Vážený cestujúci, nasledujúce informácie sú potrebné v súlade so zákonmi vlády Iránskej islamskej republiky ako súčasť opatrení

v oblasti verejného zdravia v reakcii na pandémiu COVID-19 a budú použité iba ministerstvom zdravotníctva I.R. Iránu.

COVID-19 Self Decleration Form

Dear Passenger, the following information is necessary in accordance with the laws of the
ISLAMIC REPUBLIC OF IRAN Government of Islamic Republic of Iran as a part of public health measures in response to the
Ministry of Health and
Medical Education COVID-19 pandemic, and will be used just by ministry of health of I.R.Iran

Pred vstupom do krajiny je potrebné vyplniť tento formulár /Tiež je potrebné vyplniť pole kontaktného čísla.
*Completion and delivery of this form is required before entering the country /Also, the contact number field must be completed.
Osobné informácie
Pohlavie, vpíšeme vyhovuvujúce
1-Personal information: Female- žena Male - Muž Dátum príchodu, vpíšeme: 14.05.2022
Dát. narodenia
1-Name of the passenger: 2-Gender(F/M): 3-Date of Birth: 4-Nationality: Národnosť 5-Passport No. : Číslo pasu 6-Date of arrival:
Meno a priezvisko
7- Flight No. : 8-Seat No. : 9-Current residency address in Iran: Adresa v Iráne, vyplníme: Tehran Province, Tehran, Fathi Shaqaqi
Číslo letu, vyplníme: TK7690 Číslo sedadla

10-Your contact information in I.R. IRANTel. číslo v Iráne, vyplníme:02188100042 11-Permanent residency: Adresa trvalého pobytu
Tel(Home): Cell(Mobile): Preklad je
2-Answer the following questions? Prosim odpovedzte na nasledovné otázky: zaradom podla
predlohy:
Which countries have you traveled to, during the last 14 days? Ktoré krajiny ste..............................................................................................................................................................................................................................
navštívili za posledných 14 dní? Po jendom vypíšeme.
Telota
Do you have any history of underlying disease? Such as Diabetes Blood pressure Cardiovascular disease Respiratory disease Others ………………………… Bolesť hlavy
Bolesť hrdla
Which of the following symptoms do you have now? Máte niektoré z týchto príznakov? Bolesť tela
Fever Cough Dyspnea Headache Soar Throat Body pain Nausea Vomiting Diarrhea Runny nose Loss of the sense of taste Nevoľnosť
Zvracanie
Loss of the sense of smell Hnačka
Have you ever cared for a patient with new corona virus ? Yes No Have you had a face-to-face contact with a case of new Corona virus ? Yes No Výtok z nosa
Strata chuti
Do you have lived with a covid-19 patient in the same place? Yes No Have you visited or worked in a hospital where cases of Corona virus are being treated? Yes No
Strata čuchu
Have you ever had a new Corona virus ? Yes No Has your family member been a suspect or probable case of new Corona virus? Yes No
Ak áno, aké opatrenia boli pre vás prijaté? Ak máme
If yes, what was the action taken for you? Hospitalization Home care niektorý z
Otázky z Domáca starostlivosť
tohoto Hospitalizácia príznakov
odstavca klikneme na
nájdeme 3- Hereby, I (name) ………………….., confirm the accuracy of the information in the above questionnaire. štvorček vedla
preložené daného
dole. príznaku.
Týmto ja (meno) ...................... potvrdzujem správnosť údajov vo vyššie uvedenom dotazníku.
Signature Podpis

Starali ste sa niekedy o pacienta s novým koronavírusom? Boli ste v osobnom kontakte s prípadom nového koronavírusu? Yes - áno / No - Nie

Žili ste s pacientom COVID-19 na rovnakom mieste? Navštívili ste alebo pracovali v nemocnici, kde sa liečia prípady koronavírusu? Klikneme na príslušný štvorček vedľa YES/NO
Mali ste už niekedy nový Corona vírus? Bol váš rodinný príslušník podozrivým alebo pravdepodobným prípadom nového koronavírusu?