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Desa/Kelurahan : Bulan :
Puskesmas : Tahun :
Kecamatan :
Kabupaten :
BAYI
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N
23 24 25
(22/4*100) (24/4*100)
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FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK BAYI
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Jumlah Bayi
Desa/ Jumlah Jumlah (0-12 bulan)
NO. Kelurahan Sasaran Bayi Bayi di SDIDTK % mendapatkan %
(0-12 bulan) (Pertama kali) pelayanan SDIDTK
4 x setahun LKA tidak
normal
1 2 3 4 5 6 7 8
Klm Klm
Rumus
(4/3*100) (6/3*100)
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Jumlah #DIV/0! #DIV/0!
Mengetahui,
Kepala Puskesmas……………………….
(________________________)
NIP.
Bulan :
Tahun :
BAYI
Sosialisasi,
% Motorik Motorik Bicara,
% % % Kemandiria %
Kasar Halus Bahasa
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17
(________________________________)
NIP.
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK BAYI
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :
Tahun :
Jumlah Bayi
NO. Puskesmas Jumlah Jumlah (0-12 bulan)
Sasaran Bayi Bayi di SDIDTK % mendapatkan %
(0-12 bulan) (Pertama kali) pelayanan DDTK 4
x setahun LKA tidak
normal
1 2 3 4 5 6 7 8
Klm Klm
Rumus
(4/3*100) (6/3*100)
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Jumlah #DIV/0! #DIV/0!
Mengetahui,
Kepala Bidang……………………….
(________________________)
NIP.
BAYI
Sosialisasi,
% Motorik Motorik Bicara,
% % % Kemandiria %
Kasar Halus Bahasa
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17
(________________________________)
NIP.
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK BAYI
Provinsi :
Tribulan :
Tahun : 2020
BAYI
Jumlah Penyimpa
NO. Kab/Kota Jumlah Bayi (0-12 bulan) mendapatkan pelayanan DDTK 4 x
Jumlah Sasaran Bayi (0-12 bulan) Jumlah Bayi di SDIDTK (Pertama kali) KPSP Penyimpangan /Gan
setahun
LKA tidak normal Motorik Kasar Motorik Halus
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
(10/5*10 (16/5*10
(6/3*100) (8/4*100) (12/3*100) (14/4*100) (18/3*100) (20/4*100) (22/5*100) (24/3*100) (26/4*100) (28/5*100) (30/3*100) (32/4*100) (34/5*100)
0) 0)
1
10
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33
34
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37
38
BAYI
Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL Gangguan TDD MME mungkin ada gangguan
L % P % N %
L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N %
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
(70/5*10
(36/3*100) (38/4*100) (40/5*100) (42/3*100) (44/4*100) (45/5*100) (48/3*100) (50/4*100) (52/5*100) (54/3*100) (56/4*100) (58/5*100) (60/3*100) (62/4*100) (64/5*100) (66/3*100) (68/4*100)
0)
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FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK BAYI
Provinsi : Jawa Timur
Tribulan : Februari
Tahun : 2020
NO. Kab/Kota
Jumlah Sasaran Bayi (0-12 bulan) Jumlah Bayi di SDIDTK (Pertama kali) Jumlah Bayi (0-12 bulan) mendapatkan pelayanan DDTK 4 x setahun
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
(6/3*100) (8/4*100) (10/5*100) (12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/3*100) (20/4*100) (22/5*100)
1 BATUAN 29 29 58 3 10 4 14 7 12.07 5 17 - - 5 8.62 - - - - - -
2 TORBANG 10 12 22 1 10 - - 1 4.55 - - - - - - - - - - - -
3 GELUGUR 6 6 12 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 BABBALAN 9 9 18 2 22 1 11 3 16.67 1 11 1 11 2 11.11 - - - - - -
5 PATEAN 6 6 12 - - 2 33 2 16.67 - - - - - - - - - - - -
6 GUNGGUNG 8 10 18 1 13 - - 1 5.56 - - 2 20 2 11.11 - - - - - -
7 GEDUNGAN 8 7 15 - - 2 29 2 13.33 1 13 - - 1 6.67 - - - - - -
8
9
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28
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30
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32
33
34
35
36
37
38
PROVINSI 76 79 155 7 55 9 87 16 69 7 41 3 31 10 38 - - - - - -
BAYI
L % P % N % L % P % N % L % P % N % L % P % N % L
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
(24/3*100) (26/4*100) (28/5*100) (30/3*100) (32/4*100) (34/5*100) (36/3*100) (38/4*100) (40/5*100) (42/3*100) (44/4*100) (45/5*100)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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