ol de Enfermedades ‘Arepodos "SNEMF -=tnunusnnsnmnmnenennnnemnneProyesto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis NORMAS Y PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE: CHAGAS Y SUS FORMAS CLINICAS LEISHMANIASIS CUTANEA Y SUS COMPLICACIONES COORDINADOR DEL PROYECTO DR. JORGE ALFREDO MONROY NICOLA.Ministerio ey de Salud Pablica ‘Servic National do Control de Enfermedades ‘Transmiides por Veclores Arirdpadios "SNEMT ~nennnennnnaenrnmennennsProyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis PROTOCOLO DE ATENCION CLINICA, Y TRATAMIENTO CON NIFURTIMOX Y BENZNIDAZOL ¥ SEGUIMIENTO A PACIENTES EN EL POST-TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DE LA ENFEMEDAD DE, CHAGAS. Antecedentes.- La enfermedad de Chagas, es el resultado de la infeccién por el Tripanosoma cruzi, un protozoatio que tiene como reservorio diversos animales salvajes en zonas rurales de varios paises de Suramérica y América Central y que es transmitido al hombre por insectos hematéfagos. La fase aguda de Ia enfermedad suele pasar generalmente inadvertida, aunque se ha incrementado su deteccién en los tiltimos a ‘gracias a la ampliacién de la red cle diagndstico y a estrategias puestas en practica por el Programa de Control en el Ecuador. La infeccién crénica con el T. cruzi, puede llevar a una cardiopatia con diferentes grados de severidad, que en algunas areas constituye na causa importante de enfermedad cardiaca, incapacidad y reduccién de la expectativa de Se han realizado importantesacciones para la identificacién de las areas endémicas, el control de la transmisién teansfusional y el control vectorial en varios cantones con alta infestacién por Triatomino, Sin embargo hay aun falta de informacién sobre el acceso al diagnéstico, la calidad y coberiura de atencién dela fase crénica, tanto en lo relacionado con ‘atamiento etiolégico como con el manejo de las complicaciones. L+ Objetivos de tratamiento: El tratamiento etiolégico en la enfermedad de Chagas se refiere al uso de medicamentos de acci6n tripanosomicida dirigido a curar la infec En la fase aguda el tratamiento etiolégico estd siempre indicado y debe busca evitar la progresién hacia la fase crénica, pero tiene como un primer objetivo evitar complicaciones inmediatas que pueden surgir por el compromiso de érganos blanco durante esta fase de Ia enfermedad. La instauracién del tratamiento etiologico, por loBsc, de Salud Priblica ‘Sovilo Nacional de Conzl de Enfermedades ‘Transmidas por VacloresAtrépados "SNEM" emeenueeennnnnnnnnnnnennnnsnenneeProyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis tanto, en la fase aguda constituye una urgencia médica. En la fase erénica el uso del tratamiento, cuando esti indicado, buses evitar la progresién de la enfermedad hacia el dao cardiac o digestivo que pude ocurrir a mediano y largo plazo por la infeceién crénica con el 7, cruzi. 2 Indicaciones: (criterios de inclusién). Las indicaciones para la administracién del tratamiento etiolégico en la enfermedad de Chagas: “Todos los casos en fuse aguda de la enfermedad @ Infeccidn congénita + Pacientes menores de 15 aftos en fase crénica independiente de ia forma clinica © Paciente en fase cronica con reactivacién de la infeccién debido a terapiainmunosupresora (pacientes sometidos a trasplantes) o por otras eausas de inmunosupresién (VIH) ‘¢ Exposicién accidental a material conteniendo formas vivas de 7. cruzi. 3. Consulta Médica.-Fl seguimiento del tratamiento debe realizarse bajo supervisién médica con unafrecuencia de contacto con el paciente de al menos una vez por semana buscando signos de intolerancia a la medicacion. Ademds, es recomendable efectuar un anilisis de laboratorio previo al inicio del tratamiento, a los 20 dias de iniciado el iratamiento y una vez finalizado el mismo, que incluya: cuadro hematico con recuento de plaquetas, TGO y TGP, Nitrégeno ureico y creatinina. El nifurtimox y el benzonidazol son les tnicas drogas aceptadas internacionalmente, {amiento en embarazadas.- La mayoria de embarazadas con enfermedad de Chagas son asintométicas u oligo sintométicas, siendo generalmente portadoras de la forma indeterminada o de una forma cardiaca incipiente. Los riesgos de embarazo en la mujer nal cardiaco, asi como de la chagdsica con cardiopatia dependen del estado fun presencia y gravedad de las arritmias. Las alteraciones cardiorrespiratorias que hnormalmente acompafian al embarazo, en las mujeres seronegativas normalmente son bien toleradas, pero en las mujeres con cardiopatia chagasica pueden precipitarr Ministerio ‘i te ce Salud Piiblica Se ‘Servcie Nacional do Contra! do Enfermedados ‘Transmitidas por Vectores Artrépodos “SNEM" Proyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis descompensacién ¢ insuficiencia cardiaca. Las mujeres con insuficiencia cardiaca y /o arritmias deben ser debidamente informadas sobre los riesgos de quedar embarazadas. Las mujeres embarazadas en esas condiciones requieren acompaftamiento y cuidados especiales por la posibilided de agravamiento durante el embarazo. Los programas de control prenatal en las freas endémicas deben incluir la realizacion de serologia para deteccién de infeccién por el 7. cruzi, como parte de los eximenes de rutina, Les mujeres seropositivas, desde los primeros controles del embarazo deben ser estudiadas con electrocardiograma y eco-cardiograma con doppler para evaluar los trastomos de la conduceién, arritmias cardiacas, el estado de las cavidades y la fmeién veniticular. Sobre el uso de medicamentos de accién cardiovascular en La mujer embarazada con cardiopatia erdniea, debe observarse con detalle las contraindicaciones absolutas del uso de los medicamentos durante el embarazo, debido al riesgo potencial de efectos en el feto. Es importante considerar que es el personal profesional de los servicios de salud quienes deben ser tos responsables de la administracién y seguimiento de tos pacientes que son diagnosticados y reciben tratamiento para la Enfermedad de Chagas. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS - BENZNIDAZOL (BNL) Considerada como droga de eleecién) © Adultos y personas mayores de 15 afios: 5-7 mg/Ky/dia, c/8-12 hrs. durante 30- 60 dias. # Nifios de 15 afios o menos: 5-10 mg /Kg/dfa, c/8-12 hrs. Durante 60 dias. ‘® Escolares y adolescentes con peso de hasta 40Kg: 7.5 mg/Kg/eada 8-12 horas. © Dosis diaria maxima: 400 mg. (si la dosis es mayor de 400 mg. hay riesgo de RAM). ‘© Presentacién: tabletas ranuradas de 100 mg. Suspensién,me ) ee s Senicio Nacional da Conol de Enfermedades “Tranemibéos por Vectoes Artpodos “SNEM ~npssnnnensnsensseniiipnaenensrnnenenneProyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis - NIFURTIMOX (NFX) ‘© Adultos: y nifios mayores de 15 afios: 8-10 mg/Kg/8 horas dia durante 60-90 dies * Nifios de 15 afios 0 menos: 10-15 mg/Kg/dia cada 8 horas (revisar con protocol actual) = CONTRAINDICACIONES DE TRATAMIENTO: No se recomienda tratamiento para la enfermedad de Chagas en las siguientes condiciones: © Embarazo © Lactancia © Insuficiencia hepatica © Insuficiencia renal © Insuficiencia catdiaca '* Afecciones respiratorias severas Hipersensibilided a eualquier componente de los medicamentos REACCIONES ADVERSA A LOS MEDICAMENTOS Tanto el Nifurtimox como el Benznidazol pueden producir efectos adversos y reaceiones de toxicidad en el paciente, entve las cuales podemos mencionar: 1) Trastornos digestivos como epigastralgias, nausea, vomito, pérdida de peso hiporexia ete, Basicamente més frecuentes con el uso de NFX. 2) Alteraciones hematoldgicas como leucopenia, plaquetopenia y agranulocitosis y riirpura, Es poco frecuente la depresién medular intensa.on Ministerio (UR ccsatud Pibtica Servo Naionl do Contl ce Enieredades “ramus pr Vetoes Arroposes"SNEME -ommenneProyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis 3) Dermopatia por hipersensibilidad poco frecuente, se presenta en un 30% de los pacientes tratados, Generalmente aparece a partir del noveno dia de tratamiento y en ocasiones es tan intense que amerita suspender el tratamiento, 4) Polincuropatia, guarda relacién con la dosis utilizada, a mayor dos mayor probabilidad de aparecimiento de polineuropatia 5) Anafilaxia con edema generalizado, fiebre, adenomegalias y artromialgias. MONITOREO DEL TRATAMIENTO: a) Monitoreo Ciinico: Examen fisico completo enfatizando en Ia bitsqueda de reacciones adversas por lesiones cutdnens, neurolégicas._y _alteraciones gastrointestinales. Debe ser semanal. Se recomienda que la primera semana el monitoreo elinico sea diario. El manejo hospitalario, es a criterio medico segiin el estado del paciente y la imposibilidad de asegurar el monitoreo. b) Monitoreo Bioquimico: Pruebas Basales: Hemograma, Pruebas de funcién hepatica (TGO: TGP), creatinina. Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 dias después) ©) Monitoreo Parasitologico Examen parasitologico basal de inicio y al ler y 3er mes post tratamiento (Directo, Strout, Frotis). 4d) Monitoreo Serolégico: Las pruebas serolégieas (IFT, ELISA) deben ser basales, al afio, a los dos afios y al tercer afio post tratamiento en los casos de Chagas agudo. Para los pacientes con Chagas crénico indeterminado Jas pruebas serologicas deben ser anuales, hasta los 2 afios post tratamiento, ©) Criterios de Curacién: Revisar con protocolo actual La serologia demora en promedio 2 afios en negativizarse.Ministerio de Salud Pablica Servicio Nacional de Contl de Entrmedades “Transmiides por Veciores Atrépoiog“SNEM™ Proyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis Consideraciones particulares: © La curacién total eli a serolégica y parasitolégica solo se obtiene en alrededor del 60 - 85% de Jos tratados en fase aguda y congénitos (mayor porcentaje de curacién en pacientes de menor edad y a mayor precocidad de tratamiento), © No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un fracaso terapéutico por persistencia parasitolégica- serolégica. Debe investigarse 0 evaluarse si la condueta terapéutica fue la més indicada + Si ocurtiera reinfeecién se puede volver a tratar con la misma droga, -En caso que no hubiese otra altermnativa terapéutica. los casos agudos es mejor solicitar ELISA e IFI porque los titulos aumentan exponencialmente en relacién a HAL, Advertencias. El médieo debe advertir al paciente que se abstenga de ingerir bebidas alcohdlicas durante el tratamiento y debe informar al paciente sobre los posibles efectos adversos de Jos medicamentos. Reaceiones Adversas: ‘Nifurtimox Frecuentes: hiporexia, pérdida de peso, néuseas, gastralgias, parestesias, debilidad en ‘manos y pies. Menos frecuentes: cefialea, insomnio, psicosis, pérdida 0 debilidad temporal de la memoria, difieultad para la coneentracién, adinamia ¢ impotencia sexual. nnd de Salud Puiblica = nssstenensrnenernnnnennenProyeoto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis, Benznidazol Frecuentes: hiporexia, pérdida de peso, néuseas, gastralgia, parestesias, debilidad en manos y pies Menos frecuentes: cefalea, insomnio, psicosis, pérdida 0 debilidad temporal de la memoria, dificultad para Ja concentracién, adinamia ¢ impotencia sexual. Ambos medicamnentos antiparasitarios son de uso institucional exclusivamente. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE NIFURTIMOX Y BENZNIDAZOLE. a) No deben administrarse en caso de: © Pacientes con enfermedad neurolégica, hepatica 0 renal severa, embarazo y Jactancia; ‘© Pacientes con antecedentes de ingesta de bebidas alcohdlicas; ) No deben utilizarse en el tratamiento médico si durante el primer afio de vida se observa un retraso del crecimiento ponderal; c) Los medicamentos interaccionan con la via del citocromo P450 en el higado, por lo que debe considerarse el aumento de efectos adversos {inhibidores 0 sustratos del citocromo) 0 disminucién de su efecto terapéutico (inductores del citocromo) al combinarse con otros férmacos. En tode control subseet vente ya sea por caso agudo 0 cr6nico, el médico tratante de la enfermedad de Chagas debe: a) Verificar el peso del paciente; b) Preguntar por signos y sintomas de intolerancia al medicamento; ¢) Indicar la dosis de NIFURTIMOX o BENZNIDAZOL, segin el peso actual del paciente o si presenta intolerancia al medicamento (usar dosis_ minima recomendada);pa Sencio Nacional de Control do Enformadsces Transniides por Vectores Artopodas “SNEM™ Proyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis 4) Referir a un establecimiento de salud del tercer nivel para su tratamiento médico especializado adecuado y oportuno; Si existe evidencia de signos y sintomas de enfermedad cardiaca, alteraciones electrocardiograticas, evidencia de aumento de la relacién normal de tos in ices de la silueta cardiaca en la radiografia de torax, 0 si existiera enfermedad concomitante (diabetes, céncer, hipertensién arterial, enfermedad renal, SIDA, etc.}, y si no se cuenta con los recursos necesarios para su manejo en el segundo nivel. ©) Realizar un electrocardiograma, si en cualquiera de las consultas subsecuentes se encuentra alguna alteracién del ritmo cardiaco, en aquellos pacientes que no la habian presentado; 1) Realizar un ecocardiograma, si en cualquiera de tas consultas subsecuentes se encuentra alguna alteracién de fa silueta cardiaca en radiografia de torax, en aquellos pacientes que no la habfan presentado; 0 en pacientes con cambios que sugietan empeoramiento en la clase funcional de insuficiencia cardiaca presente Controlar al menos una vez por mes, en consulta exterma con hemograma y examen general de orina durante el tratamiento con 2) NIFURTIMOX 0 BENZNIDAZOL.B ND Miristerio Servicio Nacional de Conrl do Enfermedades Transmitéas por Vecires Attipodos “SNEM" -nnnnnenneeProyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis Bibliogratia: 1.-Cangado, R. Tratamento especifico da doenga de Chagas em fases aguda ¢ crnica. EmCoura, J. Dindmica das Doengas Infecciosas ¢ Parasitarias. GuanaabaraK oogan 2005. 2-College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Pracl Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure).AmCollCardiol, 2001. Web site:http://www.acc.org). 3.-ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute Heart Failure 2008.BuropeanHeartJournal (2008)29, 2388-2442, 4-Aniguez Montenegro, C. Fase aguda de ta Enfermedad de Chagas, signos y siniomasmas flamativos. Rev. Med. Cordoba (Argentina) 1969: 57: 84. Selnstituto Nacional de Salud-Colombia, guia para el tratamiento y seguimicnio del paciente con leishmaniasis. Convenio 442 de 2008 VERSION FINAL, 24 de enero de 201 6.-Organizacién Panamericana de la Salud.Doenga de Chagas. Guia para la vigilancia, prevengo, controle © manejo clinico da doenga de Chagas aguda transmitida por alimentos. Rio de Janeiro 2009), Dr. Jorge Monroy Nicola COORD PROYECTO. CHAGAS, LEISHMANIASIS ¥Y ONCOCERCOSISMinistero de Salud Pablica ‘Sanvicio Nacional de Cont do Enformodados ‘Transmitidas por Vectors Atrdpades "SNEM ~ Proyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis TRATAMIENTO DE LA LEISMANIASIS EN ECUADOR. Antecedentes.~ La leishmaniasis es un problema creciente de salud publica @ nivel mundial. En el pais luego de las actividades y estrategias planteadas por el programa se ha notado un sremento del registro de casos de leishmaniasis, circunstancia que puede estar favorecida por cambios en los patrones epidemiolégicos dados por la deteccién de areas con nuevos focos, y procesos crecientes de domiciliacién y urbanizacién del ciclo de transmision Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las visceras, resultado del parasitismo del protozoario flagelado del género Leishmania en los macréfagos, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebstomeo. La leishmaniasis tegumentaria es una enfermedad polimorfa de la piel y de lasmembranas mucosas. Comienza con una papula que se agranda y tipicamemte se transforma en tileera indolora, Las lesiones pueden ser tinicas 0 miltiples y. ocasionalmente, no uleeradas y difusas. Pueden cicatrizar espontineamente en término de semanas o meses o persistir durante un afio o més, La leishmaniasis visceral es una enfermedad crdnica generalizada, Se caracteriza por fiebre, hepato-esplenomegalia, linfadenopatfa, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva. La fiebre tiene comienzo gradual 0 repentino, es persistente ¢ irregular, a menudo con dos exacerbaciones al dia, La infeccién al hombre se puede dar a partir de parisitos provenientes de un reservorio animal (ciclo zoondtico), 6, a partir de pardsitos que el vector ha tomado de otro hospedero humano (ciclo antroponstico).. Es poco probable que un solo medicamento sea efectivo para todas las formas clinicas de la leishmaniasis. Para seleccionar el tratamiento hay que considerar: Ja farmacocinética variable de] medicamento en las formas visceral y cutdnea, la variacién intrinseca en fa sensibilidad de las ms de 20 especies que infectan a humanos y laMinistero de Salud Publica Senvcio Nacional do Contrl do Enformesdados ‘Transmit por Vectors Avirépods"SNEM™ —eetanen=—nsrennenaenseneProyacto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis. resistencia adquirida a los antimoniales. Adicionalmente, debe considera los siguientes factores: © Forma clinica de la enfermedad, * Region geogritica ( especie de parasito involucrada) © Enfermedad subyacente( Inmunosupresién, Ej VIH/SIDA) * Medicamento adecuado. © Disponibilidad de medicamento. El Comité de Expertos en Leishmaniasis de la Organizacién Mundial de la Salud, reunido en 2010, ha recomendado una reorientacién en el tratamiento de les leishmaniasis. Recomienda como opeién inicial para el tratamiento de las formas cutineas el uso de terapias locales: antimoniales intralesionales, termoterapia y antimicéticos y como segunda opcién medicamentos sistémicos como sales antimoniales Pentamidina, Miltefocina y antimicéticos, teniendo en cuenta la especie parasitaria, el nimero de lesiones, el tipo y ubicacién de esta Consideraciones previas al inicio del tratamiento: Antes de iniciar tratamiento, a todo paciente se le deberd realizar una evaluaciénelinica de rutina y de acuerdo a los antecedentes personales (patologias eardiacas, renales o hepiticas), contraindicaciones, enfermedades sistémicas y otros hallazgos importantes detectados, con el fin de establecer el estado de salud real del paciente y de acuerdo a este confirmar con pruebas, alteraciones cardiacas, hepiiticas o renales. Todo paciente mayor de 45 afios © jienes se les menor de 45 aftos con antecedentes cardiacos, renales y hepaticos y @ q detecten alteraciones clinieas, deberd practicérseles: electrocardiograma, pruebas de funcidn renal y hepatica, Se debe tener precaucién y consideraciones especiales en tratamiento, reinfecciones 0 falla terapéutica en un periodo no superior a 6 meses. ‘A todo paciente que inicie tratamiento etiologico, el médico tratante debe realizarle un seguimiento y supervisidn clinica semanal durante el perfodo que dure el tratamiento.Ministerio de Salud Piblica Servicio Nacional de Contl do Entarmedades Transmitidas por Veclores Arpodos “SNEWT ‘--esssasmasnemsnenssnsnnsennneneeProyento Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis Durante este es conveniente averiguar la aparicién de reacciones al medicamento y la presentacion de signos elinicos de alteracién hepiitica, renal o cardiaca. Igualmente, la progresién en I respuesta clinica. Debido a potencial toxicidad de antimonio pentavalente sobre el higado, pancreas, rifén y corazén, se debe: © Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores de 45 afios o pacientes de cualquier edad con alguna comorbilidad. * Solicitar aminottansferasas (TGO y TGP), amilasa, lipasa, creatinina y uuroanilisis y repetir estas pruebas entre el dia 7 y 10 de tratamiento que cuando se presentan las mayores alteraciones, Si se presentan alteraciones se debe hacer seguimiento de estas hasta st: normalizacién, © A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar prueba de embarazo independientemente del tratamiento que se vaya a administrar se debe garantizar que Ja paciente utilice un método de planificacién efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses después de haberlo terminado. * El tratamiento en todas las formas clinicas de la leishmaniasis siempre debe ser supervisado y suministrado por personal de salud. © Los medicamentos antileishmaniasicos estin conttaindicados en mujeres cembarazadas o en etapa de lactancia. Tratamiento de casos especiales (embarazadas).- No se recomienda la utilizacién de sales antimonisles durante elembarazo. Se puede utilizar calor local (compresas calientes, sin sensacién de quemadura durante § minutos, tres veces al dia) o sesiones de cimoterapia, cuando este indicado, Se debe posponer el tratamiento hasta después de ‘que termine Ia lactaneia y asf en ese momento ya haya cicatrizacién completa de la lesién, se debe hacer el tratamiento sistémico. En casos severos o extensos se debe remitir a nivel de referencia, © Paciente inmunocomprometide (Coinfeccién VIH): Miltefosina. © Pacientes con Alteraciones en clectrocardiograma. No suministrar N-metil glucamina, estibogluconato ni ninguna forma de antimonio.Remitir a nivel de referencia,Ministero a de Salud Pabliea Servicio Nacional de Conl da Enfermedades “Transmitidas or Vectores Atripodos"SNEM™ -~ronnsesmssesemeeProyecto Chagas, Leishmania y Oncocercosis ¢ Embarazadas, etapa de lactancia, nefropatias, hepatopatias, cardiopatias. Niveles de referencia de pacientes con Leishmaniasis: Se debe proceder a la remision de pacientes a otro nivel del Sistema de Salud en los siguientes casos: * Mujeres embarazadas con lesiones cuténeas extensas. * Pacientes con alteraciones en pruebas hepaticas, renales o electrocardiograificas. @ Pacientes con lesiones mucosas y/o cutiineas extensas, ‘© Pacientes que luego de tres semanas de haber finalizado un segundo tratamiento bajo supervisién no haya reducido la iilcera en un 50% del area de la lesién. © Pacientes HIV po: vos con cualquiera de las formas elinicas de leishmaniasis. © Pacientes adultos mayores o con compromiso cardiovascular, ¢ Pacientes con diagndstico de leishmaniasis visceral. TRATAMIENTO. El tratamiento inicial de la LC y LMC en el Ecuador es en base a antimoniales pentavalentes que es el tratamiento de primera linea a pesar de su toxicidad a nivel cardiaco, renall y hepsitico, Dentro de este grupo tenemos el antimoniato de meglumina (Glucantime) y el estibo gluconato de sodio (Pentostan). ANTIMONIATO DE MEGLUMINA. 1-Deoxi-1-(metilamino)-D-glucitol. Un derivado del sorbitol en el cual el grupo hidroxilo en la posicién 1 es sustituido por un grupo metilamino. Se emplea a menudo en conjunto con compuestos orginicos iodados como medio de contraste.4 Cada ampolla posee § ml, conteniendo 81 mg. de antimonio pentavalente (Sb5 ) para cada ml, conteniendo un total de 405 mg de Sb5 por ampolla. En las formas cuténeas y mucosas, responde bien en dosis de 10 a 15 mg/ Kg./dia de Sb5 IM. durante 20 dias o mas segtin la severidad de las lesiones. Los antimoniales pentavalentes presentan una toxicidad potencial cardiaca, hepatica, pancredtica y renal, debiendo ser utilizados con cautela y ser monitorizados clinica y laboratorialmente, en pacientes con cardiopatias, hepatopatias y neuropatias.pal i Ministero 1 ce Salud Pablica Senvci Nacional de Conrado Enfermesades ‘rensmitdas por Veciores Arps “SNEM™ ‘—sausssnsssnjenssensnoemnsnnitniennemPrOyaCto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis De acuerdo a las formas clinicas y a la respuesta terapéutica, el esquema de tratamiento puede ser modificada en Jo que respecta a la duracién del mismo. REACCIONES ADVERSAS: EI principal efecto adverso del antimoniato de meglumina es su accién sobre el aparato cardio vascular, Este efecto tiene sobre todo la inversién y atachamiento de la onda T y aumento del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG). En pacientes mayores de 50 afios se debe realizar un ECG 0 una auscultacién cardiaca siempre antes de iniciar el tratamiento con el objeto de deteotar arritmias. Si todo esto ocurre, el tratamiento debe ser interrumpido y reiniciarlo con drogas alternativas. Otros efectos secundarios son: Mialgias, artralgias, adinamia, anorexia, cefalea, dolor local de Ja aplicacién IM, y aumento de la diuresis por pérdida transitoria de la capacidad de concentracién urinaria. IMPORTANTE. Todas las reacciones adversas graves 0 potencialmente graves descritas deben ser notificadas a la Jefatura de Area y a los Departamentos de Epidemiologia: ~ Arritmias Cardiacas u otras manifestaciones de cardio toxicidad, ~ _Insuficiencia renal aguda 0 elevacién de los niveles séricos de urea y creatinina Uotras manifestaciones de nefrotoxicidad. - Ietericia 9 clevacién de enzimas hepiticas u otras manifestaciones de hepatotoxicidad. = Pancreatitis aguda o hiperamilasemia wu otras eotoxicidad.i pat ~ No se debe administrar estas drogas en el embarazo, se debe esperar a que termine el perfodo de gestacién, TRATAMIENTO ALTERNATIVO. La pérdida de Ia eficacia, las dificultades para su administracién y el ineremento en la frecuencia y la severidad de los efectos secundarios de las sales de antimonio pentavalente han forzado la busqueda de medicamentos que pueda remplazarlas en el tratamiento de la leishmaniasis.AD sce de Salud Pablica nore _someeiithstnenneastnnntusnsannsmnenePrOyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis En la actualidad, hay una serie de medicamentos que se pueden altermar solo en contados casos debido a la toxicidad manifiesta de los antimoniales 0 debido a su intolerancia, estos no han demostrado ser 100% eficaces para el tratamiento de la leishmaniasis en sus distintas formas clinicas, estos son: Sulfato de aminoside, (paramomicina) la misma que se ha utilizado localmente solo y combinado con antimoniato pentavalente en forma intra lesionalit ili iv . Cabe anotar que ta experiencia ‘en nuestro pais con Antimoniato de Meglumina en forma intra lesional no es abundante, no se ha hecho estudios al respecto, pero nuestra experiencia en la observacién es que Ia lesién cuténea cicatriza més rapidamente que con solo la administracién parenteral. Otros estudios con Fluconazol, itraconazol, Dapsone y ketoconazoly vi vii se han realizado en paises endémicos, sobre todo los de Asia, pero no han logrado difundirse para realizar tratamientos en poblaciones grandes afectados por esta patologia. Recientemente se ha descrito # la miltefosina como un tratamiento por via oralviii ix y como una posibilidad para las personas que no toleran los tratamientos intra musculares, que habitan en regiones alejadas de los servicios de salud 0 con problemas hepaticos, cardiovasculares y con edades extremas. La miltefosina ha mostrado ser muy eficaz, llegando al 95% de éxito en ensayos clinieos, mientras que sus efectos secundarios se reducirian a vomitos y otros trastornos poco severos. También se debe tener precaucion al prescribirles el medicamento a mujeres en edad reproductiva, dada ta posibilidad de que ejerza algiin efecto adverso sobre el fet. MILTEFOSINA ¢s un derivado de los fosfolipidos de la membrana celular que fue originalmente desarrollado como agente anti neoplisico, Cuando se administra por via oral, este andlogo de la fosfocolina muestra una excelente actividad in vivo contra la leishmania. La Miltefosina es activa contra la Leishmaniasis extracelular, promastigotes y amastigotes intra celulares, que sobreviven y se multiplican en el compartimiento fagolisosomal de los macréfagos. Cuando se administra por via oral, este andlogo de la fosfocolina muestra una excelente actividad in vivo contra ta leishmania, demuestra ser eficaz y segura para el tratamiento de la leishmaniasis visceral de la India.x Tiene una actividad directa marcada contra Ja Leishmania y que ha sido ya probada en Jas formas cuténeas en algunos paises como Colombia y Guatemala, en los que se han realizado estudios con una tasa de curacién mayor al 95%xi,: tna Servicio Naconel de Control de Enfermacades Transmiéas por Vectores Artipedos “SNEM" ~eProyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis PRESENTACION: La Miltefosina se presenta en cipsulas de 10 y 50 mg. DOSIS Y ADMINISTRACION: La Miltefosina se administra por via oral, en cépsulas, la dosis diaria depende de la edad y el peso corporal, 2.5 mg/ Kg. /dia por 14 a 28 dias Si la dosis de 100 mg, Se tolera bien, puede aumentarse la posologfa a 150 mg. Si la dosis de 150 mg, No se tolera bien, puede disminuirse la posologia a 100 mg, Para que haya buena tolerancia a la medicacién es necesario que el paciente lo ingiera con “estémago leno” o sea después de las comidas REACCIONES ADVERSAS: Los efectos adversos mas frecuentes son: Nauseas, vémitos ocasionales, diarrea transitoria, elevacién de las enzimas hepiticas y de la ereatinina, que son modetados y transitorios o reversibles al finalizar el tratamiento; por lo tanto, no requicren de la interrupeién del tratamiento ni de la reduccién de las dosis. CONTRAINDICACIONES: No se debe administrar Miltefosina en los pacientes que presenten algunas de las siguientes caracteristicas: - Hipersensibilidad al producto o a alguno de los componentes de la céipsula, ~ Deterioro severo preexistente de la funeién hepatica o renal. - Embarazo, = Lactancia CRITERIOS DE CURACION. Consiste en Ia ausencia completa de signos y sintomas de la enfermedad y en la civatrizacién de la ileera cuténea en un término de 60 dias posteriores al tratamiento completo. La persistencia de bordes eritematosos, induracién posterior al periodo mencionado, implica persistencia de la infeccién, La curacién parasitolégica indica la ausencia del parisito en el cultivo y la negatividad del PCR; la curacién clinica no siempre esté relacionada con la curacién parasitoligica.AD es, | de Salud Puiblica Senvcio Nacional de Conte! da Enfermaddes ‘Transmlidas por VeetoresAtrdpodos SNEM °coaaasssrnrsnsssttnnnssnennnenProyecto Chagas, Leishmaniasis y Oncocercosis REACTIVACION. Se define cuando luego de un perfodo de curacién clinica, la lesién se presenta nuevamente con formas satélites alrededor de la lesién inicial. Esto se presenta generalmente cuanclo el paciente no ha recibido el tratamiento adecuado por mala dosificacién, abandono del tratamiento, medicamento mal conservado; por lo que, en estos casos se debe repetir un nuevo esquema de tratamiento y esperar un periodo de 45 #60 dias para observar la evolucién de las lesiones. METODOS DE CONTROL, A mas de los métodos epidemiolégicos tradicionales, en el control de la leishmaniasis, uno de los métodos de importancia es la participacién comunitaria Los conceptos y conocimientos de Ia comunidad son factores que interviene en la Ppermanencia 0 no de la enfermedad, no tanto por la falta de informacién o por la persistencia de creencias y costumbres, sino mds bien porque la informacién que llega a través de los diferentes medios no es adecuada_y tiene una interpretacién particular que puede resultar contradictoria. Los agentes mis indicados para el desarrollo de una interveneién educativa en la comunidad son los promotores de salud, quienes aunque en muchos casos no saben leer o escribir demuestra en algunas experiencias tener habilidad para comunicarse con la poblacién,Ministerio "i de Salud Péblica ‘Seria Nacional de Cons de Enermecades ‘Transmkidas por Vectores Art‘dpodos "SNEM ONCOCERCOSIS icola, COORD PROYECTO. CHAGAS, LEISHMANIASIS Y ' Brasil, Ministerio de Saiide. Secretaria de Vigilancia em Saide. Departamento de Vigilancia Epidemiolégica, Atles de lelshmaniose tegumentar americana: diagnésticos clinico e diferencial. Brasilia 2006. “ Asilian A, Jalayer T, Nilforoosshzadeh, Ghassemi RL, Peto R, Wayling S. Treatment of ‘cutaneous leishmaniasis with aminoside (paramomycin) ointment: double- blind, randomized trial in the Islamic Republic of Iran, Bulletin of the World Health Organization 2003; 81:363- 9. " Faghihi G, Tavakoli- Kia R. 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