PARENT’S CONSENT FORM FOR SCHOOL-BASED FEEDING PROGRAM

(NUTRITIOUS SNACKS AND MILK)

Pangalan ng Paaralan School ID

Division Rehiyon

Mahal na magulang / tagapangalaga,

Bilang bahagi ng pagtugon ng pamahalaan sa mataas na bilang ng mga batang mababa ang timbang, ang Kagawaran ng Edukasyon ay
magsasagawa ng Feeding Program (Nutritious Snack: Fortified Bread and Fruits and Milk) sa lahat ng magaaral sa Kindergarten at mga mag
aaral na mababa ang timbang mula Baitang Isa (1) hanggang sa Baitang Anim (6) sa lahat ng pampublikong paaralan sa buong bansa. Ito ay
libre at walang bayad.

Kaugnay nito, hinhiling naming ang inyong pakikiisa na ibigay sa amin ang mga sumusunod na impormasyon patungkol sa inyong anak upang
ang inyong anak/alaga ay mapabilang sa mga batang bibigyan ng tinapay, prutas at gatas sa loob ng ______ ( ) araw. Ang mga makakalap na
impormasyon ay gagamitin lamang para sa programang ito.

Ngunit sa mga unang ng pag-inom ng gatas, ang inyong anak ay maaaring makaranas ng pagsakit panandalian ng tiyan at pagdumi lalo na sa
mga hindi sanay sa paginom ng gatas, ito ay dulot ng tinatawag na “Lactose Intolerance. Aming tinitiyak na ang ibibigay sa inyong mga
anak/alaga ay bago at ligtas kainin at inumin.

Gumagalang,
Punongguro ng Paaralan

KASAYSAYAN NG SAKIT AT PAG INOM NG GATAS

1. Anong gulang o edad huling uminom ng gatas ng inyong anak/alaga?

Taong gulang o edad ________

2. Sa inyong obserbasyon, sumakit ang tiyan, dumumi o mga kakaibang naramdaman ang inyong anak pagka inom ng gatas?
[ ] Oo – mga sintomas ___________________________
[ ] Hindi

3. Ang inyong anak ay mayroong allergy sa gatas?

[ ] Meron
[ ] Wala

Tirahan: ____________________________________ Brgy: __________________________________________

PAGBIBIGAY NG PAHINTULOT SA PAGSALI NG INYONG ANAK O ALAGA SA

FEEDING PROGRAM (NUTRITIOUS SNACKS AND MILK)

(LAGYAN NG TSEK ANG KAHON SA IBABA)

[ ] Oo, sumasang-ayon ako na mapasali ang aking anak sa Feeding Program sa loob ng _________ ( __ ) araw. Nauunawaan ko ang
impormasyon tungkol sa nutritious snacks at gatas at kahalagahan ng painom ng gatas at pagkain ng masustansyang pagkain ay makakabuti sa
kalusugan at nutrisyon ng aking anak/alaga. Naipaliwanag nang mabuti ang mga impormasyon tungkol sa libreng nutritious snacks at gatas na
isasagawa ng Kagawaran ng Edukasyon.

[ ] Hindi ako sumasang-ayon na mapasali ang aking anak sa nasabing programa

Dahilan: ______________________________________

________________________________________________________
Buong Pangalan at Lagda ng Magulang/Tagapag-alaga