(odtis zglavne štampiljke)

ZAPISNIK
o preizkusu alkoholiziranosti

Preizkus je bil odrejen na podlagi prvega odstavka 107. člena Zakona o pravilih cestnega prometa (Ur. list RS,
št. 109/10) ali 42. člena ZVSmuč-1 ali 45. člena ZPCV, dne ob uri, v kraju
.

Preizkušanec-ka: , rojen-a: ,
prebivališče: ,

je bil-a VOZNIK – POTNIK – UČITELJ VOŽNJE MED USPOSABLJANJEM KANDIDATA ZA VOZNIKA MV

– SPREMLJEVALEC – PEŠEC – JEZDEC – VODNIK ŽIVALI – UDELEŽENEC PROMETNE NESREČE – SMUČAR
– VODITELJ ČOLNA – OSTALI ...
z vozilom ali plovilom , reg. oznaka .

I. Preizkušanec-ka je OPRAVIL-A/ODKLONIL-A preizkus z indikatorjem alkohola v izdihanem zraku.

1._Preizkus je bil opravljen z indikatorjem, znamke: , št.:
2._Preizkušancu-ki je bil pred začetkom preizkusa pojasnjen način uporabe indikatorja.
3._Preizkušanec-ka najmanj 15 minut pred preizkusom ni užival-a snovi, ki vsebujejo alkohol in najmanj 5 minut
pred preizkusom ni kadil-a.
4. V prisotnosti preizkušanca-ke je bilo ugotovljeno,
– da je indikator alkohola pokazal miligrama alkohola v litru izdihanega zraka.
5. Preizkušanec-ka se STRINJA - NE STRINJA z rezultatom preizkusa.
6. Preizkušancu-ki JE - NI odrejen STROKOVNI PREGLED / PREIZKUS Z ETILOMETROM.

II. Preizkušanec-ka JE – NI odklonil-a STROKOVNI PREGLED / PREIZKUS Z ETILOMETROM

III. OPOMBE:

PREIZKUŠANEC-KA POLICIST
(žig)

Preizkušancu-ki je bila vročena kopija zapisnika.

JV/PROM-11
MNZ RS (PC 2)
NAVODILA ZA IZPOLNJEVANJE ZAPISNIKA

V skladu s 1. odstavkom 107. člena ZPrCP ali 42. člena ZVSmuč-1 ali 45. člena ZPCV sme policist odrediti vozniku ali
drugi osebi preizkus alkoholiziranosti z alkotestom.

Po ZPrCP se zapisnik na obrazcu JV/PROM-11 izpolni samo v primeru, če je rezultat preizkusa nad dovoljeno
koncentracijo.

Zapisnik se izpolnjuje z vpisovanjem in podčrtavanjem ustreznih podatkov.

I. POGLAVJE

Policist ustrezno obkroži ali je preizkušanec odrejen preizkus odklonil ali opravil. Preizkušancu pojasni način uporabe
indikatorja alkohola in zagotovi, da se preizkus opravi, ko mine od zadnjega uživanja snovi, ki vsebujejo alkohol najmanj
15 minut in od kajenja 5 minut. V tem delu se vpiše rezultat indikatorja alkohola (alkotesta) in ustrezno obkroži posamezne
rubrike.

II. POGLAVJE

V II. poglavju policist označi, ali je bil preizkušencu odrejen strokovni pregled oziroma preizkus z etilometrom ali ne.

III. POGLAVJE

V rubriko OPOMBE vpiše policist svoje opombe v zvezi z odrejenim preizkusom alkoholiziranosti (zakaj ne želi podpisati
zapisnika ipd.), na zahtevo preizkušanca pa tudi njegove pripombe, vendar le, kadar se nanašajo neposredno na postopek
oziroma izvedbo preizkusa ali alkoholiziranosti.

Zapisnik se izpolni v treh izvodih, izvirnik se priloži obdolžilnemu predlogu ali odločbi prekrškovnega organa, prva kopija
(zelen tisk) se izroči preizkušancu, druga kopija (rdeč tisk) se arhivira v policijski enoti.