REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN 2019

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN : DUREN SAWIT
KABUPATEN / KOTA : KODYA JAKARTA TIMUR
PROVINSI : DKI JAKARTA

P3G
Tgl
Pemeriksaan Tingkat Kemandirian Gangguan
Umur* Status (AKS/ADL)* Mental
Emosional
Fungsional
No Nama Alamat L/P dan Lab

1 2
45-59 60-69 ≥ 70 A B C A B C 1
tahun tahun tahun
1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

11

12

13

14

15

K : Konseling
R: Rujukan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kel. Klender 1
 P3G PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHAN
Gangguan Gangguan Penilaian Penilaian Kolesterol (mg/dl) Gula Darah
Mental Kognitif Risiko Risiko Jatuh Gangguan (mg/dl)
Emosional Malnutrisi Ginjal
(MNA) Ganggu-an
Gangguan Pendengara
Penglihatan n

2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
AAN LABORATORIUM SEDERHANA
Asam Urat (mg/dl) Hb (gr/dl)

Pember-
Penyuluhan dayaan

1 2 1 2 Tanggal BB (KG)
TB IMT KETERANGAN
(METER)

30 31 32 33 34 35 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 Januari

Tindakan
TD
KETERANGAN Lain-lain Tgl
(mmHg) Tatalaksana K R

38 39 40 41 42 43
 Februari

Tindakan
TD
BB (KG) TB (METER) IMT Lain-lain
(mmHg) Tatalaksana K

#DIV/0! 45 46 47 48

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 Maret

kan Tindakan
TD
Tgl BB (KG) TB (METER) IMT Lain-lain
K R (mmHg) Tatalaksana

48 49 50 #DIV/0! 52 53 54

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

April

Tindakan
TD
Tgl BB (KG) TB (METER) IMT Lain-lain
Tatalaksana K R (mmHg)

54 55 57 #DIV/0! 59 60
 Mei

Tindakan
Lain-lain Tgl BB (KG) TB (METER) IMT
Tatalaksana K R

60 61 62 63 64 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 Mei

Tindakan
TD Lain-lain Tgl BB (KG)
(mmHg) Tatalaksana K R

66 67 68 69 70 71
 Juni

Tindakan
TD
TB (METER) IMT Lain-lain Tgl
(mmHg) Tatalaksana K R

#DIV/0! 73 74 75 76 77

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 Agustus

Tindakan
TD
BB (KG) TB (METER) IMT Lain-lain
(mmHg) Tatalaksana K

#DIV/0! 87 88 89 90

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 September

an Tindakan
TD
Tgl BB/TB (IMT) Lain-lain
R (mmHg) Tatalaksana

91 92 93 94 95 96
 Oktober

Tindakan
TD
Tgl BB/TB (IMT) Lain-lain
Tatalaksana K R (mmHg)

96 97 98 99 100 101 102

ktober November

Tindakan
TD
Tgl BB/TB (IMT) Lain-lain
Tatalaksana K R (mmHg)

103 104 105 106 107 108 109

November Desemb

Tindakan
TD
Lain-lain Tgl BB/TB (IMT)
Tatalaksana K R (mmHg)

109 110 111 112 113 114 115

 Desember

Tindakan
Lain-lain
Tatalaksana K R

116 117 118 119

Keterangan

120
Keterangan

120