :
Tahun :
Kab/Kota Jumlah Sasaran Anak Balita Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) mendapatkan pelayanan
Jumlah Anak Balita di SDIDTK (Pertama kali)
(12-59 bulan) SDIDTK (2 x setahun)
LKA tidak normal Motorik Kasar Moto
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100) (12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100) (20/8*100) (22/10*100) (24/6*100) (26/8*100) (28/10*100) (30/6*100)
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
Jumlah ya
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
Motorik Halus Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL MME mungkin ada gangguan
P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L %
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
(32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100) (42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah yang Dirujuk
%
P % N
62 63 64 65
(62/8*100) (64/10*100)
- - - -
Provinsi Timur
Tribulan : 1 (JANUARI)
Tahun : 2021
LKA tidak normal
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100) (12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100) (20/8*100) (22/10*100)
1 BENTURI 8 8 16 - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

2 GENENG 14 12 26 - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
3 NGIPIK 10 10 20 - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 32 30 62 - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
ANAK BALITA
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian

L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P %
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
(24/6*100) (26/8*100) (28/10*100) (30/6*100) (32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100) (42/6*100) (44/8*100)
- #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
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Jumlah yang Dirujuk
lisasi, Kemandirian Gangguan TDL MME mungkin ada gangguan

%
N % L % P % N % L % P % N % L % P % N
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
(46/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100) (62/8*100) (64/10*100)
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Provinsi Timur
Tribulan : 1 (FEBRUARI)
Tahun : 2021
LKA tidak normal
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100) (12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100) (20/8*100) (22/10*100)
1 BENTURI 8 8 16 - - - - - - - - 1 13 1 6.25 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

2 GENENG 14 12 26 - - - - - - 5 36 3 25 8 30.77 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
3 NGIPIK 10 10 20 - - - - - - - - 1 10 1 5.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
JUMLAH 32 30 62 - - - - - - 5 16 5 17 10 16.13 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
ANAK BALITA
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian

L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P %
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
(24/6*100) (26/8*100) (28/10*100) (30/6*100) (32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100) (42/6*100) (44/8*100)
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Jumlah yang Dirujuk
lisasi, Kemandirian Gangguan TDL MME mungkin ada gangguan

%
N % L % P % N % L % P % N % L % P % N
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
(46/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100) (62/8*100) (64/10*100)
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Provinsi Timur
Tribulan :
Tahun :
Kab/Kota Jumlah Sasaran Anak Balita

(12-59 bulan)
L P N L % P % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100)
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JUMLAH - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Mengetahui,
(________________________)
NIP.
Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) mendapatkan pelayanan
SDIDTK (2 x setahun)
LKA tidak normal
L % P % N % L % P %
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
(12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100) (20/8*100)
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- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Mengetahui,
(________________________)
NIP.
dak normal Motorik Kasar Motorik Halu
N % L % P % N % L %
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(22/10*100) (24/6*100) (26/8*100) (28/10*100) (30/6*100)

ANAK BALITA
Motorik Halus Bicara, Bahasa

P % N % L % P % N %
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
(32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100)

ngan
Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL

L % P % N % L % P %
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
(42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100)

Jumlah yang Dir
guan TDL MME mungkin ada gangguan

N % L % P % N % L %
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
(52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100)

Jumlah yang Dirujuk
%
P % N
62 63 64 65
(62/8*100) (64/10*100)
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Provinsi Timur
Tribulan :
Tahun :

(12-59 bulan)
L P N L % P % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100)
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Mengetahui,
(________________________)
NIP.
LKA tidak normal
L % P % N % L % P %
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
(12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100) (20/8*100)
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5 #DIV/0! 3 #DIV/0! 8 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! 5 #DIV/0! 10 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Mengetahui,
(________________________)
NIP.
N % L % P % N % L %
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(22/10*100) (24/6*100) (26/8*100) (28/10*100) (30/6*100)

ANAK BALITA

P % N % L % P % N %
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
(32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100)

ngan

L % P % N % L % P %
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
(42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100)

Jumlah yang Dir

N % L % P % N % L %
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
(52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100)

Jumlah yang Dirujuk
%
P % N
62 63 64 65
(62/8*100) (64/10*100)
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Provinsi Timur
Tribulan :
Tahun :

(12-59 bulan)
L P N L % P % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100)
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Mengetahui,
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ANAK BALITA

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Jumlah yang Dir

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Jumlah yang Dirujuk
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Mengetahui,
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NIP.
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ANAK BALITA

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ANAK BALITA

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ANAK BALITA

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Jumlah yang Dir

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Provinsi Timur
Tribulan :
Tahun :

(12-59 bulan)
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Mengetahui,
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Mengetahui,
(________________________)
NIP.
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ANAK BALITA

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Jumlah yang Dir

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52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
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Jumlah yang Dirujuk
%
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62 63 64 65
(62/8*100) (64/10*100)
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Provinsi Timur
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ANAK BALITA

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Jumlah yang Dirujuk
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Provinsi Timur
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FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Jumlah Jumlah Penyimpangan SDIDTK Jumlah yang Dirujuk

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Jumlah Jumlah Penyimpangan SDIDTK Jumlah yang Dirujuk

…………………….., Tanggal, …………………..2018

Jumlah Jumlah Penyimpangan SDIDTK Jumlah yang Dirujuk

…………………….., Tanggal, …………………..2018

1 BENTURI 8 8 16 - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian

lisasi, Kemandirian Gangguan TDL MME mungkin ada gangguan

1 BENTURI 8 8 16 - - - - - - - - 1 13 1 6.25 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian

lisasi, Kemandirian Gangguan TDL MME mungkin ada gangguan

Kab/Kota Jumlah Sasaran Anak Balita

RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

(12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100) (20/8*100)

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(22/10*100) (24/6*100) (26/8*100) (28/10*100) (30/6*100)

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Motorik Halus Bicara, Bahasa

(32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100)

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Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL

(42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100)

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guan TDL MME mungkin ada gangguan

(52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100)

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Kab/Kota Jumlah Sasaran Anak Balita

RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100)

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(12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100) (20/8*100)

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(22/10*100) (24/6*100) (26/8*100) (28/10*100) (30/6*100)

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Motorik Halus Bicara, Bahasa

(32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100)

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Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL

(42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100)

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guan TDL MME mungkin ada gangguan

(52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100)

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Kab/Kota Jumlah Sasaran Anak Balita

RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100)

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(12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100) (20/8*100)

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(22/10*100) (24/6*100) (26/8*100) (28/10*100) (30/6*100)

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Motorik Halus Bicara, Bahasa

(32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100)

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Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL

(42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100)

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guan TDL MME mungkin ada gangguan

(52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100)

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Kab/Kota Jumlah Sasaran Anak Balita

RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100)

RUMUS (6/3100) (8/4100) (10/5*100)

(12/3100) (14/4100) (16/5100) (18/6100) (20/8*100)

(22/10100) (24/6100) (26/8100) (28/10100) (30/6*100)

(32/8100) (34/10100) (36/6100) (38/8100) (40/10*100)

(42/6100) (44/8100) (46/10100) (48/6100) (50/8*100)

(52/10100) (54/6100) (56/8100) (58/10100) (60/6*100)

RUMUS (6/3100) (8/4100) (10/5*100)

(12/3100) (14/4100) (16/5100) (18/6100) (20/8*100)

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(42/6100) (44/8100) (46/10100) (48/6100) (50/8*100)

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RUMUS (6/3100) (8/4100) (10/5*100)

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RUMUS (6/3100) (8/4100) (10/5*100)

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RUMUS (6/3100) (8/4100) (10/5*100)

(12/3100) (14/4100) (16/5100) (18/6100) (20/8*100)

(22/10100) (24/6100) (26/8100) (28/10100) (30/6*100)

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RUMUS (6/3100) (8/4100) (10/5*100)

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(52/10100) (54/6100) (56/8100) (58/10100) (60/6*100)

RUMUS (6/3100) (8/4100) (10/5*100)

(12/3100) (14/4100) (16/5100) (18/6100) (20/8*100)

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