Plná moc

Já, níže podepsaný

Jméno, příjmení ……………………….…………………………………… Rodné příjmení………………………………...
Datum, místo a stát narození…………………………………………………………..…Státní občanství …...….………..
Rodné číslo……………………
Číslo a typ dokladu totožnosti……………………..
Bytem ……………………………………………………………………………………………………….……..……………...

Žádám, aby výpis Rejstříku trestů obsahoval informace z evidence rejstříku trestů jiného členského státu
Evropské unie, ve kterém jsem měl nebo mám bydliště nebo jehož jsem byl státním příslušníkem.

………………………………………………………………………………………………………………………………………

zmocňuji tímto

Jméno a příjmení …………………………………………………………………..………………………………..

Datum a místo narození ………………………………………………….............…………………………............
Bytem …………………………………………….……………………………………………………………….…

k podání žádosti/í a převzetí ………. ks výpisu/ů z rejstříku trestů.

V ………………. dne …………………

______________________________________
úředně ověřený podpis zmocnitele

Poznámka: _____________________________________
Po provedení úkonu se plná moc žadateli o výpis nevrací. Vyhotovený/é výpis/y převzal (podpis zmocněnce)