Nama Perusahaan: PT GRAHA SARANA GRESIK
No Nama Pekerja
1 Nursinggih Purwadi
2 Ach Zainul Arifin
3 Sutrisno
4 Restu Yoeswinto
5 Sigit Purnomo
6 Edi Purnomo
7 Agus Sutriatno
8 Totok Irianto
9 Heru Pitono
10 Alfathir Zufrino Ramdhani
11 Iqbal Ibadhi Dermawan
12 Nurwan Iswanti
13 Herwanto
14 Zainal Arifin, SH
15 Daniel Budining Hartadi
16 Supriyanto
17 Ispriagus
18 Johnny Glenn Tendur
19 Rusky Dwi Novianto
20 Candra Wira Saputra
21 Roy Edrika
22 Ernadi
23 Haris Setyo Utomo
24 Husnul Amin
25 Muhammad Farihin
26 Febri Nur Hartanto
27 Alexius Andiawan
28 Wahyu Styawan Afandi
29 Henndy Yudiantoro
30 Nova Prabowo Putro
31 Fredy Wibowo
32 Fadlan Amir Furqon
33 Achmad Duta Prakasa
34 Dana Setiyawan
35 Andik Anto
36 Hernanto
37 M Faridz Tsani Fahmi
38 Muhammad Faishol
39 Eddy Santoso
40 Moh. Bagas Dwi Prasetyo
41 Sardi
42 Haris Budiyanto
43 Muhammad Hanafi
44 William Pratama Putra
45 Moh. Sukarno
46 Suwarno
47 Muriyanto
48 Solikin
49 Sutomo
50 Aminuddin
51 Muhammad Nailul Huda
52 Imam Masrukhin
53 Sulistiono
Sen Sel Rab Kam
NIK Nama Perusahaan Kontrak Kerja (14/11/22) (15/11/22) (16/11/22) (17/11/22)
3471102110690001
3525102611700001 MOU 2022 - JASA
PENGANGKUTAN
3525161008670121 PT GSG
DAN PENGELOLAAN
3525161608720123 PUPUK CURAH
3578161212670002
3525101505680002
3525101810630002
3525103107680002
3525141610680001
3525142102950001
3525143005940002 MOU 2022 - JASA
PENGANTONGAN,
3525144605710004 PT GSG
STAPEL, DAN MUAT
3525161505710001 PRODUKSI KAPTAN
3525162210710002
3578062503960006
3578082010730001
3578301905680001
3578040710800002
3301220811910001
3515131607950001
3515132502710001
3518152305790001
3524092012880001
3525112003850021
3525121309830001 PT MFI MOU 2022 - JASA
3578020602990004 PERAWATAN DAN
3578081007690004 PERBAIKAN AC PT
PETROKIMIA GRESIK
3578081601000001
3578171607960002
3309092411960001
3578173110930001
3174101403900001
3523162804940001 PT GSG
5171032512880021
3524050509890003
3524160704930001
3524250501980002
3525101707760001 MOU 2022 - JASA
3525140304710021 PT GSG SEWA KENDARAAN
3525160603970001 ISIDENTIL
3525161602730122
3573011005810008
3578281209810001
3509070711930001
3517090105830006
3520051406810003
3522090303730005
3524212611940002
3524231708850002
3525100701730005
3525101209970003
3525101307920002
3525103103880002
PT GSG
 Nama Perusahaan: PT GRAHA SARANA GRESIK Sen Sel Rab Kam
No Nama Pekerja NIK Nama Perusahaan Kontrak Kerja (14/11/22) (15/11/22) (16/11/22) (17/11/22)
54 Dandi Irawan 3525111109990003
PT GSG
55 Hari Budiono 3525140101780027
56 Mukhammad Umar Faruq 3525140103920001 MOU 2022 - SERVICE
CHARGE ATAS
57 Suhar 3525141407770004
KANTOR PUSAT PT
58 David Adri Asmoro 3525142109910021 PETROKIMIA GRESIK
59 Eka Kurniawan 3525142303890001
60 Muhammad Khofrian Romadhon 3525160202970001
61 Muh Ibaad Januar Sukoco 3525161201890001
62 Latief Sugiarto, SE 3525161804770121
63 Yuliadi 3525162307830002
64 Dwi Anugrah Fajar A. Shidiq 3578151102970002
65 Mohammad Toha 3578162302770002
66 Abdul Rofi 3515171909850004
67 Haris Susanto 3524060802890001
68 Erwin Budi Susanto 3525020105940001 PT APS
69 Nur Mahdi 3525100811920001
70 Rizal Marzha Wahyupradana 3578022103940001
71 Intan Desy Permatasari 3509096212940004 MOU 2022 - SEWA
72 Behlul Idana 3524220608970001 MENYEWA
73 Lippo Ratmana Putra 3525062804980001 PEMAKAIAN AIR
CONDITIONER (AC)
74 Khusnul Huda 3525121909770001
PT GSG DAN
75 Usman Arif, S.kom. 3525141205890005 PEMELIHARAANNYA
76 Ahmad Udin 3525141707750001 DI PT PETROKIMIA
77 Nanang Tri Sambodo 3525160105670001 GRESIK SECARA
BORONGAN
78 Bagus Ardiansyah 3525160708920002
Total 19 19 20 20
`

1. ` PESERTA
a. Perusahaan Peserta Annual Safety Induction merupakan perusahaan yang memiliki Surat
Perjanjian (MoU) dengan PT Petrokimia Gresik yang aktif di tahun 2023
b. Pekerja yang didaftarkan hanya pekerja yang dipekerjakan untuk Surat Perjanjian (MoU)
sebagaimana poin a dan telah memiliki Kartu Identitas Bekerja (KIB) tahun 2022 dan telah
didaftarkan pada monitoring project di eposh.id. Cut off data pekerja ditetapkan per tanggal
14 Oktober 2022.
c. Pekerja di luar ketentuan poin a dan b mengikuti Safety Induction rutin di awal tahun 2023
d. Batas usia pekerja mengikuti ketentuan dalam Surat Perjanjian (MoU)/ Syarat dan Ketentuan
Umum Perjanjian dan/atau minimal 18 tahun maksimal 56 tahun
e. Bagi pekerja yang melebihi batas usia tidak diperbolehkan mengikuti Annual Safety Induction
f. Bagi pekerja yang melebihi batas usia namun memiliki keahlian khusus harus menyampaikan
surat permohonan mengikuti Annual Safety Induction dari SVP User yang ditujukan kepada
SVP Teknologi. Untuk selanjutnya akan digunakan sebagai evaluasi.
g. Keahlian khusus yang dimaksud dapat dibuktikan dengan Sertifikat Keahlian yang dikeluarkan
oleh lembaga resmi yang diakui (Kementerian Ketenagakerjaan, BNSP dll), kemudian
dokumen tersebut akan dievaluasi kesesuaiannya oleh Departemen K3
h. Ketentuan poin f - g harus dilampirkan/upload bersama dengan file KTP di eposh.id
i. Sehubungan dengan adanya pandemi COVID-19 dan sesuai dengan penerapan Sistem
Manajemen K3 dan Sistem Manajemen Pengamanan dimana Perusahaan harus membatasi
jumlah orang yang berada dalam area Perusahaan, masing-masing perusahaan kontraktor
agar mengevaluasi kembali jumlah pekerja yang akan diikutkan dalam Annual Safety Induction
dan dimintakan KIB tahun 2023. Departemen K3 dapat mengevaluasi kembali jumlah
pengajuan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing perusahaan
j. Berkas Persyaratan Peserta Annual Safety Induction :
- Foto Full Body menggunakan APD lengkap (Seragam kerja atasan dan bawahan, Safety
Hat, safety shoes/ rubber shoes, masker debu/gas – cukup dikalungkan, dan wajah terlihat
jelas) dan dengan latar (background) Annual Safety Induction tahun 2022 yang telah
disediakan Departemen K3. Foto Full Body menggunakan APD diupload di eposh.id
menggunakan format file .jpg atau .jpeg. dengan orientasi portrait (berdiri).
Contoh:
`

- Foto s.d dada/ bahu tanpa menggunakan APD yang akan digunakan sebagai foto KIB
dengan latar (background) Annual Safety Induction tahun 2023. Foto diupload di eposh.id
menggunakan format file .jpg atau .jpeg. dengan orientasi portrait (berdiri).
Contoh :

- Rambut tidak gondrong dan bertato dan tindik telinga (bagi laki-laki)
- Seragam kerja yang dimaksud yaitu seragam kontraktor warna abu-abu, kecuali PT Pupuk
Indonesia Energi, PT Smelting, PT Petrocentral, dan PT Petronika menggunakan seragam
kerja masing-masing dan rompi berwarna orange
- Kartu Tanda Penduduk
- Kartu Identitas Bekerja (KIB) Tahun 2022
- BPJS Ketenagakerjaan Personal (non Jasa Konstruksi)
- Surat Keterangan Sehat yang masih berlaku maksimal 3 bulan
k. Perusahaan kontraktor harus memiliki Pra Kualifikasi (PQ) K3 yang masih berlaku, kontrak kerja
sesuai Surat Perjanjian (MoU) yang telah terdaftar di eposh.id untuk selanjutnya seluruh berkas
persyaratan diupload pada menu Annual Induction di eposh.id
l. Kontrak kerja sesuai Surat Perjanjian (MoU) di daftarkan di eposh.id menggunakan format : MoU
2023 – Nama Pekerjaan dengan masa berlaku 31 Desember 2023 atau sesuai masa berlaku
jika kurang dari 31 Desember 2023
m. Bagi pekerja untuk Order Kerja/ Surat Perintah Kerja non Surat Perjanjian (MoU) dapat mengikuti
Safety Induction di tahun 2023

2. MEKANISME PELAKSANAAN
a. Annual Safety Induction dilakukan mandiri oleh masing-masing perusahaan dengan materi
yang disiapkan oleh Departemen K3 Petrokimia Gresik dengan durasi minimal 45 menit per
sesi
b. Banner sebagai latar/background foto disediakan oleh Departemen K3 Petrokimia Gresik
sesuai dengan jadwal pemakaian yang telah ditentukan (bergantian antar Perusahaan)
c. Setiap peserta yang telah mengikuti Safety Induction ditunjukkan dengan foto diri sesuai
ketentuan
d. Masing-masing perusahaan harus mematuhi protokol kesehatan sebagai berikut :
- Menyediakan tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun/ hand sanitizer
- Selama pelaksanaan seluruh peserta menggunakan masker sesuai standar
- Melakukan pembersihan/ disinfeksi ruangan setiap sesi Annual Induction

3. VALIDASI DAFTAR HADIR DAN PENGAJUAN KIB

a. Daftar hadir Annual Safety Induction tidak perlu dicetak karena akan terintegrasi dengan
Departemen Keamanan
`

b. Berkas persyaratan yang dibawa saat di Departemen Keamanan :

- Memo dari VP Unit Kerja User dengan masa berlaku sampai 31 Desember 2023 beserta
lampiran daftar nama pekerja.
- Berkas pendukung bagi tenaga ahli yang melebihi batas usia (poin 1 e-g) (jika ada)
- Rekap dokumentasi pelaksanaan Annual Safety Induction sesuai dengan ketentuan
c. KIB tahun 2022 yang sudah tidak berlaku harus dikembalikan kepada Departemen Keamanan

Adapun adanya ketidaksesuaian pada hal tersebut di atas akan berakibat PENGAJUAN ANNUAL
SAFETY INDUCTION DITOLAK.
Pengurusan Annual Induction tanpa melalui eposh.id tidak dapat dilakukan karena data
Departemen K3 dan Keamanan akan terintegrasi dan tidak dapat dilakukan secara manual.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

TTD

Departemen K3