3 La estructura de la primera sesion de terapia Un objetivo importante para el terapeuta cognitivo es lograr que el proceso de la terapia sea comprensibletanto para él como para él paciente: El profesional busca ademas que la terapia sea ~~ lo mas eficaz posible. E] uso de un formato esténdar (tanto como ensefiar al paciente las herramientas que utiliza la terapia) facilita estos objetivos. La mayor parte de los pacientes se sienten més. cuando sa é ia_y comprenden a a, También es importante que tengan una expectativa clara respecto del curso de la terapia, en cada sesién y a lo largo del tratamiento, Cuando el terapeuta explica la estructura de las sesi la modalidad explicada, acreci Aquellos terapeutas experimentados que no estén acostum- brados a planificar y a estructurar las sesiones como se explica en este capitulo, pueden sentirse incémodos con esta caracteristica fundamental de la terapia cognitiva. Muchas veces, ademés, asocian esta incomodidad con predicciones negativas, supomien- do que al paciente no le agradard y que s€ sentiré controlado. También suelen pensar que, de esta manera, se pierde material importante y gue se trata de una den oponemos a los ti estas ideas implementando la es tomando nota de los resultados. mienzo se sienten incémodos en un estructurada, mas tarde advierten que bor ox idad de tas que comprueben la veracida pa pris tal como se especifica ¥ Muchos terapeutas, que al co- a sesiOn estrictamente ese proceso s¢ convierte 45gradualmente en una segunda naturaleza, en especial por los resultados que consiguen. Los elementos bésicos de una sesién de terapia cognitiva son una breve actualizacién (que incluye el control de'los. estados de _ animo y del cum; nto de la toma de medicacidn, en caso \@o\P necesario), una conexién con la sesién anterior, la formulacion de un plan, la revisidn de las tareas para el hogar, el abordajedeuno varios problemas, unasintesis y.retroalimentacion por parte del” paciente. Los terapeutas cognitivos experimentados en ocasiones pueden desviarse de esta estructura, pero es recomendable que los principiantes se cifian a elle, ya que de esta manera suelen obtener una mayor eficacia. Este capitulo explica ¢ ilustra el formato de la sesién inicial, mientras que el proximo se ocupa de la estructura habitual delas sesiones siguientes, En el capftulo 5 se describen las dificultades para adaptarse a esta estructura. Objetivos y estructura de la sesién inicial Antes de la primera sesién, el terapeuta revisa los resultados de la evaluacién que se hizo del paciente durante la admision. Un diagnéstico detallado es de fundamental importancia, ya que el tipo de perturbaciones en el Eje I y.el Bje II (segin el DSM) de- terminan los ajustes necesarios que deben hacerse a la terapia cognitiva estandar para administrarla a ese paciente (véase capitulo 16). Los problemas planteados por el paciente, su funcio- namie al, sus sintomas.y- su historia ayudan al ter eral para la terapia.Fl terapeuta escribe en un formulario de notas (Wéase capitulo 4, figura 4.3) aquellos puntos que desea tratar durante la primera sesién. = Acontinuacién se enumeran los objetivos delterapeutaenla sesién inicial: a-realizar una ci 1. Crear confianza y rapport. _ iciar al paciente en la terapia cogmitiva... \' a are a paciente respecte de su trastorno, del modelo Spgnitivo ydel proceso dela terapia. 4. Normalizar las dificultades del paciente ein ranza. 46 maeamnonmononoamnmnmna nanan ee f f2 = al ee a * * s > b 5. Averiguar(y, en caso neces; ss * 1ario, C1 8 i del paciente respocto dela terapia 138 xPectativas 6. Recabar informacién a 1 del paciente. 7. Utilizar esta informacio cee clon para desarrollar una lista de dicional acerca de las dificultades Lasiguiente es una e: le para - ‘ ‘a estructura recomendabl i a ra la prime. 1. Establecer un plan (y explicitar lasrazones para hacerlo). 2. Controlar el estado de énimo, utilizando puntajes objeti. ‘vos. * wae aint 5, 3.-Revisar el’ problema que se presenta y efectuar una actualizacién del’ estado en que se encuentra (desde la evaluacién), is 4, Identificar problemas y establecer objetivos. 5. Instruir al paciente acerca de! modelo tognitivo. 6. Averiguar las expectativas del paciente respecto de la terapia. : ss Be 7. Instruir al paciente respecto de su trastorno. 8. Fijar tareas para el hogar. U 9. Hacer una sintesis. ‘ : | 10. Lograr retroalimentacién por parte del paciente. El terapeuta debe afiadir a sus notas otros datos relevantes, tales como si el paciente esta icacién por sus problemas psicolégicos, si esa medicacién ha sido préscripta y si tiene una adiccién al aleohol 0 las drogas. ‘Anies de describir cada elemento de la sesidn, se hace necesaria una advertencia. Si cl paciente esta desesperadootione actitudes suicidas, ser4 necesario modificar-el: formato. dela primera sesidn o de cualquier otra. Bs fundamental determinar el grado de tendencia al suicidio, para descubrir cual es la raz6n de Ja falta de esperanza de] paciente e inculearle esperanza tee et al,, 1979; Fremouw, dePerczel y Ellis, 1990; Freeman, retzer, Fleming y Simon, 1990). La intervencion en la crisis se anne a cualquier otra, cuando el paciente esta expuesto ae A : Ja accién de otras personas 0 cuando representa un riesgo p' cial para los demas. 47Es muy importante comenzar a establecer la confianza. xel rapport con los pacis -primera sesién. Este proceso permanente suele levarse adelante sin dificultades, con la mayor Parte de aquellos que no padecen de un trastorno de la persona- lidad. Si el paciente sufre solamente un problema del Eje I, en general, el terapeuta no necesita expresar su empatia mediante un gran niimero de afirmaciones directas. Habitualmente, de- muestra su compromisoconelpaciente pormediodesus palabras, el tono de Su Voz, sus expresiones faciales y su Jenguaje corporal. Las preguntas y afirmaciones del terapeuta bastan para que los pacientes se sientan valorados y comprendidos por él al demos- aoe empatia y una adecuada comprensién de sus problemas e ideas, E]_terapeuta transmite en forma implicita y, a veces, en forma explicita los siguientes mensajes: que se preocupa por el paciente y que confia en que podran trabajar juntos; que cree poder ayudarlo y ensefiarle a ayudarse a si mismo; que desea comprender verdaderamente lo’ que esta expérimentando y po- n su lugar; que, aunque el paciente pueda estarlo, él no est4 ado por los problemas que se plantean; que ha atendido y ayudado a otros pacientes como él; que considera que la terapia cognitiva es el tratamiento adecuado en su caso y que va a mejorar. Para demostrar respeto y colaboracién, al. final de-cada 5 rater Les J percepeién-que-el-paciente-tiene del proceso.terapéntico y de 6] como terapeuta. Este pedido de retroalimentacién explicita forta~ lece la alianza terapéutiea. La retroalii i aciente permite al terapeuta sal z su : an tente y comprensivo y también lo habilita para realizar, en esta etapa tem: rang, careocdione see — ‘énea, Los pacientes suelen apreciar esta invitacién poco fre me a dar una retroalimentacién al profesional. Con ese pedi- do, estan recibiendo un mensaje positivo del rol que desempefian enlaterapiay dela capacidad que tienen para influir enel proceso terapéutico. Enoaaee Z a i . ivas diferentes © s i currido_en. Spee alierapenta requiere la setranlinien ae ee ae manera no defensiva y exhaustiva, tent i gs gciones. pilidades de investigar estas importantes & farraetrareaaeaeeeeee-—-~-wwwwvwvwseut Establecer el plan En la primera sesi¢, iji ‘dn, como ya dijimos, es muy j : el 3 Ss, eS muy im, introducir al Paclente en Ja terapia cognitiva. Al igual aaa Seas con otras técnicas, suele ser util dar al paciente una br explicacién, ; ae TenaPevta: Me gustaria comenzar nuestra sesién estableciendoel Gecir, decidiendo sobre qué hablaremos sl dia-dehoy. mos al comienzo de cada Sesion, para asegui : 1 : rarnos de ener tiempo suficiente para ocuparnos de las cosas més importantes. Me gustaria sugerir algunos-puntos y Tuego a Preguntaré qué cosas te gustaria afiadir. ;Estds de acuerdo? "ACIENTE: Si, T: Nuestra primera sesin ser un poco difererite de las sesiones faturas, porque tenemos muchas cosas de que ocuparnos y ademés tenemos que conocernos mejor el uno al otro, En primer lugar, quisiera saber cémo te has sentido tltimamente, Luego, me gustaria que me contaras un poco mds acerca de las Tazones que te llevaron a comenzar una terapia, de los objeti- vos que te gustaria aleanzar. Quisiera también enterarme de algunos de tus problemas y saber qué esperas de la terapia. Vamos bien hasta aqui? P: Aja. T: También me gustaria que me contaras lo que sabes acerca de Ja terapia cognitiva. Yo te explicaré cémo sera nuestra terapia yhablaremos acerca de las tareas para el hogar. Hacia elfinal, resumiré lo que hemos hablado y te pediré retroalimentacién, es decir, que me cuentes como piensas que ha sido la sesién. jHay algo que quieras agregar al plan de hoy? P: Si, Me gustarfa hacer algunas preguntas acerea de mi diagnés- tico y sobre cudnto tiempo piensa usted que necesitaré la terapia. ‘ 4 T: Bien, Permiteme anotar tus preguntas y nos ete Pa responderlas hoy. (Toma nota de las preguntas del pacier i chas cosas durante la sesién, Quiero Verds que yo escribo muchas aa asegurarme de recordar lo importante... Es . (Alguna otra cosa para el plan de hoy? P: No. Eso es todo. TT. Si a medida que avanzamos se ye el plan se establezca en forma répida-y sie: ideal oe del funcionamiento hace més comprensi- - 49 te ocurren otras cosas, dimelo.ble el proceso de la terapia para el paciente y lo insta a tener una participacién activa de una manera estructurada y productiva. Cuando no se logra establecer bien los planes, suelen producirse algunos didlogos improductivos, ya que el terapeuta y el paciente pueden no centrarse en las cuestiones més importantes para este. Hacia el final de la sesién, cuando controla el trabajo para el hogar, el terapeuta vuelve a referirse al Plan. Las tareas que-se le asignan servirdn al paciente-para-pensar (y quizds anotar) e] nombre del-tema (eso es mejor que una descripcién extensa) de una situaciéno problema que quiera incluir en la sesion. siguiente. La mayor parte de los pacientes aprenden con facilidad a colabo- rar con el plan. El cap{tulo 5 describe estrategias que se pueden utilizar cuando aparecen dificultades para establecer un plan. Control del estado de animo Una vez establecido el plan para la primera sesién,clterapen-_ tarealiza un breve control del estado de lems deli 7 Subjetivo de la Semanaysé pueden utilizar algunos ionarios objetivos, tales catioel laventarinde Teresita ak wen- tario de Ansiedad de Beck 9 Ja Excala te Tieeseparanga de Bock (véase Apéndice D). Estos cuestionarios ayudan al paciente y al terapeuta a controlar con objetividad el estado animico del pacien: te. Un cuidadoso andlisis e ara balmente, por ejemplo dificultades para dormir, disminucién del deseo sexual, sentimientos de fracaso o aumento de lairritabilidad. Si no dispone de pruebas objetivas, el terapeuta puede dedicar algun tiempo de la primera sesién a ensi al paciente i je de suestado de dnimo en una escala dal 0 al 100. (“Piensa en la ultima semana en promedio, gcémo ha estadd tu depresién [o tu ansiedad o tu ira, si estos son los problemas en cuestién] tomando como base una escala del 0 al 100, en Ja cual el 0 significaria una ausencia total de depresién y el 100 lo més deprimida que jamés te hayas sentido?) En la transcripcién que sigue, el terapeuta ha terminado de armar el plan y se dedica a evaluar el estado de animo de la paciente: T: Bien, continuemos. {Qué te parece si comenzamos averlo que sucedié esta semana? {Puedo ver las fichas que has completa- do? (Las mira) Al parecer, has estado bastante deprimida y angustiada. Estos puntajes no han cambiado mucho desde Ja evaluacion. {Es asi? 50 RaaaPRPRPA@P Re enenaneeveeereAgrega este problema a su plan, para poder identificar y evaluar los pensamientos autoimdticos acerca de llenar formularios. En caso necesario, puede, de comtin acuerdo con el Paciente, estable- cer puntajes del 0 al 100 o de baja/media/alta severidad, para mantener de este modo la colaboracién (véase capitulo 5), Revisién de la presentacion, identificacién de problemas y establecimiento de objetivos En el siguiente apartado el terapenta revisa brevemente 2) roblema de ci Le solicita que lo ponga al dia ye Centra su atencién en los problemas especificos que la aquejan. Como consecuencia logica, la ayuda a convertir estos problemas en objetivos de-trabajo de la terapia. T: (Resume) Bien, hemos establecido el Plan y controlado tu es- tado de animo. Ahora, si te parece bien, me gustaria asegurar- me de los motivos que te trajeron a la terapia. He leido la sintesis de la admisién y parece que has estado deprimida desde hace cuatro meses, es decir poco tiempo después dehaber ingresado en la universidad. También has estado ansiosa, pero eso no es tan malo como la depresién, ¢verdad? P: Si... me he sentido bastante mal, T: gOcurris algo importante que yo deberfa saber, desde el mo- mento de tu_evaluacién? |ry)p P: No, en realidad, no. Las cosas siguen més o menos igual. T: (Puedes decirme especificamente cuales son los problemas que has tenido ultimamente? Me ayudaria que me los contaras con tus propias palabras. P: Nolosé. Todo es muy confuso. Meva muy malen la universidad. Estoy muy atrasada. Me siento cansada y abatida todo el tiompo. A veces me.parece que deberfa abandonar. T: {Has tenido alguna idea de dafiarte ati misma? [El terapeuta busca delicadamente saber si existe una tendencia al suicidio, De ser asi, se centraré en la falta de esperanza.) P: No, en realidad, no. Sélo desearfa que mis problemas desapa- recieran de algiin modo. T: Parece que te sientes abrumada, jverdad? jué hacer, a ei ti paciente a concretar los problemas y a desglosarlos * en elementos mds manejables) Pareceria que en este aed tienes dos problemas principales. Uno es que no te va bien € 52yy PwUVHY DDD DVYVUYUVUYUBVIEVS la universidad. El otro eg éHay algunos otros? P; (Eneoge los hombros) T: Bien. 2Qué te gustaria conse; ‘ir con-esta tarania? é querrias cambiar en tu vide? eee P: Me gustaria ser mas feliz, sentirme mejor. T: (Para que la paciente especifique en términos conduct wales qué significa “mds feliz” y “seniirse mejor” para ella) Si fueras més feliz y te sintieras Mejor, {qué estarias haciendo ahora? P: Me gustaria estar obteniendo mejores resultados en mis cursos ¥ no atrasarme con los trabajos... Probablemente. también conoceria mas gente y realizaria otras actividades, como me sucedfa cuando estaba en la escuela secundaria... Creo que no estarfa afligida todo el tiempo-y que me divertiria.,. No me sentiria tan sola. ‘T: Lleva a la paciente a participar mds activamenie en la confec- cién del plan) Bien, todos estos son buenos objetivos. {Qué te que te sientes cansada y deprimida, dino tenga i P: Esté bien, {qué debo escribir? T: Pon la fecha en la parte superior y luego escribe: “Lista de objetivos”. {Cuél era uno de tus objetivos? (Orienta a la pacien- te para que escriba la siguiente lista, expresando los ttems en términos de comportamientos) Boe errs 1, Mejorar'el'trabajo en la‘universidad. 2. No‘afligirme tanto por los‘examenes. 3°CO. : oe T: Est4 muy bien. Ahora, come 1 I z la i od : De acuerdo. e z Antes de continuar, déjame resumir lo que hemos hecho hasta : ahora. Hemos establecido un plan, hemos controlado los an mularios, hablamos acerca de los motivos que te trajeron a la terapia y comenzamos la confeccién de una lista de objetivos. i iente, determina uta revisa los problemas de Ja paciente, determi aoe encuentra en una situacién de riesgo de mete y ae que no ha habido cambios significativos desde la evalua- 53, entonce terapia. Sila paci 7 de suicidio o Pope Bubiese estado en tina 4 portante, ha- al de la sesién (por Hempo para otros i 4 fase inici puntos), entonces menos Al comieng i adopte un pa edhe rerapenta aoe Gut Ia bariente que debe escribip one Didiéndole que escriba. Le sugiere lo 1 a ‘eribir, ya que para ella no es evidente. (En cada sesién, dan itd que tome nota por duplicado, de moss crn ne pue- guardar una copia). El terapeuta asume la tarea de escrihir ‘trata de pacientes que na mueden hacerlo o que tienen fuertes objeciones al Tespecto. Los pacientes que no saben escri- bir, entre ellos los nitios, pueden dibujaro escuchar una grabacién de la sesién, para reforzar las ideas més importantes, El terapeuta también, guia_ala paciente para que. especifi- objetivo global (“Me gustaria ser més feliz, sentirme mejor”) en ii iento. En lugar de permitir que la conversacién acerca de los objetivos domine la sesién, le sugiere que profundice Ja lista en su casa. Finalmente, antes de seguir adelante, resume lo que han conversado hasta ese momento, Instruir al paciente acerca del modelo cognitivo Uno de los principales objet ensefiar al paciente a ertirse.e apeuta tivo. Desde el comienzo, el terapeuta averigue-(y.corcige en caso necesario) lo que el paciente ya sahe acerca de este tipo de tera. bia. Le da explicaciones acerca del modelo cognitivo, valiéndose de los ejemplos que surgen en las sesiones, y le da una perspecti- va de la terapia que va a encarar. T: Qué te parece 5i averiguamos qué sabes acerca dela terania P: Bueno, en realidad no sé demasiado. Sélo lo que me dijo el consejero. a T: gQué te dijo’ a e sincera, no lo recuerdo bien. . i ae ea yeremos hora algunos de los conceptos. En primer Poti el eS Ri ki ianimo? (Hubo alguna ocasién en); e sint ee tewcac Seacac la que te sin eras particular. : Creo que si. éPuedes contarme algo acerca de eso? ‘Yo estaba almorzando con comencé a sentirme un eco nerviosa. Ellos hab; que el profesor habfa dicho en una clase yque y fa. Biv ‘0 No compren- Pensando antes de Ponerte nerviosa, iio ellos hablaban acerca de lo que el profesor habia P: Pensaba que yo no entendfa, pero no queria que ellos se dieran cuenta. T: (Usando lag ‘palabras de la paciente) Entonces, pensabas; “No # aes “No quiero que se den cuenta’, > Si. T: 2Y eso te hacia sentir nerviosa? P: Si. T: Esté bien. Qué te parece si hacemos un diagrama? Acabas de dar un buen ejemplo acerca de la influencia de tus pensamien- tos sobre tus emociones. (Guia a la paciente para que escriba el diagrama que aparece en la figura 3.2 y lo revisa con ella) te resulta claro? La forma en que veias la situacién te llevé a Ppensamientos que influyeron sobre tus sentimientos. P: Creo que sf. : T: Veamos si encontramos en éstos ultimos dias un par de ejem- plos més. Por ejemplo, jedmo te sentfas hoy mientras aguar- dabas en la sala de espera, antes de nuestra entrevista? P: Me sentia un poco triste. T: g¥ qué pensabas en esos momentos? Situacion — | Pensamiento | —> Emoci6n Almuerzo con —> No comprendo. — ~ Neriosa compafieros f que conversan a No quiero quese —> Nerviosa den cuenta. is Sally; El modelo cognitive. ié 9.2. Notas de la sesién 1 de = 55P: No lo recuerdo con exactitud. T: (Trata de hacer la experiencia més vivida para la paciente) éPuedes imaginarte shora sentada en la sala de espera? To imaginas sentada alli? Deserfbeme la escena, como si obbavige ocurriendo ahora. P: Bien, estoy sentada en la silla, cerea de la puerta. Me ubiqué lejos dela Tecepcionista. Entra una mujer sonriente y conversa con la recepcionista, Esté bromeando, Se la ve feliz... ynormal. T: £Cémo te sientes ahora? P: Triste, T: {Qué esté pasando por tu mente? P: Ella esta contenta. No esta deprimida. Yo nunca volveré a sentirme as{. 'T: (Reforzando el modelo cognitivo) Esta bien. Otra vez tenemos un ejemplo de cémo tus pensamientos —“Nunca volveré a sentirme asf”"—influyeron sobre tus sentimientos. Te entriste- cieron. {Est4 claro? P: Si, creo que sf. T: {Puedes decirme, con tus propias palabras, algo acerca de la relacién entre tus pensamientos y tus sentimientos? (Asegu- rdndose de que la paciente pueda expresar verbalmente la comprensién del modelo cognitivo) P: Bueno, parece que mis pensamientos afectan mis senti- mientos. T: Correcto. Si estas de acuerdo, me gustaria que durante la préxima semana controlaras qué es lo que estés pensando cuando cambias de estado de animo 0 te sientes peor. {Esté bien? (Facilita a la paciente el cumplimiento del trabajo para la terapia durante la semana) P: Aja. T: En realidad, seria mejor que tomaras nota de la tarea, con una copia para mf. Cuando notes que tu estado de animo cambia 0 que te sientes peor, debes preguntarte: “Qué cosas estan pasando por mi mente?” y anotar tus pensamientos. {Sabes por qué quiero que los anotes? : z P: Supongo que es porque usted sostiene que mis pensamientos hacen que me sienta mal. TT: Si, o que al menos contribuyen atu malestar. ré que una delas ng q a.£O8) 2 cosas que haremos juntos esidentificar esos pensamientos que, Jos examinaremos, para ver Si son estAn lo. Luego los eeieuss verdaderos. Creo que muchas veces 008 daremos cu 56 BRaRHR ARMAND HR EREKRARBKRHRKRHKHLKLK ELT S|"T ee ww UYU Y UY TUTDEBBY no son del todo verdad algo sobre eso P: (Lo hace) waluaremos tus Pensamientos y aprenderés a cambiar tu Manera.de pensar. P: Eso parece dificil. T: Muchas personas creen eso al comienzo, cuenta de que répidamente aprenden a hacerlo bien Treen Paso @ paso. Es bueno que hayas logrado identificar lo que Pensabas. Fijate si tienes otros pensamientos parecidos a “Eso parece dificil”. Los anotas y los trabajaremos en la préxima sesién. {Te parece bien? P: De acuerdo. T: (Crees que tendrds dificultades para tomar nota de algunos pensamientos? (Controla si la paciente anticipa problemas que podria solucionar) P: No. Creo que podré hacerlo, T: Esta bien, pero si no puedes, no hay problema. Volverds la préxima semana y trabajaremos juntos sobre eso. {Esté bien? P: Claro. En este apartado, el terapeuta explica, ilustra y registra el iti je is jente. Trata de limitar sus explicaciones a un par de oraciones por vez. y le pide a la paciente que exponga con sus propias palabras lo que él ha dicho, para controlar su comprensién. (Si la paciente hubiese tenido dificultades o limitaciones en sus capacidades cognitivas, el terapeuta habria utilizado més apoyos concretos para el apren- dizaje, como por ejemplo, rostros con distintas expresiones para ilustrar emociones). También se ocupa de quela pacienteanotelos. puntos mas importantes. “sta paciente en particular éapta con facilidad el modelo cognitivo. i i eros y también tendremos que escribir -pensamientos-0-sus i terapeuta oes wars 2 a rales) a sar la posibilidad de aplicar otras técnicas (véase capitulo 6), aun Sade el riesgo de aumentar su malestar 0 de interferir con el rapport. Si, en cambio, hubiese decidido dar mayores explicacio- nes acerca del modelo cognitivo, deberia_haber-procedida.con ‘veces es dificil captar algunos pensa- circulan muy rapido. Eso no es un p) ‘oblema, a en otro momento.”) captado répidan mientos, porque i importante. Volveremos a este pun 57Enel siguiente apartado, el terapeuta-indaga-ac 4 Pensamientos automaticos que se producenen ace Visuales. ‘Los paciéntes suelen tener mas dificultades para iden- tificar esta clase de Pensamientos visuales y muchas veces no son capaces de dar ejemplos, Sin embargo, cuando desde el comienzo de la terapia se les advierte acerca de la existencia de este tipo de imé4genes, la tarea se facilita. T: Permiteme agregar una cosa mas. {Observaste que yo dije que debes preguntarte qué pasa por tu mente cuando cambia tu estado de énimo? Yonodije observa “lo que estas pensando”, Lo expresé de esta manera porque muchas veces pensamos en forma de imégenes, como si se tratase de wna fotografia. Por ejemplo, antes de venir aqui, jimaginabas como era yo? P: Creo que terifa una vaga imagen de alguien mds viejo y tal vez més antipatico o més serio. T: Esta bien. Esa fignra es lo que Namamos imiagen. Cuando te preguntes qué es lo que pasa por tu mente, fijate tanto en las palabras como en las imagenes. {Quieres anotar esto también? De esta manera, el terapeuta instruye a la paciente para que advierta que los pensamientos automdticos pueden apare- cer en diferentes formas y hasta en diferentes modalidades, aumentando la probabilidad de que tome conciencia més répida- mente de sus pensamientos automaticos, en cualquier forma que aparezcan. Las expectativas acerca de la terapia Los pacientes suelen comenzar la terapia pensando que se trata de algo. miistign ¢-ansondable-g- ane. nnisein-capaces 2 poneénfasis enexplicarque . os. pacientes compre: x p terapeuta cognitivo, por’ el contrario, my . i r su cuenta. El terapeuta sigue instruyendo al paciente en la terapia, de que los pacientes deben compartir fiasae progresos en la terapia. En la pasta con una breve explicacién, como la impartiendo el mensaje responsabilidades para mayor partede los casos, siguiente: 58 > PAaRaRBBRBOAHR GBA RBHRA ARB BHRHRHKHALALLA SL"Ty we Vv Fr VYUVUUTSEEEES" Averiguaremos ahora cémo es i § que piensas mejor ee me resulta claro a qué se reBend, pee ease jueno, algunos paci i 1e el io pacientes piensan que ‘el terapeuta va a curar- i en aus ellos van a mejorar con la ayuda del Tay ‘@, pero saben que son ellos quienes realme ie hacer el trabajo, : ee P: Creo que antes de venir yo pensaba que usted me curarfa, pero Porlo que vimos hoy, me he dado cuenta de que vaa ensefiarme eémo hacerlo. T: Asfes. Te ayudaré a adquirir las herramientas para superar la depresién y podras usarlas durante toda tu vida paraenfrentar otros problemas. Bon ~paciente una idea general acerca del tiempo que deberdn estaren terapia. A muchos pacientes les sugiero un periodo que va de un mes y medio a cuatro meses, aunque hay algunos que pueden requerir un tiempo mds breve (o deben limitar el tiempo debido a cuestiones financieras o condiciones de sus seguros), Otros pa- cientes, en especial aquellos que deben trabajar sobre dificultades psicolégicas erénicas o que desean trabajar problemas ligados 4 un trastorno de personalidad, pueden necesitar un afio 0 més de terapia. La mayoria de los pacientes progresa satisfactoriamente con una sesién semanal, excepto los que estan muy deprimidos 0 angustiados, los que presentan conductas suicidas o evidencian mas contencién. Hacia el final dela claramente que necesitan arania D Acontinuacién veremos un ejemplo de una manera de plan- tear a un paciente el curso que tendré su terapia: T: Si te parece bien, planearemos encontrarnos una vez por semana hasta que te sientas mejor, luego nos veremos una vez cada dos semanas y después, tal vez, cada tres e cuatro. Tomaremos juntos las decisiones de disminuir la frecuencia de sesiones. Aun después de terminar, ee sanea ee mendaré que vengas cada tantos meses para un “refuerz0 . {Qué te parece? = Ee dif predecir cudnto tiempo estards en terapia. Creo que ; 59que deseas trabajar, es posible que necesitemos mas tiempo. De todos modos, decidiremos juntos quéeslomejor. ;Rsté bien? Instruir al paciente acerca de su trastorno La mayoria de los pacientes quieren conocer sti diagnéstico General, asegurarse de que no estiin locos, saber que suterapenta ha ayadado antes a otros pacientes semejantes a ellos y que no los considera extraiios. Generalmente, es preferible evitar catalogar un paciente con un diagnéstico de trastorno de personalidad. Es preferible decir algo mas general y sin muchos términos técnicos, como, por ejemplo: “Pareceria que has estado deprimida durante el tiltimo afio y que has tenido algunos problemas de larga data con las rélaciones”. Asimismo, es bueno darle al paciente alguna informacién inicial acerca desu trastorno, para que pueda comen- zar a atribuir algunos problemas a su patologia y disminuya su autocritica. La siguiente transcripeién ilustra como instruir alos Pacien- tes que estan deprimidos. (Requiere modificaciones para pacien- tes con otros desérdenes.) T: El tltimo tema de nuestro plan era tu diagnéstico. La evalua- cin muestra que ests significativamente deprimida y ansio- sa. Eso les ocurre a muchos pacientes que vemos aqui. Tengo confianza en que vamos a poder ayudarte. {Qué crees tii? P: Temia que usted pensara que estaba loca. T: En absoluto. Tienes una enfermedad o problema muy comin, que se llama depresién y parece, ademés, que te ocurren cosas semejantes a las que les suceden a muchos de nuestros pacien- tes. Nuevamente has dado un buen ejemplo de pensamiento automatico: “Usted pensar que estoy loca”. ;Cémo te sientes ahora que sabes que eso no es cierto? - Aliviada. ; a oa decir que corregir tu pensamiento te ha ayudado. Si tienes mds pensamientos como ese, jJos eseribirfas como tarea_ para el hogar, para que podamos evaluarlos en la préxima sesién? ees i tivo, es un sintoma de tu i de pensamiento, tan negativo, , . cee Te degree afecta el modo como te ves y también 60 ea aD MA MAMA MEaa a = =re "vy HTUUVUUYUUBSUEuBTsrtty como ves al mundo al futuro, La mayor p deprimidas ven al mundo y a si mia vidrio pintado de negro, Todo les parece oscuro yan et 28s, Una de las cosas que haremos en la terapia send cane pintura negra y ayadarte a ver las cosas de tna mace mag realista...2Te dice algo esa analogia? (ELuso de una analogia a menudo ayuda al paciente ayer gy situacién de c ea de las personas través de un T: Est bien. Vamos a ver algunos otros sintomas de depresién que presentas. La depresién interfere con el apetito, el suefo, eldeseo sexual y la energia. También afecta tu motivacién y ta iniciativa, entre otras cosas, La mayor parte de las personas deprimidas se critican a sf mismas Porque ya no son como antes. {Recuerdas haberte criticado tiltimamente? (Le pide que consigne episodios especificos) P: Claro. Ultimamente me cuesta levantarme de la cama y no logro hacer mi trabajo. Por eso creo que soy perezosa. T: Si tuvieras neumonia y no pudieras levantarte y hacer tus cosas, {creerfas que eres perezosa y que haces las cosas mal? P: No, creo que.no. T: ¢Te ayudarfa si esta semana eliminaras el pensamiento “Soy perezosa”? P: Probablemente. No me sentir{a tan mal. ‘T: ¢Qué cosa podrias tener en cuenta? panes una respuesta eri lugar de proveerla directamente fo- menta una participacién activa y un mayor grado de autonomia.| P: Creo que estoy deprimida y por eso me cuesta més hacer las cosas, como si tuviese neumonia, T: Bien. Y recuerda que a medida que trabajes en la terapia y tu depresién vaya desapareciendo, las cosas mejorarén. {Te gus- taria escribir algo al respecto, para tenerlo.en cuenta esta semana? (Se muestra colaborador pero epee iar ae je: se espera que el paciente participe activamenteen la vie Pasa los contenidos de la misma durante la semana) P: Sf. oie T: Aqutf tienes un folleto para leer (Enfrentar ee ee Apéndice Dj que explica mas cosas acerca 61Fin de la sesién y asignacién de tareas para el hogar Al igual que los restimenes que el terapeuta hace durante toda la sesién (véase p. 81-82), la sintesis final une distintos hilos de la sesién y refuerza los puntos principales. También incluye una revisién de las cosas que el paciente ha acordado hacer como tarea. En las primeras sesiones, es el terapeuta quien realiza-el. resumen. Mis adelante, alienta al paciente para que lo efectiie, T: Bien, resumamos las cosas acerca de las que hablamos hoy. Hicimos un plan, controlamos tu estado de énimo, fijamos algunos objetivos y explicamos cémo tus pensamientos influ- yen sobre tus sentimientos. Hablamos acerca del curso futuro de tu terapia. Vamos a hacer.dos cosas esenciales: trabajar sobre tus problemas y objetivos y cambiar tu pensamiento, cuando te des cuenta de que no es adecuado. Ahora veamos lo + que has apuntado como tarea. Quisiera asegurarme de que la podras hacer y de que te ayudard. Tareas para el hogar ~1de febrero 1. Profundizar la lista de objetivos.. 2. Cuando experimente un cambio en mi estado de énimo, preguntarme: “;Qué estdé pasando por-mi mente en-este preciso momento?” y apuntar los pensamientos (e image-. .. nés). Recordar que estos pensamientos pueden ser ciertos 0 NO.:s; area t . : . Recordar queen ¢stemomentoestoy deprimida, que no soy perezosa y que las cosas me.resultan-dificiles, . Pensar:en lo qué voy a‘incluir en,elplan de-la.préxima sernana (qué problema o situacién) y qué‘nombre voy a’. darle. pater Mee 5. Leer el folleto y las notas de la terapia. é © * 6. Ir-anadar.o a correr tres veces'en esta semana. Elterapeuta busca asegurarse de que las tareas parael hogar resulten exitosas (véase capitulo 14), Si siente que es posible que bali las tareas, ofrece eliminarla sTpaciente no redlice alguna parte de . x (ejorees' ue tendrés problemas para anotar tus pensamientos?” si la respuesta es afirmativa: “Crees que por hoy deberfamos eliminar esa tarea de la lista? No hay problema en hacerlo”.) 62 »PadbaS SPS SHR PR BRAABKRBHKRHKRHHKLLA SLBWHNHUFUVUHSHBHVUVYVUYUYVUUSEETEBET : Aveces las. palabras “t, paciente. En ese caso, al te iar las tareas de la terap) area para.el hogar” cane rapeuta debe pr : ia, magne seen z le “tormenta de ideas” para enc término més aceptable, tal como “actividades a pepe vez que resuelve el problema practico que plantea el uso de las palabras “tareas para el hogar”, el terapeuta puede indagar (0 archivar para una futura investigacién) él significado que tienen para el paciente las “tareas para el hogar’, con el propésito de descubrir si las objeciones que plantea se encuadran en un problema més amplio (p. ¢j., Es susceptible frente a actitudes de control por parte de otros? {Se siente intiti] cuando se le pide que cumple una tarea?). En muchas ocasiones, durante la primera sosién y en otras i i _implican biblioterapia. El terapeuta recomienda al paciente la lectura de un capitulo de algun libro de divulgacién sobre terapia cognitiva (por ejemplo, Burns, 1980, 1989; Greenberger y Padesky, 1995; Morse, Morse y Nackoul, 1992) o un folleto educativo (véase Apéndice D). Es i i i iente para ques ometauctiva- mente con la lectura (“Cuando lo lea, consigne sus notas, para después decirme si esta de acuerdo o no y si tiene relacién con lo que a usted le ocurre”). Otro trabajo que se suele asignar con frecuencia en las primeras sesiones es controlar y/o programar actividades (véase capitulo 12). El objetivo es llevar al paciente a retomar activide- des en las que antes habfa alcanzado logros o placer. ta también pueden Retroalimentacién ann eetroatimentaci rtalece el ra ort, ya que, ” Pedirles retroalimentacion sat esa sa demuestran interés por 7 que el mas fae Pafabién es esta una ocasion para que el paciente se ae que el ere i ién idiosinerdsica de lo ;) i interpretacién ‘veces, el paciente hace una .que el terapeuta ha dicho o hecho, Preguntarle al paciente si alguna cosa lohizosentirse ineémodoes una manerade permitirle expresar y controlar sus conclusiones. Ademés de retroalimenta- cién verbal, el terapeuta puede pedir al paciente que complete 1m. Informe de Terapia po: escrito (véase fig. 3.3). T: Al final de cada sesi6n, te voy a pedir retroalimentacion. Me contards entonces lo que sientes respecto de lo qiié ha ociirri- do en la sesién. Existen dos posibilidades, decirmelo directa- mente y/o escribirlo en un informe que deberds completaren la sala de espera después de la sesién. Yo lo leeré y, si hay alin problema, lo incluiremos en el plan de nuestra préxima sesicn. éHubo en Ia sesién de hoy algo que te molestara? P: No, estuvo bien. T: (Algo importante que quieras destacar? P: Creo que quizé pueda sentirme mejor si examino lo que pienso. T: Bien. {Hay alguna otra cosa que quieras decir 0 que quieras ineluir en el plan para la préxima sesién? P: No. T; Muy bien. Ha sido un placer trabajar hoy contigo. {Podrias, por INFORME DE TERAPIA 4. ¢Qué cosas de las que se trataron hoy son importantes para recordar? 2. g£n qué medida pudo confiar hoy en su terapeuta? 3, gHubo algo que le molesté hoy en su sesion? En caso afrmativo, ,qué cosa fue? 4, Quanto trabgjo hizo en su casa parala sesién de hoy? .ué posiblidades ” fray de que cumpla con las nuevas tareas asignades? 5, zQué cosas querria asegurarse de tratar en fa préxima sesion? i ith 8 Ph.D. Figura 3.3. Informe de Terapia. Copyright 1995 by Judith 8. Beck, 64 @aaRP BP BOPBPReRgzRRZQRgaRReeeH VL ASLTY VV VFVVUYUYUEEELLS fayor, completar el informe rapi espera y los otros formularice 2 Pate proxima sesién? Procura, ademas, hacer Ine see's la hogar que apuntaste. {Estg bien? | Steere ee P: (Asintiendo) Esta bien. Gracias T: Nos veremos la préxima semana. Algunas veces-el paciente tiene una reaccié: i 3 a ccién negative ante SU primera sesion. El terapenta trata entonces.de esnecifiearel roblema y establecer el significado que-tione nara_el nacionte rears Interviene y/o plantea el problema para abordarlo en la siguiente sesién, como en el ejemplo que sigue: T: (Hubo algo que te molestara en esta sesién? P: Nolosé, No estoy segura de que esta terapiasea adecuada para mi. T: gPiensas que no te ayudard? P: En realidad, no. Yo tengo problemas reales en mi vida. No se trata simplemente de lo que pienso, T; Me alegro de que me lo hayas dicho. Esto me dala oportunidad de decirte que yo también creo que tienes problemas reales en tu vida. En ningén momento quise decir que no los tuvieras. ‘Tienes problemas con tu jefe, con tus vecinos y experimentas sentimientos de soledad...Esté claro que esos son problemas reales sobre los cuales trabajaremos juntos para tratar de encontrar soluciones. No creo que baste con solamente exami- nar los pensamientos. Si te he trasmitido eso, lo lamento, P: Estd bien... es s6lo que... bueno, me siento abrumada. No sé qué hacer. hed T: gDeseas regresar la préxima semana para: trabajar juntos sobre esos sentimientos que te abruman? P: Sf, creo que si. P T: jAcaso iad tareas que te asigné contribuyen a hacerte sentir abrumada? ; Puede ser. = i eeaeetie dejarlas de lado? Podriamos decidir ahora que no ‘las juntos en la tareas esta semana. Podemos hacerl pe gesién. También puedes llevar la hoja a tu casa y ver eee ee las hago, me sentiré culpable. : Si llevo y no P r oo en pncad decidamos no hacerlas. Bar alguna otra ; cosa que te haya molestado en la sesion de hoy’ 65auto cacepenita se da cuenta de que es la alianza terapéutica, Es posible que én signos de insatisfaccion de la paciente durante que ella Jos haya ocultado, Si ol terapeuta no hubiese pedido retroalimentacién acerca de la sesién o hubiese tenido menos capacidad para manejar la retroalimentacién negativa, es posi- ble que la paciente no hubiese regresado la siguiente semana. La flexibilidad del terapeuta con las tareas ayuda al paciente a examinar nuevamente sus percepciones erréneas respecto de la terapia cognitiva. Al responder a la retroalimentacién y hacer los ajustes necesarios, el terapeuta demostré comprensién y em- patia hacia lepaciente Bae facilita la colaboracién y la confianza. El terapeuta, al comienzo de la siguiente sesién, deberé expresar la importancia de trabajar en equipo para adaptar la terapia y la tarea para el hogar a las necesidades de la paciente. En el futuro, no dejara de lado por completo las tareas para el hogar, sino que se asegurard de asignar més tareas en colabora- cién y procuraré que la paciente no se sienta abrumada. la sesién, 0 bien. Resumen La sesién inicial tiene varios objetivos importantes: estable- cer el rapport, profundizar la.conceptualizacién, explicar al pa: ciente el contenido y la estructura de la terapia ot o truin darle esperanzas y alivio ) para sus sintomas. Asimismo, es muy importante que en esta sesién se desarrolle una alianza terapéu- tica sdlida y que el paciente sea alentado para unirse al terapeuta para lograr los objetivos deseados. El siguiente eapitulo describe Ja estructura de sesiones posteriores y el capitulo 5 aborda las dificultades en la estructuracién de las sesiones. 2&2 @@ @® @® @ ® ® @ ® ®