SBFP Form 9 (2020)

SIPI NG PAHINTULOT PARA SA SCHOOL-BASED FEEDING PROGRAM

(NUTRITIOUS SNACKS AND MILK)
Pangalan ng Mag-aaral: Baitang at Seksyon
Paaralan: Guro
Kumpletong Tirahan: No: Street: Purok: Barangay:

Mahal na magulang / tagapangalaga,

Bilang bahagi ng pagtugon ng pamahalaan sa mataas na bilang ng mga batang mababa ang timbang, ang Kagawaran ng Edukasyon ay magsasagawa ng
Feeding Program (Nutritious Snack: Fortified Breads and Fruits/ Rootcrops/ Vegetables ) sa lahat ng magaaral sa Kindergarten at mga mag aaral na mababa
ang timbang mula Baitang Isa (1) hanggang sa Baitang Anim (6) sa lahat ng pampublikong paaralan sa buong bansa sa loob ng 60 pong araw. Ito ay libre at
walang bayad.

Kami ay mag papapirma sa inyo kada linggo katunayan na ito ay inyong natanggap at humihingi ng supporta para madokumento ng maayos ang
pag sasagawa ng Feeding program sa pamamagitan ng pag sesend ng litrato ng bata habang kanila itong kinakain. Kami ay nakikiusap na hanggat
maaari na ang Nutritious Snacks na ipamamahagi ay IBIGAY LAMANG SA INYONG ANAK NA KASAMA SA FEEDING PROGRAM.

Gumagalang,

Punongguro ng Paaralan

PAGBIBIGAY NG PAHINTULOT SA PAGSALI NG INYONG ANAK O ALAGA SA

FEEDING PROGRAM (NUTRITIOUS SNACKS AND MILK)
(LAGYAN NG TSEK ANG KAHON SA IBABA)

[ ] Oo, sumasang-ayon ako na mapasali ang aking anak sa Feeding Program sa loob ng _________ ( __ ) araw. Nauunawaan ko ang impormasyon tungkol sa
nutritious snacks at gatas at kahalagahan ng paginom ng gatas at pagkain ng masustansyang pagkain ay makakabuti sa kalusugan at nutrisyon ng aking
anak/alaga. Naipaliwanag nang mabuti ang mga impormasyon tungkol sa libreng nutritious snacks at gatas na isasagawa ng Kagawaran ng Edukasyon.

[ ] Hindi ako sumasang-ayon na mapasali ang aking anak sa nasabing programa

Dahilan: ______________________________________
______________________________________________
Buong Pangalan at Lagda ng Magulang/Tagapag-alaga

Petsa: __________________________________
SBFP Form 9 (2020)
SIPI NG PAHINTULOT PARA SA SCHOOL-BASED FEEDING PROGRAM
(NUTRITIOUS SNACKS AND MILK)
Pangalan ng Mag-aaral: Baitang at Seksyon
Paaralan: Guro
Kumpletong Tirahan: No: Street: Purok: Barangay:

Mahal na magulang / tagapangalaga,

Bilang bahagi ng pagtugon ng pamahalaan sa mataas na bilang ng mga batang mababa ang timbang, ang Kagawaran ng Edukasyon ay magsasagawa ng
Feeding Program (Nutritious Snack: Fortified Bread and Fruits and Milk) sa lahat ng magaaral sa Kindergarten at mga mag aaral na mababa ang timbang mula
Baitang Isa (1) hanggang sa Baitang Anim (6) sa lahat ng pampublikong paaralan sa buong bansa. Ito ay libre at walang bayad.

Ngunit sa mga unang ng pag-inom ng gatas, ang inyong anak ay maaaring makaranas ng pagsakit panandalian ng tiyan at pagdumi lalo na sa mga hindi sanay
sa paginom ng gatas, ito ay dulot ng tinatawag na “Lactose Intolerance. Aming tinitiyak na ang ibibigay sa inyong mga anak/alaga ay bago at ligtas kainin at
inumin.

Kaugnay nito, hinihiling namin ang inyong pakikiisa na ibigay sa amin ang mga sumusunod na impormasyon patungkol sa inyong anak upang ang inyong
anak/alaga ay mapabilang sa mga batang bibigyan ng tinapay, prutas at gatas sa loob ng ______ ( ) araw. Ang mga makakalap na impormasyon ay gagamitin
lamang para sa programang ito.

Ang mga ito ay maaring kunin sa paaralan o maaaring ipahatid sa inyong mga tahanan kada linggo. Kami ay humihingi sa inyo ng pahintulot na
maaring kunin ang inyong tirahan kung sakali man na mapagdesisyunan na ihatid ang Nutritious Snacks at Gatas sa inyong mga tahanan at kami ay
mag papapirma sa inyo kada linggo katunayan na ito ay inyong natanggap. Kami ay nakikiusap na hanggat maaari na ang Nutritious Snacks at
Gatas ay IBIGAY LAMANG SA INYONG ANAK NA KASAMA SA FEEDING PROGRAM.

Gumagalang,

Punongguro ng Paaralan

KASAYSAYAN NG SAKIT AT PAG INOM NG GATAS

1. Anong gulang o edad huling uminom ng gatas ng inyong anak/alaga?
Taong gulang o edad ________

2. Sa inyong obserbasyon, sumakit ang tiyan, dumumi o mga kakaibang naramdaman ang inyong anak pagka inom ng gatas?
[ ] Oo – mga sintomas ___________________________
[ ] Hindi

3. Ang inyong anak ay mayroong allergy sa gatas?

[ ] Meron
[ ] Wala

PAGIIMBAKAN NG MGA SUPLAY NG GATAS

1. Mayroon ba kayong pagiimbakan ng suplay ng gatas or refrigerator para maiwasan ang pagkasira ng gatas?
[ ] Meron
[ ] Wala

PAGBIBIGAY NG PAHINTULOT SA PAGSALI NG INYONG ANAK O ALAGA SA

FEEDING PROGRAM (NUTRITIOUS SNACKS AND MILK)
(LAGYAN NG TSEK ANG KAHON SA IBABA)

[ ] Oo, sumasang-ayon ako na mapasali ang aking anak sa Feeding Program sa loob ng _________ ( __ ) araw. Nauunawaan ko ang impormasyon tungkol sa
nutritious snacks at gatas at kahalagahan ng paginom ng gatas at pagkain ng masustansyang pagkain ay makakabuti sa kalusugan at nutrisyon ng aking
anak/alaga. Naipaliwanag nang mabuti ang mga impormasyon tungkol sa libreng nutritious snacks at gatas na isasagawa ng Kagawaran ng Edukasyon.

[ ] Hindi ako sumasang-ayon na mapasali ang aking anak sa nasabing programa

Dahilan: ______________________________________
______________________________________________
Buong Pangalan at Lagda ng Magulang/Tagapag-alaga

Petsa: __________________________________
 SCHOOL-BASED FEEDING PROGRAM
Distribution Form

FOR THE MONTH OF ______________________ , SY _____________

Region ____________________________ School: _____________________________________
Division ___________________________ Grade: __________ Section _____________________
District ___________________________ School ID Number: _________________________

NAME OF PUPIL
No. of Nutritious
No. of Milk Name of Parent or guardian
Grade/ Section Food Packs Date Received Signature
Pouches Received Received the Milk/ NFP
received

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL: TOTAL:
Prepared by: Noted By: Approved by:

____________________________ ____________________________
SBFP School Coordinator District Nurse School Head

Note: This form shall be prepared by the school to be consolidated by district and submitted to SDO- School Health Section purposes)
(soft and Hard Copy for accounting and COA)

Page 3
 SBFP Form 4 (2020)
SCHOOL-BASED FEEDING PROGRAM
RECORD OF DAILY FEEDING

FOR THE MONTH OF ______________________ , SY _____________

Region ____________________________
Division ___________________________ School: _____________________________________
District ___________________________ Grade: __________ Section _____________________
School ID Number: _________________________
NAME OF PUPIL ACTUAL FEEDING

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL:
Prepared by:

__________________________
Feeding Teacher / School Nurse
Approved by:
School Head
B. Deworming D. Actual Feeding
( x ) - not dewormed (H ) - Present, served with Hot meals
( √ ) - dewormed (M ) - Present, served with Milk
(H/M ) - Present, served with Hot meals & Milk
( A ) - Absent, not served
(H2/M2/(H/M2)) - Present, served twice

Note: This form shall be prepared by the school to be consolidated using the Revised OKD Form A. (Accomlishment of this form is Suspendend for SY 2020-2021)

Page 4
 SBFP Form 4 (2020)
SCHOOL-BASED FEEDING PROGRAM
RECORD OF DAILY FEEDING

FOR THE MONTH OF ______________________ , SY _____________

Region ____________________________
Division ___________________________ School: _____________________________________
District ___________________________ Grade: __________ Section _____________________
School ID Number: _________________________
NAME OF PUPIL ACTUAL FEEDING

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 ###
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL:
Prepared by:

__________________________
Feeding Teacher / School Nurse
Approved by:
School Head
B. Deworming D. Actual Feeding
( x ) - not dewormed (H ) - Present, served with Hot meals
( √ ) - dewormed (M ) - Present, served with Milk
(H/M ) - Present, served with Hot meals & Milk
( A ) - Absent, not served
(H2/M2/(H/M2)) - Present, served twice

Note: This form shall be prepared by the school to be consolidated using the Revised OKD Form A. (Accomlishment of this form is Suspendend for SY 2020-2021)

Page 5
 SBFP Form 4 (2020)

SCHOOL-BASED FEEDING PROGRAM

FOR THE MONTH OF ______________________ , SY _____________

Region ____________________________
Division ___________________________ School: _____________________________________
District ___________________________ Grade: __________ Section _____________________
School ID Number: _________________________

ACTUAL FEEDING
ATTENDANCE
NAME OF PUPIL No. of No. of
Days Feeding Percentage
Present Days
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 (A) (B) (A/B)*100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL: AVERAGE:

D. Actual Feeding

(H ) - Present, served with Hot meals

(M ) - Present, served with Milk
(H/M ) - Present, served with Hot meals & Milk
( A ) - Absent, not served
(H2/M2/(H/M2)) - Present, served twice
Note: This form shall be prepared by the school to be consolidated using the Revised OKD Form A. (Accomlishment of this form is Suspendend for SY 2020-2021)
page 4