BRONQUIATags r------------- 1 de asma: predice que si Gcnsentemedadintomstora | | Seaumercredcoaues | ¢rénica de las vias respiratorias 1 vaatenetlas ducaniela | { que da lugara una obsiuccién 1 edadescolar __ } episédica del flujo de aire. Ma on SI OSE! eels 1 Nifotienetde3 | episodios de sibilancias | INRLAMAGION. 7 COLAPSABIIDAD durante sus primeros 3 | NeRONICA \ = iios de edad junto con HIPERACTIVIDAD. VG > un ctiterio mayor 02 BRONQUIAL ctiterios menores fuente: Pediat de Meneghelo, sa aden, tomo 1, copiulo 196, p6gina 1107/ Nelson Trotado de PecKatto. 20 ecilén, copitdo 148, p6gina 1146EPIDEMIOLOGIA\ ae te = - — = ~~ pv Sensibilizacién aléraica temprana ee --5 | Factores de riesgo para la ro | Esiaenfermedad crénica | pemiuonca del aay | més frecuente en los ninios. | 4 durante la adolescencia son: Lee a ee ma 7 Lo obesidad feeanenctes \ 80% de los casos los sintomas | wndo a un re | 235 milones de personas | { mew | eee ween nnd - Lf Speed) Diwlersnonesd=s | T Enbos limos 20.afosseha masculino en unarelaciéne t I regisirado un aumento en su | 2:1: peroalliegarala I Incidencia : contaminacién | Puberted, esta retacion fende f I ambiental 1 qigualarse Fuente: Pactra de Meneghelo, 6a acc, tomo 1, capiuo 196, péigina 1107.EMIOUOGIA pulmén en crecimiento durante las \primeras fases de la vida infiuyen de manera adversa en ely crecimiento y diferenciacién de las vias respiratorias, lo que conduce 1a un alteracién de éstas en edades maduras + Disfuncién pulmonar (HRB, flujo de aire reducido) + Reestructuracién de la via respiratoria GENETICA OMBIENTERS iletatalatetetatetatatatatars Se asocian a: : 1's Mas de 100 locus génicos 1 Rinovirus ' . contienen genes proinflamatorios 1 Frecuentes del resfriado y proalérgicos 1 Virus respiratorio sincitial 1. sonreactivos aexposiciones. Virus de la gripe 1 ambientales y pueden dar lugar Adenovirus 1 a cambios rapidos y peristentes 4 Virus parainfivenza '\_ enlaexpresion génica 1 Metapneumovirus humano. - Eliminacién de los alérgenos ofensivos puede: resolver los sintomas de asma y a veces ucurarion. Fuente: Notion Tatado do Pediota. 20 edicién.copiulo 144. pdgina 1146= © PATOGENIA § 1 Obsiuacién al jo de are e iv Regulado por el miscuio liso resultado de numerosos 6 5 Eosinéfilos, neutréfilos, monocitos, infocitos, | mastocitos, bas6fios AUSTEN TODS ITE eS TEI MVM TASS GUS 'producen citocinas (interleucina [IL] 4, IL-5, I-13) y 'guimiocings en elprocesoinamataia, “a Hiparsensioidado sensibildad G diversas ‘exposiciones o desencadenantes puede conducir a la Vintlamacién, la HRB, el edema, el engrosamiento dela ‘membrana a ona [lahipersscrecton dé Mocd, todbs ellos Procescs ~ ~ 1 Wedege-——-- 4 Feenle:NotonTiotado de Peat. Asma onlainancia, Capi 14, gina 1148, Ed 20, 20161 ' ' 1 ' ' ‘ ____.. 4 4 Asociada a la alergia que persiste | en fases posteriores de la infancia a menudo en la vida adult, Al principio de la infancia desencadenadas sobre todo por infecciones viricas frecuentes de la via respitatoria que habituaimente se resvelven durante los anos preescolares o primeros anos escolares. Fuente: Noon Tralade de Pediata. Ama en a infancia, Capitulo 144, gina 1147. Ed 20,2016ah DEVASMAVINEANT IE PATRONES DE TOS © SIBILANCIAS RECURRENTES EN LA INFANCIA BASADOS EN LA EVOLUCION NATURAL: | SIBILANCIAS TRANSITORIAS NO ATOPICAS | CASMA PERSISTENTE ASOCIADA A LA ATOPIA a | Frecuentes en primeros afos preescolares | | Comienza en primeros afos preescolares | Toso sibilancias recurentes, desencadenadas sobre todo‘! Asociada a atopia en primeros aos preescolares: Por infecclones respirators vices recuentes {1 Clinica. ej-dermatiteatopie en lactandia, nit alérgica, \ i 1 ! stele rasolverse durante los afos preescolaresy primeros aos |) _alergia alimentara) 4 ; | de colagio, sin aumento del riesgo de asma en fases posteriores ; * Biol6gica (pe, sensibilizacion temprana a aeroalérgenos, 1 dela vid |, aumento de la inmunoglobulina E sérca, aumento de eosinéflos |, Reduccién del flujo de aire en el nacimiento indicativa de vias | , sanguineos) Tespiratorias relativamente estrechas. HRB cerca del nacimiento. ! | Mayor riesgo de persistencia en fase tardia de la infancia y edad Mejora en la edad escolar 11 adulta aS SSL = = = = = = = = = = = = 4 | Alteraciones de la funcién pulmonar: | * Aquillos que empiezan antes de los 3 afios de edad adquieren om tuna eduction del flujo de aire en la edad escolar | ASMA CON REDUCCION DE LA FUNCION PULMONAR | '* Aquéllos con un comienzo tardio de los sintomas, o de la Nifios con asma con aumento progresivo dea imitacon | sensibilizacién alos alérgenos, tienen menos probablidades | del fo aéreo | decexperimentar una limftacion del flujo aéreo en la infancia ‘Asociada a hipe ee Fuente: Neon Tato Jo 144, Pagina 1147.£d 20, 2016Alm fF | ah TIPOS| DE ASMA INFANTIL [TIPOS DE ASMA DESDE EL PUNTO DE VISTA TERAPEUTICO Vias aéreas { (De guiasnacionales @intomacionales de tratamianto del sma) 4 normale tmmmmp | Casiicacon pola gravedod" | 6 Gravodad intrinsoca de la enfermedad sin madicamentos para ol asrna oe | Persistente: ' ' | ae ee way —\irgiee ure pesiren Go ae |. No bien controlada « epee WD | PATRONES DE TRATAMIENTO 1 Le ee ete renee eee : { "4 Sore eee eee | controladores o niveles altos de ellos e . || Exacerbadores: a pesar de estar bien controlada contindan 1 Semis Se i pase conse ane erates ereGENETICA\ ace gots a0 SE ee nootSSd at \ ~ "QS GENESCON 7 | DIFERENTES FENOTIPOS Soe owoas ' | Cromosoma 5q 31-33 | 1 aumenta la | Produccién de IgE y e0sindfilos con el receptor CD14 de jy endotoxinas. Algunas i 1 lee En la inmunidad innata de la_| oo | del cromosoma 20: asma e hiperactividad bronquial oa con el desarrollo de asma: £L13q con asma y atopia Fuente: Pactra de Meneghalo, 2 ediciin, tomo 1, capo 196, péigina 1110,ae Hasta 3anos | Hastala pubertad | Hastalavida | Desde la pubertad +e+ x + rrr ++ ++ = ttt a re : +4+ TTI E a = fuente: Paciatria de Meneghalo, ta ediciin, tomo |, capo 196, pégina 1108,‘COHORTE DE TUCSON fos, lactantes y preescolares_| ‘COHORTE DE MELBOURNE eer eer SS a Sequimienio desde la stapa ascolar hasta los 40 aos de la vida de sus integranfes TF Sibllancias transitoias | | > Sibilancias persistentes fuente: Pacsotio de Manegralo, so edcisn tomo 1, eapto 197, paging 11GENETICOS: AMBIENTALES > e css SENSIBILZACION xe ~ Alérgeno inhalado: |} Pelos de animales Acaros a | Polvo < |-_Polen, La incidencia del asma 1 aumenta cuando los niveles de 1. _ geen elevados > ( t 1 K ( Pobreza = (oar ee ey‘Asma en progenitores Alergia: ‘© Dermatitis atopica (eczema) + Rit alérgica + Alergiaa alimentos ‘© Sensiblizacién a aeroalérgencs + Sensbilizacion a alérgenos alimentaros Infeccién grave de la via respratoria inferior: * Neumonia + Bronquioltis que precisa hospitalzacién Sibilanciasseparadas de los catartos ‘Sexo masculino Peso bajo en el nacimiento. Exposicién al humo de tabaco ambiental Reduccién de funcién pulmonar en el nacimiento fuente: Nation Wrtoso de Petal, tm: "AEROALERGENOS DE INTERIOR = Epitolio de animales = Aearos del polo + Acido acatlatcoy aves bacoseninematros no astroidos + Bloquetes Sutos Tervasina [EXPOSICIONES OCUPACIONALES + Exporicionos on granjosy establos + Formeldehidos, cedre, pores de pint [CONTAMINANTES DEL AIRE: = Humo de tabaco ambiental = Humo de quemarmadere o carbén Micotoninos Endotoxine aflujo gastroerofigico .2en lainfonca, Capt4o 14, Pega 148, £32,206,= ae xs SPEGTOS SPecTos|ctinicos ¢ t TRIADA DEL ASMA : { Duran los primeros afios de la enfermedad, el ‘sma puede presentarse como crisis de tes y 1 sibilancias diesencadenacias por infec LAV virales que son indistinguibles de las sibilancias fo. 1 transitorias o tempranas del lactante (sintomas { t mas crénicos del asm) SECA = : (+ Edema en la pared bronquial 1+ Broncoespasmo “I+ Aumento de secreciones ‘ y ~. j a SIBILANCIAS PERSISTENTES fuente: Pacsoro de Meneqivalo, to edcisn tom 1, eapio 197, péigina 112,La presencia de signos de atopia puede orientar el diagnéstico hacia un asma alérgico en lactantes a Ose DURANTE LA CRISIS: Taquipnea Retraccién de partes blandas Hipersonoridad en la percusién del térax Espiracién prolongada Roncus Sibilancias Disminucién del murmullo vesicular Cianosis (casos graves) wan SS = nd fuente: Pecioto de Menesholo sta edcie, tome |, capo 97, 1112 Nlion Watago de Pediat, Hama enlo rfoncia. Copia 144, Pagina 1148, £320, 2016ceamenenenenenenenen ttt en q Oitos sintomas de asma an los nifios pueden ser ~~ suliles e inespecificos, como la limitacién impuesta por ellos mismos nd enlas actividades fisicas, el cansancio general (posiblemente ] 1 debido a trastomes del sverio} y la diffcultad para mantener el nivel de los comparieros en las actividades fisicas. d fuente: Nation Wratoso de Potala, tema ena Infonca, Capt 4o 14, Pega 48, £32,206,ASPEGTOS Durainfe Tas EXACERBACIONES DEL ASMA 1 pueden apreciarse las sibilancias 1 espiratorias y una fase espiratoria 1 7 | ‘prolongada mediante la auscultacion, Ta reduccién de los ruidos respiratorios en 1 aiguno de los campos pulmonares, 1 1“ habituaimente en el I6bulo inferior 1 | derecho, es compatible conuna 1 ' hipoventilacién regional causada por una 4 1 obstruccién de las vias respiratorias. 4 ' Pueden escucharse a vecesroncusy 1 | crepitantes por la excesiva produccién de 1 moco y el exudado inflamatorio de las vias respiratorias 1 Fuente: Nokon Wralaso de Pediat, Asma eniainfonca, Capo 4, Pg 148, £32,201 EXACERBACIONES GRAVES, la mayor obstruccién de las vias respiratoriashace 1 | mas laboriosa la respiracién y provocauna 1 | insuficiencia respiratoria, que se manifiesia s ' con: sibilancias espiratorias e inspiratorias, prolongacién dela espiacién, escasa_ entrada de aire, retracciones supraesternal e 1 1 intercostal, aleteo nasal y uso de mdsculos 1 respiratorios accesorios. fe ae En ia oltima fase el fivjo de aire puede ser Han limitade que no se escuchen sibilancias Yiguinipuoavenes \ >Se establece en Ia infancia temprana siendo la misma desde los 7.a 42 afios | iacksticcdinesirectenie panel comcio etc, a Sonics arelsconeanra ASMA EPISODICA Intervalos libres de ‘ASMA PERSISTENTE sintomas y funcién pulmonar normal entre las crisis Periodos libres de sintomas muy cortos io de Maneghalla, ét0 eccién, tome |, capo 197, pagina 1113,, f : a | Calais) 7> Lee aaeae een % Atencién primaria » Calidad de vida normal Episodios aislados de tos, sibilancias o ambas No hay sintomas durante el ejercicio > Respuesta rdpida alos broncodilatadores fuente: Pediorio de Meneghelo, a edicion, tomo 1, copivo 197, p6ging 1113,a av ASMA\GRAVE 0) ' cuente de la exacetbacion aguda, moderada 0 grave. } 1 Insuticiencia respratoria global (hipoxémica e hipercapnica): Se produce } 1 por agotamiento ¢ hipoventilacién, muchas veces requiere ventlacién } | mecdnia asistda ademis del tratamiento farmacologico {+ Neuonia: es una complicacin bastante fecuente, que no tene una expl 1 cacién clara podria relacionarse con mecanismos inmunolégicos ain no 1 precisados y con alteraciones del aclaramiento (clearance) mucociar. 1 Algunos estudios realizados en forma reciente en pacientes asmaticos han 1 demastrado que estos tienen mayor riesgo de infecclones neumocdcicas t Is 1 Is ie 1 L que la poblacién general Problemas psicoldgicos, los. mais frecuentes son por sobreproteccién, ngustia, temor o baja autoestima. Neumotérax y neumomediastino (son poco frecuentes) Bronguiectasias, secundarias a atelectasias recurrentes con sobreinfecciSn bacteriana. Ante esta complicacién se debe descarar siempre otra etiologia, como fibrosis quistica y discinesia cilia. fuente: Paciotrio de Meneqialo to acicién, tomo > cea ava pid pda 25a copleacn sf aoe e capitie 197, paginaEVALUACION FORMAL DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACION DEL ASMA EN URGENCIAS ¥ EMERGENCIAS a Sa eee eo = = = 'SUBGRUPO: PARADA ! ave MODERADA omve neSBRSTORR RMARNTE tae caEp eto ee Tore CEES jncacte “Sameaea eae ee Sess rpc oe reer fae Fast ne ted Hasina bade 1 sre peas Iscnos dpe enone eee — a ee elnino Sect ee per essen {steed aera Fata snc ' Scenes TFecieriedal puke 42 nti post ies Se a ee ee are are caeee noel eR eee sree eee eer ‘Fret del mar peers = Mesrenores Diesen ‘pole er nocoxar) sor neces) taco parece gon mayer fated ene ie Fuetle: Nein Fralado de Pectaba, Asma ena infonca, Capt so ld, Pgha 149, £320, 2016 pasvatinLa presencia de un cuadro clinico sugerente: Historia de crisis de tos y sibilancia recurrentes con mejoria espontnea El examen fisico: auscultacién Diagnéstico diferencial Te eT diagnostico Se enriquece con pruebas funcionales | | de laboratorio que corroboran ala sospecha clinica 4 {como laespirometria y la pruebas de provocacién | HC SE EVIDENCIA\ {Episodio recurentes de difculadrespiaoi,sbancias, tos y sensacén | de-zhogo que meoran con el tratamiento broncndiatad. | Tos ceénica persistente (mayor de 4 semanas}, recurrente 0 ambas, espe- | iment en pets de otf o primavera. 4+ Sintomas como stitancas, rosy disnea que empeoran durante a noche 0 ‘con la hiperventlaciin (ejercicio, lant o risa) 0 asociados con infecciones | ile, nantes clegenos oe ate | + Presenia de sintomasvinulados con toi como ts alerga,conjun- | vt alga, enema, etiea, alérgica u otva manifestacién de atopia en | + Antecedentes de asma, | fame diets de primer grade fuente: Pecitria de Menegheto, 61a ecicién tomo |, copiuo 197, pégina 1112,ae EXAMENES DE LABORATORIO | = PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR + Tas medidas del fujo espiratorio forzado son stiles para diagnosticar y vigilar el tasma y para evalvar la Espirometria(en clinica): * Limitacion del fjo de aie: + VEMS bajo (respecto al porcentaje de las normas predichas) * Relacion VEMS.CVF <0,8 ee Respuesta al broncodilatador (a B-agonista inhaladot Pisyrceen, de la funcion = eee del VEMS 212% y =200 ml* Wuimonar son particularmente p rovocacién con ejeticio: oi les en nifios ea asma que zs ‘* Empeoramiento del VEMS > 15%" Iperci i : Vigilancia diaria del fyjo maximo diario o del VEMS: Donn oaaRe variacin dia a dia o de mafana a tarde 220%" flujo aéreo 0 cuando no Vaparecen los signos fisicos de Jalarma hasta que la Lobstruccién es grave. {ven Nolson Trotado de Pedatfa, Asma en a Infancia, Capo 144 Pain 1150.66 20, 2014ESPIROMETRIA SS 7 a see —— sr «L weusore=as7 i : Ie ipo pases teem renee ‘tac ace 84 au wdaner opt fr renin carr econ et faethe Siem eeticteeeemnencrmemaiee beret cece een seeneeomacpeioneamee eerie Sterna pereecpeencar centage SEIN eterna eaten terete Beatson tmenaracetipermaree tonnes _Evente: Nelion Tratado de Peciatia, Asma ena infoncia, Capito 144, Pagina 1149, £4.20, 2016, |LA MEDIDA DEL OXIDO NiTRICO ESPIRADO (FENO) [espiratoria en el asma asociada a la alergia, 1 podria posiblemente ayudar a aijustar elf 1 tratamiento antiinflamatorio y confirmar el t diagnéstico de asma. LOS DISPOSITIVOS DE MEDIDA DEL FLUJO) « ESPIRATORIO MAXIMO (FEM) 1” Constituyen herramientas domicilicrias { sencillas y baratas para medir el flujo aéreo, ' Ly y pueden ser utiles en diversas q circunstancias Fuente: Noon Wratago de Pectata, Asma ena infonca, Cop so 4, Pgh 1150, £32,201eaf, UN SISTEMA DE ZONAS DE SEMAFORO EIUso de Un Sistema de zonas de seméfore adapiado 10s «mejores valores» de FEM del nifio puede 1optimizar la eficacia y el interé: 1+ La ZONA VERDE (80-100% del mejor valor personal) 1 indica buen control + La ZONA AMARILLA (50-80%) indica control por debojo del dptimo y exige una mayor concienci ‘tratamiento; La ZONA ROJA (<50%) indica mal control y mayor probabilidad de una exacerbacién, lo que fequiere una intervencién inmediata. 1 En realidad, estos intervalos se aproximan y puede ser 1necesario ajustarlos en muchos nifios asméticos 1elevando los intervalos que indican un control Vinadecuado (en la zona amarilla, 70-90%). La medida diaria Unica del FEM es preferible porla mafiana, ‘cuando los flujos maximos suelen ser menores. 20] [Zonaveae 005) x0 F109 EMU | zom anata coon) = Fea 50ST Zoe 50%) om rere ol A a i ucla se Teer eee eae ts ia: = Fuente: Noon Walago de Pectaba, Asma eniainfonca, Cape 144 Pgh 153, £320, 2018———-—— 5 ’ 2a ae PROYECCIONES POSTEROANTERIOR Y LATERAL <« RAYOS)x “~~ 7 DURANTE LA CRISIS 1” HAULATGOS MAS FRECUENTES: Hiperinsuflacion, engrosamiento j : I peribronquial, infltrados intersticiales y atelectasias subsegmentarias Un nino de 4 afos con asma. Las radiograas frontal (Ay lateral (8) muestan hiperinsuflacién pulmonary mimo engroromiento pererenquia, No se observa ninguna compicacien = Sélo un 6-8%: ndensacion, neumotérax y atelectasia | |. - Se INDICADO PAR, Cisis de-asma sn entecedentes de evalvacion radiolSgica previa i Con css de asma que no responde a terepia estondr + Consospecha de cuerpo extrano * Pactontes con ers de asma grave + Consospecha de complicaciones como neumolerax, neumonia, atelectasias 1 ' ' ' 1 ! - fuente: Pecitria de Meneghslo, so edicién, tomo 1, captuio 197, pigina 1117.VAigunas anomalias pulmonares pueden’ F Lapreciarse mejor con la TC tordciea de seccién {fina y resolucién alta, | Las bronqviectasias son a menudo dificiles de apreciar en la radiogratia de torax, pero se ven {I claramente en la TC y sefialan a un simulador del 1.asma como la fibrosis quistica, las micosis 1 broncopulmonares alérgicas {aspergilosis), las 1 discinesias cifares 0 las inmunodeficiencias, i ‘evaiuar la sensibiizacién a aeroalérgenos, ‘ayudan al tratamiento y pronéstico del Pueden ayudar a identificar los alérgenos (particulas que provocan ataques) en personas ‘con asma pessstente. Suelen utiizarse las llamadas "pruebas cutdneas’, que consisten en 1 Poner unas pequerias gotas con el alérgeno en, 1 '2cara intema del antebrazo y luego se pincha 1 '@piel. Para que entre en contacto con las 1, defensas, No duele casi nada, es como si 1 dieran un pellizquito. Después, el médico valora sihay hinchaz6n para conocer las alergias. ele: Nason Tad de Psion ame enisnfncia, Coptve Ils. Fgh 1152 £470, 2014 Ama renal Obl en i: /amaticor ogepot con/B/enabarognotleshirl=—_-—— p # Gq 4 GASES ARTERIALES. T Se reaiza como complementode | la evaluacién clinica de los | pacientes con criss de asma grave 1 Que progresa ala fatiga muscular 0 Con hipoxemia persstente Fuente: Pediatia de Moneghelo, a edicién, tomo |, capfiuo 197, pagina 1117y 1118 TAGNOSTICO Considerar el esiadio espectico para vius en los poctontos it psocrorna ale ae age at | los rercresided corset anette ey S para virus respiratorios; en los mayores de 3 afios, | inunofivorescencia para influenza: y en mayores de | 1 5aafios, IgM para Mycoplasma pneumoniae (con tos. de mas de 7 dias de duracién)En los nifios mayores y adolescentes la distunci en forma de sibilancias diurnas intermitentes IDCV las pruebas espiromeétricas de funcién puimonar revelardn curvas flujo-volumen inspiratorias y espiratorias «runcadasy ¢ incoherentes, un patrén que difiere del reproducible de limitacién del flujo Jaéreo en el asma que mejora con broncodilatadores. La DCV puede coexistir con el asma, Durante las exacerbaciones agudas de DCV las técnicas respiratorias de relajacién junto a la inhalacién de heliox (una mezcla de 70% de helio y 30% de oxigeno) pueden aliviar el espasmo de la ‘cuerda vocal y los sintomas de la DCV. Trastornos raros en ja infancia que pueden simular el asma son la bronquitis obi enfermedades pulmonares intersticiales, las discinesias ciiares primarias, las inmuno humorales \ Las enfermedades puimonares crénicas producen acropaquias, aunque son muy inusuales en el asma infant 1 Fuenle: Nolion rolado de Peciata, Asma en lainfancia. Capiule 144. Pagina 1149 y 1150. Ed 29, 2016T7RuSTORNOS RESPIRATORIOS DE LA Via SUPE 1 Ris rgia* | Ris rest Smile ' Hipetrofia de adenoides o amigdalas {Cuerpo oat ena “TRASTORNOS RESPIRATORIOS DE LA VIA MEDIA eet be rere " Laingotraquecbroneomalaca® sire dco m6, dca capa " Laingotraqueobronquts (pts frina)* | Membranat, stato estanosslarngoas 1 Obstedén Iainges induc por el rio 1 Disuncion de cuardas voces" Eosofiapumenay asus de Chir Sass { Pads de curds vocals Fistula traqueoesofigica 1 file at cabelas oma extema cue conpinen iavla restora tumor 1 Aspiracin de cuerpo extaio® soca oa . Istebna 1 Bronquitis crénica por exposicién al humo de tabaco ambiental* 1 sy Beene sae 1 tices doa ana corer deangjtansna Fuente: Noon Tatade de Pediata. Ama en a infancio, Copiul 144, gina 1150. Ed 29,2016Educacién con él fin de reforzar el Conacimiento y habliciades de ia familia, \ del paciente para administrarse el tratamiento. Dar a conocer los sianos de Identificacién y tratamiento de los factores precipitantes y de los frastomos ‘asociados que empeoran el asma. Evitar a todo aquellos alérgenos que ‘causen reaccién y sea comprobados por pruebas cutaneas, también evitar ‘Seleccién adecuada de los medicamentos para cubrirlas necesidades del paciente. El objetivo a largo plazo del fratamiento del asma es conseguir un control éplimo de { ésta, Esto varia segun el grupo de edad 0-4 / 511 / mayores a 12.afos, wen eo Se Taare) Fuente: Pecitria de Meneghslo, sa edcién, tomo 1, captuo 197, pagina 1116 1115.TRATAMIENTO) COMPONENTE 1: EVALUACION Y vi PERIODICAS El control del asma se refiere al grado en el que se minimizan los sintomas, el deterioro funcional continuo y el riesgo de episodios adversos, y en el que se cumplen os objetivos terapéuticos. En los niios que reciben tratamiento controlador es importante evaivar el control del asma para justar el tratamiento y se divide en tres escalones: blen controlada, no bien conrolada y '\_ muy poco controlada. Fuente: Noon Talado de Pediata. Ama en a infancio, Capitulo 144, gina 1152 29,2016.| Eldeterioro consiste en una evaluacién de la frecuencia reciente de los sintomas del paciente (diumnos y nocturos con diferencias sutiles en los puntos de corte numéricos entre los tres grupos de edad), el uso de ABAC para el rapido, la capacidad de participar en actividades normales o deseadas y la | feduccién del flujo aéreo, lo que se evalia con El tratamiento del asma puede optimizarse mediante visitas clinicas peri en) 1 Se recomiendan 24 revsiones del asma al ‘afio para reevaiuar y mantener un buen control de ésta. tonne SSR Fuente: Noon Talade de Pediata. Ama on la infancio, Capitulo 144, gina 1152 20,2016.ny —| COMPONENTE 2: EDUCACION DEL /. oe % 7 en | atic de a patogenia de esa iomacen cries 1 PSTHRS como base ce una prosentacon chica ' ' Se cree que los elementos educatives ‘especrficos de Ia asistencia clinica de los niflos con asma determinan una diferencia importante en el fratamiento domiciorio y en el cumpimiento por parte de las familias ‘de un plan dptimo de asistencia, lo que infuye finalmente en los resultados intermitente} puede ayudar alos nifios enfermos y a Us padres a comprender la importancia de las { recomendaciones diigidas o reducirla inflamacién en ' Ja via respiratoria para conseguir y mantener un buen ‘control del asma ‘96 recomiendan las vistas de seguimiento periédicas para ‘ayudar a mantener un control <6ptimo del asma Fuente: Noton Tatade de Peiara. Ama on a infancia, Capitulo 144, gina 1153 Ed 20,2016COMPONENTE 2: CUMPLIMIENTO Elasma.es un trasiomo crénico que suele En un estudio, los ninios que precisaron un tratarse mejor con medicamentos de 1 ciclo de corticoides orales por una ‘adminisiracion diaria, No obstante, los sintomas 1 4 “yt exacerbacién asmatica habian usado sus Cl van y vienen, las exacerbaciones graves son 1 controladores diarios un 15% de las veces. infrecuentes y cuando el asma es asintomatica pe — a tendencia natural es reducir o suspender los Las ideas equivocadas sobre el tiempo de inicio, la eficacia y la seguridad de los medicamentos controladores subyacen al mal cumplimiento, y pueden abordarse preguntando sobre los aspectos preocupantes en todas las visitas. 4 fratamientos controladores diarios. Come fal, lcumpimieniode un Y régimen controlador diario svete ser 1 subéptimo: los corticoides inhalados 1 (Cl)se infrautiizan en el 60% de las ‘ ‘ocasiones. Fuente: Noon Tatado de Pediata. Ama on a infancio, Capitulo 144, gina 1156, Ed 20,2016COMPONENTE 3: CONTROL DE LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA GRAVEDAD DEL ASMA. TLos factores Controlables que ' ' pueden empeorar el asma TRASTORNOS ASOCIADOS { pueden agruparse en general en: Lani, la sinusitis y el RGE acompaman a menudo al 11) Exposiciones ambientales {_asma y empeoran la gravedad de la enfermedad. 42)_Trastomos asociados ' Consituyen las causas mas frecuentes de tos crénica. 1 TEIRGE so Stserva en of 43% de ldsmifios Con 1 La Finis suele acomparar al asma | asma persstente. Puede empecrar el asma a 1 ! yse detecta en alrededor del 90% través de dos mecanismos: 1) aspiracién de ! | de los nfios asmétticos. La rinitis ‘ reflyjo del contenido gastrico 1 puede ser estacional, perenne o {__ (microaspiracién o macroaspiracién) y2) 1! mixtay tener un componente {Lbroncoespasmo reflejo mediado por el vago. aléraico y no alérgico. Fuente: Noton Tratade de Pediata. Ama en a infancio, Capitulo 144, gina 1156. Ed 20,20169) Stratamiento COMPONENTE 4: PRINCIPIOS DE LA - . FARMACOTERAPIA DEL ASMA {os objelivos delirafamiento son consequirun estado "bien controlado reduciendo los componentes del {deteriora (p. ej., evitar sintomas crénicos y | problemalicos, permiila necesidad infrecuente de {medicaments de alo rapide, mantener una funcion | puimonar moma, mantener grados de actividad ' noral incluidas la actividad fica y a asistencia al Colegio, cubrirlas expectativas de las familias y la alistaccién con los cuidadas del asma) y los iesgos (p. mmendaciones para elegir el {tratamiento inicial se basan en la evaluacién I de la gravedad del asma. En los pacientes ' que ya estén ilizando tratamiento 4 controlador, la modificacién de dicho 1 ratamiento se basa en la evaluacién det control del asma y de la respuesta al propio tratamiento. crecimiento pulmonar y los efectos adversos de los 1 ' ej, evitar exacerbaciones recurrentes, la reducciéndel 4 1 tmedicamentos) ! Fuente: Noo 144. gina 1157. Ed 20,2016MEDICAMENTOS CONTROLADORES DE ADMINISTRACION CONTINUA Todos ios grados de asma persistent deben tratarse conmedicamentos diarios con el fin de mejorar el control a largo plazo. Tales medicamentos son los Cl los ‘ABAL, los modificadores de los leucoitienos, los aniiinflamatorios no esteroideos y la { teoffina de liberacién lenta, La Food and Drug Administration (FDA) ' estadounidense ha aprobado un preparado de antHigE, el omalzumab, para tratamiento complementario de los nfios 212 anos que tienen un asma alérgica de moderada a grave que es dificil de controlar. Los corficoides sonlos 'medicamentos mas potentes y eficaces usados para tratar las manifestaciones ' aguas (administrados de forma sistémica) y crénicas (administrados mediante inhalacién) del asma. Estan disponibles en formas inhalada, oral y parenteral. Fuente: Noon Tatado de Pediato. Ama en a infancia, Capitulo 144, gina 1159. 20,2016‘Aunque el fraiamiento con Clsehausado ampliamente en los adultos con asma persistente, su 1 aplicacién en los nifios se ha retrasado debido a 1 que preocupaban los posibles efectos adversos t erivados de su uso continuo. CORTICOIDES INHALADOS. Las guias de fos Niflrecomiendan ~~ 7 tratamiento diario con Ci como el tratamiento de eleccién para todos los racientes con asma persiftente_ administracién frecuente (4 veces/dia) tienen mas probabilidades de producir efectos adversos stemicos LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS Cl que mas se encuentran son locales: candidiasis oral y dsfonia (voz 1 ronca). La candidiasis se debe a una irritacién mucosa inducida por el propelente y una inmunosupresion ' local. La disfonia se debe a una miopatia de cuerdas 7 vocales. Estos efectos dependen de la dosis y son mas de muerte atribuida alasma {| |” comunes en svietos que reciben dosisaltas de Clo. . ' tralamiento corlicoideo oxal T Elfratamiento con Cimejora ia funcién pulmonary disminuye los sintomas de asma, la HRB y el uso de medicamentos de wescaten y,lo que es mas importante, reduce las visitas a urgencia y él uso de prednisona para las exacerbaciones del asma en Girededor de un 50%. El fratamiento con Cl puede Fuente: Noton Trade de Pediata. Ama en a infancia, Capitulo 144, gina 1159. Ed 20,2016CORTICOIDES SISTEMICOS, El raiamiento con Crha permitido que la gran mayoria de nifios con asma mantenga un buen control de la enfermedad sin corticoides orales de mantenimiento. 1 ratamiento Corlicoideo oral se usa sobre todo para tratar las exacerbaciones del asma y en ‘casos raros con enfermedad grave que siguen teniendo sintomas a pesar del uso Sptimo de otros medicamentos para el 1 GUando sé administran prednisona, Prednisolona y mefilprednisolona por via ! oral se absorben rapidamente y casi completamente, con concentraciones plasmaticas maximas al cabo de 1-2 horas. es rednisona es un proférmaco inactivo que debe ‘ biotranstormarse mediante un metabolismo de primer paso hepatico en prednisolona, su forma! activa. Los corticoides se metabolzan en el higado | en compuestos inactivos, y la rapidez de este 1 ' metabolsme esté influenctada porinteracciones farmacologicas y estados morbosos. ic ' pueden retrasar significativamente el metabolism de los { Corticoides. Los antibisticos macrélidos (eritromicina, 1 clatitromicina, troleandomicina) s6lo retrasan la eliminacion ! de la mefilprednisolona. Fuente: Noon Talado de Pediato. Ama en a infancio, Capitulo 144, gina 1160. Ed 20,2016.B-AGONISTAS DE ACCION LARGA ee | OT SABAL (salmeterol, formoterol) se consideran medicamentos controladores 1 diarios, no destinados al tratamiento de 1 trescaten de los sintomas del asma aguda 1 nide las exacerbacionds, ni tratamiento. Unico del asma persistente, moi } Pacientes que no se controlan bien con tratamiento con Cl El salmeterol tiene un inicio de accién largo y su efecto broncodilatador maximo se alcanza | hora después de su ‘administracién, mientras que el formoterol inicia su accién ‘en 5-10 minutos. Los dos medicamentos tienen un efecto prolongado de al menos 12 horas. Dada su accién larga, son adecuads para pacientes con asma noctuma y sujetos que necesitan ABAL frecuentes durante el dia para evilar el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Su principal funcién es como férmaco «complementarion en solos. Fuente: Noon Tratado de Pediata, Ama en a infancio, Capitulo 144, gina 1161. Ed 29,20161 lasecrecién de moco y el edema de las vias respiratorias. Se han obtenido dos clases de modificadores de los leucotrienos: los inhibidores de la sintesis de leucotrienos y los ARIT. ANI TAS DE LOS RECEPTORES DE LEU FARMACOS MODIFICADORES DE LOS LEUCOTRIENOS ‘s. PR. 1 pi ' antiinflamatorias dirigidas y reducen la broncoconstriccién 1 inducida por el ejercicio, el dcido acetilsaliclico y el ‘alérgeno. Los ARLT se recomiendan como tratamiento altemativo para el asma leve persistente y como. medicamento «complementarion a los Cl para la persistente moderada > 1 LaFDAha autorizado dos ARLT para nifios: montelukast y cl zafirlukast, Los dos reducen los sinfomas del asmna, reducen la necesidad de b-agonistas de rescate y mejoran la funcién puimonar. Eimontelukast, ve Ia FDA permite usar en nifios 21 ano, se administra 1 vez al dia. Elzafriukast esté aprobado por la FDA para ios 25 ahos y se administra dos veces al dia. Fuente: Noon Tratado de Pediato. Ama on a infancia, Capitulo 144, gina 1161. Ed 29,2016el broncoespasmo inducido por el ejercicio pueden usarse en lugar de los ABAL, en especial en nifios que presentan efectos adversos indeseables con el tratamiento b-agonista {tembior y aumento de la frecuencia cardiaca). También pueden usarse anadidos a los ABAL ‘como pretratamiento combinado para el broncoespasmo inducido por el ejercicio en los Abert _ pacientes que confindan experimentando sintomas a pesar del pretratamiento con ABAL solos. EI nedocromilo se ha retirado del mercado y el cromogiicato solo esta disponible en solucion v os 1 “nlintlamatorios no esteroldeos que pueden inhib las respuestas asmaticas inducidas por alérgenos y reducir el broncoespasmo 1 provocado por el ejercicio. Los dos farmacos se ' consideran farmacos antiinflamatorios | cltemativos para nifios con asma persstente eve, {Aunque desprovistos en gran medida de efectos tee Gdversos, estos medicomentos deben administrarse con frecuencia (2-4 veces/dia} y no. son tan eficaces como medicamentos, controladores diarios como los Cl y los mmoalicadores de loseucotienos, Noton Tatade de Pediato. Ama en a infancia, Capitulo 144, gina 1161. Ed 20,2016TEOFILINA La feofilina tiene una ventana terapéutica estrecha: por tanto, cuando se usa hay que vigilar de forma’ habitual sus concentraciones, en especial si el paciente tiene una enfermedad virica asociada a fiebre o toma un medicamento que sabemos que retrasa la eliminacién de teofiina, como antibisticos macrélidos, cimetidina, antimicéticos orales, anticonceptivos orales, inhibidores de la sintesis de leucottienos y ciprofloxacin. La dosis excesiva de teofilina y e! aumento de las concentraciones de este famaco se han asociado a cefaleas, vémitos, aritmias cardiacas, convulsiones y muerte. ‘Ademas de los efectos broncodilatadores, la teofilina tiene propiedades antiinflamatorias como Inhibidor de la fosfodiesterasa, aunque no se ha establecido con claridad su relevancia clinica. La teofilna, cuando se usa de forma continua, puede reducit los sintomas de asma y la necesidad de ABAL de rescate. 7 ee Fuente: Noton Tralado de Pediato, Ama en a infancia, Capitulo 144, gina 1161. Ed 29,2016MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPID) B-AGONISTAS DE ACCION CORTA INHALADOS 1 Dado su inicio rapido de accién, su éficacia y duracién de ! q accién de 4. 6 horas, los ABAC (salbutamol, {levosalbutamol, terbutalina, pirbuterol) son los farmacos de 1 primera eleccién para los sintomas del asma aguda § (medicamento de «rescaten) y para evitar el | broncoespasme inducido por el efercicio. Los b-agonistas 1 broncodiiatan mediante la induccién de relajacion en el mdsculo liso de Ia via respiratoria, la reduccién dela permeabilidad vascular, la reduccién del edema de la via ! respiratoria y la mejora de la limpieza mucoctiiar. Los medicamentos de alivio rapido o de «escaten (ABAC, anticolinérgico inhalados y ciclos cortos de Corticoides sistémicos} se usan en el tratamiento de los sintomas del asma aguda > tbe Te {Es ol vigor ia frecuencia de uso de los ABAC, de {manera que la utilizacion de al menos | MDi/mes o de al menos 3 MDI/ano (200 inhalaciones/MD!) indica un control inadecuado del asmay necesita pectos del tratamiento del asma. Fuente: Noon Talado de Pediato. Ama en a infancio, Capitulo 144, gina 1161. 29,2016FARMACOS ANTICOLINERGICOS ! q ‘Come broncodiiatadores, los farmacos anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) son menos 1 potentes que los b-agonistas. Elipratropio inhalado se + Usa sobre todo en el tratamiento del asma aguda 1 grave. Cuando se usa combinade con salbutamol, e! Tipraropo puede mejorarla funcion pulmonar yreduck | 4es!é autorzado pot la FDA para ninos >12 anos. | ee iatrecvencie de hospiaizaciones enrinosque | | él anficolinéraicoinhalado de accién larga, | _cciden oldeperiamenta de rgenciascon ama, |} forono, eva ganande interés como poste 1guda. El ipratropio es el preparado anticolinérgico de PEAS Cl Ean eae ABA taee 1 "Zleccion para fs os porqus lens pocos efectos Jems de Cl con sn ABA) para adits ‘adversos sobre el sistema nervioso central y esta eco OTN disponible en MDI preparado para nebulzacién oa ‘Aunque se Usa ampliamente en los ninios con 4 exacerbaciones de asma de fodas las edades, 1 Fuente: Noon Tralado de Pediato. Ama en a infancio, Capitulo 144, Pagina 1160. 29,2016.a técnica de inhalacién optima de cada pulverizacién de medicamento administrado mediante un MDI es una inhalacién lenta (5 segundos) seguida del mantenimiento de la , respiracién de 5a 10 segundos. P EE | Nifios en edad preescolar no pede realizar 4 “los medicamentos con MDI deben entonces DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACION Y TECNICA DE INHALACION 1 T MDI, un DP1o Una suspension 0 solu "a través de un nebulizador. Los MDI utlizan ahora el propelente hidrofiuorcalcano por su respeto de la capa de azono en lugar del clorofluorocarbono. Los 1 espaciadores, recomendados para la administracion fn adminisirada. | | administrarse con un espaciadory una! 1 1 q 1 1 1 : oO | de todos lor medicamentos en MD}, son hemamientos | d= Mreeesiuctusa cietnc iecneccneieniesaran 1 1 1 1 1 1 1 sencillas y baratas que: 1) reducen la coordinaci6n necesaria para el uso de los MDI, en especial en los ninos pequenos; 2) mejoran el depésito del férmaco inhalado en la via respiratoria inferior, y 3) minimizan 1 elriesgo de efectos adversos mediados por el ' propelente (candidiasis bucofaringea). =\i pulverizacién se administra con larespiracién habitual durante unos 30 segundoso 5-10 | In sido la piedra angular del tratamiento con aerosoles de lactantes y nifios equerios. Una ventaja derivada del uso de los nebulizadores es la técnica sencilla necesaria de respiracién relajada. (DPI: INHALADORES DE POLVO SECO Fuente: Noton Tratado de Pediato, Ama en a infancia, Capitulo 144, Pagina 1164. Ed 29,2016EXACERBACIONES DEL ASMA Y SU TRATAMIENTO Flas exacerbaciones del asma son episodios agudos 1 subagudos de empeoramiento progresivo de los | 1 sintomas y de la obstruccién al fjo de aire. La ! obstruccién al filo aéreo durante las exacerbaciones 1 puede hacerse extensa y provocar una insuficiencia | {____fespiratoria que ponga en peligro la vida. Las exacerbaciones empeoran ai 1 sueno (entre la medianoche y las 8 de lamanana) | 1 cuando [a inflamacién y la hiperreactividad de la via t tespiratoria estan en su momento maximo. ! ABAC: AGONISTA BETA2 DE ACCIONN CORTA Les ABAC, que son el fratamiento de primera linea ! para los sinfomas y las exacerbaciones del asma, {aumentan el flv sanguineo puimonara través de tzonas obstrcas y sin oxigenar de los puimones con el ! Hincremento de la dss y la frecuenci = LAS COMPLICACIONES que pueden aparecer | ' durante una exacerbacién grave son las ' ' ' telectasias y las fugas de aire en el térax {neumomediastino, neumotérax).. tratamiento esténdar se denomina estado asmético. 8 tratamiento inmediato de la exacerbacién del ' asma implica una evaluacién répida de la gravedad de la obstruccién y una valoracién del riesgo de un ico adicional Fuente: Noon Talado de Pediaito. Ama en a infancio, Capitulo 144, Pagina 1164. Ed 20,2016TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA ' inhalados cdmiishados de forma frecuente o -ontinua y el tratamiento con corticoides sistémicos 1 sson las intervenciones tradicionales en los nifios Tin pacientes con exacerbaciones de moderadas a ingresados en el hospital por estado asmético 1 graves que no mejoran adecuadamente en 1-2 Fil lOsSsToSoIeg5a=== 1 ‘horas de tratamiento intensivo es probable que © [os ABAC pueden adminisirarse con frecuencia (cada 1 Sean necesarios la observacién durante una noche | + 20.minutos a | hora) o continuamente (515 mg/hora).. 1 Eaeesecsooese 1 oelingreso en el hospital. Otras indicaciones del 4; | natewhowpicrasonlascarocisicesderesgo | Lesvos en fies hespalodos con sma coud | 1 . han encontrado que los corticoides administrados alto de morbilidad o muerte por asma 1 Zz ft a q 1 Por via oral son tan eficaces como los corticoides por 1 ia intravenosa. Sequn esto podemos usar a menudo: el tratamiento oral con corticoides isolerapia respiatora, la espirometria incentivadora y 1 los mucoliticos NO se recomiendan durante el periodo | agudo temprano de exacerbaciones del asma, ya que pueden desencadenar una broncoconstriccién grave. pens NG eee Fuente: Noon Tatado de Pediatra, Ama en a infancia, Capitulo 144, gina 1166. 29,2016TRATAMIENTO DE LACTANTES Y NINOS: PEQUENOS Los episodios de si ' hasta un tercio de esta pobla ellos mejorard e incluso quedard asintomatica durante los anos escolares prepuberales, mientras | que otros tendran un asma persistente alo largo 1 de toda |a vida. Tedes exigen tratamiento de sus ! sibilancias recidivantes. i Las guias actvalizadas de los NiH recomiendan una evaluacién del riesgo para identificar a los nifios en edad preescolar con més posibilidades y “Ta budesénida nebuiizada y el montelukast parecen mas eficaces que el cromoglicaio = En los ninos pequerios con antecedentesde 1 exacerbaciones moderadas a graves la Y budesénida nebulizada esté aprobada por la FDA. Y Su Uso. como medicamento controlador podria evitar exacerbaciones posteriores. aa _ ae aa sar el tratamiento con aerosoles en lactantes ynifios + pequefios con asma presenta desatios Gnicos. Hay 2 sistemas de administracién para medicamentos ! inhalados para este grupo de edad: el nebulizador y el 1 MDI con espaciador/cémara espaciadora y mascaiilla. - eS Mulfipies ésiudios demvestran la eficacia del salbutamol nebulizado en los episodios agudos y de la budesénida nebulizada en el tratamiento de las sibilancias recidivantes lfhlos pequenos.. Fuente: Noon Tatado de Pediatra. Ama en a infancia, Capitulo 144, gina 1166. 29,2016ERIMERTOS) DE HOSPITALIZACGION or =suente: Pcs copie 197, pagina 1119.