Scribd
Upload
1K views1 page

Bunot Consent

Ito ay pahintulot para sa dental na serbisyo ng isang estudyante. Nagbibigay ito ng pahintulutan para sa paglilinis ng ngipin, paglalagay ng fluoride, pagse-seal ng ngipin at pagbunot ng ngipin. Nagbibigay din ito ng kasaysayan ng medikal ng estudyante.

Uploaded by

Lian Christine Gagante
Copyright
© © All Rights Reserved
We take content rights seriously. If you suspect this is your content, claim it here.
Available Formats
Download as DOCX, PDF, TXT or read online on Scribd
1K views1 page

Bunot Consent

Ito ay pahintulot para sa dental na serbisyo ng isang estudyante. Nagbibigay ito ng pahintulutan para sa paglilinis ng ngipin, paglalagay ng fluoride, pagse-seal ng ngipin at pagbunot ng ngipin. Nagbibigay din ito ng kasaysayan ng medikal ng estudyante.

Uploaded by

Lian Christine Gagante
Copyright
© © All Rights Reserved
We take content rights seriously. If you suspect this is your content, claim it here.
Available Formats
Download as DOCX, PDF, TXT or read online on Scribd

Republic of the Philippines Republic of the Philippines

Department of Education Department of Education


Region IV B MIMAROPA Region IV B MIMAROPA
Schools Division of Palawan Schools Division of Palawan
School Health and Nutrition Section School Health and Nutrition Section

____________________________ ____________________________
School School

PARENTAL CONSENT PARENTAL CONSENT

Pinapahintulutan ko and aking anak na si Pinapahintulutan ko and aking anak na si


_________________________________, _________________________________,
Gr/Yr & Sec ________________________ Gr/Yr & Sec ________________________
Edad __________________ ng: Edad __________________ ng:
_____ Cleaning(malinisan ng ngipin) _____ Cleaning(malinisan ng ngipin)
_____ Fluoride application
_____ Sealant _____ Sealant
_____ Extraction (Bunot ng ngipin) _____ Extraction (Bunot ng ngipin)

Ang pahintulot na ito ay kusa naming Ang pahintulot na ito ay kusa naming
isinagawa para sa kapakanan isinagawa para sa kapakanan
Ng aming anak. Ng aming anak.

STUDENT;S MEDICAL HISTORY OO HINDI STUDENT;S MEDICAL HISTORY OO HINDI


Allergy sa gamot ____ _____ Allergy sa gamot ____ _____
Asthma (Hika) ____ _____ Asthma (Hika) ____ _____
Anemia (Anemic) ____ _____ Anemia (Anemic) ____ _____
Bleeding Problem (pagdurugo) ___ _____ Bleeding Problem (pagdurugo) ___ _____
Heart ailment(sakit sa puso) ____ _____ Heart ailment(sakit sa puso) ____ _____
Diabetes (mataas ang sugar) ____ _____ Diabetes (mataas ang sugar) ____ _____
Epilepsy ____ ____ Epilepsy ____ ____
Kidney Disease(sakit sa bato) ____ ____ Kidney Disease(sakit sa bato) ____ ____
Convulsion ____ ____ Convulsion ____ ____
Fsinting (hinihimatay) ____ ____ Fsinting (hinihimatay) ____ ____

You might also like