ПРИЛОГ 5

Ја, ,ЈМБГ: и личном картом

број: ,издатом од ПУ ,
са адресом становањау_________________________, адреса
___________________________

дајем

ИЗЈАВУ

О ЧЛАНОВИМА ДОМАЋИНСТВА

ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СРОДСТВО С ГОДИНА РОЂЕЊА

ЧЛАНА ПОДНОСИОЦЕМ ЧЛАНА
ДОМАЋИНСТВА ИЗЈАВЕ ДОМАЋИНСТВА

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Под кривичном и материјалном одговорношћу, својеручним потписом,потврђујем

да су подаци унесени у овој изјави истинити и тачни.

1.Уз изјаву прилажем фотокопије личне карте односно очитану чиповану личнукарту за
пунолетне чланове домаћинства и фотокопије здравствених књижица за малолетну децу

У Малом Црнићу , 2022. године

(потпис подносиоца изјаве)