You are on page 1of 4

परिशिष्‍ट-´ध´

tkfr izek.k i= gsrq vkosnu i=


(vU; fiNMk oxZ@fo’ks"k fiNMk oxZ)
1. vkosnd lEcU/kh vko';d lwpuk (oSdfYid fcUnq dks ls p;u djsa)
vkosnd dk vk/kkj uEcj
vkosnd@ifjokj ds eqf[k;k dk Hkkek’kkg dkMZ la[;k ÁkFkhZ dk QksVks

1 izkFkhZ dk uke* %& ¼ikliksVZ lkbZt½

¼vfHk'ka"kk djus okys


2 firk dk uke* %& mÙkjnk;h O;fDr ls QksVks
lR;kfir djkosa½
3 fuokl LFkku dk iw.kZ irk*
(d) orZeku irk %&

([k) LFkkbZ irk %&

4 xk¡o@’kgj *%& rglhy*%& ftyk*%&

5 tUe fnukad*% _____/______/_________ tUe LFkku %& mez

6 fyax*%& iq:"k efgyk oSokfgd fLFkfr %& fookfgr vfookfgr

7 /keZ* %& tkfr*%& mitkfr*%&

8 vU;@fo’ks"k fiNMk oxZ dh jkT; lwph esa tkfr dk Øekad la[;k %&

9 D;k vki@vkidk ifjokj jktLFkku ds ewy fuoklh gS* \ gk¡ ugha

10 eksckbZy uEcj (ftl ij izkFkhZ vkosnu ls lacfU/kr ,l-,e-,l- }kjk lwpuk pkgrk gS)

11 D;k vki jktLFkku ds ewy fuoklh gS ¼gkW@ugha½ % ------------------------------------

2. ekrk&firk@ifr dh O;kolkf;d ifjfLFkfr o vk; dk fooj.k &


¼d½ laoS/kkfud in] ¼[k½ ljdkjh lsok;sa¼dsUnzh;  jkT;½] ¼x½ ifCyd lsDVj miØe vkfn esa fu;kstu] ¼?k½ iSjk
fefyVjh cyksa dks lfEefyr djrs gq, l’kL= cy¼blesa flfoy inksa dks /kkj.k djus okys O;fDr lfEefyr ugha gksxa s½]
¼M-½ O;olk;h oxZ ¼mudks NksMdj tks en la[;k ¼[k½ vkSj ¼x½esa ds vUrxZr vkrs gSa vkSj O;kikj dkjksckj vkSj m?kksx esa
yxk;s gq, O;fDr½] ¼p½ d`f"k tksrsa ¼ekrk] firk vkSj vo;Ld cPpksa ds LokfeRo esa½] vUrjk"Vªh; laxBu (la;qDr jk"Vª]
;quhlsQ fo’o esa LokLF; laxBu esa fu;kstu)
fooj.k Ekkrk firk ifr
laxBu dk uke
in dk uke
osrueku
Lo;a@firk dh vpy lEifÙk dk
fooj.k e; LFkku
¼I½ leLr óksrksa ls dqVqEc dh okf"kZd vk; ¼osruksa vkSj d`f"k Hkwfe ls vk;½ dks mioftZr djrs gq;sA
¼II½ D;k dj nsrk gS ¼gk¡  ugha½ ;fn gk¡] rks xr rhu o"kkZsa dh fjVuZ dh izfr nh tkosaA
¼III½ D;k /ku dj vf/kfu;eksa ds vUrxZr vkrk gS ¼gk¡  ugha½ ;fn ,slk gS] rks C;kSjk nhft;sA
3. e`R;q  LFkkbZ v{kerk ¼;fn ykxw ugha gks rks NksM nhft;s½
¼I½ vf/kdkjh dh e`R;q  LFkk;h v{kerk dh Rkkjh[k tc ls og lsok ds v;ksX; gks x;k gks ___/____/______
_
¼II½ LFkk;h v{kerk dk C;kSjk

eSa rlnhd djrk@djrh gw¡ fd mijksDr fooj.k esjh tkudkjh ,oa fo’okl ds vuqlkj lgh gaSA
fnukad % _____/______/_________

LFkku % vkosnd ds gLrk{kj


4. izek.k&i=
¼ftuds ikl vkbZ-Vh-vkj- ,ao jkT;@dsUnzh; vf/kdkjh@deZpkjh dh osru i=@iS Lyhi miyC/k gkss½
(i) xokg* %
eSa iq=@iq=h Jh

fuoklh foHkkx

foHkkx dk uke dk;kZy; dk uke

in eksckby uEcj ij dk;Zjr gw¡ ,oa ’kiFk

iwoZd c;ku djrk gw¡ fd]

izkFkhZ@izkFkhZ;k iq=@iq=h Jh

fuoklh

dks Hkyh izdkj ls tkurk gw¡ ;s vU;@fo’ks"k fiNMs oxZ dh tkfr dk@dh gS] rFkk mUkds

}kjk layXu c;ku esjs le{k fn;k x;k gS tks iw.kZ lR; gSA

fnukad % ____________ ¼gLrk{kj xokg@mÙkjnk;h O;fDr½


(ii) xokg* %
eSa iq=@iq=h Jh

fuoklh foHkkx

foHkkx dk uke dk;kZy; dk uke

in eksckby uEcj ij dk;Zjr gw¡ ,oa ’kiFk

iwoZd c;ku djrk gw¡ fd]

izkFkhZ@izkFkhZ;k iq=@iq=h Jh

fuoklh

dks Hkyh izdkj ls tkurk gw¡ ;s vU;@fo’ks"k fiNMs oxZ dh tkfr dk@dh gS] rFkk mUds

}kjk layXu c;ku esjs le{k fn;k x;k gS tks iw.kZ lR; Gsa

fnukad % ____________ ¼gLrk{kj xokg@mÙkjnk;h O;fDr½

gYdk iVokj tk¡p fjiksVZ


Jheku~ eqrkfcd tk¡p] xokgks ,oa 'kiFk i= ds vk/kkj ij vkosnd Jh@Jherh@dqekjh

iq=@iq=h Jh tkfr dh mitkfr

dk@dh gaSA izkFkhZ fØefy;j dh Js.kh esa ¼^vkrk gS^^ ;k ^ugh vkrk gS^ vafdr djs½A
gLrk{kj iVokjh gydk ua- -------------
5. uksV %& vkosnu i= ds lkFk fuEu Áek.k i= dh izfr;k¡ layXu djs %&
vkosnd dh uohure QksVks ftls vkosnu i= ij fn;s x;s LFkku ij fpidk,a ¼LVsiy ugha djuk gS½ rFkk mls vfHk'ka"kk djus okys mÙkjnk;h
O;fDr ls lR;kfir djkosAa
vkosnu i= eas fn;s x;s ’kiFk i= ¼ftuds ikl vkbZ-Vh-vkj- ,ao jkT;@dsUnzh; vf/kdkjh@deZpkjh dh osru i=@iS Lyhi ugh gS rks 10 :- ukWu
T;wfMf’k;y LVkEi ij ½ lR;kfir djkosAa
jk’ku dkMZ@ernkrk lwph@vpy lEifÙk ds ekfydkuk gd lEcU/kh@fdjk;kukek@xSl duSD'ku@fctyh] ikuh] VsyhQksu fcy dh izekf.kr
izfrA
firk dh tkfr ds lk{; gsrq izek.k i= (tkfr izek.k i=)] Hkwfe dh tekcanh] vk; izek.k i= gsrq ¼ftuds ikl vkbZ-Vh-vkj- ,ao jkT;@dsUnzh;
vf/kdkjh@deZpkjh dh osru i=@iS Lyhi ugh gS rks fu/kkZfjr izek.k i= esa nks vyx&vyx jkT;@dsUnzh; vf/kdkjh@deZp kjh ds }kjk tkjh
izek.k i= layXu djs½a @vk; dj fjVuZ lEcU/kh nLrkost@ewy fuokl izek.k i=@tUe izek.k i=@f'k{kk izek.k&i= dh izekf.kr izfrA
nks mÙkjnk;h O;fDr;ksa ds izek.k i= ;Fkk & laln lnL;@fo/kku lHkk lnL;@ftyk izeq[k@iz/kku@ftykifj"kn lnL;@ljiap@xzke
lsod@iVokjh@egkikSj¼lfpo½@uxj fuxe lnL;@uxj ikfydk v/;{k@LDwy ds gSM ekLVj@lacf/kfr ih-,p-lh-@lh-,p-lh- ds MkWDVj @
ch-Mh-vks-@lgk;d vfHk;Urk@dfu"V vfHk;Urk@chV izHkkjh ¼iqfyl½ vkfnA
6. izek.k&i=
¼ftuds ikl vkbZ-Vh-vkj- ,ao jkT;@dsUnzh; vf/kdkjh@deZpkjh dh osru i=@iS Lyhi miyC/k ugh gkss½

(i) xokg* %
eSa iq=@iq=h Jh
fuoklh f oHk
foHkkx dk Ukke in
ij dk;Zjr gw¡ ,oa ’kiFk iwoZd c;ku djrk gw¡ fd] izkFkhZ@izkFkhZ;k
iq=@iq=h Jh fuoklh fuoklh
dks Hkyh izdkj ls tkurk gw¡] ,ao izkFkhZ ds 'kiFk ds vuqlkj budh okf"kZd vk;¼ifjokj ds lnL;ks dh vk; lfgr½
:- gS] blds vykok izkFkhZ ds ikl vk; dk dksbZ vU; L=ksr ugh gSaA

¼gLrk{kj jktdh; deZpkjh@vf/kdkjh½


fnukad % ____________ nwjHkk"k ,oa eksckbZy ua0 %&

(ii) xokg *%
eSa iq=@iq=h Jh
fuoklh f oHk
foHkkx dk Ukke in
ij dk;Zjr gw¡ ,oa ’kiFk iwoZd c;ku djrk gw¡ fd] izkFkhZ@izkFkhZ;k
iq=@iq=h Jh fuoklh fuoklh
dks Hkyh izdkj ls tkurk gw¡] ,ao izkFkhZ ds 'kiFk ds vuqlkj budh okf"kZd vk;¼ifjokj ds lnL;ks dh vk; lfgr½
:- gS] blds vykok izkFkhZ ds ikl vk; dk dksbZ vU; L=ksr ugh gSaA

¼gLrk{kj jktdh; deZpkjh@vf/kdkjh½


fnukad % ____________ nwjHkk"k ,oa eksckbZy ua0 %&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
gYdk iVokj tk¡p fjiksVZ
Jheku~ eqrkfcd tk¡p] xokgks ,oa 'kiFk i= ds vk/kkj ij vkosnd Jh@Jherh@dqekjh

iq=@iq=h Jh tkfr dh mitkfr

dk@dh gaSA izkFkhZ fØefy;j dh Js.kh esa ¼^vkrk gS^^ ;k ^ugh vkrk gS^ vafdr djs½A

gLrk{kj iVokjh
gydk ua- -------------
7. 'kiFk&i=@c;ku*

eSa iq=  iq=h Jh

fuoklh

xk¡o@’kgj rglhy ftyk


jktLFkku dk@dh g¡Aw eSa 'kiFk iwoZd c;ku djrk  djrh gw¡ fd &
¼1½ eSa jktLFkku ds fiNMs oxksZ dh vf/kd`r lwph fnukad 17-8-1993 esa lfEefyr oxZ vU;@fo’ks"k fiNMk oxZ dh
tkfr dk  dh lnL; gw¡ A
¼2½ esjs ekrk  firk jkT; ljdkj dh vf/klwpuk fnukad 28-9-1993 ds lkFk mikc} vuqlwfpr ds LrEHk 3 esa
mYysf[kr laoS/kkfud in dsfUnz; o jkT; lsokvksa ds lewg *d* oxZ&1] lewg *[k* oxZ&2 ds vf/kdkjh rFkk
Hkkjrh; LFky  ty  ok;q lsok ds duZy ds leku inksa ij ugha gSa  ugha FksA
¼3½ esjs ekrk ,oa firk ljdkjh@futh {ks=
+ esa in ij dk;Zjr gS@FksA
¼4½ esjs ekrk ,oa firk dh leLr óksrksa ls okf"kZd vk; :- gSA
¼5½ eSa mijksDr izdj.kkas dh lk{; gsrq vko’;d izek.k  lk{; miyC/k djkus dks rS;kj gw¡A
¼6½ eSa vkSj esjk ifjokj vU; jkT; ls jktLFkku jkT; esa ekbZxszV¼foLFkkfir½ gksdj ugha vk;s gSaA
¼7½ ;g fd eSus fdlh Hkh ftysizns’k ls tkfr dk izek.k i= ugha cuok;k gSA

gLrk{kj 'kiFkxzfgrk
lR;kiu
eSa lR;kfir djrk gw¡  djrh gw¡ fd mi;qZDr fof’kf"B;k¡ esjs loksZÙke Kku vkSj fo’okl ds vuqlkj lR; gS]
vkSj eSas vU; fiNMs oxkZsa dh fØehfy;j dk gw¡ @ ugha gw¡ vkSj vU; fiNMs oxksZa ds fy, vkjf{kr inksa ds fy, fopkj
fd;s tkus ds fy, ik= gw¡] p;u ds iwoZ ;k i’pkr fdlh Hkh lwpuk ds feF;k ;k xyr ik;s tkus dh n’kk esa ;k
vik=rk dk irk pyus ij] eSa le>rk gw¡ fd vH;FkZrk  fu;qfDr jn~n dj nh tkosxh vkSj eSa ,slh dk;Zokgh ds
fy;s vkSj mÙkjnk;h gksÅ¡xk tks fof/k vkSj fu;eksa ds miyfC/kr dh tkosaA

fnukad % ____________ gLrk{kj 'kiFkxzfgrk

You might also like