Republic of the Philippines

DEPARTMENT OF EDUCATION
Region IV A – CALABARZON
PAHINTULOT
DIVISION OF LAGUNA
Pinahihintulutan ko ang aking anak na si______________________,
Idad______Gr._____na gamutin ng dentista ng paaralan. Ang nasabing
PAHINTULOT paggamot ay naaayon sa pangunahing pangangailangan ng ngipin
ng aking anak at ito ay maaaring alin man sa mga sumusunod:
Pinahihintulutan ko ang aking anak na si______________________, 1. Paglilinis sa ngipin (Oral Prophylaxis)
Idad______Gr._____na gamutin ng dentista ng paaralan. Ang nasabing 2. Bunot (Extraction)
paggamot ay naaayon sa pangunahing pangangailangan ng ngipin 3. Paglagay ng Fluoride (Fluoride Varnish application)
ng aking anak at ito ay maaaring alin man sa mga sumusunod: 4. Pasta (Restoration)
1. Paglilinis sa ngipin (Oral Prophylaxis) 5. Pit & Fissure Sealant
2. Bunot (Extraction) Sumasangayon,
3. Paglagay ng Fluoride (Fluoride Varnish application)
4. Pasta (Restoration) ___________________________
5. Pit & Fissure Sealant Lagda ng Magulang
Sumasangayon, ___________________________
Petsa ng Paglagda
___________________________
Lagda ng Magulang
___________________________
Petsa ng Paglagda

Republic of the Philippines

DEPARTMENT OF EDUCATION
Region IV A – CALABARZON
DIVISION OF LAGUNA
Republic of the Philippines
DEPARTMENT OF EDUCATION
Region IV A – CALABARZON
PAHINTULOT
DIVISION OF LAGUNA
Pinahihintulutan ko ang aking anak na si______________________,
Idad______Gr._____na gamutin ng dentista ng paaralan. Ang nasabing
PAHINTULOT paggamot ay naaayon sa pangunahing pangangailangan ng ngipin
ng aking anak at ito ay maaaring alin man sa mga sumusunod:
Pinahihintulutan ko ang aking anak na si______________________, 1. Paglilinis sa ngipin (Oral Prophylaxis)
Idad______Gr._____na gamutin ng dentista ng paaralan. Ang nasabing 2. Bunot (Extraction)
paggamot ay naaayon sa pangunahing pangangailangan ng ngipin 3. Paglagay ng Fluoride (Fluoride Varnish application)
ng aking anak at ito ay maaaring alin man sa mga sumusunod: 4. Pasta (Restoration)
1. Paglilinis sa ngipin (Oral Prophylaxis) 5. Pit & Fissure Sealant
2. Bunot (Extraction) Sumasangayon,
3. Paglagay ng Fluoride (Fluoride Varnish application)
4. Pasta (Restoration) ___________________________
5. Pit & Fissure Sealant Lagda ng Magulang
Sumasangayon, ___________________________
Petsa ng Paglagda
___________________________
Lagda ng Magulang
___________________________
Petsa ng Paglagda

Republic of the Philippines

DEPARTMENT OF EDUCATION
Region IV A – CALABARZON
DIVISION OF LAGUNA
Republic of the Philippines
DEPARTMENT OF EDUCATION
Region IV A – CALABARZON
PAHINTULOT
DIVISION OF LAGUNA
Pinahihintulutan ko ang aking anak na si______________________,
Idad______Gr._____na gamutin ng dentista ng paaralan. Ang nasabing
PAHINTULOT paggamot ay naaayon sa pangunahing pangangailangan ng ngipin
ng aking anak at ito ay maaaring alin man sa mga sumusunod:
Pinahihintulutan ko ang aking anak na si______________________, 1. Paglilinis sa ngipin (Oral Prophylaxis)
Idad______Gr._____na gamutin ng dentista ng paaralan. Ang nasabing 2. Bunot (Extraction)
paggamot ay naaayon sa pangunahing pangangailangan ng ngipin 3. Paglagay ng Fluoride (Fluoride Varnish application)
ng aking anak at ito ay maaaring alin man sa mga sumusunod: 4. Pasta (Restoration)
1. Paglilinis sa ngipin (Oral Prophylaxis) 5. Pit & Fissure Sealant
2. Bunot (Extraction) Sumasangayon,
3. Paglagay ng Fluoride (Fluoride Varnish application)
4. Pasta (Restoration) ___________________________
5. Pit & Fissure Sealant Lagda ng Magulang
Sumasangayon, ___________________________
Petsa ng Paglagda
___________________________
Lagda ng Magulang
___________________________
Petsa ng Paglagda

Republic of the Philippines

DEPARTMENT OF EDUCATION
Region IV A – CALABARZON
DIVISION OF LAGUNA