PĜíloha þ. 1 k vyhlášce þ. 503/2006 Sb.

Adresa pĜíslušného úĜadu

ÚĜad: ...................................................................
Ulice: ...................................................................
PSý, obec: ...................................................................

V …………...……………………dne……..…....…….

VČc: ŽÁDOST O ÚZEMNċ PLÁNOVACÍ INFORMACI

podle ustanovení § 21 odst.1 písm. a) až c), odst. 2 až 4 zákona þ. 183/2006 Sb., o územním plánování a
stavebním Ĝádu (stavební zákon) a § 2 vyhlášky þ. 503/2006 Sb., o podrobnČjší úpravČ územního Ĝízení,
veĜejnoprávní smlouvy a územního opatĜení.

O podmínkách využívání území a zmČn jeho využití

(zejména na základČ územnČ plánovacích podkladĤ a územnČ plánovací dokumentace)

O vydání územního rozhodnutí

o umístČní stavby nebo zaĜízení
o zmČnČ využití území
o zmČnČ stavby a o zmČnČ vlivu stavby na využití území
o ochranném pásmu

O vydání územního souhlasu

ýÁST A.

I. Žadatel
fyzická osoba
jméno, pĜíjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popĜ. jiná adresa pro doruþování)
fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou þinností
jméno, pĜíjmení, druh podnikání, identifikaþní þíslo, adresa zapsaná v obchodním rejstĜíku nebo
v jiné zákonem upravené evidenci (popĜ. jiná adresa pro doruþování)
právnická osoba
název nebo obchodní firma, identifikaþní þíslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popĜ. jiná adresa pro
doruþování), osoba oprávnČná jednat jménem právnické osoby
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání informace více žadatelĤ, jsou údaje obsažené v bodČ I. pĜipojené v samostatné pĜíloze:
ano ne

Žadatel jedná:

samostatnČ
je zastoupen: jméno, pĜíjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa
sídla (popĜ. jiná adresa pro doruþování):
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

II. Pozemky dotþené zámČrem na zmČnu v území

obec katastrální území parcelní þ. druh pozemku podle katastru nemovitostí výmČra

Jedná-li se o více pozemkĤ, žadatel pĜipojuje údaje obsažené v bodČ II. v samostatné pĜíloze:
ano ne

III. Údaje o souþasném stavu využívání pozemkĤ a stavbách na nich

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

IV. Údaje o zámČru na zmČnu v území

úþel a technické provedení stavby

zmČna stavby a zmČny jejích vlivu na využití území
 zmČna využití území
zĜízení ochranného pásma
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

V. Navrhované zmČny
Plošné a výškové uspoĜádání navrhovaných zmČn:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
PĤdorysná velikost a výška stavby, její tvar, vzhled a þlenČní:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VI. PĜípadné nároky na napojení na veĜejnou dopravní a technickou infrastrukturu

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VII. Úpravy nezastavČných ploch

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

………………………………………………..
podpis žadatele nebo jeho zástupce
 ýÁST B.

PĜílohy k žádosti:

1. Grafická pĜíloha ve dvou vyhotoveních obsahující situaþní výkres souþasného stavu území na v
mČĜítku katastrální mapy, vþetnČ parcelních þísel, se zakreslením požadovaného pĜedmČtu
územního Ĝízení, s vyznaþením požadovaného zámČru, jeho vazeb a úþinkĤ na okolí, zejména
vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb.
U informace o podmínkách využívání území a zmČn jeho využití podle § 21 odst.1 písm. a)
stavebního zákona se grafická pĜíloha nepĜikládá.
2. Plná moc v pĜípadČ zastupování, není-li udČlena plná moc pro více Ĝízení, popĜ. plná moc do
protokolu.