Adresát Odborný rada Správy CHKO

Ing. Lucie Kastnerová

AOPK ČR Správa chráněné krajinné oblasti Český kras

Regionální pracoviště Regionální pracoviště Střední Čechy

Sídlo Karlštejn
Č.p 85, 267 18 Karlštejn

V …………dne……………………………..

Věc: žádost o vydání závazného stanoviska (souhlasu):

☐ k zásahu do významného krajinného prvku podle § 4 odst. 2 ZOPK

☐ ke kácení dřevin pro účely stavebního záměru podle § 8 odst. 6 ZOPK

☐ k zásahu do krajinného rázu podle § 12 odst. 2 ZOPK

☐ k činnosti v ochranném pásmu zvláště chráněného území podle § 37 odst. 1 nebo 2

ZOPK

☐ umisťování, povolování nebo provádění staveb

☐ změna způsobu využití pozemků

☐ terénní úpravy

☐ změna vodního režimu pozemků

☐ nakládání s vodami

☐ použití chemických prostředků

☐ změny druhu pozemku

☐ jiná činnost dle bližších ochranných podmínek:

……………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….

☐ k některým činnostem v CHKO podle § 44 odst. 1 ZOPK (ZS se nevydává u staveb v

zastavěném území obce ve IV. zóně a u staveb v zastavěném území města na území CHKO)
 ☐ ohlášení stavby

☐ územní rozhodnutí

☐ územní souhlas

☐ stavební povolení

☐ rozhodnutí o změně užívání stavby

☐ kolaudační souhlas, je-li spojen se změnou stavby

☐ povolení k odstranění stavby

☐ povolení k provedení terénních úprav

☐ povolení k nakládání s vodami

☐ stavební povolení k vodním dílům (§ 15 vodního zákona)

☐ povolení k některým činnostem (§ 14 vodního zákona)

☐ souhlas vodoprávního úřadu (§ 17 vodního zákona

☐ k činnostem v bližších ochranných podmínkách zvláště chráněného území podle

zřizovacího předpisu (§ 44 odst. 3 ZOPK)

☐ k činnostem v ochranném pásmu památného stromu podle § 46 odst. 3 ZOPK

☐ k dotčení ochrany zvláště chráněného druhu rostliny nebo živočicha podle § 56 odst. 6
ZOPK

☐ jiné: ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Jméno a příjmení:…………………………..……………..

datum narození ………………………………..………….

místo trvalého pobytu……………………………………..

jiná adresa pro doručování………………………………… (pozn.: na tuto adresu je možné

doručovat pouze v případě, že nemáte datovou schránku)

telefon*:……………………………………………………..
email*:……………………………………………………….

datová schránka:……………………………………………

*nepovinný údaj

nebo

Jméno a příjmení fyzické osoby podnikající/název obchodní korporace (a.s., s.r.o., k.s.,
v.o.s.)/spolku:…………………………………..……………

IČO:……………………………………………….………...

Místo podnikání/sídlo/ jiná adresa pro

doručování: ………………………………….. …………………………………….…………
……..

za níž je oprávněn jednat ………………………….. (podle obchodního rejstříku, příp. jiného

veřejného rejstříku)

datová schránka:……………………………………………..

za níž jedná na základě plné moci ze dne …………………….. identifikace

zástupce: …………………………………………………………………………………………………
……..

(FO/PO - jméno/název, nar. dne, IČO, trv. bytem/místo podnikání/ sídlo). Plná moc je
přiložena k žádosti.

k mému ZÁMĚRU (popis stavby/činnosti):

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

(u staveb: přičemž dokládám projektovou dokumentaci vč. pohledových rysů k zamýšlené

stavbě s popsanou lokalizací níže)
(ev. jelikož žádám o studnu, přikládám hydrogeologický posudek)

Popis záměru (stavba, jiná činnost) vč. uvedení poz. parc. č. a uvedení účelu stavby :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

*pozn: je-li aplikovatelné:

Způsob řešení odpadních vod (napojení na veřejnou kanalizaci, DČOV, vybíratelná jímka) a
zásobování pitnou vodou (napojení na veřejný vodovod či studna):

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

☐ Můj záměr se nachází v evropsky významné lokalitě či ptačí oblasti, a proto

☐ odkazuji na stanovisko podle § 45i odst. 1 ZOPK, z kterého plyne, že můj záměr
nemůže mít významný vliv na předměty ochrany těchto území.
vydal: ……………………………………..,
č.j. ……………………………dne ………………………

☐ stanovisko podle § 45i ZOPK zatím nemám a tímto o něj žádám

 ☐ můj záměr nemůže mít vzhledem na jeho charakter významný vliv na předměty
ochrany těchto území a stanovisko dle § 45i ZOPK nepotřebuji.

☐ Nejsem si jist/a, co vše potřebuji k realizaci shora uvedeného záměru, a proto žádám, aby
mě AOPK ČR informovala o tom, jaké akty budou nezbytné k realizaci tohoto záměru

Z důvodu rychlosti prosím o kontaktování telefonicky ☐ nebo emailem ☐

………………………………

podpis osoby (žadatele nebo zplnomocněné osoby) nebo elektronicky zaručený podpis