LAMPIRAN 6.

2(F)
CONTOH SURAT
PERMOHONAN KE
JABATAN KEBAJIKAN
MASYARAKAT
 Lampiran 6.2(F)

CONTOH SURAT PERMOHONAN KE JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

Pegawai Kebajikan Masyarakat Tarikh :

Tuan,

Permohonan Untuk Mendapatkan Laporan Sosial Duda Bagi Penentuan

Kelayakan Menerima Faedah Skim Ex-Gratia Bencana Kerja Atas Kematian
Isteri

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.

2. Adalah dimaklumkan bahawa Allahyarhamah (nama dan jawatan) di

jabatan ini telah meninggal dunia akibat bencana kerja.

3. Berdasarkan 1Pekeliling Perbendaharaan WP 6.3, waris pegawai layak

dibayar faedah Skim Ex-Gratia Bencana Kerja berdasarkan pembahagian berikut:

i. 3/5 bahagian kelayakan kepada duda, sekiranya beliau bergantung

sepenuhnya atau sebahagian besar kepada pendapatan isteri selagi
tidak berkahwin semula; dan

ii. 2/5 bahagian kelayakan kepada anak.

4. Sehubungan itu, kerjasama pihak tuan dipohon untuk menjalankan

siasatan dan mengemukakan laporan sosial duda berkenaan ke jabatan ini
menggunakan format di Lampiran 1. Pihak tuan boleh menghubungi duda
berkenaan berdasarkan maklumat di Bahagian A laporan berkenaan.

5. Kerjasama tuan dalam perkara ini amatlah dihargai.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

(..............................................)
 LAPORAN SOSIAL BAGI PERMOHONAN SKIM EX-GRATIA BENCANA KERJA

BAHAGIAN A : MAKLUMAT ASAS DUDA (Dilengkapkan oleh Ketua PTj)

1. Nama :

2. No. Kad Pengenalan :

3. Alamat :

4. No. Telefon :

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PENDAPATAN DUDA

1. Pekerjaan :

2. Alamat Majikan :

3. Pendapatan :

i. Gaji :

ii. Pencen :

iii. Lain-lain (nyatakan) :

BAHAGIAN C : MAKLUMAT TANGGUNGAN DUDA

BIL NAMA UMUR HUBUNGAN

1/3
BAHAGIAN D : MAKLUMAT PERBELANJAAN

BIL BUTIRAN PERBELANJAAN JUMLAH (RM)

1. Bayaran balik pinjaman (jika ada)

i. Rumah

ii. Kenderaan

iii. Lain-lain (nyatakan)

2. Perbelanjaan isi rumah (dalam tanggungan duda)

i.

ii.

iii.

iv.

v.

vi.

JUMLAH

BAHAGIAN D : MAKLUMAT LAIN

2/3
BAHAGIAN E : ULASAN

BAHAGIAN F : SYOR

Pejabat ini memperakukan/ tidak memperakukan* permohonan penama

untuk dipertimbangkan faedah Skim Ex-Gratia Bencana Kerja.

Disedia dan disahkan oleh:

Tandatangan dan Cap Rasmi

Pegawai Kebajikan Masyarakat

Tarikh:

* Potong yang mana tidak berkenaan