ARTRITIS INFECCIOSAS Son padecimiento articulares infecciosos (agudos y crénicos) causados por MO Patégenos (bacierias, virus y hongos). La infeccién puede ocurrir por inoculacién directa, extensién de un proceso infeccioso local, hematégena, piel, mucosas 0 tracto gastrointestinal o urinario, La via mas comin es hematégena. Tener una artropatia de base predispone a artritis séptica, sobre todo si esta instrumentada o se tiene valvulopatia eardiaca, La artriis infecciosa puede ser aguda (no gonoctcica, gonocécica) o crénica (tuberculosis, brucelosis + columna vertebral por leche brenca, micéticas). La artritis infecciosa aguda puede ser séptica, piégena, supurativa, purulenta o picartrosis. De los virus que mas dan artritis son chikungunya, zika, rubéola, parotiditis, varicela, VHB. VIH, parvovirus. Etiologia segdn edad: + Lactantes: S aureus. =< Safios: S. aureus o H. influenzae segun vacunacion + Jévenes: gonacéciea + Mayores: 8. aureus. Factores de riesgo: + Artropatia previa (gota, artrosis, fractura, material de osteosintesis) - principal factor de riesgo para artritis séptica - Inmunosupresién (VIM, terapia inmunesupresora) - DM2 + Edad avanzada + Infeccién cutanea + Uso de drogas IV + Colocacién de catéteres IV + Neoplasias malignas = Articulacién protésica - Uso de terapias bioldgicas anti-TNF para el tratamiento de artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y espondiloartropatias [Salmonella arizona puede producir artritis séptica en pacientes con lupus, esto es porque es comensal de la vibora de cascabel; es comin que los pacientes con LEG tomen capsulas con piel de serpiente naturistas). ARTRITIS SEPTICA Se divide en gonoaécica y no gonacécica. Artritis séptica no gonocécicaLa no gonocécica es monoarticular en 90% de los casos y afecta principalmente la rodilla, Es mas comtn en nifios (més en hombres que en mujeres), usuarios de dragas IV cuando da en articulacianes axiales. Mas del 90% es por bacterias piogénicas (S. aureus, estreptococo, S. epidermidis, S. pneumoniae). En el grupo etario de 15-40 afios es mas frecuente la gonosécica y luego staph. VISCOSIDAD GLUCOSA CELULAS (mononse) PMN 25% PROTEINAS Normal LACTICO. Normal COMPLEMENT. Bajo en LES, AR AR, LES, Gota, Tada monoariritis se tiene que picar (aunque parezca gota) porque esto es FR para artritis ‘séptica, la cual puede ser muy grave. El core del ndmero de células es 50,000 para decir que es infecciosa, menos de 50,000 células es un liquido inflamatorio. Si tiene menos de esto es Inflamatorio. La presencia de PMN habla de infeccién aguda y monocites en crénica (la mas comin es Tb). Siempre se debe realizar una tincién de gram para intentar adecuar el tratamiento de primera linea. Normalmenie, el liquido sinovial es como clara de huevo y al agregar vinagre se crea ‘codgulo de mucina que no se deshace al agitar. En un liquide séptico se deshace rapido. Artritis séptica gonoeécica La artritis séptica gonocécica es causada por N. gonorrhoeae. Es el tipo de artritis mas frecuente en adultos jévenes y sexualmente activas. Se presenta mas en mujeres durante la menstruacion, el embarazo, puerperio y en varones homosexuales. Se debe sospechar ‘en promiscuos sexuales, antecedentes de infeccidn venérea, poliartralgias migratorias, tenosinovitis y lesiones cuténeas. Se presenta en huéspedes normales y con deficiencias. del complemento (dificultad para opsonizar bacterias encapsuladas). La deficiencia de complement mas comin es la del inhibidor de C1q y causa edema angioneurético hereditario; en poblacién abierta es la deficiencia de C2 que predispone a C2-C4 = lupus » depésito de inmunocomplejos.La artritis esta precedida por infeccin mucosa (cérvix, uretra o faringe) que suele ser asintomatica. Se presenta en dos sindrome diferenciadas: en una articulacién lacalizada 0 como bacteriemia (con triad clésica de poliartritis, tenosinavitis y lesiones cuténeas parecidas a purpura HS). Puede presentar complicaciones como pericarditis, meningitis, miocarditis, osteomielitis y Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis gonocdcica - en la laparoscopia se ven las euerdas de violin hacia el peritoneo). El diagnéstico se hace mediante artrocentesis con liquido sinavial >50,000 células con predominio PMN. En la tincién de Gram se identifican diplacocos gram negativos en el 25%, El cultive es positive hasta en 50% en cultivo de Thayer-Martin. En algunos casos el hemacultivo puede ser positive. En una BH puede haber leucocitosis con neutrofilia y bandemia, La VSG se eleva El tratamiento es con ceftriaxona por 7 dias IV o IM + doxiciclina para posible infeccién concurrent por Chlamydia. Si hay artrtis purulenta se debe hacer aspiracién de la articulacién o lavado en artrascopia. Drenaje + lavado quirargico indicados especialmente ra articulaciones grandes Monoartritis séptica crénica Brucelisica: antecedente epidemioldgica en lugares endémicos ¢ ingesta de leche bronca de cabra. Micatica: en pacientes con VIH.Actritis tuberculosa Es insidiosa, se asocia a VIH ¢ inmunodepresi6n. La infeccién articular representa el 10% de las infecciones extrapulmonares. Produce una monoartritis granulomatosa crénica de articulaciones de carga: cadera (niftos) y rodilla. En un 50% de los casos puede producir osteomielitis vertebral, llamada mal de Pott. Es la extensién de un foco de Tb pulmonar que se abre directamente a una vértebra tardcica, generando osteolisis, caseum, se colapsa la vérlebra con base posterior y vértice anterior, el caseum cae y drena por los psoas a las ingles - un absceso inguinal (se llama absceso osifluente) dé causa no clara debe tener una imagen de columna dorsolumbar. Las tuberculides son manifestaciones cuténeas secundarias a tuberculosis. Enfermedad de Poncet (poliartritis simétrica reactiva): tuberculosis visceral o diseminada. En la tuberculosis el liquido sinovial es inflamatorio (alrededor de 20,000 células con predominio de mononucleares), BAAR +, cultivo +, en Ia biopsia sinovial se ven granulomas.ARTRITIS Las enfermedades reumaticas son aquellas que general dolor y/o inflamacién de las articulaciones y de los tejidos peri o para articulares (musculo, tendones, ligamentos capsulas, bursas y huesos). Representan en conjunto 200 padecimientos diferentes que tienen como caracteristica comin el cursar con inflamacién y/o dolor (localizado, regional © generalizado) del aparato musculo esquelético y algunas de ellas con alteraciones inmunolégicas que a su vez causa afectacion generalizada. Las enfermedades de tejido conjuntivo se relacienan con HLA-DR2 y son mas comunes en mujeres . todas tienen manifestaciones extraarticulares moduladas por la etnia. Las espondiloartropatias con HLA B27 (Clase 1) y aparecen principalmente en hombres, En estas el ataque va contra las entesis (insercidn de ligamentos y tendones), na contra la membrana sinovial como tal. [Sindrome de Reiter: artritis, uretritis y conjuntivitis. Hoy se llama artritis reactiva, porque Reiter era nazi] ARTRITIS REUMATOIDE Padecimiento reumatolégico autoinmune mas comin. Algunos autores consideran a la ‘OAD, pero es degenerativa, no autoinmune. Es una enfermedad inflamatoria, sistémica, de etiologia desconocida, crénica, usualmente progresiva, caracterizada por afeccién y proliferacién de la membrana sinovial (pannus), bilateral, simétrica que produce dafio irreversible de las estructuras articulares (grandes y pequefias) y periarticulares y también manifestaciones extraarticulares (la ocular mas frecuente es la queratoconjuntivitis seca). La causa de muerte en las enfermedades articulares inflamatorias es cardiovascular (aterosclerosis). La artropatia inflamatoria erosiva por excelencia es la AR, La AR dirige su ataque contra la membrana sinovial. Las espondiloartropatias dirigen su ataque contra la entesis (sitio de insercién de tendén a ligamenta en el huesa). Las entesis inflamadas de manera crénica se calcifican (por eso la columna de bambi de la EAc les espolanes caledneas). En México, la etnia modula el comportamienta, hay actividad articular muy agresiva y Poca afectacion extraarticular (excepto por nodulos reumatoides, Sjogren secundario, anemia normo-normo, trambasitosis, VSG y PCR elevada). ‘Ocurre principalmente en mujeres jévenes de entre 25-45 afios (aunque puede ocurrir en extremos, en la infancia o en la tercera edad). La prevalencia en México es de 0.3% y a nivel mundial es de 0.5-2%. Es mds frecuente en individuos portadores de HLA-DR4. [Enfermedades del telido conectivo: HLA (CMH) II. predominan en mujeres.)[Espondiloartropatias: HLA (CMH) 1 como HLA B27 — predominan en los hombres) eoria de |: El antigeno HLA-DR4, tiene varios alelos {formas alternativas de un gan). Todas aquellos que en su posicién 70-74 tengan una secuencia constante de AA (a esto se le llama epitope compartide) predisponen a tener AR. Qcurre con mayor frecuencia en personas con un habito patégeno como el tabaquismo. El tabaco activa una enzima llamada peptidil-arginina-diaminasa (PAD), que se encarga de realizar modificaciones post-traduccionales llamadas citrulinacién. Esto Ultimo vuelve @ las proteinas mas inmundgenas y se les llama péptidas ciclicos Gitrulinados. El tener el alelo y el habita de tabaquismo se asocia a tener positivos los anticuerpos contra péptides ciclicos citrulinados. Las moléculas activas en la AR son las citocinas Tht, promoviendo por lo tanto la inmunidad de tipo celular. Entre elias se encuentran TNF-alpha (caquectina), IL 4, IL 6, IL 17 @ interferon. Esto es de suma importancia sobre todo para el tratamiento con biolégicos, siendo los més importantes los anticuerpos monoclonales contra el TNF (A-E-I-0: adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab). La IL+1 tiene sobre todo papel en la enfermedad de Still (artritis idiopatica juvenil sistémica). El anakinra (anti-IL 1) se utiliza sobre todo para enfermedad de Stil, para el sindrome hemofagocitico y en la gota, esta dltima se considera hoy en dia come una enfermedad inflamatoria, ya que los cristales de urato monosédico activan al inflamosoma can liberacién de IL-1 @ IL.8. La AR afecta articulaciones méviles con membrana sinovial. Las principales afectadas son temporomandibular, primera y segunda cervicales (atlantoaxoidea, misma que puede subluxarse), hombros, codos, carpos, metacarpofalangicas, interfaléngicas proximales, cadera, rodillas, tobillos, metatarsofalangicas e interfalangicas proximales de los dedos de los pies; afecta también a las articulaciones de los huesecillos del oido y la cricoaritenoidea (un paciente con AR puede tener disfonia, hipoacusia, acifenos o tinnitus). Respeta las interfalangicas distales a diferencia de la OAD y la artritis psoridsica clasica. Presenta inicio agudo con afectacién poliarticular (75%) 0 subaguda mano u oligoarticular con curso aditivo e insidioso con numer creciente de articulaciones afectadas hasta llegar a la forma clasica bilateral y simétrica en semanas o meses. Hay dolor & inflamacién articular, rigidez matutina y disminucién de la capacidad funcional. Presenta exacerbaciones y remisiones Pannus: proliferacién hiperplésica de membrana sinovial con alta actividad de metaloproteinasas, que destruyen cartilago, tendones, ligamentos y hueso subcondral. En las manos producen atrofia de interéseos, pulgar en Z, desviacién cubitalfulnar de metacarpianos, dedos en cuello de cisne (hiperextensién de interfalangica proximal con hiperflexién de la interfalangica distal), dedos en boutonier o en botén de camisa (hiperflexién de IF proximal con hiperextensién de IF distal).Manifestaciones extraarticulares de AR (en México ocurren poco): MUSCULOESQUELETICAS: Osteoporosis regional y generalizada, ‘temosinovits, mialgias, debiliad ‘muscular, miositis CUTANEAS: Nodulos subeutaneos. vasculitis eutines, tileeras neeréticas GLANDULAS EXOCRINAS Y—__Reduccidn de eantidad y calidad de (MUCOSAS: secreciones: HEMATOLOGICAS: Anemia (borme-normo © hipocromical, trombocitonl, adeno v/o esplenomnegalia OFTALMOLOGICAS: Tscleritis. eseromalacia, queratomulacia perforante, queratovonjuntivtisarca, Gleeras corneales Las que mds ocurren en México son xerastemia, ojo seco, complejo sicca (manifestacién ocular més frecuente, por Sx de Sjegren secundario a AR). Otra comin son los nédulos reumatoides. Nédulo reumatoide: granuloma que en su centro tiene un area de vasculitis. Aparecen sabre todo en superficies de extensidn. Un nédulo reumatoide que aparece en la esclera y lo perfora se llama escleromalacia perforans. Relacionado con FR. FR y anti-PCP son prondsticos, no diagndsticos. Hablan de enfermedad mas agresiva. La manifestacién ocular mas frecuente de la AR es queratoconjuntivitis seca. La artrtis reumatoide puede causar también escleriis y/o epiesclertts, a diferencia de las espondiloartropatias, que causan uveitis anterior (iridociclitis). La mayoria de las uveitis anteriores son autcinmunes. Las uveitis posteriores en su mayoria son infecciosas, sobre todo granulomatosas. La AR casi no afecta al rifién, es una afectacidn especifica de AR muy crénicas y activas; puede producir amiloidosis renal. También puede existir afeccién renal por el uso de AINES 0 FARMEs (férmacos modificadores de Ia enfermedad) que generan sindrome nefrético por D-Penicilamina o sales de oro (aureosomas). Puede haber sindromes secundarios coma Sjégren, Felty o Caplan:SiNDROME DE FELTY: AR + Explenomegalis + Lewcopenia (Neutropenia) -vasculitis y dlecras en extremidades inferiores~ SINDROME DECAPLAN: AR 4 Nédulos reumatoides pulmonares + Neumoeoniosis ‘(Antracosis) Sindrome de pseudo-Felty: Linfoma de linfocitos granulares grandes, precursoras de células NK. Es mds frecuente en pacientes can AR que en poblacién general. El cuadro que asemeja trombofiebitis es la ruptura del quiste de Baker en bolsa poplitea. El liquido sinovial diseca gastrocnemios y es muy inflamatorio, Antracosis se ve en mineros de carbon, Es una enfermedad ocupativa del pulmén. Habitualmente se piden radiografias PA y oblicua de manos. En una radiografia se pueden observar las siguientes caracteristicas: - Aumento del volumen y densidad de las partes blandas periarticulares - edema de tejidos blandes (no en OAD). En manos es edema fusiforme - Osteopenia yuxtaarticular (desmineralizacién por la inflamacién articular) y erosiones en los margenes de la superficie articular (en OAD hay esclerosis del ‘espacio subcondral) = Disminucién del espacio articular simétrica llamado en radiologia pinzamiento de la linea articular (asimétrica en OAD) porque toda la articulacion esta bafiada por membrana sinovial - Quistes y erosiones subcondrales - Destruccién y anquilosis (fibrosa y ésea) - fusién - Luxaciones y subluxaciones Los esteroides producen osteoporosis por bloquear el efecto de la vitamina D en la pared intestinal, misma que sirve para la absorcién de calcio a nivel intestinal. Por eso es el tratamiento de elecaidn de la hipercalcemia producida por intoxicacién de vitamina D. En OAD se ve lo siguiente: - Disminucién asimétrica de! espacio articular - Geodas (quistes) - Osteofites marginales - Ausencia de erosiones Laboratorios = Anemia normocitica-normocrémica 0 hipocramica = Trombocitosis- Factor reumatoide: entre més alto el nivel la enfermedad seré mds agresiva, mas refractaria y con manifestaciones mas extra-articulares. - Anticuerpos contra péptides ciciicos citrulinados: - VSG: es Ia velocidad a la que los eritrocitos se sedimentan. Se eleva en pacientes ‘con AR, Pruebas diagndsticas: Ambas pruebas son diagnésticas, niveles altos se asocian a peor prondstico y a enfermedad més agresiva; se puede hacer diagnéstico de AR incluso en ausencia de estos dos criterios: - Factor reumatoide: es un anticuerpo IgG 0 IgM dirigido contra fraccién cristalizable (fc) de IgG. Es importante saber si es IgG o IgM, ya que IgM a niveles altos puede causar hiperviscosidad y por Io tanto ICC, edema agudo pulmonar, sindrome hemorragiparo y fenémeno de Rouleaux. Hasta 30% de los pacientes tienen factor reumatoide negative de manera inicial. Tiene poco valor predictivo positive. Si el FR es pasitiva y el PCC es negativo es poco probable que tenga AR. Se asocia a aclividad, agresividad, manifestaciones extraarticulares y refractariedad. - Anticuerpos contra péptides ciclicos citrulinados: permite identificar a pacientes iniciales que tienen un FR negativo al inicio. Son altamente especificos para AR. Tiene un valor predictivo positive importante para predecir AR incluso afios antes del inicio de la enfermedad (VPP 90%). Se asocian a erosién y ‘evolucién agresiva de la enfermedad. Tiene importante asociacién con HLA-DR4 y tabaquismo (es importante pedir al px que no fume si tiene carga genética, ain ‘con Acs negatives). Criterios de clasificacién EULAR/ACR 2010 para AR Todos los criterios de! Colegio Americano de Reumatologia son de clasificacién, na diagnésticos; son criterios para reporte de caso: 1. Afeccién articular (artritis) 1 arficulacién mediana-grande (0 puntos) 2-10 articulaciones medianas-grandes (1 punto) 1-3 articulaciones pequefias (2 puntos) 4-10 articulaciones pequejias [mano] (3 puntos) Mas de 10 articulaciones pequefias (5 puntos) 2. Dominio serolagia . no es obligatoria a. Negative a FR o@ AAPCC (0 puntos) b. Positive al menos a 1 de ambos pero a titulos bajos (valor > al limite pero no de +3 veces el punto de corte) (2 puntos) Pasitivo al menos a 1 de ambos pero a titulos altos (valor >3 veces el punto de corte) (3 puntos) 3. Duracién de la artritis 2 inias a. Menos de 6 semanas 0 puntos) Lepageb. 6 semanas o mas (1 punto) 4. Reactantes de fase aguda a. VSG a PCR normales (0 puntos) b. VSG o PCR anormales (1 punto) Tener 6 puntos o mas, en estos criterios, apoya el diagnéstico de AR. Tratamiento ‘Anteriormente se utilizaba el concapta de la pirdmide de tratamiento (basada en AINEs y cortisona). Se utilizaban los FARMES como segunda linea. Esto es obsoleto. ‘Sintomatico Sirve para mejorar el dolor, no ayuda para detener la evolucién de la enfermedad AINES = Inhibidores de COX-1 y COX-2 (malos para AR) Analgésicos - Dolor leve: AINEs, paracetamol = Dolor moderado: opidceos débiles (tramadol, codeina, dextropropoxifeno) + Dolor grave: opidceos potentes (morfina, hidromorfona, metadona) + coadyuvantes (antidepresivos como ISRS 0 ISRN, pregabalina, etc.) Glucocorticoides + No modifican la enfermedad, por lo que s6lo deben usarse como terapia puente (antes de dar FARMES a en lo que empieza a actuar - inciusa con biolégicos tardan 1 mes) o cuando presentan manifestaciones extraarticulares. Se usan dosis pequefias (< 12.5 mgidia). Se pueden utilizar de forma intraarticular. + Empeoran la osteoporosis, la aterogenicidad y calidad de los vasos (los pacientes con AR fallecen de infarto cardiaco), ademds de todos sus efectos adversos. Ademas se pueden volver adictos a la prednisona y no s@ les puede quitar porque se reactivan. - Inhiben efecto de vitamina D intestinal por Ia que no absorben calcio. - Se utilizan de forma breve para inducir a la remisi6n e ir disminuyéndolos paulatinamente Io antes posible. Un paciente sin tratamiento madificador de la enfermedad tendré clase funcional 4 en 2 afios. Si a un paciente no se le inicia FARME en los primeros 6 meses desde el inicio, el prondstico cambia. Sintéticos: - Metotrexato: tratamiento de eleccién. Es barato, hay via oral, IM, SC, IV (poco usado). El antidoto es el acide folinico (usamos acido félico, aunque el ideal sea el folinico). Es a partir del cual se combinan el resto de lasFARMEs en terapias adifivas (no cambias uno por otro, solo vas agregando) + Hidroxicloroquina - Sulfasalazina (sulfapiridina + acido 5-aminosalicilica) - Leflunomida (se creia que iba a sustituir Metotrexato pero es muy cara) + Tofacitiniy (molécula pequefia -. inhibidor de Jak-quinasa que forma parte de la sefializacién intracelular) - Biolégicos: son sumamente costosos, no son tratamiente de eleccién, se utilizan ‘en gente con enfermedad refractaria a la combinacién adecuada de los sintéticos. - Inhibidores de TNF: adalimumab (humanizado, el resto son quiméricos), etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab pegol. Son los que més se usan - Inhibidores del receptor CTLA-4: abatacept - Inhibidores de IL-6: tocilizumab - Anti 6 meses). Pronéstico bueno para funcién articular, es no erosiva. Es la forma mas comin de AlJ. Es FR negative, algunos son ANAs posifives, hacen uveitis anterior (iridociclitis). Oligoartritis extendida: afeccién de mas de 4 articulaciones después de los 6 meses de evolucién (empiezan oligo y se convierten en poli). Mal pronéstico. Pasan a ser FR positivo, es ahora simétrica y erosiva. 3. Poliartritis seronegativa a. Artritis que afecta 5 o mas articulaciones durante los primero 6 meses de la enfermedad con FR negativo. b. Buen pronéstico al ser no erosiva 4, Poliartritis seropositiva a. Artritis que afecta 5 o més articulaciones durante las primero 6 meses de la enfermedad con FR positive en por lo menos 2 ocasiones con 3 meses de diferencia. b. Mal prondstico al ser erosiva = que la del adulto 5. Artritis psoridsica a. Artritis o psoriasis o solamente artritis en pequerias articulacionesBifasica en preescolares y alos 10 afios. Mas en mujeres Psoriasis vulgar 80% Uveitis anterior Daztiliis, onicolisis, AHF psoriasis en un familiar de primer grado 6. Entesitis relacionada con artritis a. Son HLA-B27, son hombres, hacen uveitis, tienen historia familiar de Reiter, Ell, uveitis, EA b, Terminan haciendo EA juvenil 7. Otras artritis a. Nifios con artritis de causa desconocida que Ilene los criterios para més de ‘una categoria o no complete los criterios para alguna categoria gaog Buen pronéstico: oligoarticular persistente (forma mas comin, afecta rodilla y tobillo) y poliarticular seronegativa. Complicaciones Presentan talla baja, alteraciones locales en el crecimiento de las extremidades (micrognatia, braquidactilia), sindrome de activacién macrofagica, retarda del desarrollo puberal, desnutricién (50%), asteoporasis, vasculitis, etc. ® Nifios menores de 9 afios tienen sobrecrecimiento éseo * Nifios mayores de 9 afios tienen arresto del crecimiento Tratamiento El tratamiento es el mismo que la AR del adutto. Los esteroides en nifios generan cierre prematuro del cartilago de crecimiento.Sistémica Entesitis relacionada con artritis AINEs Esteroides intraarticnlares FARMEs ‘Terapia biologica Midriiticos Esteroides topicos y/u orales ‘Casos refractarios: anti-TNF, CFM 0 micofenolato de mofetilo FARMEs: Esteroides orales y/o intraarticulares. Esteroides orales y/o pulsos de MTP FE ‘ARMEs Casos refractarios: Talidomida, anti-TLi (anakinra) o anti-IL6 (tocilizamab) AINES Esteraides intraarticulares: Sulfasalizina Infliximat Igual que las formas oligoarticularesARTROPATIA POR CRISTALES Es un grupo de enfermedades metabélicas causadas por depésito de microcristales de diversas composiciones (urato monosédico, pirofosfato de calcio, fosfato de calcio o hidroxiapatita, oxalaio de calcio, colesterol, inmunoglobulinas, glucocorticpides sintéticos 9 hemogiobina). Las mas comunes son la gota (urato monosédico) y la pseudogata (también llamada condrocalcinosis, ocurre por depésitos de pirofosfato de calcio dihidratado}. Otras un poco menos importantes son la producida por cristales de oxalato de calcio y de hidroxiapatita. [Podagra: afeccién de primera metatarsofalangica por gata] GOTA Es una enfermedad producida por el depésito de cristales de urate monosédico, sobretodo en la cavidad articular, pero también en otros tejidos (si se depositan en tejidos blandos se llama tofo). Es una enfermedad que usualmente se acompafa de sindrome metabdlico. El acido urico deriva del metabolismo de las bases plricas, mismas que se originan del catabolismo de los dcidos nucléicos. La enzima xantina oxidasa permite el paso de hipoxantina a xantina y de xantina a acide Grice, El cido rico se elimina a través de las haces (muy poco) y el rifién. Los tejidos con mayor concentracion de xantina oxidasa son el higado y el intestina delgado. El alopurinol y el febuxostat son inhibidores de la xantina oxidasa y ocasionan acumulacién de hipoxantina y xantina, pero son 1000 veces mas solubles que el Acido Urico. Exisien dos enzimas muy imporantes en el metabolisma del Acido trico’ fosforribosil-tirofosfatasa (su incremento caus agota) e hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa (su deficiencia produce el sindrome de Lesch-Nyham). [El hombre y los délmatas son les Gnicos que presentan gota porque na tienen uricasa intestinal] Es Ia forma mas comin de artitis en hombres adultos, El 90-05% de los pacientes son hombres y la edad de inicio habitual es 30 afos. En mujeres es mds frecuente después de la menopausia, ya que el estrégeno es uricosurico (son hiperuricemias asintomaticas), pero la mayoria son iatrogénicas secundarias al uso de diuréticos. El uso de tiazidas puede causar gota; es un facior de riesgo para el desarrollo de urolitiasis. La hiperuricemia y la gota son factores de riesgo cardiovascular y para nefropatia (sindrome metabdlico). Un 40% de los pacientes con gota tendran, ademas, litiasis renal. Un persona puede tener gota sin hiperuricemia (porque el dcido rico esta dentro de las articulaciones) y viceversa. Existen diferentes formas de presentar hiperuricemia:+ Aumento en la produccién de uratos - Primaria 0 idiopética: defectos enzimaticos hereditarios ligados al x deficiencia parcial o incompleta de HGFRT 0 sobreactividad de fostorribosil-pirotosfato sintetasa. - Secundaria: ingesta excesiva de purinas, aumento del recambio celular, degradacién acelerada de ATP (alcohol), glucogenosis, ejercicio muscular intenso o enfermedad de Paget. ~ Disminucién en la excrecién de uratos (la mas comtin .. 90%) = Primaria (idiopatica) - Secundaria: - Disminucién de la funcién renal - Inhibicién competitiva de la secrecién tubular de uratos (cetoacidosis, acidosis lactica y alcondlica, ASA en dosis bajas, pirazinamida) - Mecanismos mal definidos (HAS, hiperparatiroidismo, ciclesporina, Acido nicotinic, stambutol, hipatiroidismo, pseudohipoparatiraidismo) - _Nefropatia por plomo (gota saturnina) = Aumento en la produccién y disminucién de la excrecién (mixtos) ~ Hipoxemia e hipoperfusin ~ Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa = Deficiencia de fructosa 1 fosfato aldolasa ~ _ Ingesta de alcoho! El Acido trico es vital para la maduracién del SNC. Es por esto que la naturaleza tiene mecanismos que lo intentan preservar. Deniro de los hiperproductores de dcido drico existen las enzimopatias; se asocian a padecimientos hiperproliferativos (leucemias, psoriasis, etc.) Existen dos defectos enzimaticos hereditarios principales: = Aumento de la fosforribosil-pirofosfato sintetasa: hay sobreproduccién de purinas, hiperuricemia, caleulos de dcido rico y gota. + Déficit de hipoxantinaguanina-fosforribosiltrtansferasa: = Parcial (sindrome de Kelley-Seegmiller) - Gota = Célculos renales ~ Completa (Sindrome de Lesch-Nyhan} - Gota = Retraso mental + Litiasis renal + Tendencia a la automutilacién = Coreoatetosis Para saber si el sujeto es hiperproductor 0 hipoexcretor primero se debe cuantificar la cantidad de acide Grico en la orina de 24 hrs (punto de corte es 600 mg): si tiene menosde eso es hipoexcretor, si tiene mas de eso es hiperproducior normoexeretor. Es importante conocer esto para dirigir el tratamiento (uricosiricos e inhibidores de la xantin oxidasa, respectivamente). La realidad es que no hay uricostricos en México, sélo se vende en el laboratorio, por lo que la mayoria se tratan con alopurinol o febuxostat (mas efectivo, menos alérgico, disminuye el tamafio de los tofos). Aur Are DL Historia natural de la gota: Se considera hiperuricemia mayor de 7 en hombres y mayor de 6 en mujeres. La hiperuricemia asintomatica es aquella en la que hay hiperuricemia pero los pacientes no han tenido gota ni litos. No se trata al menos que esté por arriba de 10, ya que esto eleva mucho la probabilidad de litiasis renal. El ataque agudo de gota inicial (llamado artriis gotosa aguda) suele ocurrir en la articulacién meiatarsofalangica del primer dedo durante la madrugada (por temperatura fria y lejania de la articulaci6n). Es un dolor agudo intenso, discapaciante. Se puede acompajiar de fiebre y sudoracién. Es la tnica artritis donde la piel se ve eritematosa. Dura 142 dias y desaparece, incluso sin tratamiento, excepto si erréneamente se inicia alopurinol en el ataque ya que el descenso brusco del acide drico perpetia el ataque Este ataques inicial ocurre tras 20 a 30 afios de hiperuricemia. Suelen pasar muchos afios antes de presentar otro ataque y a este periodo se le conoce come gota intercritica. Con el paso del tiempo estos periodos son mas cortos y las artritis gotosas agudas son mas frecuentes hasta que se llega a una gota tofdcea créni muy infrecuente. Slo el 5% de los pacientes con hiperuricemia padecen gota. El 50% de los sujetos con niveles por arriba de mg/dl presentan gota, El acido Urico se mantiene muy bajo antes de: la pubertad, aumenta progresivamente con la edad y en las mujeres asciende después de la menopausia.Factores precipitantes de un ataque de gota: - Cambios bruscos de uricemia (descensos bruscos} - Diuréticos > Alcohol - Farmacos - Traumatismos - Infecciones - Hospitalizaciones - Ayuno - Disminucién de peso Para el diagnéstico definitive se hace un estudio de! liquido sinovial (e! liquido es inflamatorio, tiene leucocitos menores a 50,000) o de lo tofos donde se observan cristales. Los cristales de la gota tienen forma de aguja y tienen birrefringencia negativa en un microscopio de luz polarizada (si la luz pasa el cristal en paralelo el cristal es amarillo, si pasa en perpendicular es de color azul). Deben encontrarse dentro de un polimorfonuclear. En las huesos periarticulares la gota puede causar eresiones en sacabocado con borde prominentes, sobre todo en enfermedad crénica La gota hoy en dia es una enfermedad autoinflamatoria (receptores DAMPs hay dos tipos, los que reconocen infecciones y los que reconocen dafio - llamados alarminas). Mediada por IL 1. Cuando una célula se dafia se activa toda una respuesta inflamatoria (dependiente de un inflamosoma). Responden de manera espectacular a anakinra. La hiperuricemia puede producir nefropatia gotosa de tres formas: - Nefrolitiasis - Nefropatia aguda por dcido trico (uropatfa abstructiva) - se ve sobre tode en gente en QT que presenta sindrome de lisis tumoral (sobre todo del linfoma de Burkitt) - _Nefropatia crénica por dcido Urico (dato renal intersticial) - el rifién se convierte en un tofo. Tratamiento Ataque agudo Se usa colchicina 1 mg cada 2 horas hasta que pase alguna de las siguientes: néusea, vérnito y diarrea , 0 se controle el dolor. También se pueden usar AINEs o glucocorticcides intraarticulares o sistémicos. Nunca se debe dar alopurinel durante el ataque agudo de gota ya que los cambios rdpidas en los niveles de dcido urico causan ataques de gota (se debe dejar pasar por lo menos una semana). La dieta para el control del ataque agudo sirve muy poco, sirve mas la moderacién en el consumo de alcohol.La colchicina barre todo el borde en cepillo intestinal junto con todas las disacaridasas, es or @s0 qué produce diarrea (deficiencia aguda masiva de disacaridasa). Existe una presentacién IV pero produce muerte subita, no se usa. u Se trata a todo paciente con niveles de Acido drico por arriba de 10. Si tiene valores por debajo de este y esta asintomatico no se trata. Se usa a les 10 dias de que resolvid la crisis aguda (1 semana). Indicaciones de tratamiento: niveles arriba de 10 (asintomético), ataque agudo de gota, litiasis 0 nefropatia. Se debe dar dieta, colchicina (1 mg diario) como profilaxis (evitar ataques) & hipouricemiantes porque el primer afio y medio es muy comun que presenten alaques a pesar de niveles normales de acide drico. Existen dos tipos de farmacos Disminuir la produccién de uratos: ~ Alopurinel: inhibidor de xantin oxidasa, es mas toxico - Febuxostat ~ Uricasa recombinante Aumentar la excrecién de uratos: ~ Probenecid - Sulfinpirazona - Benzbromarona (gota postrasplante) ~ Benziodarona Efectos secundarios de alopurinol: alteraciones digestivas, erupcién cutanea, fiebre, necrdlisis epidérmica, alopecia, depresién, potencializa algunos medicamentos (ciclofosfamida, azatioprina y 6-mercaptopurina). Produce sindrome de hipersensibilidad al alopurinol (hepatitis fulminante + Stevens Johnson). Indicaciones de uricosiricos: funcién renal normal, ausencia de antecedentes de nefrolitiasis, eliminacién renal de acido trico 60 afios (a diferencia de gota que afecta a hombres jovenes). Hay 3 formas clinicas: idiopatica © esporddica (mas comin), asociada a enfermedades metabdlicas (10%; enfermedades de las Hs - hiperparatiroidisme, hemacromatosis, hipotiroidismo, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipercalcemia hipercalcidrica familiar) y familiar 0 hereditaria (autosémico dominante, inicio temprano, predomina en ciertos paises). Existen dos formas de presentacién, la aguda 0 pseudogota y la artropatia crénica que se asocia a OA. En la forma aguda la mayoria de las veces son monoartrosis y se afectan en el siguiente orden de frecuencia: radilla, carpo, hombro, tobillo, codo y 1a MTF. En la artropatia crénica hay artrosis simétrica y progresiva, moderada inflamacién articular y se afectan MCF, carpos, hombros, codos y tobillos. A diferencia de la gota, los cristales de la condrocalcinosis son rectangulares y tienen birrefringencia positiva débil (paralelo — azul; perpendicular - amarillo). Se puede calcificar el menisco y en el cartflago hialino de las rodillas y en mufieca el ligamento triangular de! carpo (sospecha hemocromatosis). El manejo es igual que la gola: AINEs y colchicina en ataque agudo. La colchicina se puede usar de forma profildctica para evitar nuevos ataques. ARTROPATIA POR HIDROXIAPATITAGenera calcificacién de los tejides blandes (tendones: periartritis calcificante), es comin en el hombre. Ataca mucho el hombro (hombro de Milwaukee - précticamente destruye al hombro), especialmente al manguito rotador. Genera un liquide sinovial sanguinolento. [Liquido sinovial sanguinolento: artropatia por cristales de hidroxiapatita y por oxalato de calcio; hemartrosis = hemofilia; tumores de articulacién sinovial = sinovitis villonodular pigmentada] En estos casos el cristal no se ve, para verlo se usa la tincidn de alzarina roja y se ve un cristal en forma de moneda china. ARTROPATIA POR CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO El oxalato de calcio es el producto final del metabolismo del acido ascdrbico (vitamina C). Esta enfermedad puede ser primaria (hereditaria) 0 secundaria a excrecién renal disminuida (ERC, hemodidlisis) o ingesta elevada de vitamina C (redoxon). Hay hiperoxalemia e hiperoxaluria. ‘Causan poliartritis aguda simétrica crénica con o sin tenosinovitis de manos y rodillas. Puede haber artritis de grandes articulaciones, bursitis, podagra y afeccion de metacarpofalangicas y rodillas. El diagnéstico se hace con estudio de liquido sinovial, el cual es no inflamatorio de aspecto hematico. Los cristales se ven en formas de piramide (sobres) y son birrefringentes fuertemente positivos.ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Los sindromes de sobreposicién es cuando en un mismo paciente aparecen dos enfermedades distintas bien delimitadas, que cumple adecuadamente criterios diagnésticos. Hay pocas sobre-posiciones aceptadas: © Rupus: LEG yAR * Esclerodermatomicsitis * Esclerodermia y LEG = CBP y hepatitis autoinmune = Sx de Reynolds: GREST (esclerodermia limitada) y CBP Es un grupo de enfermedades que tienen caracteristicas/manifestaciones de diferentes enfermedades de tejido conectivo (AR, PM, LES, AR), en lo que no esta definida cada una de las enfermedades, no pueden ser clasificados de manera tradicional. Tienen como comin denominador él fenémeno de Raynaud por tener enfermedad microvascular. Criterios del Dr. Alarcén-Segovia: 3 0 mas criterios clinicos + criterio serolégico. - Criterios serolégicos: anticuerpos Anti-RNP positive a un titulo mayor o igual a 1:1600 - Criterios clinicos: - Edema de manos = Sinovitis = Miositis ~ Fenémeno de Raynaud - Acroesclerosis Para el diagnéstica es fundamental la presencia de anticuerpes anti-RNP. EMTC seronegativa: no tiene anticuerpo positivo en un inicio, pero al darle estercides el antiRNP se positiviza. Las ribenucleoproteinas nucleares se encargan del splicing y ‘empalmamiento, El antigeno es intranuclear, el antiouerpo debe atravesar membranas celulares sin lastimar la célula; al darle el esteroide se evita la entrada del anticuerpo y por lo tanto se positiviza en sangre. Tiene un comporlamiento completamente distinto a otras enfermedades. Dependiendo de las manifestaciones se dard tratamiento. Presentan edema de frente, diarrea, perforacién del tabique nasal. Responden super bien a esteroides.ESCLERODERMIA Se combinan manifestaciones de inflamacién y de hiperibrosis. Es una enfermedad autcinmune inflamatoria erénica del tejido conective de etiologia desconocida que se caracteriza por fibrosis de la piel y algunos érganos intemos, alteraciones vasculares (HTN pulmonar), afeccién renal (crisis renal), dleeras digitales y alteraciones inmunolégicas. Afecta mas a mujeres. Hay formas localizadas y formas sistémicas. En las localizadas hay Unicamente afectacién de la piel y en la sistémica de la piel y de atras visceras. Hay afectacién de la Microcirculacién, que se presenta con fenémeno de Raynaud (las que mas dan esto son esclerodermia, sjagren, PAN, EMTC, LES activa). La citocina principalmente responsable 8 cl TGF-Beta (citocina pro-fibrogénica). Localizadas (slo tienen manifestaciones cutaneas): = Morfea: por lo general aparece en tronco = Morfea generalizada = Lineal (sindrome de Parry Rombergs o Caup de sable) Sistémica = Esclerosis sistémica difusa (20%) - Anti SCL 70 0 Antitopoisomerasa + Esclerosis sistémica limitada (80%) (CREST): Calcinosis, Raynaud, alteraciones esofiigicas, esclerodaciilia y telangiectasias - Anticentrémero - Esclerodermia sine esclerodermia (s6lo manifestaciones viscerales, no cuténeas) ‘Sus anticuerpos (ANAs) dan un patron nucleolar, moteado y homogéneo. Manifestaciones clinicas eensBora: lesién en bolsa de tabaco Raynaud trifasico: palidez, cianosis, rubicundez. Era caracteristico de la enfermedad indiferenciada, hoy se llaman esclerodermias iniciales. Pere aes mere! al interno En México templadas), esteroides). la principal causa de muerte por esclerodermia es el pulmdn (climas en EU y Canada son las crisis renales (climas fries, desencadenades par Se utiliza una escala para valorar el grado de esclerosis cuténea desde el punto de vista alinioo: escala de Rodnan (0 es normal, 3 es el maximo engrosamiento de la piel).Criterios de clasifieacién 2013 (ACR, EULAR): tempranas. Engrossmette do la lel de eens raanos com eater ‘proximal » la articulaciones SCF (criteripsuficieate) + Hipehasbn de dodo 2 Engrosamiemte deta piclte lo deios(eolncuenta cl + Esclerecactilin (distal aticalaciones MCF pero. 4 pantaje mayor) prosiaual las FF) LLesiomes ex las puntas dees dedos (solo cuenta] + Uberas en as puntasde los dedos 2 antaje mayor) + Chentriees pr tifnmaes als dees Ie mua 3 ‘Telangicctasins : 2 “Cpilares normals del echo ungueal : 2 Hipesersion aneriatpalinonary/ecniermmlad + Hipertension arterial pulruonar 2 limon intesticialCol maximo pantsjees 2) + Enfermedad pulmonar intesticah a Fendaneno de Ragman : 3 Autonmticnerpos relacionados aesckerodermia (el + Anticentmmere 3 aks pantaje es 3} + sAnttnpomameran | (aetiScl-70} 3 * AatIRKA poizaerasa Il 3 Pantaje > 0: Bsclerodertsia Befiaida CREST es el més frecuente y da mejor pronéstice, se asocia a anticuerpos anti-centrémero. Puede causa fibrosis pulmonar. La escleradermia sistémica difusa tiene mal pronéstico y causa hipertensién artarial pulmonar (anti-SCL 70 0 anti-topoisomerasa il). ‘Tratamiento No hay forma de detener la progresién de la esclerodermia, el tratamiento es sintomatica. Come anti-fibrogénico se usa colchicina, de eficacia poco demastrada. Las esteroides son desencadenadores de la crisis renal esclerodérmica. El nifedipino relaja el Ell, si se usa para tratar el Raynaud empeora el reflujo asi que buscas dar IECAs o ARAs. Para HTN pulmonar se usa bosentan (Inhibidor de endotelina 1 es muy costoso)..Fase edematosa Fibrosis pulmonar Fenémeno de Raynaud Hipertensién arterial pulmonar Uleeras digitales Crisis renal Glucocorticoides Ciclofosfamida Micofenolato de mofetilo Clorambucilo Metotrexate D-penicilamina Imatinib Inhibidores de ECA y de receptores de angiotensin Bloqueadores de canales de calcio Nitritos Antagonistas de reeeptores de endotelina-1: Bosentan Sitaxsentan Ambrisetin Analogos de prostaglandina Tz: Epoprestenol ‘Treprostenil Tloprost Inhibidores de foasfodiesterasa 5: sildenafilESPONDILOARTROPATIAS Es un grupo de patologias que predomina en hombres jévenes (25 afios), asociadas HLA-B27 (antigenos de clase | del MHC). El sitio de ataque es el sitio de insercidn de ligamentos y tendones (entesis) - de forma erénica se calcifican y tienen anquilosis. Afectan el esqueleto axial de forma asimétrica y suelen acompafiarse de uveitis anterior (iridocicliis). La principales son espondilits anquilosante, artritis reactiva (Reiter), psoridsica, tarsitis anquilosante, artritis enteropatica, formas _ juveniles, espondiloartropatias indiferenciadas y sindrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hieperostosis y osteitis). La uveitis anterior 0 iridociclitis se manifiesta con ojo rojo, dolor ocular, fotofobia, miosis, fendmeno de Tyndall, precipitades queratinicos, visién borrosa. Se clasifican seguin la edad en inicio juvenil y del adulto, con punto de corte de 16 afios. Si cumplen eriterios de clasificacién aceptados es diferenciada (la Unica es la espandiltis anquilosante) y cuando no lo cumplen san indiferenciadas. EI dato mas importante con el que se debe sospechar es dolor de espalda, de cardcter inflamatorio (lumbalgia inflamatoria, no mecénica - criterio mayor). Si es mecdnica el dolor aumenta con el movimiento y mejora con él repose. Si es inflamatoria el dolor mejora con la actividad y empeora con el reposo, se le da mds valor si el dolor aumenta en Ia segunda mitad de la noche (a partir de las 00:00 hrs). Tiene todavia mas valor si hay dolor de nalgas altemante bilateral, ya que esto sugiere sacroiliitis. Otro criterio mayor es la sinovitis periférica asimétrica que predomina en miembros inferiores. El HLA-B27 es muy comtn en la poblacién mexicana, por lo que es poco util para hacer el diagnéstico (hasta en 5%). El 90% de Ios pacientes con EA tienen HLA-B27 positivos, pero de los que son HLA-B27 positivos sélo el 2% desarrolla EA. En el contexto de una uveitis si ayuda ya que puede ser una EA que atin no se manifiesta o una entidad llamada uveitis anterior asociada a HLA-B27. Ademas si es positive se utiliza en el manejo de las recurrencias inmunomeduladores, disminuyendo la cantidad de esteroides. Es de peor prondstico el componente axial (de adultos) que el apendicular/artritis periférica (de jévenes). Hay concordancia monacigética. Tiene una clara asociacién con infecciones bacterianas, sobre todo IVUs y gastrointestinales (por mimetismo molecular). ESPONDILITIS ANQUILOSANTE La EA ¢s la enfermedad que clasicamente representa a este grupo de enfermedades. SeESPONDILOARTROPATIAS Es un grupo de patolagias que predomina en hombres javenes (25 afios), asociadas a HLA-@27 (antigenos de clase | del MHC). El sitio de ataque es el sitio de insercién de ligamentos y tendones (entesis) - de forma crénica se calcifican y tienen anquilosis. Afectan el esqueleto axial de forma asimétrica y suelen acompafiarse de uveitis anterior (iridociclitis). La principales son espandiltis anquilosante, artritis reactiva (Reiter), psoriésica, tarsitis anquilosante, arfritis.-enteropatica, formas juveniles, espondiloartropatias indiferenciadas y sindrome de SAPHO (sinavitis, acné, pustulosis, hieperostosis y osteitis). La uveitis anterior o iridociclitis se manifiesta con ojo rojo, dolor ocular, fotofobia, miosis, fendmeno de Tyndall, precipitados queratinicos, vision borrosa. Se clasifican segin la edad en inicio juvenil y del adulto, con punta de corte de 16 afios. Si cumplen criterios de clasificacién aceptados es diferenciada (la Unica es la espondilitis anquilosante) y cuande no lo cumplen son indiferenciadas. El dato mas importante con el que se debe sospechar es dolor de espalda, de cardcter infiamatorio (lumbalgia inflamatoria, no mecanica - criterio mayor). Si es mecdnica el dolor aumenta con el movimiento y mejora con el reposo. Si es infiamatoria el dolor mejora con la actividad y empeora con el reposo, se le da més valor si el dolor aumenta en la segunda mitad de la noche (a partir de las 00:00 hrs). Tiene todavia mas valor si hay dolor de naigas altemante bilateral, ya que esto sugiere sacroilitis. Otro criterio mayor es la sinovitis periférica asimétrica que predomina en miembros inferiores. E] HLA-B27 es muy comtin en la poblacién mexicana, por lo que es poco util para hacer el diagnéstico (hasta en 5%). El 90% de los pacientes con EA tienen HLA-B27 positives, pero de los que son HLA-827 positivos sélo el 2% desarrolla EA. En el contexto de una uveitis si ayuda ya que puede ser una EA que alin no se manifiesta o una entidad llamada uveitis anterior asociada a HLA-B27. Ademés si es positivo se utiliza en el manejo de las recurrencias inmunomoduladores, disminuyendo la cantidad de estercides. Es de peor prondstico el componente axial (de adultos) que el apendicularfartritis periférica (de jévenes). Hay concordancia monocigdtica. Tiene una clara asociacién con infecciones bacterianas, sobre todo IVUs y gastrointestinales (par mimetismo molecular). ESPONDILITIS ANQUILOSANTE La EA es la enfermedad que cldsicamente representa a este grupo de enfermedades. Se ‘saracteriza por causar dolor y rigidez en region lumbar de tipo inflamatorio (empeora enla noche, sobretodo en la 2° mitad, mejora con el ejercicio, mas dolor de nalgas, alternante). Ademds puede causer sacroilitis bilateral, una caracteristica que na presenta ninguna otra enfermedad. La articulacién primero se ensancha, después se erosiona y al final se pega. Se clasifica como una espondilitis diferenciada, porque es la Unica que tiene criterios de clasificacién establecidos. Criterios modificades de Nueva York ~ Criterios clinicos: - Dolor y rigidez en regién lumbar de mas de 3 meses que mejora can el ejercicio y no alivia con el reposo. - _ Limitacién en la movilidad de columna en los planos sagital y frontal. + Limitacién de expansion tordcica. = Criterios radiogréficos: + Sacroilitis grado 2 o mayor bilateral. + Sacroilitis grado 3 0 4 unilateral. EA definida: 1 criterio clinico + 1 criterio radiografica. EA probable: 3 criterios clinicos 0 criterio radiogréficos sin criterios clinicos. En la exploracién fisica son utiles la maniobra de Yeomans (demostrar sacroilitis — tensién sobre articulacién sacro iliaca), Fabere, Gaelens, la maniobra de Schober (busca demostrar la limitacién funcional de la columna vertebral), expansion de la caja toracica (por Ip menos 2.5 cm a nivel de las tetillas) y maniobra occipucio-pared (todos deberiamos poder pegarlo). Estas maniobras buscan demostrar la limitacién a la movilidad de las articulaciones. En una radiogratia se observa calcificacién de ligamentos de la columna llamados sindesmofitos (verticales). E! primer signe radialégica en EA en la columna vertebral es la cuadratura de los discos vertebrales. También puede haber calcificacién del ligamento terespinoso - signo del rie! o de las vias del ferrocarril cuando se junta con ligamentos longitudinales (sindesmofites). En estadios tardies se presenta la columna en caja de bambi, Hay una clasificacién radiolégica de la sacroilitis. Puente horizontal . osteofito (OAD). Puente vertical . sindesmofito (EA) Los paciente pueden presentar diferentes manifestaciones extraarticulares; estas son manifestaciones comunes a todas las espondiloartropatias. Las principales son uveitis anterior aguda (unilateral; la més comin}, aorlitis y valvuliis aértica, amiloidasis renal, glomerulonefritis por IgA, neumopatia restrictiva extrinseca, fibrosis apical (cavitacién y colonizacién por Aspergillus), luxacién AA, mielopatia secundaria, sindrome de cauda equina, inflamacién intestinal asintomatica (80%) - enteritis inespecifica que puede dar diares,ARTRITIS REACTIVA Sinovitis estéril mono u oligoarticular posterior a proceso infeccioso (sobre todo genitourinaria o gastrointestinal, que no siempre se demuestra) con un periodo de latencia no mayor 4 un mes. NO es posible aislar el agente etiolégico en Ia articulacién, a diferencia de la artritis séptica, Generalmente afectan las rodillas. Cuando afectan las manos causan dactilitis. En pene puede haber balanitis circinade y queratodermia blenorragica (plantas de los pies). Sindrome de Reiter: artritis, uretritis y conjuntivitis. ‘Algunos de los MO asociados han sido (bacterias artritogénicas o reumatogénicas - generan mimetismo molecular): - Gl: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter y C. difficile - Urinarias: Chalmydia (trachomatis y pneumoniae) y Ureaplasma urealiticum. Es muy tipica la aparicién de dactiliis (se ven en artritis reactivas y en sarcoidosis). No es edema de dedos, aqui el edema es fusiforme. Tienen dos manifestaciones dermatoldgicas (muy raras): * Balanitis circinada * (Queratoderma blenorrdgico (esto quiere decir venéreo) Tuberculides: paniculitis septal es eritema nodoso (Tb, lepra, strep, sarcoidosis) en cara anterior de piema; en cara posterior es eritema indurade de Bazin. Artritis reactiva por tb con liquide < 50 mil = enfermedad de Poncet, ARTRITIS PSORIASICA Cuando un paciente tiene manifestaciones articulares atribuibles @ psoriasis. Se diagnostica con los criterios de Caspar:Psoriasis actual, historia personal de 2 psoriasis o antecedente familiar de psoriasis Distrofia ungueal psoridsica, pozuelos 1 ungueales e hiperqueratosis Factor reumatoide negative 1 Dact actual o antecedente de 1 dactilitis registrado por Reumatélogo Aposicién yuxtaarticular de hueso 1 neoformado (osificacién de bordes mal definidos) en radiografias simples de manos y pies (excluir asteofitas) Diagnéstico: 3 0 mas puntos Existen 5 formas de presentacién de la artritis psoriasica: (Oe eC at Teac ed Poet) See Predomina en mujeres POLIARTRITIS SIMETRICA, HLA-DR4. Mucho daiio estructural ESPONDILITIS 5% 5% ARTRITIS MUTILANTE (MUTILANS) —_Destruceién de las articulaciones de los dedos de las manos Predomina en mujeres <5% ARTRITIS CLASICA. Afeccién de artieulaciones IFD de los dedas de las Se asocia a dactilitis y distrofia ungueal par psori La poliartritis simétrica se confunde con AR. Se ve signo de la tienda arabe en placas. La afectacion de las articulaciones IFD se presenta en artritis psoriasica y en OAD. En la artritis psoriésica de IFD se afectan las ufias presentanda el signo del dedal. Responden a metotrexato. Se puede utilizar sulfidina en manifestaciones extra-axiales. En CUCL y - Crohn dcido salicilico.ARTRITIS ENTEROPATICA Son aquellas que se manifiestan en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. - Espondilitis: hombres, asociada a HLA-B27 ~ _ Artritis simétrica: predomina en mujeres maduras, es erosiva y se comporta como AR ~ Artritis asimétricas: predomina en hombres de la 2a y 3a décadas de la vida, HLA. 827 positiva y entesitis. Puede haber coexistencia de EAy AR. No guiarse siempre por el FR. E| tratamiento de las espondiloartropatias se comparte. Se usan AINES, sobre todo a la indometacina por su buena respuesta en esta enfermedad. Si no remite con AINES se deben usar medicamentos antirreumaticos modificadores de ia enfermedad (suifasalazina, leflunomida y metotrexato son los mas usados}, glucocorticoides y terapia biclégica (en casos refractarios) anti TNF como infliximab (e! mas usado porque se tiene més experiencia), adalimumab y etanercept. La sulfasalazina es itil sobre tode en afeccién axial y el MTX en articulaciones periféricas. Los esteroides se utilizan para las manifestaciones extraarticulares En la artritis psoriésica son de utilidad el MTX y la leflunomida ya que atacan ambas enfermedades En LEG esté contraindicado el ibuprofeno ya que causa meningitis aséptica.FIBROMIALGIA Es un reumatismo de teidos blandos. Los reumatismes de telidos blandos pueden ser Jocalizados {bursitis, epicondiltis [ateraltenista y medial/galfista, fascitis plantar, tendinitis), regionales (térax, hombro) y generalizados (fibramiaigia - cursa con puntos dolorosos, y sindrome de tension micfascial - cursa con puntos gatlio). El sindrome de miaigia por tensién © tensién miofascial tiene lesién en estructura muscular que genera punto gatila. Esto puede generar disfuncién sin dolor 0 dolor alipica que no sigue trayects que légica sugiere segdn neuradermatama (ejemplo: te estimulan un lugar y te duele ovo MUY diferente). Se infiltra con estercide + anestésico local el punto gatillo. ~ Teoria de la divergencia/convergencia de algéloges: el hamineule malfunciana y causa representacién cortical anémala La fibromialgia es un sindrome dolarosa generalizado crénica que afecta al 2-4% dela poblacién general. El deler se origina en lus tejides blandos, es un delor generalizado (per arrioa y debajo de la cintura, del lado derecho y del izquierdo}. Predomina en mujeres en edad reproductiva (80-90%). La evidencia sugiere que na son depresivas de origan, sino que al estar erénicamente incémodas terminan por deprimirse. Se asocia a dos sintomas muy importantes: trastornas del suefto y cansancio crénico. ‘Duermen mal, estén cansadas y les duele todo el cuerpo. Punto doloroso o punto fibracitica: refieren “bolas’ que duelon. Son consistentes entre pacientes. No tiene lesién histopatolégica por lo que se creia que era un trastomo psicégena. Criterios de clasificacién de fibromialgia (ACR 1990) = Historia de dolor difuso, generalizado = En lado deracho o izquierdo del cuerpo, arriba o debajo de cintura = Presente por lo menos durante 2 meses = Dolor a la palpacién digital en por lo menos 11 de 18 puntos dolorosos (fuerza aproximada de 4 kg). Son puntos estereotivados se localizan en el mismo sitio por lo general Criterios diagnésticos de fibromialgia (2010) 1. indice de dolor generalizada (WPI) mayor a 7 y puntuacién de la escala de gravedad de sintamas (SS) mayor a 5 a. Otra opcién es WPI 3-6 y SS>8 Sintomas presentes a un nivel similar durante al menos 3 meses: 2 3. Ausencia de patologia que pueda explicar el dolor (es de exclusién) Uno de los estudios que se solicitan, sobre todo para tranquilizar a la paciente de no tener ninguna enfermedad inflamatoria, es la VSG. También debe solicitarse TSH, ya que elhipotiroidismo puede presentarse de manera similar. No es necesario pedir ANA, ANCAs, CPK, hormonas, etc. PCR se puede elevar en obesidad o dislipidemia por inflamacién metabélicamente inducida. Estos pacientes en EEG presentan actividad anormal, lo que causa un decremento en los niveles de serotonina (sustancia analgésica, NT més importante para el suefio) y una secrecién inadecuada de somatomedina C (GH) en pulsos durante el suefio . La GH repara el microtrauma del uso diario de! misculo. Debido a esto no tienen una adecuada reparacién muscular durante el suefio, lo que causa fatiga crénica y dolor. Tienen una deficiencia crénica de serotonina, que es anaigésica y ayuda en la relajacién muscular. Se sospecha que debe ademas haber algiin componente infeccioso, alin no conocido (viral, Lyme, VIH, parvovirus, VHC, VHB, VEB). Por lo general hay un suceso a partir del cual todo empezé, tanto fisioo como psicolégico. Tratamiento A toda paciente con fibromialgia se le debe explicar que no esta loca y que tiene una enfermedad real. Se debe explicar por qué tiene sintomas y tranquilizaria. Ayuda explicar la fisiopatologia, buscanda un posible disparador. Medidas no farmacolégicas: + Ejercicio fisico aerdbico y graduado (porque en general toleran mal el ejercicio) - Yoga + Meditacién + Taichi - Dieta libre de simpaticomiméticos (tabaco y cafeina) Medidas farmacologicas - Antidepresivos triciclicos (amitriptilina . aumento de peso por aumento del apetito, pero es el mas barato) - Gabapentina, pregabalina (neuromoduladores, intentar después de los ATC) - Duloxetina, milnacipran (tercera linea) Lo mas importante en el tratamiento de la fibromialgia es escuchar a la paciente.FIEBRE REUMATICA AGUDA Es una complicacién inflamatoria aguda no supurativa y recidivante de la infeccién faringea por estreptococo beta hemolitico del grupo A (clasificacién de Lancefield). Su incidencia depende del desarrollo socioecanémico y justicia social. La enfermedad aguda aparece en nifos y jovenes (5-20 afios), excepcional en <2 afios. La cardiopatia reumatica aumenta con la edad (>25-34 afios). Es mas comin en mujeres. Estreptococo beta hemolitico del grupo A - Clase | {faringe) + Nose unen a fibronectina - No producen opacidad del suero del eaballo - Se asocian a fiebre reumatica aguda + Clase IL (piel) = Seunen a fibronectina + Producen opacidad del suero del caballo - Se asocian a glomerulonetritis Las cepas reumatogénicas son las de clase |, son las que producen la fiebre reumiiti aguda. Las tipo | afectan la piel (erisipela, ectima, celuliiis, escarlatina), son cepas nefritogénicas (producen GN post-infecciesa). SBHGA secreta productos extracelulares, que son los que podemos medir para saber si el paciente tiene una infeccién por este germen: hemolisina S y ©, hialuronidasa, estreptocinasa, etc, La capsula de los estreptococes es de Acido hialurénico y es segun ella que se dividen en 14 grupos de Laneefield los estreptocacos. El estreptococe tiene diferentes proteinas en la pared celular (M, Ry T) que al momento de ser identificados por nuestro organismo da lugar al fenémeno de mimetismo molecular. Esto causa afeccién de las valvulas cardiacas, sarcolema, neuronas sub talamicas y del nucleo caudado (corea de Sydenham o baile de San Vito), etc. En el corazén se presentan las afectaciones mas graves. Las vegetaciones producen dobles lesiones vaivulares (las vegetaciones a la HP tienen nédulos de Aschoff - ojos de lechuza). La doble lesién valvular es altamente sugestiva de dafio reumatico. También 8@ Ven miocites de Anitschkow. La vaivula mas afectada es mitral, seguida de la aértica, luego tricuspidea y finalmente la pulmonar. Diagnéstico ‘Se utilizan los criterios de Jones: 2 criterios mayores © 1 criterio mayor y 2 criterios menores. = MayoresGarditis Poliartritis (saltona de una articulacién a otra) Corea de Sydenham (danza de San Vito) Nédulos subcuténeos de Meynert Eritema marginado - Menores Fiebre Artralgias Fiebre reumatica 0 enfermedad cardiaca reumdtica previa Reactantes de fase aguda elevadas (/eucocitosis, VSG, PCR) ECG con intervalo PR prolongado = Evidencia de infeccién estreptocécica ‘Aumento de antiestreptolisinas O Exudado faringeo positive Fiebre escarlatina reciente Prueba rapida de deteccién del antigeno carbohidrato de EBHA + Puede causar lesiones de insuficiencia o estenosis. Se debe hacer diagndstico diferencial ‘con lupus (puede dar vegetaciones y artritis) y SAF (puede causar corea). AINES Prednisona (carditis) 1 2. 3. Diazepam (corea) 4. Prevencién primaria: penicilina. Todos las SBHA son patolégicos Prevencién secundariaSe usa Penicilina benzatinica 1 200 000 UI mensuales de la siguiente forma y en nifios menores de 6 afios 0 21 Kg 600 000 UI: - Sin carditis demostrada: 5 afios a partir del imo ataque o hasta que cumpla 18 afios de edad. - Carditis con lesiones valvulares leves: 10 afios después del ultimo ataque o hasta ‘que cumpla 25 afios de edad (lo que sea mas prolongado). - Valvulopatia grave: de por vida - Cinugia valvular de por vida.LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Es la enfermedad autoinmune prototipo asociada a produccién de autoanticuerpos y depésito de inmunocomplejos. Es multisistémica y tiene un espectra muy amplio de manifestaciones clinicas. Tiene un curso con remisiones y exacerbaciones. Hay elevacion muy importante de interferén alfa, una citoquina que promueve la respuesta Tht {inmunidad celular). El INF-alpha estimula al LB para producir una gran cantidad de autoanticuerpos. Reacciones de hipersensibilidad de Gell y Coombs: 1, Inmediata por IgE: anafilactoide —- asma, atopia, etc. 2. Anticuerpos: citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (fagocitocis a complemento) —» anemias hemoliticas Al 3. Inmunocomplejos generalizada (LEG) Tardia o celular (AR) 5. Mediado hacia receptores: antagonismo (miastenia gravis) y agonismo (Graves) - Reaccién de Arthus: dafio mediada por inmunocomplejos localizadas. Los pacientes con LEG tienen incapacidad para depurar inmunocomplejos. La deficiencia de C2 es la mas comun dentro de las deficiencias de complemento. Estas se asocian a infecciones y a desarrollo de lupus ya que ayudan ala depuracién de inmunocomplejos [Deficiencia mas comin del complemento: deficiencia de C2] Existen diferentes tipos de lupus: * Lupus eritematoso generalizado * Lupus inducido por férmacos (sobre todo en acetiladores lentos, leve por lo general mucocutanea con Acs anti-histonas): procainamida, hidralazina, lorpromacina, isoniacida, OFH, carbamacepina. Positivizan anticuerpos anti-histonas © Lupus monogénico: lupus en una mutacién puntual en un gen que reguia la citocina INF-Alpha. * Lupus espontaneo es el que estamos acostumbrados a ver Lupus-like: parece lupus pero no cumple los criterios. Lupus neonatal no es en realidad lupus. Es la transferencia de anticuerpos anti-Ro de la madre al feto. Afecta al sistema de conduccién del neonato, produciendo bloqueos AV de tercer grado. La madre no debe tener lupus, puede sélo tener anticuerpos anti-Ro circulantes o Sx Sjogren primario. Se presenta generalmente en mujeres jévenes. Es mas agresiva en persona de raza negra. Hay agregacién familiar y se asocia a HLA-DR3, DR? y BB. También se asocia a consumo de farmacos (hidralazina, procainamida, clorpromazina, isoniazida), tabaco, luz