Paulo Cesar Naoum DOENGAS QUE ALTERAM OS EXAMES BIOQUIMICOS (Cel Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto, SP www.ciencianews.com.br Dezembro - 2007FICHA TECNICA Titulo: Doengas que alteram os exames bioquimicos Autor: Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum — Biomédico Academia de Ciéncia e Tecnologia de S&o José do Rio Preto, SP Colaboradores: Prof. Dr. Flavio Augusto Naoum - Médico Academia de Ciéncia e Tecnologia de S&o José do Rio Preto, SP Prof. Dr. Antonio Carlos Brandao — Médico Faculdade de Medicina de Sao José do Rio Preto, SP Dr. Nadilson Cunha - Farmacéutico-Bioquimico Programa Nacional de Controle de Qualidade da Sociedade Brasileira de Analises Clinicas Rio de Janeiro, RJ Dr®. Filomena Salomo da Silva - Bidloga CDA Laboratério - Sao José do Rio Preto, SP Dr. José Edgard Ravazzi Junior - Bidlogo CDA Laboratério - Sao José do Rio Preto, SP Texto e ilustracdo: Bidloga Magaly da Silva Moraes Moretti Edicéo: Academia de Ciancia e Tecnologia de Séo José do Rio Preto, SP Més/Ano: Dezembro de 2007INTRODUGAO Em 1975 adquiri um livro editado nos Estados Unidos que havia sido produzido naquele mesmo ano. Era um livro completo sobre doengas que alteram os ‘exames laboratoriais, intitulado “Iustrated manual of laboratory diagnosis. Indications and interpretations”, de autoria do Dr. R. Douglas Collins e composto pela editora americana J.B. Lippincott Co. O livro escrito para médicos e profissionais de laboratério deixou-me vivamente impressionado, principalmente com relagéo a segao de Bioquimica Clinica — que para mim sempre foi extremamente arida. Ao estudar naquele livro algumas situagdes patolégicas relacionadas as alteragdes dos exames bioquimicos, passei a entender a dinamica que envolve os principais marcadores bioquimicos relacionados as lesées de células, tecidos, érgéos e sistemas. Porém, a minha fidelidade & Hematologia Laboratorial impedia de dedicar- me a Bioquimica Clinica Passaram-se muitos anos, foram publicados varios livros sobre Bioquimica, Bioquimica Clinica, Exames Laboratoriais, Manuais de Bioquimica, etc., no Brasil e exterior. Mas nenhum deles, entretanto, mostrara aquela objetividade quase intimista do manual americano publicado em 1975. O relacionamento entre eu 0 livro tornou-se cada vez mais intenso, a ponto de imaginar que estava cometendo um ocultamento cientifico por nao mostrar aos colegas a riqueza de informagées e a forma como essas informagées eram passadas ao leitor. Tentei obter licenga para traduzi-lo, mas o autor jé havia falecido. Assim, optei por modemiza-lo na visao atual, introduzindo novas formas de comunicagao, no intuito de torna-lo atraente. E evidente que havera uma ou outra informagao que devera ser cotrigida ao longo do seu uso. Na realidade, optei por exames bioquimicos maisrequisitados pelos médicos. Nao hd exames sofisticados; sao exames da rotina laboratorial que resolvem a maioria dos casos médicos. E possivel que o leitor ao consultar este livro se tore adepto da Bioquimica Clinica na forma do entendimento dinémico em que procurei caracterizar as diversas doengas e suas alteragdes bioquimicas Ao finalizar a introdugao do manual “Doengas que alteram os exames bioquimicos” gostaria de deixar claro que foi lamentavel eu ter postergado esse assunto por 32 anos, adormecido. Mas, como se sabe, nunca é tarde para se despertar com entusiasmo. Paulo Cesar Naoum Dezembro de 2007. Este manual 6 dedicado especialmente para Ana Claralo 1 — Doengas que alteram as fosfatases 4 lo 2 — Doengas que alteram a SUMARIO Introdugéio e metabolismo normal Avaliagao laboratorial Tumores ésseos metastaticos Cancer de préstata metastatico Doenga de Paget ou Osteite deformante Sarcoma osteogénico Osteomalacia e raquitismo Carcinoma da cabega do pancreas Carcinoma metastatico do figado Hepatite induzida por cloropromazina tubina Introdugao e metabolismo normal Esferocitose hereditaria (anemia hemolitica) Doenga falciforme (anemia hemolitica) Talassemia beta maior (anemia hemolitica) Hepatite viral Cirrose Carcinoma da cabega do pancreas Hepatite induzida por clorpromazina Coledocolitiase Capitulo 3 — Doengas que alteram 0 célcio e 0 fosfato Introdugao e metabolismo normal Avaliagao do calcio Avaliagao do fésforo Desnutrigo Hipovitaminose D Sindrome da mal absorgao Sindrome nefrética Sindrome de Cushing (hipercortisolismo) Carcinoma metastatico do(s) oss0(s) Insuficiéncia renal erénica Acidose tubular renal Noass "4 12 13 14 15 15 18 20 22 24 26 27 29 30 3 4 33 34 35 36 37 38 39 40 4 43 initHiperparatireoidismo 44 Hipoparatireoidismo 45 Capitulo 4 — Doengas que alteram os eletrélitos do sangue 46 Introdugao e metabolismo normal 46 Orim 49 © pulmao 51 Avaliagao laboratorial 51 Desidratagao 53 Desnutrigao 55 Sindrome da mal absorgao 56 Insuficiéncia cardiaca congestiva (ICC) 57 Obstrugao pilérica 59 Diarréia 61 Insuficiéncia renal aguda 62 Insuficiéncia renal erénica 64 Diabetes insipidus (nefrogénica ou central) 66 Acidose diabética 68 Medicagées diuréticas 70 Capitulo 5 - Doengas que alteram as proteinas plasmaticas (ou séricas) 72 Introdugao 72 Metabolismo normal 73 Avaliagao laboratorial 76 Desnutrigao grave 79 Perda gastrointestinal 80 ‘Queimaduras graves 82 Sindrome nefrética 83 Cirrose hepatica 84 Hepatites virais 86 Processos inflamatérios — Inflamagao aguda 88 Inflamagao crénica 90 Alteragdes genéticas das proteinas plasmaticas 4 Disproteinemia familiar idiopatica 1 Hipogamaglobulinemia 93 Deficiéncia de Alfa-1 antitripsina 94 Gamopatias monoclonais 96 fieloma miittiplo 96 Vv98 Capitulo 6 — Doengas que alteram a creatina fosfoquinase (CPK, transaminases (TGO/TGP) e desidrogenase lactica (LDH) Introdugao 98 Transaminases ou aminotransferases 98 Desidrogenase lactica (DHL) 99 Creatina fosfoquinase (CPK) 100 Determinagao laboratorial e valores de normalidade 101 Infarto do miocardio 102 Insuficiéncia cardiaca 104 Hepatites virais 105 Doengas do miisculo esquelético 106 Obstrugdo biliar extra-hepatica 107 Capitulo 7 — Doengas que alteram o acido urico, 108 Introdugao 108 Metabolismo normal 108 Determinagao laboratorial e valores de normalidade 109 Gota 110 Leucemia 1 Glomerulonefrite crénica 112 Toxemia da gestagao (eclampsia) 113 ‘Anemias hemoliticas 114 Capitulo 8 - Doengas que alteram a glicose 15 Introdugéo 115 Metabolismo normal 115 Avaliagao laboratorial 17 Desnutrigao 118 Esteatorréia idiopatica 120 Gastrectomia 121 Galactosemia 122 Cirrose hepatica avangada 123 Glicostiria renal 124 Sindrome de Cushing 125 Hipertireoidismo 126 Pancreatite crénica 127Adenoma das ilhotas do pancreas 128 Diabetes mellitus 129 Outras causas de hiperglicemia 130 Hemoglobina glicada e frutosamina 130 Capitulo 9 - Doengas que alteram os compostos nitrogenados nao 132 protéicos: uréia, aménia, creatina e creatinina Introdugo 132 Metabolismo normal 132 Avaliagdo laboratorial 133 Subnutrigao 135 Ulcera gastrica com sangramento 136 Cirrose hepatica 137 Insuficiéncia cardiaca congestiva (ICC) 137 Choque hipovolémico 138 Distrofia muscular 139 Uropatia obstrutiva 140 Glomeruloneftite crénica 141 Hipertireoidismo 142 Capitulo 10 - Doengas que causam dislipidemias 143, Introdugao 143 Componentes quimicos 143 Quilomicrons 145 HDL-colesterol 145 LDL-colesterol 146 VLDL - colesterol 146 Doengas que causam aumento e diminuigao de LDL 148 Farmacos que causam aumento e diminuigao de LDL 148 Efeitos dos fatores pré-analiticos no perfil lipidico 149 O perfil lipidico 150 Referéncias bibliogréficas 152 Apresentacao do autor 153Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun 1 —- DOENCAS QUE ALTERAM AS FOSFATASES ACIDA E ALCALINA INTRODUGAO As fosfatases pertencem a um dos varios grupos de enzimas que atuam em nosso organismo. A parte das suas especificidades e localizagées, essas enzimas nao tém caracteristicas especiais para distingui-las dos outros grupos. As fosfatases tém importancia clinica devido as alteragées quantitativas que ocorrem nas suas concentragées séricas como sao os casos de doengas da préstata, hepatobiliar e do sistema esquelético. As interpretagdes seguras dessas alteragées auxiliam os diagnésticos e os prognésticos de varias doengas importantes. E necessério destacar que diagnésticos ndo podem ser fundamentades pelas simples modificagdes dos niveis séricos de fosfatases mesmo que associados a sinais e sintomas. E importante enfatizar também que o diagnéstico da maioria das doengas & baseado nas evidencias clinicas, em varias determinagdes e correlagdes com outros dados laboratoriais e, por vezes, em avaliagées por imagens. Esse conjunto de dados se torna essencial quando utilizado com competéncia. METABOLISMO NORMAL Produgdo — O organismo humano contém muitas fosfatases que so caracterizadas laboratorialmente por meio do pH em que elas apresentam suas atividades maximas. As fosfatases que tem importancia clinica so as fosfatases alcalina (FAL) @ Acida (FAC) de baixa especificidade. A fosfatase alcalina tem atividade maxima em pH 9 a 10 e apresenta distribuigdo tecidual abrangente, com vasta agao na mucosa intestinal, seguida dos rins, ossos, tiredide, figado, etc, Fisiologicamente, elas sao necessérias para o processo de hidrdlise de fosfatos organicos e nessa fungdo se tornam importantes durante o processo de digestéo e absorgao através da mucosa. Uma segunda fungo esta relacionada ao tecido osteoblastico, a atividade metabdlica dos osteoblastos esta associada com 0 aumento do grau de atividade daAcademia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun fosfatase alcalina. Da mesma forma, observa-se que a regeneragao e proliferagao do tecido hepatica ¢ rico dessa enzima. Com relagdo a fosfatase dcida, sua atividade maxima ocorre no pH entre 4,5 a 7,0 catalisando a hidrélise de monoéster ortofosférico com produgdo de um alcool e um grupo fosfato. A fosfatase acida esta amplamente distribuida nos tecidos. A maior atividade é na glandula prostatica, cerca de 1000 vezes maior que em outros tecidos, seguida de células osteoblasticas, medula éssea, figado, bao, rins, eritrécitos e plaquetas. Transporte — Normalmente as fosfatases dcida e alcalina estao presentes na circulagao sanguinea, em diferentes concentracées, conforme mostra a tabela 1 Tabela 1 - Concentragées séricas de Fosfatases Acida e Alcalina (*). Fosfatase Acida: 2,2 a 11,0 UI/L (**) Fosfatase Alcalina em mulheres (***) 04 a 10 anos até 173 U/L 11.2 16 anos até 159 U/L 17a 19 anos até 31 U/L 20 a 44 anos 11,6 a 22,6 U/L (pré-menopausa) > 44 anos 14,2 a 42,7 U/L (pos-menopausa) Fosfatase Alcalina em homens (**) 04 a 10 anos até 158 U/L 11.16 anos até 196 U/L 17.219 anos até 58 U/L > 20 anos 15,02 41,3 U/L (*) As concentragées apresentadas podem ser diferentes conforme métodos e reagentes utilizados. (*) Método de Bessey-Lowry. (**) Método por Enzimaimunoensaio.Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Excrecdo - A fosfatase alcalina é totalmente excretada pela bile. Por essa razdo a elevagao tende a ser maior nas obstrugdes extra-hepaticas (litiase e carcinoma de cabega do pancreas) do que nas intra-hepaticas (processos invasivos). Isso acontece por uma combinagao do aumento de produgao associado a diminuigdo da excregao. Por essa razéo a FAL é considerada um marcador importante para processos obstrutivos hepaticos. Por outro lado, a via de excregdo da fosfatase Acida ainda é desconhecida Qutras_informagées - (a) a fosfatase alcalina parece estar envolvida com o transporte de lipideos no intestino e nos processos de calcificagéo éssea; (b) a fosfatase alcalina éssea e a hepatica partilham proteinas estruturais, codificadas por um mesmo gene; (c) a fosfatase intestinal sé se expressa em individuos dos grupos sanguineos Lewis O e B; (d) a fosfatase alcalina pode ser fracionada por meio de eletroforese, fato que permite a sua diferenciagdo em sete tipos de isoenzimas, identificadas por: hepatica, hepatica répida, hepatica ultra-répida, éssea, intestinal, placentaria e oncogénica (tabela 2)Academia de Ci icia ¢ Tecnologia de Sido José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Tabela 2 - Situagées especificas de anormalidades dos principais tipos de isoenzimas da fosfatase alcalina (FAL). Isoenzimas Situagées Especificas de Anormalidades FAL-Hepatica FAL-Hepatica Rapida FAL-Hepatica Ultra-Rapida FAL-Ossea FAL-Intestinal FAL-Placentaria FAL-Oncogénica v Presente em todos individuos saudaveis. v Aumentada nas hepatopatias em geral (*). Y'Nao esté presente em individuos saudaveis v Sua presenga é indicativa de cancer metastatico no figado, porém pode ocorrer na hepatite e litiase ~E observada em pacientes ictéricos. YEm adultos saudaveis a concentragéo desta isoenzima 6 baixa, Ha aumento fisiolégico em criangas devido ao crescimento. Patologicamente ocorre em atividades hiperosteoblastica (**). YElevagées ocorrem na cirrose, diabetes tipo 2 ¢ cAncer intestinal (***) YNao existe fisiologicamente na mulher, porém aumenta significativamente em estado de pré- eclampsia e hipertensao. “Ha diferentes subtipos que aparecem em algumas formas de cancer (ovariano, bronco-pulmonar). ()_ por vezes pode ocorrer elevagao conjunta da bilirrubina (**) osteomalacia, hiperparatireoidismo com distrofia éssea, doenga de Paget, tumores ésseos osteogénicos e sarcomas e em tumores ésseos metastaticos tratados com calcitonina. Esta normal na osteoporose. (***) as elevagées das isoenzimas FAL intestinal e hepatica rapida sao indicativas de colestase intra-hepatica.Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun AVALIAGAO LABORATORIAL Fosfatase alcalina — E um teste util para diferenciar ictericias de causa obstrutiva ou de causa hepatocelular, Na ictericia obstrutiva a FAL esté geralmente elevada, enquanto na ictericia hepatocelular é muito raro ocorrer elevagao, Quando a concentragao da FAL esta aumentada em pessoas com hepatomegalia sem ictericia, essa situagao é sugestiva de doenca metastatica do figado. A avaliagao da FAL é muito importante na diferenciagao de varias doengas ésseas que cursam com aumento da atividade osteoblastica ou osteoclastica, e no hiperparatirecidismo quando combinadas com outras determinagées e avaliages, por ex.: dosagens laboratoriais de calcio sérico e fésforo associado a sistemas de diagnéstico por imagens. Fosfatase Acida — Esse teste tem sua importancia no diagnéstico de cancer da préstata que se propagou para fora da capsula. Entretanto é importante destacar que niveis elevados também podem ser observados em pacientes com hipertrofia benigna da préstata, manipulagao da préstata e retengao urindria de monta. A fosfatase acida também esta elevada em situagdes especificas como ocorrem na reticuloendoteliose, notadamente na doenga de Gaucher e nas alteragdes hematopoiéticas. Observacao importante: Pode ser usada a dosagem da 5-nucleotidase (5-NT), que é uma enzima intra-hepatica, para diferenciar se 0 aumento da FAL é de natureza hepatica ou éssea, No caso de obstrugdo hepdlica a FAL e 5-NT estdo com seus niveis aumentados e no caso de doenga éssea sé 0 nivel de FAL esta elevado.Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun DOENGAS RELACIONADAS A PRODUGAO DE FOSFATASES TUMORES OSSEOS METASTATICOS Neoplasias metastaticas dos ossos podem estimular atividades osteoblasticas, promovendo elevagéo da fosfatase alcalina. Quando essas metéstases se originam da préstata, ocorre conjuntamente a elevagdo da fosfatase Acida. Diagnésticos por imagens dos ossos e, também, por bidpsia dssea, confirmam o diagnéstico. A iscenzima FAL-éssea também esta elevada (tabela 2). Outras formas de metdstase osteobléstica podem ser provenientes do cancer de mama, doenga de Hodgkin e carcinomas da tiredide e rins. Metastases provenientes de cancer de pulmées, reto, rins e mama podem produzir lesdes osteoliticas sem elevagées significativas da fosfatase alcalina. Sinopse Fisiopatolégica 4 { { { Sumario das dosagens de FAL e FAC Fosfatase alcalina: Aumentada Fosfatase acida: Normal ou Aumentada 6Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun CANCER DE PROSTATA METASTATICO © epitélio da préstata produz grandes concentragées de fosfatase 4cida e, dessa forma, quando ocorre metastase do cancer prostatico € comum a elevagao dos niveis séricos da fosfatase dcida devido ao seu extravasamento para a corrente sanguinea. A fosfatase alcalina também esta aumentada, Somente em situagées muito raras em que ha evidente anaplasia do cancer metastatico prostatico, a fosfatase dcida nao se eleva. Determinages seriadas sao importantes no seguimento da doenga apés o tratamento. A fosfatase acida nao esta usualmente elevada no cdncer prostatico localizado, a ndo ser quando se estende através da capsula. Quando nao ha metastase éssea a fosfatase alcalina est geralmente nos niveis normais. O diagnéstico do cancer metastatico prostético é confirmado por diagnéstico de imagens e biépsia da préstata. O teste imunolégico da determinagao do antigeno prostatico especifico (PSA) é util como marcador de seguimento da doenga. Dada a importancia clinica do aumento do nivel sérico da fosfatase Acida no diagnéstico e monitoramento da resposta ao tratamento e no aparecimento de metastases no cancer de préstata, 6 necessério diferenciar especificamente as elevagdes das concentragdes de fosfatases dcidas de origem prostatica e das formas nao-prostaticas. Certos inibidores, como o tartarato, podem discriminar as duas formas. Assim, a FAC de origem prostatica é fortemente inibida pelo tartarato, surgindo dai a avaliagao quantitativa da FAC-Prostatica; a fragao ndo-prostatica 6 resistente ao tartarato. Dessa forma, a FAC-Prostatica é também um meio de avaliagao especifica para o cancer de préstata metastatico,Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Ria Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum Sumario das dosagens de FAL e FAC Fosfatase alcalina: Normal ou Aumentado Fosfatase Acida: AumentadoAcademia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum DOENGA DE PAGET OU OSTEITE DEFORMANTE A doenga éssea deformante conhecida por doenga de Paget se deve a extensiva e acentuada atividade osteoblastica que se inicia em pessoas adultas, envolvendo extensas areas do esqueleto, especialmente os ossos longos ¢ 0 cranio. Por essa razdo é comum observar niveis altissimos da fosfatase alcalina. Algumas vezes, pode ocorrer também a elevacdo da fosfatase dcida. A patogénese da doenga, antes desconhecida, sugere como causa a infeccao viral causada pelo paramyxovirus de evolugao lenta. A ago viral induz a destruigéo éssea localizada e sua reabsorgaio, seguida por compensagéo anormal de nova formagéo éssea Determinagées seriadas de fosfatase alcalina sao tteis no seguimento da doenga. A elevagao acentuada dos niveis séricos de fosfatase alcalina pode indicar o desenvolvimento de um sarcoma osteogénico — uma complicagao comum dessa doenga inopse Fisiopatolégica Sumario das dosagens de FAL a FAC Fosfatase alcalina: Aumentadissimo Fosfatase dcida: Normal ou Aumentado 9Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sido José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun SARCOMA OSTEOGENICO Ha dois tipos de sarcoma osteogénico, 0 osteoblastico e 0 osteolitico. O tipo osteoblastico se desenvolve com marcante elevagao da fosfatase alcalina, com cerca de 20 a 40 vezes mais elevada que 0 normal. Os niveis séricos de calcio e fésforo sao normais. O diagnéstico por imagens, bem como bidpsia éssea so fundamentais para estabelecer 0 diagnéstico da doenga. E importante destacar que outros tumores 6sseos primarios (condrosarcomas, tumores malignos de células gigantes) séo acompanhados por elevacées séricas de fosfatase alcalina. Sinopse Fisiopatolégica ae Sumario das dosagens de FAL e FAC Fosfatase alcalina: Muito Aumentado Fosfatase dcida: Normal 10Academia de Ciéncia ¢ Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun OSTEOMALACIA E RAQUITISMO Nessas doengas 0 baixo nivel de calcio ou hipocalcemia estimula a atividade da paratiredide que, por sua vez, induz a reabsorgéo do osso para compensar a diminuigao do calcio. O osso reage com o aumento da atividade osteoblastica, elevando, consequentemente, a concentragdo sérica da fosfatase alcalina. Avaliagéo por meio de imagens dos ossos e a resposta positiva ao tratamento com vitamina D auxiliam o diagndstico. E importante destacar que o hiperparatireoidismo primario induz semelhante quadro fisiopatolégico. Cada vez que ocorre hipocalcemia por dieta deficiente, absorgao inadequada ou acentuada excregao urinaria, ha a elevagao da fosfatase alcalina. Sinopse Fisiopatolégica Sumario das dosagens de FAL e FAC Fosfatase alcalina: Aumentado Fosfatase dcida: Normal uNAcademia de Ciéncia ¢ Tecnologia de Sao José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun DOENGAS RELACIONADAS A EXCREGAO DE FOSFATASES CARCINOMA DA CABEGA DO PANCREAS Quando essa neoplasia comprime e obstrui o duto comum da bile, observa-se a elevagao da fosfatase alcalina associada ao aumento dos niveis séricos de bilirrubina, colestero! e fosfolipidios. E provavel que a elevagéo da fosfatase alcalina nessa doenga se deva ao aumento da sintese hepatica da enzima (FAL-hepatica) ou pelo contra-fiuxo hepatobiliar da FAL. Qualquer doenga que obstrua 0 duto comum (calculo, carcinoma da ampola de Vater) pode apresentar quadro similar, A elevagdo simulténea da enzima leucina aminopeptidase (LAP) serve para confirmar a presenga da obstrugao biliar. Sinopse Fisiopatolégica Sumario das dosagens de FAL e FAC Fosfatase alcalina: Aumentado Fosfatase dcida: Normal 12Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun CARCINOMA METASTATICO DO FIGADO Exceto em casos de metastase dssea, a elevacdo dos niveis séricos de fosfatase alcalina associada a hiperbilirrubinemia direta ¢ muito sugestivo de metastase hepatica. Por outro lado, hepatomas primérios nao estdo associados com qualquer mudanga da concentragdo da fosfatase alcalina. Mais uma vez, diagnéstico definitivo é feito por meio de biépsia hepatica, imagem ou laparoscopia exploratéria Sinopse Fisiopatolégica os ~ = ~ Sumario das dosagens de FAL e FAC Fosfatase alcalina: Aumentado Fosfatase acida: NormalAcademia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun HEPATITE INDUZIDA POR CLORPROMAZINA A clorpromazina 6 um medicamento usado para tratamento de epilepsia e outras disfungdes neurolégicas, Em alguns pacientes essa droga estimula reagées de hipersensibilidade hepatica causando colestase intraepatica fato que eleva a bilirrubina e colesterol. Em contraste a hepatite viral que geralmente nao apresenta aumento da fosfatase alcalina, a hepatite induzida por reagao de hipersensibilidade a clorpromazina eleva a fosfatase alcalina. O diagnéstico é melhor estabelecido por meio da histéria do paciente, procedimentos terapéuticos especificos e biépsia hepatica. Sinopse Fisiopatologica =e = Sumario das dosagens de FAL e FAC Fosfatase alcalina: Aumentado Fosfatase acida: Normal 14Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sido José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun 2 - DOENCAS QUE ALTERAM A BILIRRUBINA INTRODUGAO A condigao funcional do figado e do seu sistema de drenagem pode ser avaliada por uma série de analises laboratoriais conhecidas por perfil hepatico. Embora essas andlises nao tenham especificidades quando figado e trato biliar esto envolvidos com patologias, elas sao uteis ao serem correlacionadas com a histéria e 0 exame fisico do paciente. Dos varios testes laboratoriais que compreendem o perfil hepatico, nenhum é to informativo quanto a concentragao da bilirrubina sérica. Por outro lado, hd um grupo de situagdes patolégicas que induzem a produgao excessiva de bilirrubina devido a destruigdo precoce de eritrécitos. Essas situagdes so comuns em determinadas anemias hemoliticas adquiridas e hereditarias, p.ex.: anemia falciforme, talassemias, esferocitose e anemia hemolitica auto-imune. METABOLISMO NORMAL Produgao — A bilirrubina é um sub-produto da degradagao da hemoglobina. Uma determinada quantidade de bilirrubina do nosso organismo (25 a 30%) é, entretanto, derivada de outros produtos organicos: mioglobina, catalases e citocromos Diariamente, devido ao ciclo normal de destruigdo dos eritrécitos, cerca de 7 a 8 gramas de hemoglobina sao desintegradas por macréfagos do sistema reticuloendotelial principalmente do bago, bem como do figado e medula dssea Dentro dos macréfagos a hemoglobina é decomposta em sub-produtos identificados pelo grupo heme, ferro e globina. O ferro e os aminodcidos que compéem a globina so reutilizados pelo organismo na sintese de outras moléculas de hemoglobina. O grupo heme, é uma protoporfirina, quimicamente formada por tetrapirréis unidos entre si por radicais metanilicos ( — CH = ) e que tem a estrutura espacial em forma circular ou em anel. No interior dos macréfagos no sistema reticuloendotelial, 0 grupo heme se decompée, os radicais metanilicos se rompem e 0 circuloAcademia de Ciéneia e Tecnologia de Sido José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun tetrapirrélico se abre, mudando a estrutura circular para a forma linear de biliverdina que, sob agao da biliverdina redutase, se transforma em bilirrubina. Os tetrapirrdis de bilirrubina sdo entdo liberados pelos macréfagos e entram na circulagdo sanguinea. Devido ao seu alto teor de insolubilidade em meio aquoso, a bilirrubina se liga principalmente a albumina (complexo bilirrubina — albumina) para permanecer sollvel no plasma, Uma parte dessa bilirubina € transportada ao figado onde ocorreré um process quimico conhecido por conjugagao (ver metabolismo) e outra parte da bilirrubina permanece no plasma sanguineo sob a forma “livre” Metabolismo — Nas células do jado a bilirrubina é submetida ao processo quimico de glicoronidagao com a formagao de compostos de mono e diglicoronideos, que so soltiveis e excretados para a bile. Essa reagao ¢ conhecida por conjugagao da bilirrubina e na andlise laboratorial a sua quantificagao ¢ identificada por bilirrubina direta. Por outro lado, uma determinada concentragao de bilirrubina-albumina continua de forma constante na circulagéo sanguinea e & conhecida por bilirrubina livre. Na analise laboratorial a bilirrubina livre 6 caracterizada por bilirrubina indireta, Excrecéo — A bilirrubina hepatica ou conjugada ao ser excretada para a bile, cai no duto biliar e alcanga o intestino. Ao longo do intestino as bactérias rompem a ligagdo entre bilirrubina e glicoronideos, transformando-a em sub-produto incolor, o urobilinogénio, que 6 excretado pelas fezes. Cerca de 20% do urobilinogénio & reabsorvido nas regides do fleo oélon, retorna ao figado e é imediatamente re- excretado para a bile. Uma pequena quantidade de urobilinogénio que escapa da circulagao entero-hepatica é excretada pela urina. Ictericia — Tanto a bilirrubina livre no plasma, quanto a bilirrubina conjugada a glicoronideos no figado, podem se acumular continuamente em situagées patolégicas e, ao se depositarem nos tecidos os coram de amarelo palido, caracteristica tipica da ictericia. Duas situagdes especificas causam a ictericia: a) excesso de destruicao dos eritrécitos nos casos de anemias hemoliticas adquiridas hereditarias; b) destruigao do parénquima hepatico, como a que ocorre nas hepatites, obstrugao biliar e colestases. Nas anemias hemoliticas destaca-se a elevagao da bilirubina indireta, enquanto que nas hepatopatias, obstrugao biliar ¢ 16Academia de Ciéncia ¢ Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum colestases a elevacéo 6 constantemente da bilirubina conjugada ou direta, associada ou nao a elevagdo da bilirrubina indireta, Determinagdo e valores de normalidade - Atualmente ha varios métodos para determinar as concentragées de bilirrubina (total, direta e indireta). Entre os métodos ha os espectrofotométricos, enzimaticos e cromatograficos por HPLC. Os valores de referéncia entre os diferentes métodos, em mg/dL, séo uniformes e apresentam diferengas entre adultos e criangas em relagao a recém-nascidos, conforme mostra a tabela 3. Tabela 3 — Valores padrées de concentragao de bilirrubina (total, direta e indireta) em mg/dL. Fase de B. Direta B. Indireta B. Total desenvolvimento Adultos e Criangas 0,1a0,5* Até 0,5 * Até 1,0 RN até 24hs _ _ 2.0260 RN até 48hs _ _ 6,0. 10,0 RN3a5 dias 40280 * Ha métodos que indicam a normalidade de Bilirrubina Direta até 0,2 mg/dL e da Bilirrubina Indireta de 0,2 a 0,8 mg/dL. 7Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun DOENGAS DE PRODUGAO DE BILIRRUBINA ESFEROCITOSE HEREDITARIA A esferocitose hereditéria é uma patologia decorrente de alteragées de proteinas que compéem a membrana eritrocitéria. Por ser polimérfica e com variagées relacionadas a sintese quantitativa de diversas proteinas de membrana, a esferocitose hereditdria se apresenta com diferentes graus de manifestagées clinicas e hemoliticas desde sintomas imperceptiveis até formas graves. A esferocitose permite a destruigao precoce dos eritrécitos pelos macréfagos do SRE @ a degradacao da hemoglobina, situagées que induzem a elevacdo de bilirrubina no sangue, notadamente a bilirrubina indireta. O diagnéstico efetivo da esferocitose hereditaria € feito por meio da histéria clinica, hemograma e curva de fragilidade osmotica (teste especifico para esta patologia). E importante destacar que as alteragées da bilirrubina da esferocitose hereditaria so semelhantes as que ocorrem na doenga falciforme e talassemia maior (apresentagdes adiante) 18Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Ria Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum Taare Deed Boca a ee HEMOGLOBINA. Env Aan Wa A ASLY encom} HEPATICO Reva ETM 0-1 aoa Crain mas Sumario das dosagens de Bilirrubina Bilirrubina Indireta: Aumentado Bilirrubina Direta: Normal Bilirrubina na Urina: Normal Urobilinogénio na Urina: Aumentado Urobilinogénio nas Fezes: Aumentado 19Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun DOENCA FALCIFORME Doenga falciforme € 0 nome dado a um grupo de patologias caracterizadas pelo predominio da Hb S e que causa anemia hemolitica de graus moderado a acentuado, muitas vezes associada a dores articulares, fenémenos vaso-oclusivos induzidos por células falcizadas, febre e infecgdes. Sob o ponto de vista genético, varios gendtipos capazes de induzir esses processos patolégicos podem ser identificados eletroforeticamente ou cromatograficamente. Dessa forma, a doenga falciforme pode ter origem homozigota (Hb SS, conhecida por anemia falciforme), dupla heterozigose (Hb SC e Hb SD) e interagdo com talassemia (Hb Sital. beta ou Hb Sital. alfa). A avaliagao clinica, associada a histéria do paciente, hemograma completo, eletroforeses dcida e alcalina, ou cromatografia por HPLC, so suficientes para determinar 0 diagnéstico especifico da doenga falciforme. Em todos os genétipos (SS, SC, SD e S/tal.) os eritrécitos sofrem a conseqiiéncia da falcizagdo, fato que diminui o seu tempo de vida média e induz a desnaturagao precoce da hemoglobina. Como conseqiiéncia desses efeitos caracterizados por hemdlise extra-vascular e que ocorrem por meio da fagocitose dos macréfagos do SRE, a bilirrubina indireta e 0 urobilinogénio se apresentam elevados. 20Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Ria Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum Unies tasers Las Ber aNC ls Ne ole Ncle} els Aer Rae Octo PGT. CoE DA dace Ree-atetsy oranges HEMOGLOBINA Z MUNelmelenorors GF ketrZ, 010 EWI Dyer ern ag cron To} HEPATIC NORMAL DA aes Cite aS Em UI Sumario das dosagens de Bilirrubina Bilirrubina Indireta: Aumentado Bilirrubina Direta: Normal Bilirrubina na Urina: Normal Urobilinogénio na Urina: Aumentado. Urobilinogénio nas Fezes: Aumentado 21Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun TALASSEMIA BETA MAIOR A talassemia beta maior é uma situagao patolégica grave, evidenciada geneticamente por significativa redugdo da globina beta ou, até mesmo, auséncia total da sintese dessa globina. Como conseqiiéncia o eritrécito se toma excessivamente hipocrémico, com expressiva precipitagdo de globinas alfa livre (que deveriam se associar as globinas beta) causando a peroxidagao das lipoproteinas de membrana e redugdo drastica do tempo de vida média dos eritrécitos. Como conseqiléncia desse proceso, a hemoglobina se desnatura cumulativamente com continua elevagéo da bilirrubina sérica, fato que aumenta a concentracéo da bilirrubina indireta e do urobilinogénio. O diagnéstico da talassemia beta é estabelecido com a histéria clinica ¢ familiar do paciente, hemograma completo e, especificamente, eletroforese de hemoglobinas e dosagem da Hb Fetal 2Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum inopse patologi ase Neco) array etelgco) DESEQUILIBRIO AS RENIN FAGOCITA evs GLOBINAS Con Co ferme) eS NRC) Enh ALFA E BETA se Reet UUNolmolelerel-} DESNATURAGAO DA HEMOGI Creu exe eel IE mS} Eni eee aS NORMAL DA EMI Sumario das dosagens de Bilirrubina Bilirrubina Indireta: Aumentado Bilirrubina Direta: Normal Bilirrubina na Urina: Normal Urobilinogénio na Urina: Aumentado Urobilinogénio nas Fezes: Aumentado 23Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun DOENCAS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA HEPATITE VIRAL Nessa doenga a combinagao de lesdes hepatocelular e colestase intra- hepatica produz a elevacdo das bilirrubinas direta e indireta. O aumento da bilirrubina na urina precede o aumento da bilirrubina sérica. Essas alteragdes se tornam progressivamente mais intensas por algumas semanas e, entdo, diminuem lentamente. O urobilinogénio na urina esta aumentado durante o estagio pré-ictérico. As transaminases séricas (aspartato aminotransferase ou transaminase oxalacética ¢ alanina aminotransferase ou transaminase pirtivica)* se elevam consideravelmente indicando lesées hepatocelulares. A gama glutamil transpeptidase (Gama GT ou GGT) é um indicador sensivel da fungdo hepatica e se mostra frequentemente elevada na obstrugao biliar, quando as transaminases ainda se apresentam com concentragées normais. A concentragéo de fosfatase alcalina esté normal ou discretamente aumentada, a ndo ser quando a colestase intrahepatica é grave. Os principais agentes virais hepatotrépicos causadores de hepatite sao designados por: virus da hepatite A (HAV), virus da hepatite B (HBV), virus da hepatite C (HCV) e virus GBV-C (HGV). Cada um apresenta caracteristicas estruturais e gendmicas que permitem diferencia-los por anticorpos especificos. * 4) aspartato aminotransferase (AST) é sinénimo de transaminase oxalacética (TGO). 2) alanina aminotransferase (ALT) € sinénimo de transaminase glutamico- pirdvica (TGP) 24Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum Sinopse patolégica DIMINUI 0 DA ta ane ESTAGNAGAO Mol eNO ae eats tees Des DN ETE SWI LY Pew (HEPATITE) eile Po Ro) Erm VTS Sumario das dosagens de Bilirrubina Bilirrubina Indireta: Aumentado Bilirrubina Direta: Aumentado Bilirrubina na Urina: Aumentado Urobilinogénio na Urina: Normal ou Aumentado Urobilinogénio nas Fezes: Normal ou Aumentado 25Academia de Ciéneia ¢ Tecnologia de Sao José do Rio Preto ~ SP Prof, Dr. Paulo Cesar Naoun CIRROSE A degeneragao, necrose e fibrose do tecido hepatico em estagio avangado nessa doenga causa a incapacidade de converter a bilirrubina livre em glicoronideos soltiveis. Como resultado, a bilirrubina indireta pode aumentar sua concentragao. Por outro lado, a obstrugdo biliar intra-hepatica induzida pela fibrose, causa a elevacao da bilirrubina direta. A associagao com a obstrugdo biliar pode resultar também no aumento das concentragées de fosfatase alcalina e colesterol, a nao ser que a lesdo hepatocelular seja grave. As transaminases, especialmente a AST, também se apresentam com suas concentragées elevadas. Finalmente, pelo fato do figado perder sua capacidade em estocar a glicose, os pacientes apresentam hipoglicemia intermitente. Sinopse Fisiopatolégica PINT Ane GLICORONIDAGAO NETS RNIN ESTAGNAGAO Iacono DO FIGADO asec} Pro r=eo1e) rea Moey eles HEPATICA ACUMULO DE Erm Se tN its Sumario das dosagens de irrubina Bilirrubina Indireta: Aumentado Bilirrubina Direta: Aumentado Bilirrubina na Urina: Aumentado Urobilinogénio na Urina: Normal ou Aumentado Urobilinogénio nas Fezes: Normal 26Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun DOENGAS DE EXCREGAO DA BILIRRUBINA CARCINOMA DA CABEGA DO PANCREAS O carcinoma da cabega do pancreas comprime o duto biliar, causando a obstrugao biliar extra-hepatica. A bilirrubina direta se tora elevada e ¢ excretada em concentragdo elevada pela urina. Quando a obstrugao biliar ¢ completa, a bilirrubina é impedida de entrar no intestino (duodeno) e como resultado diminui a concentragdo de urobilinogénio na urina e nas fezes. A excregao de fosfatase alcalina e colesterol é bloqueada e os niveis sanguineos desses dois compostos se elevam, Os principais indicadores laboratoriais de lesdo hepatocelular, com destaque as transaminases, apresentam valores normais ou discretamente alterados, a menos que estejam associados a hepatopatias. A falta de bile no intestino impede a absorgao de vitamina K e outras vitaminas lipossoliveis. Por essa razio, 0 tempo de atividade da protrombina (TAP) pode estar prolongado Entretanto, a administragdo parenteral de vitamina K cortige esta anormalidade. Situagdes em que o cancer afeta o duto biliar, vesicula biliar e ampola de Vater, podem apresentar quadros semelhantes 27Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto—SP inopse patologica CANCER DA nee PN ENS BILIRRUBINA Deli NO INTESTINO eee) rns Sumario das dosagens de Bilirrubina Bilirrubina Indireta: Normal Bilirrubina Direta: Aumentado Bilirrubina na Urina: Aumentado Urobilinogénio na Urina: Diminuido Urobilinogénio nas Fezes: Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum CIs 28Academia de Ciéncia ¢ Tecnologia de Sao José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun HEPATITE INDUZIDA POR CLORPROMAZINA A colestase intra-hepatica que ocorre nessa doenga induz a elevagao da bilirubina direta e seu extravasamento para a urina, Urobilinogénio urinario e fecal estao diminuidos ou ausentes. No hemograma observa-se eosinofilia ¢ 0 teste dérmico para a droga auxilia o diagnéstico. Sinopse Fisiopatolégica Coen) Pre) BILIAR BSS) METABOLICA PECL Rene Mae) DO FIGADC HEPATOPATIA Cola Ce) COM SUNN ly ro} INTESTINO Sumario das dosagens de Bilirrubina Bilirrubina Indireta: Normal ou Discretamente Aumentado Bilirrubina Direta: Muito Aumentado Bilirrubina na Urina: Aumentado Urobilinogénio na Urina: Diminuido Urobilinogénio nas Fezes: Diminuido 29Academia de Ciéneia ¢ Tecnologia de Sdo José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun COLEDOCOLITIASE Quando os célculos biliares passam pelo duto biliar comum, eles podem causar a colestase extra-hepatica, A obstrugdo frequentemente é varidvel devido aos processos inflamatérios e de edema que ocorrem intermitentemente. Por essa razio a concentracao da bilirrubina sérica também se torna muito varidvel no dia-a-dia. Como conseqiiéncia, a bilirrubina direta e a urinaria aumentam suas concentragées devido a alterago metabélica do figado. Por outro lado a obstrugdo do duto biliar diminui a excregao do urobilinogénio urinario e fecal. O diagnéstico da coledocolitiase é realizado por meio de exames especificos (colecistograma, colangiografia, imagens e laparoscopia exploratoria). inopse Fisiopatolégica ALTERAGAO Ree oC ao R ad sella aN IAEA ono NEA aS tay ENN ETT) Cee) oor BILIRRUBINA TOLL OMNES) Sumario das dosagens de Bilirrubina Bilirrubina Indireta: Normal Bilirrubina Direta: Aumento Intermitente Bilirrubina na Urina: Aumentado Urobilinogénio na Urina: Diminuido Urobilinogénio nas Fezes: Diminuido 30Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun 3 — DOENCAS QUE ALTERAM O CALCIO E FOSFATO INTRODUGAO As doengas que afetam o metabolismo do célcio estdo quase sempre associadas as alterages dos fosfatos séricos e da fosfatase alcalina. Assim, célcio @ fésforo sero abordados em conjunto. No adulto, cerca de 98% do calcio esta localizado nos ossos, principalmente sob forma de hidroxiapatita, um composto quimico constituido por calcio e fésforo, O restante, cerca de 2%, encontra-se no liquido extracelular e em outros tecidos, principalmente no missculo esquelético. O jon célcio esta entre os principais componentes minerais do organismo e tem atividade fundamental na mineralizagéo éssea, Tem importancia em varios processes fisiolégicos, como o da coagulagéo sanguinea, a transmissdo dos impulsos nervosos, a manutengao do mecanismo de contragao e o relaxamento das musculaturas esquelética e cardiaca, as ativagdes enzimaticas, a regulagao das glndulas endécrinas e exécrinas e a manutengdo da integridade e permeabilidade celular, principalmente em relagdo ao mecanismo de troca de sédio/potassio. METABOLISMO NORMAL Ingestdo — Calcio e fésforo sao introduzidos em nosso organismo por meio do canal alimentar. A requisi¢ao didria de calcio é de 500 a 800mg, e a de fésforo 6 de 1,0 a 1,5mg... Absoredo — Calcio e fésforo séo absorvides através do intestino delgado com a participagao da vitamina D e do paratorménio (PTH). A absorgao ¢ auxiliada pelo pH alcalino do intestino. Grandes quantidades de fésforo, gordura ou de Acido fitico" na dieta inibem a absorgao do calcio. E importante destacar que menos de 50% do calcio da dieta é absorvido, o restante é excretado por meio das fezes. * 0 Acido fitico € encontrado nas sementes de plantas e inibe a absorgdo intestinal de célcio. Na industria 6 usado para remover 0 ferro e cobre que se encontram no vinho.Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Transporte - O calcio 6 transportado no sangue de duas formas, uma delas é caracterizada pelo céilcio nao ionizado e ligado a uma proteina (albumina), a outra forma esta ionizada com o fésforo. A concentragao de calcio total (ionizado mais proteina) esté normalmente entre 9 e 14mg/100mI (4,5 a 5,5 mEqllitro) e a fragdo ionizada corresponde a 50% desses valores. A fragao ionizada ¢ distribuida através do fluido extracelular, mas nem a fragdo ndo ionizdvel ligada a proteina e nem a fragdo ionizavel esto presentes em quantidades significativas no fluido intracelular. Por outro lado, o fosfato inorganico do plasma varia de 3 a 4mg nos adultos e 4,5 a 6,5mg em criangas. Diferentemente do calcio, os fosfatos estéo em grandes quantidades na célula Estoque — Cerca de 1,1kg de calcio (98% do total de calcio) estéo estocados nos ossos de uma pessoa adulta com 70kg de peso, fato que corresponde entre 2 ¢ 3% do peso do corpo. Da mesma forma, a maior parte do fosfato (80 a 90%) também est estocada nos ossos ¢ 0 restante esta distribuido nos fluidos intra e extracelular. E notavel observar que ha constante troca de calcio e fésforo dos ossos com aqueles que esto no sangue e no fluido extracelular, mas quantidades iguais de calcio @ fésforo sao liberadas constantemente, desde que se tenha ingestao suficiente de ambos. A vitamina D promove 0 efeito de calcificagao dos ossos e 0 horménio paratiresideo estimula a reabsorgao do calcio ésseo. Excrecdo — Calcio e fosfato so excretados pela urina e fezes. A maioria do calcio nas fezes ¢ aquele que nao foi absorvido. O restante é proveniente de secregdes digestivas. Em 24 horas, cerca de 100 a 150 mg de cdlcio sdo excretados pela urina. Do calcio filtrado por meio dos glomérulos, cerca de 99% é reabsorvido. A intensidade da absorgao tem influéncias da vitamina D e do horménio paratiredideo. O fosfato, por sua vez, tem sua excregao realizada em maior parte pela urina (cerca de 60%) € 0 restante pelas fezes, O fosfato também ¢ filtrado através dos glomérulos, onde cerca de 4/5 é reabsorvido pelos tibulos renais e o restante excretado pela urina. Da mesma forma do que ocorre na regulagao do calcio, a vitamina D e 0 horménio paratiredideo tém importancia na absorgao do fésforo exercem influéncia na excregao e filtragaio glomerular desse composto.Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Regulagdo — Entre os varios fatores que manejam a concentragao sérica de calcio e fésforo, 0 mais importante parece ser 0 horménio paratiredideo. A diminuigéo do calcio no plasma estimula a secregao desse horménio; como conseqiiéncia, 0 calcio & mobilizado do osso para o plasma e a absorgao do cdllcio através do intestino e dos tuibulos renais é estimulada. A elevagao do calcio sérico estimula a secregao de calcitonina das glandulas tiredide e paratiredide, e esse controle hormonal faz calcio retornar & concentragao normal. Ja se destacou a importancia da vitamina D na absorgao e na regulagdo de estocagem de célcio e fésforo, porém a sua auséncia faz com que 0 calcio sérico diminua sensivelmente, com conseqiiente estimulo da atividade da glandula paratiredide. Por todas essas razdes, hd uma reciproca relagao entre as concentragées de calcio e fésforo no sangue, pois os fatores que regulam os niveis de fosfatemia so, em muitos casos, os mesmos que atuam sobre a concentragao de calcio no sangue. Assim, os niveis séricos de fésforo séo inversamente proporcionais aos do célcio sérico, Fosfatase_alcalina — O metabolismo da fosfatase alcalina jé foi apresentado no capitulo 1. Entretanto & importante relembrar que essa enzima é produzida por osteoblastos e sua concentragao no soro se eleva quando hd aumento na atividade osteoblastica, como nos periodos que se seguem a reabsorcao éssea. AVALIAGAO DO CALCIO A dosagem de calcio se constitui em exame util no diagnéstico e seguimento de alterages metabélicas do calcio e fésforo, incluindo doengas ésseas, nefrolégicas e neoplasicas. Valores elevados sao encontrados no hiperparatireoidismo primario e secundario, em neoplasias com envolvimento ésseo entre os quais se destacam os tumores de mama, pulmées, rins, préstata, e mieloma miittiplo. Certos tumores podem causar hipercalcemia sem envolvimento ésseo. Sarcoidose e alguns linfomas induzem a hipercalcemia. A elevagdo de célcio também se verifica na tireotoxicose, acromegalia, intoxicagéo por vitamina D, excesso de antiacido e na fase diurética da necrose tubular renal aguda. Valores diminuidos sd encontrados em hipoparatireoidismo primdrio e/ou pés-cirtirgico,Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun pseudo-hipoparatireoidismo, deficiéncia de vitamina D, insuficiéncia renal crénica, pancreatite aguda, hipofungao hipofiséria, acidose crénica e hipoalbuminemia. Os valores de normalidade de calcio podem ser expressos em diferentes unidades, conforme reagente usado (exemplo abaixo) Valores de referéncia de calcio sérico 8,60 a 10,20 mg/dL, ou 4,30a 5,10 mEq/L, ou 215 a 2,55 mmol/L AVALIAGAO DO FOSFORO (FOSFATO INORGANICO) A avaliagao do fésforo, que bioquimicamente é medido sob a forma de fosfato inorganico, est muito relacionada com a dosagem de calcio. A elevagao do fosfato ou hiperfosfatemia ocorre em fungao da diminuigao do calcio e as principais causas se devem a: a) redugdo da excregao renal de fosfato (insuficiéncia renal crénica, hipoparatireoidismo, acromegalia e hemodialise); b) aumento da ingestéo ou administragéo de fosfato (medicagao parenteral, laxantes, hipervitaminose D, transfusao de sangue “velho"); ¢) outros: endocrinopatias, aumento de catabolismo, paraproteinemias. A diminuigéo do fosfato ou hipofosfatemia se deve ao desvio do fésforo do liquido extracelular para o interior da célula ou osso, redugao de absorgao tubular renal do fésforo, redugo da absoredo intestinal do fésforo e uso de certos farmacos (calcitonina, catecolamina, diurético, etc). Valores de referéncia do fosfato inorganico ou sérico 0,7. 1,5 mmol/L 34Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum DESNUTRIGAO Nesse quadro clinico hd perda didria da ingestdo de calcio, e consequentemente 0 calcio sérico tende a diminuir sua concentragéo, fato que estimula a atividade do horménio PTH (paratorménio) que, por sua vez, induz a reabsorgéo do calcio ésseo e reduz a absorgdo tubular renal do fésforo. Assim, 0 calcio sérico pode-se manter em niveis normais porém com tendéncia a diminuigao, © fosfato inorganico diminui e a atividade osteobléstica aumenta a fosfatase alcalina Sinopse Fisiopatolégica Sumario das dosagens de Calcio, Fésforo e Fosfatese Calcio sérico: Normal ou diminuido Fésforo sérico: Diminufdo Fosfatase alcalina: Aumentado: Calcio na urina: Diminuido 35Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum HIPOVITAMINOSE D A deficiéncia de vitamina D impede a absorgo de calcio, mesmo que a ingesta de calcio tenha sido suficiente. Assim, 0 calcio é excretado pelas fezes. Por essa razo, a diminuigao do calcio sérico 6 uma caracteristica comum, mas ha casos em que seu nivel esteja normal. A diminuigao da concentragao do calcio apresenta as mesmas conseqiiéncias apresentadas na desnutricéo. Dessa forma o fésforo sérico esta freqiientemente diminuido e a fosfatase alcalina elevada devido A agao osteoblastica que aumenta na tentativa de repor a matriz 6ssea. Sumario das dosagens de Calcio, Fésforo e Fosfatase Calcio sérico: Diminuido ou normal Fosfato sérico: Diminuido Fosfatase alcalina: Aumentado- Calcio na urina: Diminuido 36Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto —SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum SINDROME DA MAL-ABSORGAO Como resultado da decomposigéo inadequada de gordura (ex.: pancreatite) ou da incapacidade do organismo absorver os sub-produtos da sua decomposico, a gordura é retida em quantidade anormal no canal alimentar. Dessa forma, a gordura combina com célcio para formar um composto nao absorvivel. 0 calcio sérico se toma reduzido, seguindo-se o hiperparatireoidismo secundario, resultando em alteragées nas concentragées de fosfato e fosfatase alcalina. As vitaminas lipossoliiveis, entre elas a vitamina D, tém dificuldade de serem absorvidas, limitando, ainda mais, a absorgéio de calcio. O diagnéstico pode ser confirmado pela pesquisa de gordura nas fezes, absor¢ao de D-xilose e outros testes. Sinopse Fisiopatolégica - | 228 ais Sumario das dosagens de Calcio, Fésforo e Fosfatase Calcio sérico: Diminuido Fosfato sérico: Diminuido Fosfatase alcalina: Aumentado: Calcio na urina: Diminuido 37Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof, Dr. Paulo Cesar Naoun SINDROME NEFROTICA A sindrome nefrdtica se deve a desorganizagao dos capilares glomerulares dos rins, fato que induz ao aumento da permeabilidade para as proteinas plasmaticas, com conseqiiente perda de proteina através da urina (intensa proteinuria). A albumina plasmatica diminui drasticamente (hipoalbuminemia), com concentragées abaixo de 3g/dL. Dessa forma o calcio sérico esta diminuido nessa doenga devido perda protéica’. O diagnéstico dessa doenga pode ser estabelecido por meio da urindlise, testes de funcdo renal, eletroforese de proteina, colesterol e apoliproteina B, além de bidpsia renal. Outras causas de hipoproteinemia (cirrose hepatica, desnutrigao, sindrome da mal-absorgao, etc.) podem causar a hipocalcemia. * Como o calcio ionizavel se altera pouco, nao hd hiperparatireoidismo secundario. Sinopse Fisiopatolégica Sumario das dosagens de Calcio, Fosforo e Fosfato Calcio sérico: Diminuido Fosfato sérico: Normal Fosfatase alcalina: Normal Calcio na urina: Normal 38Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sto José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum SINDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO) A excessiva produgao de cortisol nessa doenga impede a osteogénese e consequentemente menos calcio 6 depositado nos ossos, resultando em osteoporose. A maior parte da dieta de calcio é excretada pela urina e fezes. Entretanto, o nivel sérico de calcio se mantém normal pois 0 cortisol antagoniza a agao da vitamina D na mucosa intestinal, evitando a absorgéo de calcio. O diagnéstico definitive € feito por meio da determinagdo de esterdides no plasma e urina. E importante destacar que outras doengas endécrinas podem estar associadas a osteoporose Sumario das dosagens de Calcio, Fésforo e Fosfato Calcio sérico: Normal Fosfatase sérica: Normal Fosfatase alcalina: Normal Calcio na urina: Normal 39Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum CARCINOMA METASTATICO DO(S) OSSO(S) A primeira caracteristica dessa doenca é a invaséo das células neoplasicas no(s) osso(s), com ruptura de sua(s) estrutura(s), ¢ liberagao do calcio no sangue. O calcio é rapidamente excretado e, dessa forma, o calcio sérico geralmente ndo se eleva. Entretanto, quando a invasdo éssea das células neoplasicas se toma intensa 6 comum ocorrer a elevacao do calcio; nesses casos hd 0 aumento de sintese de esterdides para re-equilibrar os niveis de calcio. A tentativa dos osteoblastos de restabelecer o(s) osso(s) afetado(s) eleva a fosfatase alcalina no soro. O diagnéstico efetivo é realizado por imagem e bidpsia dssea. Sumario das dosagens de Calcio, Fosforo e Fosfato Calcio sérico: Aumentado ou Normal Fosfato sérico: Normal Fosfatase alcalina: Aumentado: Calcio na urina: Aumentado 40Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Ria Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Nessa doenga ha diminuigéo da excregao renal de fésforo e como resultado hé 0 aumento de fosfato no sangue, A maior parte do fésforo é excretada pelas fezes. Como conseqiiéncia, a absorgéo de calcio intestinal se torna desequilibrada e 0 calcio obtido da alimentagao também ¢ excretado pelas fezes Esses desequilibrios se devem ao fato dos rins afetados nao formarem metabdlitos ativos de vitamina D, quais sejam, 0 1,25 — dihidroxicolecalciferol derivado do 25- OHCC que é formado da vitamina Ds do figado. Esse processo patolégico causa a queda da concentragao de calcio sanguineo, que ativa a paratiredide e induz a reabsorgo dssea. Diante do desgaste ésseo, corre a reagdo osteoblastica no sentido de manter a integridade do osso, mas resulta na elevagao da fosfatase alcalina. Avaliagdes efetuadas por imagens revelam uma mistura de osteoporose, osteomalacia e osteite fibrosa. A bidpsia dssea, testes de fungdo renal e resposta ao uso de vitamina D, sao avaliagées titeis para distinguir a insuficiéncia renal crénica do hiperparatireoidismo primério. 41Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Sumario das dosagens de Calcio, Fésforo e Fosfato Calcio sérico: Diminuido Fosfato sérico: Aumentado Fosfatase alcalina: Aumentado Calcio na urina:Diminuido 42Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum ACIDOSE TUBULAR RENAL Essa condigao patolégica se deve acidose hiperclorémica associada a incapacidade de excretar H* e também a reabsorgao desequilibrada de HCO. Diante dessa situagéo a reabsorgao tubular renal de calcio e fosfato se torna deficiente e, assim, se perdem pela urina. Como resultado, ocorrem as diminuiges das concentragdes de calcio e fosfato, situagdes que podem estimular o hiperparatireoidismo secundario e causar o aumento da fosfatase alcalina. O diagnéstico clinico pode ser confirmado por meio de acidose, urina alcalina e aumento persistente de calcio e fosfatos na urina. E importante destacar que algumas situagdes patolégicas, como so os casos da sindrome de Fanconi, hiperglobulinemia e toxicidade a anfotericina B podem apresentar fisiopatologia similar & acidose tubular renal. Sinopse Fisiopatolégica Sumario das dosagens de Calcio, Fésforo e Fosfato Calcio sérico: Normal ou Diminuido Fosfato sérico: Diminuido Fosfatase alcalina: Aumentado Calcio na urina: Aumentado 43icla e Tecnologia de Sido José do Rio Preto - SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum HIPERPARATIREOIDISMO As causas do hiperparatireoidismo séo adenomas em quase 80% dos casos, seguido por hiperplasia (+ 20%) e raramente cancer. Assim, essa doenga esta associada com 0 aumento da secregao do horménio paratiredideo, Esse horménio eleva a concentragdo do calcio no sangue pela aceleragdo de sua reabsorgao éssea e 0 aumento da absoredo intestinal e tubular renal do calcio. A diminuigéo da concentragao de fosfatos no sangue se deve a inibigao de sua reabsorgao, motivada pela secregao acelerada desse fon nos tibulos renais, A desorganizagao do arcabougo ésseo pela perda de calcio estimula a reagao osteoblastica que, por sua vez, causa 0 aumento da fosfatase alcalina. O calcio urinario de 24 horas torna-se elevado, indicando a reabsorgdo éssea e aumento da absorgdo intestinal do céicio. O diagnéstico & confirmado por exames hormonais e de imagens com a presenga de osteite fibrosa cistica e/ou nefrocalcinose. Sinopse Fisiopatolégica 4 ae = a Sumario das dosagens de Calcio, Fésforo e Fosfato Calcio sérico: Aumentado: Fosfato sérico: Diminuido Fosfatase alcalina: Aumentado: Calcio na urina: Aumentado 44icia ¢ Tecnologia de Sado José do Rio Preto SP Prof, Dr. Paulo Cesar Naoun HIPOPARATIREOIDISMO Na auséncia do horménio paratiredideo ha a diminuigéo na secregao tubular renal de fosfato, causando elevagao do fosfato sérico, Por outro lado, a diminuigéo na absorgao intestinal, reabsorgao tubular renal e reabsorgéo éssea do calcio induzem a diminuigdo dos niveis séricos de calcio. Pelo fato de no ocorrer atividade osteoblastica, uma vez que os ossos néo estdo afetados, a fosfatase alcalina permanece normal. Esses testes auxiliam 0 diagnéstico clinico na maioria dos casos de hipoparatireoidismo. Sinopse Fisiopatolégica wonasrecoomue + me Sumario das dosagens de Calcio, Fosforo e Fosfato Calcio sérico: Normal ou Diminuido: Fosfato sérico: Aumentado Fosfatase alcalina: Normal Calcio na urina: Diminuido 45Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun 4 — DOENGAS QUE ALTERAM OS ELETROLITOS DO SANGUE INTRODUGAO Os eletrélitos do sangue e em especial o sédio, potassio, cloretos e bicarbonato, bem como a agua, so alterados frequentemente de forma reciproca nos processos patolégicos e, por essa razio, eles seréo considerados conjuntamente. Um bloco extra sera deixado para os Anions que tém significativa importancia em doengas especificas. METABOLISMO NORMAL Ingestéo — Sédio, potassio, agua e cloretos entram no organismo por ingestéo de alimentos. Dessa forma, uma pessoa adulta obtém diariamente, em média, 70 a 100 mEq de potassio, 69 a 208 mEq de sédio e de cloretos, e 1,5 a 3,0 litros de agua. O didxido de carbono obviamente nao é ingerido. Absorgdo - Sédio, potassio, cloretos e agua sao todos absorvidos por um processo de difusdo ativa. A absorgao da agua ¢ influenciada pelo horménio adrenocortical. Transporte - Todos os maiores eletrdlitos e agua sao transportados pelo sangue e linfa que abastecem primariamente 0 coragdo e misculos esqueléticos. As concentragées normais desses eletrélitos sao as seguintes: Sodio: 135 a 147 mEq/L Potdssio: 3,55,0 mEq/L Cloretos: 100 a 106 mEq/L Bicarbonatos: 24a 30 mEq/L E importante destacar que uma grande quantidade de didxido de carbono é transportada dentro dos eritrécitos. 46Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Produgéo - O diéxido de carbono e agua sao produtos do metabolismo de carboidratos, gordura e proteinas. Aproximadamente 300mi de agua ¢ produzido dessa forma diariamente. Sédio, potassio e cloretos tém origem exégena, mas o potassio e a agua sao obtidos também por meio de catabolismo celular. Estoque- Sédio @ cloretos existem especialmente nos espacos extracelular e intravascular. em concentragdes equivalentes, porém hd 35mEq/L de sédio e 25mEq /L de cloretos nas células. Além disso, uma determinada quantidade de s6dio esté depositada nos ossos e pode ser liberada como um dispositive de seguranga na acidose. Potassio esta principalmente na forma de cation intracelular. A concentragao na célula é de aproximadamente 160 mEq/L. O potassio pode ser liberado para 0 espago extracelular por catabolismo. O potassio é introduzido na célula junto com a absorgao da glicose. Bicarbonato é um on extracelular, em concentragao similar ao do sangue, e sua suplementagdo 6 proveniente do catabolismo de carboidratos, proteinas e gordura, O bicarbonato juntamente com o fosfato séo tampées biologicamente importantes, O plasma sanguineo é tamponado, em parte, pelo sistema tampao bicarbonato que consiste de Acido carbénico (H2COs) como doador de prétons e do bicarbonato (HCO"s) como receptor de proton HeCOs [H+ HCO Aqua em quantidade equivalente a 40% do peso corporal esta estocada dentro das células e uma quantidade equivalente a 15 e 20% do corpo esta no espago extracelular. Secregdo — Diariamente cerca de 8 litros de liquido so secretados e reabsorvidos no trato gastrointestinal. Embora esse fato tenha pouco significado clinico, permite avaliar a perda de agua e de eletrdlitos em condigées patolégicas associadas a vémitos e diarréia. Os quatro tipos de secregées: gastrica, biliar, pancredtica e intestinal, contém sédio, potdssio, cloretos e bicarbonate, em diferentes concentragées (tabela 4). Apesar disso nao necessdrio conhecer as concentragées exatas desses ions nas varias secregées. Entretanto é importante saber que 0 suco gastrico contém pouca ou nenhuma concentragdo de bicarbonato e grande quantidade de ions hidrogénio e cloro, enquanto que nos fluids pancredtico, 47Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum intestinal e biliar ha elevada concentragao de bicarbonato e pouco de ion hidrogénio. Todos esses fluidos contém quantidades equilibradas de potdssio, mas 0 fluido gastrico contém significativamente mais que os outros Tabela 4 - Concentragao de eletrélitos nos quatro tipos de secregées do nosso organismo em mEq/L. Liquide Na+ K+ HCO% cr Gastrico 20-100 5-25 - 90-155 Pancreatico 110 — 150 3-10 70-110 40-80 Biliar 120-150 3-12 30-50 80-120 Intestinal 80 - 150 2-10 20-40 90-131 Excrecéo ~ A excregdo de sédio, potdssio, cloretos e agua é equivalente a ingestdo, mantendo constantemente um equilibrio. O rim, maior érgao excretor, excreta na urina 80 a 90% do sédio, potdssio e cloretos que é ingerido. As quantidades excretadas em 24 horas sao cerca de 110 mEq/L de sédio, 119 mEq/L de cloretos e 25 a 100 mEq/L de potassio. Embora o rim possa reduzir a excregdo de cloreto de sédio a uma quantidade extremamente baixa quando em situagées de deficiéncia, a excregao de potdssio ¢ sempre continua. Os eletrélitos nao excretados sao perdidos através do suor e fezes. O suor contém esses eletrdlitos em concentragées hipotdnicas. Ha aproximadamente 10 a 80 mEq/L de cloreto e de sédio,e 1a 15mEq/L de potassio no suor. © bicarbonate € excretado pelos rins em quantidades variéveis conforme a necessidade do organismo. O diéxido de carbono, por outro lado, excretado pelos pulmées. Diferentemente dos eletrdlitos, grande parte da agua ingerida diariamente nao pode ser excretada pelos rins no adulto normal. Cerca de 800m! da gua do nosso organismo é perdida pelos pulmées e pele por vaporizagao. Dependendo da temperatura do corpo e do ambiente, bem como da umidade, a perda de Agua por meio do suor pode ser de alguns litros por dia. Apesar disso, a ‘excregao média diaria de agua através da urina numa pessoa adulta situa-se entre 600 a 1600ml, dependendo da ingestéo e da quantidade de perda de solutos que ¢ excretado, Em estados patolégicos em que o corpo precisa conservar agua, uma 48Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun pequena quantidade de agua se perde através dos pulmées e pele; nesse caso a perda de agua pelos rins ocorre junto com a excregao de produtos (corpos ceténicos, glicose, etc.). Nesses estados os mecanismos compensatérios para perda de agua sao limitados. Regulagao - Varios mecanismos regulatérios foram abordados na parte anterior, entretanto é preciso considerar que as glandulas sudoriparas e 0 trato gastrointestinal sao muito importantes no controle dos fluidos corporais e de eletrdlitos no equilibrio acido-basico. Embora quantidades varidveis de liquidos e eletrdlitos possam ser perdidos por meio das glandulas sudoriparas e trato gastrointestinal, esses érgaos nao se ajustam de forma a controlar as necessidades organicas de liquidos e eletrélitos. A ingestéo de liquido em resposta a sede € importante para a manutengéo do balango da agua mas tem pouco efeito no equilibrio eletrolitico. ORIM O rim sob influéncia do horménio aldosterona sintetizado na zona glomerulosa da cértex adrenal e do horménio antidiurético (ADH) da hipéfise posterior, desempenham importante fungao na regulagao da toxicidade, volume e acidificagao dos liquidos corporais. Toxicidade — Se o plasma, e por causa disso 0 filtrado glomerular (plasma livre de proteina com a mesma composigao de eletrélitos do plasma total), é hiperténico, os osmoreceptores no niicleo supradtico sao estimulados a liberar o horménio antidiurético (ADH). Essa atividade do tubulo distal para reabsorver mais agua do filtrado, dilui o sangue e concentra a urina. Se o plasma é hipoténico, a secregao de ADH 6 inibida e 0 tUbulo distal reabsorve menos agua do filtrado, concentrando o sangue e diluindo a urina Volume — Se 0 sangue e 0 liquido extracelular estdo diminuidos no volume corporal, receptores de volume, provavelmente localizados no sistema justa-glomerular renal, secretam renina que ativa a agiotensina para estimular a cortex adrenal para secretar aldosterona, e mais s6dio 6 reabsorvido do filtrado na troca por fons potassio e hidrogénio. A hipertonicidade resultante do plasma liberard a secregao de ADH e a retengao de agua, como exposto acima. Dessa forma, o volume retorna ao 49,Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun normal. Um grande volume de plasma levara a supresséo da secrecdo de aldosterona, com consegqiiente diminuigao na reabsorgdo tubular de sédio. Os volumes intra e extravasculares sao ajustados por meio do volume intracelular em muitos estados patolégicos. Quando hd perda de agua com hipertoxicidade do liquido extracelular, a Agua se move para fora das células. Quando ha excesso de Agua extracelular e hipotonicidade, ocorre 0 inverso. Acidificagao — Se nao fosse pelos importantes mecanismos homeostaticos dos rins, © sangue se acidificaria muito facilmente. Em primeiro lugar devido a dieta que contém substancias com produtos finais acids, como sdo os casos de sais de aménia, aminodcidos sulforados (cisteina e metionina) e compostos com acido fosférico. Além disso, 0 diéxido de carbono esta constantemente sendo introduzido no sangue como produto final do catabolismo de carboidratos, lipideos ¢ aminoacidos no ciclo de Krebs. Em menor grau, acido acético é produzido no metabolismo de gordura. Todas essas substancias so tamponadas por bicarbonato, fosfato e outros sistemas tampies para que o sangue néo mude radicalmente de pH eo mantenha na faixa de 7,30 a 7,45. A manutengdo do sistema tampao se deve principalmente ao pulmao e ao rim que controlam o bicarbonato de sédio. O rim recupera o bicarbonato e 0 sédio do filtrado glomerular por meio de trés mecanismos: (1) reabsorve todo 0 bicarbonato de sédio do filtrado glomerular; (2) por acidificagao dos sais do tampao urinério, por exemplo, o fosfato de sédio; (3) por excregao do fon hidrogénio por meio de sais de aménia de dcidos fortes. Dessa forma esses trés mecanismos podem ser representados da seguinte forma: NaHco: Ht , H,cos +(ne) NaeHPOs __Ht _, NaH»PO« + (We) Nacl — HH" , NHCl + NH3 50Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun O sédio liberado nas trés reagées combina com o bicarbonato das células tubulares e entra no sangue como bicarbonato de sédio, Em estados alcaléticos todos os mecanismos acima podem ser minimizados em diferentes graus por meio da excregao de sédio, bicarbonato, etc, e urina alcalina, O PULMAO O diéxido de carbono extra produzido pelo metabolismo de carboidrato, gordura e proteina ou pela estimulagdo acida do centro respiratério para aumentar a respiraco, é excretado pelo pulmao para manter o pH. OUTROS MECANISMOS. A excregao de agua pode ser influenciada pelo horménio da tiredide, que aumenta o soluto urinério pela indugao do catabolismo e ingestéo oral de substancias alimentares. A composigao de eletrélitos do fluido extracelular pode ser alterada pelo pH do sangue através de outros mecanismos renais. Por exemplo, na acidose 0 fon hidrogénio se move para dentro da célula na troca por potassio. Na alcalose 0 ion sédio se move para dentro da célula na troca por potassio, que é entéo excretado. AVALIAGAO LABORATORIAL A avaliagao laboratorial dos eletrdlitos tem valor somente quando correlacionada com as informagées clinicas referentes ao estado de hidratagao, peso corporal, ingestdo, excregao e equilibrio acido-basico. A tensdo ocular, pregas perioculare, dilatagao da pele, aparéncia da lingua e da urina séo informagées necessérias para estabelecer o estado de hidratagdo. Informagées sobre a dieta, 51Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun ingestéo de Agua, vémitos, diarréia, hiperventilagao, politria ou oliguria podem direcionar 0 raciocinio sobre a perda ou ganho de liquido e eletrélitos. Essas informagées clinicas dao sentido as determinacées laboratoriais de sdédio, cloreto, diéxido de carbono, potassio e proteinas, Esses testes associados densidade e pH urindrio sao possiveis de auxiliar na determinagao de diagnéstico de doengas na maioria dos casos. Em casos de dividas ¢ fundamental a avaliagao do pH e de gases do sangue arterial e urina de 24 horas. 52icla e Tecnologia de Sito José do Rio Preto - SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum DESIDRATAGAO A diminuigéo de ingestéo de liquidos causa a queda do volume estocado de agua corporal intra e extracelular devido A necessidade da perda continua de agua por meio da pele, pulmao e rim. Os eletrdlitos sanguineos, particularmente sédio e cloreto aumentam de forma marcante. Esse fato & possivel devido a hemoconcentragaéo, mas também ocorre por meio do aumento da reabsorgao tubular de sédio e de cloreto pelo estimulo do sistema osmoreceptor- aldosterona que se torna mais ativo quando ocorre elevagao na concentragéo do volume circulatério. O volume urindrio diminui, enquanto que a concentragao de solutos na urina aumenta Sinopse Fisiopatolégica ze: cme 53Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Sumario das Avaliagées Laboratoriais Sédio: Aumentado Potassio: Normal Bicarbonato: Normal ou Diminuido Cloreto: Aumentado: Volume sanguineo: Diminuido Sédio na urna: Aumentado Potassio na urina: Aumentado pH da urina: Diminuido Volume da urina: Diminuidoicla e Tecnologia de Sao José do Rio Preto - SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum DESNUTRIGAO A principal alteragao que ocorre na desnutrigao 6 a adig&o de acidos organicos aos eletrdlitos do sangue, da mesma forma que ocorre na acidose diabética. Com diminuigéo acentuada da ingestéo de carboidratos e a perda dos estoques de glicogénio, as células passam a depender de gordura, proteinas e seus sub-produtos, e de cetonas, para obterem energia. Nos estados de desnutrigao a fonte de ceto-dcidos excede a demanda para as células e o nivel plasmatico desses Acidos organicos se elevam. O bicarbonato plasmatico é utilizado na neutralizagao desses dcidos e, assim, o seu nivel plasmatico diminui Sinopse patologica Sédio: Normal Potassio: Normal Bicarbonato: Diminuido Cloreto: Normal Volume sanguineo: Normal ou Diminuido ‘Sédio na urina: Normal ou Aumentado Potassio na urina: Aumentado ou normal PH da urina: Diminuido Volume da urina: ~Aumentado. Presenga de cetonas 55Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto—SP Prof, Dr. Paulo Cesar Naoun SINDROME DA MAL ABSORGAO A baixa absorgao de agua e sais nesta patologia induz a hiponatremia, hipocalcemia e a queda do volume circulatério. Obviamente nem todos os casos da sindrome da mal absorgéo sao graves o suficiente para causar o desequilibrio eletrolitico. Entretanto as alteragées do sumério laboratorial apresentado a seguir nao sao especificas para o diagnéstico, apenas para a avaliacéo do estado bioquimico do paciente. Testes especificos para a sindrome da mal absorgao sao: dosagem de beta-caroteno, absorgao da D-xilose e bidpsia da mucosa, entre outros. Sinopse Fisiopatolégica Sumario das Avaliagées Laboratoriais Sédio: Diminuido Potassio: Diminuido Bicarbonato: Normal ou Diminuido Cloreto: Normal Volume sanguineo: Diminuido Sédio na urin: Diminuido Potassio na urina: Diminuido PH da urina: Normal ou Diminuido Volume da urina: Normal 56Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) A insuficiéncia circulatoria na ICC induz a retengao de sédio e agua pelo rim e o aumento da agua corporal. Assim, a concentragao do sédio plasmatico variard na proporgao da agua retida pelo rim. Por essa razao, embora usualmente o s6dio sérico se apresente em niveis normais, pode ocorrer a sua diminuigao especialmente no estagio final da insuficiéncia quando a retengao de agua é maior. Com certeza a retengao de sédio na ICC se deve a sua baixa concentragao no rim, provavelmente advindo da diminuigao da filtragéo glomerular, do aumento da reabsorcdo tubular de sédio por influéncia da aldosterona, entre outros mecanismos propostos. Talvez todos esses processos individualmente ou associados, estejam envolvidos em diferentes pacientes. A retengdo de dgua pode ocorrer como processo secundario a retengdo de sédio, mas o aumento da secregdo de ADH deve também ser considerado em casos de retengéo de agua. Essa situagao poderia ocorrer nos casos de hiponatremia por diluigao em estagios avangados da ICC. E importante destacar, entretanto, que a sindrome da secregao inapropriada de ADH (SIADH) pode se parecer com a hiponatremia de ICC, mas o s6dio urinario sera elevado (> 30 mEq/L). Esta situagdo pode estar presente em muitas neoplasias, mixedema, drogas (cloropromanida, vincristina, etc.) e todos os tipos de doengas cerebrais (traumatica, vascular, inflamatéria e degenerativa). 37Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum Sinopse Fisiopatolégica Sumario das Avaliagées Laboratoriais Sédio: Normal ou diminuido Potassio: Normal Bicarbonato: Normal Cloreto: Diminuido Volume sanguineo: Aumentado Sédio na urna: Diminufdo Potassio na urina: Normal pH da urina: Normal Volume da urina: Diminuido 58Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof, Dr. Paulo Cesar Naoun OBSTRUGAO PILORICA Em situagdes de obstrugao pildrica ha perda de liquido e da maioria dos eletrdlitos do sangue por uma via anormal geralmente através do vomito. A obstrugao do piloro impede a passagem do suco gastrico para dentro do intestino, que em condigées normais seria naturalmente absorvido. Dessa forma, a obstrugao pildrica provoca 0 actimulo de suco gastrico no estémago, o qual ¢ vomitado. Por essa razdo se perde expressiva quantidade de agua, potdssio, fons hidrogénio, além de cloreto sédio, fato que induz a queda desses elementos no sangue. A perda de fons de hidrogénio causa a alcalose metabélica e, dessa forma, a atividade respiratoria se torna diminuida e 0 didxido de carbono é retido na forma de Acido carbénico. Esse processo compensa um pouco a alcalose. Além disso, a reabsorgao @ a produgao de bicarbonato pelo rim diminui significativamente, um declinio que permite a perda do estado basico. Antes disso, a alcalose ja havia bloqueado o metabolismo de carboidrato e as células passaram a “queimar" gordura para obter energia, causando a elevagao de cetonas no sangue. Essa situagdo patolégica pode ser agravada pela perda de agua através do pulmado e pele. Alteragées semelhantes de eletrélitos do sangue podem ocorrer em sucgao gastrica prolongada, em qualquer situagéo que induz a diminuigéo de potassio e no uso de sais alcalinos ou anti-acidos. 59Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Ria Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum Sinopse Fisiopatolégica )- GS Sumario das Avaliagées Laboratoriais iopatol Sédio: Diminuido Potassio: Diminuido Bicarbonato: Aumentado Cloreto: Diminuido Volume sanguineo: Diminuido: Sédio na urna: Diminufdo Potassio na urina: Normal pH da urina: Aumentado Volume da urina: = DiminuidoAcademia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Ria Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum DIARREIA Na diarréia ocorre significativa perda de agua e de eletrdlitos através dos movimentos peristélticos do intestine. Esses movimentos s&o progressives impedem a reabsorgao adequada de bile, de liquido pancreatico e de secregdes intestinais. A perda de liquido pode alcangar cinco litros de agua e de eletrélitos por dia. As concentragées sanguineas de sédio, potassio, bicarbonato e cloretos diminuem, com destaque de que a queda de cloreto é tao intensa que resulta em acidose metabélica. O estado de acidose pode ser agravado por ingestao inadequada de carboidratos, fato que induz a obtengao de energia por meio da “queima’ de gordura e, nos casos graves, acompanhado de choque que reduz a compensagao renal. Diminuido Potassio: Diminuido Bicarbonato: Diminuido Cloreto: Diminuido Volume sanguineo: Diminuido ‘Sédio na urina: Diminuido Potassio na urina: Normal ou Diminuido PH da urina: Diminuido Volume da urina: Diminuido 61Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Na insuficiéncia renal aguda a excregao de agua e de todos os eletrdlitos de importéncia clinica esta bloqueada, de tal forma que se acumulam no organismo. Apesar das concentragdes do potassio e cloreto estarem aumentadas, a concentragao de sédio geralmente diminui. A razéo dessa diferenca é que a retengao de agua é proporcionalmente maior que a retengdo de sédio. Caso nao haja ingestdo de liquidos, pode ocorrer insuficiéncia cardiaca congestiva Um importante fator adicional é a retengao de acidos inorganicos, semelhante a fosfatos e sulfatos, e outro produto do catabolismo protéico que séo insignificantes sob condigdes normais. Esses produtos sao _inicialmente neutralizados por bicarbonatos e outros tampées, com conseqiiente redugdo de bicarbonato no plasma. As lesdes das células tubulares renais as tomam incapazes de proceder a reposigao de bicarbonato ou para excretar ions hidrogénio, seguindo- se, a acidose metabdlica. © pulmdo tende a compensar esse processo por meio da hiperventilago e aumento da liberagao de didxido de carbono E importante ressaltar que a insuficiéncia renal aguda pode se originar do uso de varias drogas, envenenamento, intoxicagées por metais pesados, transfusées ou outras reagdes hemoliticas, choque, desidratagao, glomerulonefrite grave e uropatia obstrutiva. inopse jopatolégica 62Academia de Ci icia ¢ Tecnologia de Sido José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Sédio: Diminuido Potassio: Aumentado Bicarbonato: Diminuido Cloreto: Aumentado Volume sanguineo: Aumentado Sédio na urna: Diminuido Potassio na urina: Diminuido pH da urina: Normal ou Alcalina Volume da urina: Diminuido 63Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC) As alteragées eletroliticas que ocorrem na IRC podem ser melhor explicadas pela perda da capacidade do rim em regular a excregao dos eletrdlitos e © equilibrio Acido-basico. Essa incapacidade se deve a destruigao de grande parte dos glomérulos, fato que prejudica a filtragdo glomerular e, dessa forma, nao retém adequadamente a Agua, sédio, potassio e cloretos, provocando perdas significativas. Por outro lado, as lesdes dos ttibulos renais prejudicam a capacidade regulatéria do rim em reabsorver agua e eletrdlitos de forma seletiva, retendo-os nos tecidos renais. Dessa forma, 0 sédio, potassio ou a Agua nao podem ser conservados e seus niveis plasmaticos diminuem. A reposigao de bicarbonate no plasma e a excregaio de fons hidrogénio podem cessar durante o processo patolégico, com conseqiiente acidose metabdlica. A excregao prejudicada de Acidos inorganicos tais como sulfatos e fosfatos contribui ainda mais com a acidose. As causas mais comuns que originam a IRC sao pielonefrite, glomeruloneffite, nefro-esclerose, rim policistico e uropatias osbstrutivas, além das doengas do colégeno. 64Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sto José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Sumario das Avaliagées Laboratoriais Sédio: Diminuido Potassio: Normal ou Diminuido Bicarbonato: Diminuido Cloreto: Normal ou Diminuido Volume sanguineo: Varidvel Sédio na urna: Aumentado Potassio na urina: Aumentado pH da urina: Aumentado Volume da urina: —Variavel/AumentadoAcademia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun DIABETES INSIPIDUS (Nefrogénica ou Central) Essa doenga 6 caracterizada por excessiva excrecéo de Agua. No diabetes insipidus central ha diminuigao da sintese do horménio anti-diurético (ADH) pela hipéfise posterior e, consequentemente, os tubos distais e coletores do rim perdem a capacidade de reabsorver agua. Ha situagdes em que o individuo pode perder dez litros de agua por dia. Para equilibrar esse déficit de liquido ha necessidade de aumentar significativamente ingestao de agua. Aparentemente, essa compensagao & incompleta uma vez que o sédio e cloretos plasmaticos estéo geralmente elevados, reflexo da hemoconcentragao. © diabetes insipidus nefrogénica pode ser de causa hereditaria ou adquirida. Na forma hereditaria podem ocorrer algumas alteragées nos eletrélitos plasmaticos, pois os tubulos renais nao respondem adequadamente a secregao do horménio ADH. Na forma adquirida, o diabetes insipidus pode ter como causa 0 uso de determinadas drogas, por exemplo: carbonato de itio, demeclociclina anestésico (metoxiflurano). A forma adquirida pode ser proveniente de hipercalcemia e de hipocalemia, que induzem o diabetes insipidus nefrogénica parcial. A glomerulonefrite crénica também pode causar o diabetes insipidus nefrogénica. idus central pode ocorrer por causa de tumor na hipéfise ou como conseqiiéncias da sffilis, encefalite ou trauma cerebral. O diabetes insijAcademia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Sumario das Avaliagées Laboratoriais Sédio: Normal ou Aumentado Potassio: Normal Bicarbonato: Normal Cloreto: Aumentado: Volume sanguineo: Diminuido Sédio na urna: Normal Potassio na urina: Normal pH da urina: Normal Volume da urina: ~Aumentado 67Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum ACIDOSE DIABETICA Na acidose diabética a concentragéo da maioria dos eletrdlitos plasmaticos esta diminuida e a agua corporal reduzida. Essas alteragdes ocorrem num processo continuo de modificagées metabélicas. A insuficiente oferta de insulina faz com que as células se tornem incapazes de utilizar a glicose, fato que se revela com a elevagao da glicose no sangue. Quando a glicose excede o limiar renal, o equivalente a 170mg/dL, ocorre o extravasamento para a urina (glicostiria) e, por seu efeito osmético, a agua e os principais eletrdlitos (sédio, potassio e cloretos) so excretados na urina. Nessa situagao as células obtém energia por outras fontes diferentes da glicose. Por essa razéo grande quantidade de gordura é mobilizada e convertida em cetonas semelhante ao acido acetoacético e dcido beta- hidroxibutirico. Esses acidos caracterizados como “acidos fortes” sdo neutralizados pelo bicarbonato de sédio, fosfato di-sédio e por outros tampées formados com sais organicos, gua e diéxido de carbono. O didxido de carbono é exalado, enquanto que 0 acetoacético de sédio ou ¢ utilizado pelas células ou — se o grau de produgdo de cetonas excede a capacidade das células em utiliz-los — é excretado pela urina, Nesse tiltimo caso o efeito osmético induz a sua passagem pelos rins juntamente com sédio, potdssio e outros eletrélitos, com elevagées de suas concentragées na urina. Quando a excregao renal de cetonas atinge seu maximo, esses compostos tém suas concentragées elevadas no sangue. © rim tenta manter 0 nivel adequado de bicarbonato no sangue trocando sédio de sais organicos por fon hidrogénio e aménia, mas sua capacidade também é limitada. O potassio pode estar reduzido na acidose diabética por um dos seguintes mecanismos: a) 0 potassio se move para fora das células para equilibrar 0 ction extracelular; b) 0 potéssio se move para fora da célula na troca por ion hidrogénio, tamponando a acidose; c) a falta de insulina bloqueia uma importante via de acesso do potassio para dentro da célula. Assim, devido a diminuigao do volume circulatétio e © conseqiiente desequilibrio na fungao renal, 0 potassio sérico pode resultar normal ou aumentado. A agua celular se move para fora da célula numa tentativa de manter 0 volume circulatério normal. A queda do pH estimula a respiragéo e, consequentemente, mais diéxido de carbono é exalado para auxiliar a reduzir a 68Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun acidose. A densidade da urina se torna aumentada devido ao excesso de soluto e 0 pH geralmente é Acido Sumario das Avaliagées Laboratoriais Diminuido Normal, aumentado ou diminuido Bicarbonato: Diminuido Cloreto: Diminuido Volume sanguineo: Diminuido(*) Sédio na urna: Aumentado Potassio na urina: Aumentado pH da urina: Diminuido Volume da urina: ~Aumentado(*) (*) Presenga de cetonas no sangue e urina 69Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sito José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum MEDICAGOES DIURETICAS O uso de medicamentos diuréticos produz um quadro laboratorial tipico exemplificado no sumério laboratorial. Algumas drogas que tém por base a clorotiazida (CLT) por exemplo, tém ago inibidora sobre a anidrase carbonica e, dessa forma, dificultam tanto a reabsorg4o do bicarbonato quanto a excregao de fons de hidrogénio através dos tdbulos renais. O uso dessas drogas resulta num quadro clinico muito parecido com a acidose tubular renal, com diminuigao do bicarbonato e de outros eletrdlitos do plasma. Por outro lado, as drogas diuréticas que tém por base o merctirio (MER) causam a excregao urinaria em larga escala de sédio e cloretos, diminuindo, portanto, seus niveis plasmaticos. O mecanismo dessa excregao ainda ndo esté definitivamente esclarecido. Os pacientes que usam esse tipo de diurético tem dificuldade de reabsorver o sédio com bicarbonato nos tUbulos proximais e, por essa azo, o bicarbonato plasmatico se toma elevado. Essa elevagao induz a perda de cloretos — déficit de anions — e resulta em alcalose metabdlica. Os outros medicamentos diuréticos, especialmente os derivados de etacrinicos e furosemidas tém quadros fisiopatolégicos semelhantes a da clorotiazida. 70Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun Sumario das Avaliagées Laboratoriais Sédio: Diminuido (CLT e MER) Potdssio: Diminuido (CLT e MER) Bicarbonato: Diminuido (CLT) - Aumentado (MER) Cloreto: Diminuido (CLT e MER) Volume sanguineo: Diminufdo (CLT e MER) Sédio na urna; Aumentado (CLT e MER) Potdssio na urina: Aumentado (CLT e MER) pH da urina: Normal ou Aumentado (CLT) - Diminuido (MER) Volume da rina: Aumentado (CLT e MER)Academia de Ciéncia ¢ Tecnologia de Sado José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun 5 — DOENGAS QUE ALTERAM AS PROTEINAS PLASMATICAS (OU SERICAS) INTRODUGAO As técnicas mais avangadas de identificagao de proteinas indicam que no plasma humano existem cerca de 100 diferentes tipos de proteinas plasmaticas. Entretanto, na rotina usual de quase todos os laboratérios as proteinas plasmaticas so avaliadas em dois grupos: albuminas e globulinas (tabela 4). As andlises desses dois grupos de proteinas que atendem ao interesse médico sdo efetuadas por técnicas bioquimicas que fornecem a concentragao de proteinas totais em g/dL e por técnicas eletroforéticas ou cromatogréficas que fracionam as diferentes proteinas do plasma e os resultados so apresentados em valores relativos (%) @ absolutos (g/dL). Por fundamentos estritamente técnicos, especialmente para evitar a interferéncia do fibrinogénio nas avaliages quantitativas e nos fracionamentos eletroforéticos ou cromatogréficos, é aconselhavel usar o plasma “coagulado” ou soro, pois assim o fibrinogénio € consumido no processo de coagulagao transformando-se em fibrina Tabela 4 — Principais proteinas plasmaticas de interesse clinico. GRUPO PROTEINAS ESPECIFICAS Albuminas ‘Albumina e Pré-albumina Globulinas Alfa-1: orosomucdide, a1 antitripsina e «. lipoproteina. Alfa-2: a2 macroglobulina, haptoglobina, a1 antiquimotripsina, globulina insoliivel e pré-beta lipoprotein Beta: — Transferrina, hemopexina, beta lipoproteina. Gama: _ Imunoglobulinas: IgA, IgM e IgG, Complemento e proteina C reativa. 2Academia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoun METABOLISMO NORMAL Ingestéo — As proteinas entram em nosso corpo por meio da alimentagéo e no sistema digestério sofrem a hidrélise em aminodcidos no estémago e no intestino delgado. Para ocorrer esse processo de fragmentagao protéica ha a ago direta do Acido hidrocloridrico e de pepsina no estémago, bem como de enzimas pancreaticas (tripsina, quimotripsina e carboxipeptidase) e enzimas intestinais (aminopeptidase) no intestino delgado. Cerca de 95% das proteinas da dieta sao completamente degradadas em aminodcidos e somente uma pequena parte de polipeptideos intermediarios pode ser absorvida ou excretada pelas fezes. Absorcdo — Os aminodcidos provenientes da degradagdo protéica so rapidamente absorvidos pelo intestino delgado e, geralmente, nao sdo excretados pelas fezes, Produgao ~ Apés a absor¢ao, os aminodcidos sao transportados pelo sangue para o figado, sistema reticulo endotelial e para todas as outras células do corpo onde ocorre sintese de proteinas. Das proteinas circulantes no sangue, a albumina, as alfa e beta-globulinas, a protrombina e 0 fibrinogénio, so formados no figado. As gama-globulinas ndo so exclusivamente de origem hepatica, mas sao sintetizadas em todo 0 tecido reticuloendotelial do corpo humano, Uma pessoa com 70 quilos de peso produz e degrada cerca de 15 a 20 gramas de proteinas plasmaticas por dia, mantendo um equilibrio dinamico. Assim, uma pessoa adulta requer, em média, 0,5 grama de proteina por quilo de peso, por dia, incluindo certos aminodcidos essenciais. Transporte_e FungSes — Uma vez sintetizadas, as proteinas plasmaticas séo distribuidas pela corrente sanguinea para desempenhar suas diversas fungées metabélicas. Normalmente, ha de 6 a 8 gramas de proteinas plasmaticas por 100m! de sangue que contém 3,2 a 5 gramas de albumina; 0,7 a 1,3 gramas de alfa- globulinas; 0,6 a 1,1 gramas de beta-globulinas; e 0,7 a 1,5 gramas de gama- globulinas. Essas proteinas tém muitas fungdes uteis no corpo, servindo inclusive como substancia nutritiva para os tecidos na ocorréncia de caréncia protéica. Além disso, atuam como tampées para o equilibrio dcido-basico. Outra de suas importantes fungdes 6 a regulagao da distribuiggéo de Agua no organismo; essa atividade é realizada inicialmente pela albumina, que 6 responsavel por cerca de 80% da pressdo oncética do plasma humano. A pressdo oncdtica 6 também BAcademia de Ciéneia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto ~ SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum conhecida por pressao osmética coloidal e indica a pressdo exercida pela albumina através da membrana celular. Essa pressdo ajuda a transferéncia de dgua e solutos para o interior da célula. As proteinas desempenham, também, importante atividade no transporte de lipideos plasmaticos, vitaminas, esterdides, horménios tiredideos, metais (ferro, cobre, etc.) ¢ certas enzimas. Especificamente, as gama-globulinas contém todos os anticorpos importantes, enquanto o fibrinogénio, protrombina e outras proteinas plasmaticas, participam da coagulagéo sanguinea. Finalmente, a proteina C reativa que ¢ fracionada eletroforeticamente na regido da gama globulina, 6 sintetizada no figado e se caracteriza como excelente marcador ndo-especifico que se eleva em resposta da fase aguda em situagdes provocadas por lesdo tecidual causada por infecgdo, infarto ou malignidade (cancer). Armazenamento - Diferentemente das gorduras, as proteinas nado podem ser transferidas para qualquer tipo especial de célula. Entretanto, todas as células do organismo, particularmente aquelas do figado, rim e intestinos, possuem proteinas labeis que podem ser metabolizadas durante a desnutrigao, fato que permite a manutengdo energética do organismo por determinado periodo de tempo. Destruigao — As proteinas plasmaticas podem ser degradadas em aminodcidos por enzimas no figado, os quais serao utilizados pelo organismo na produgdo de algumas substancias essenciais, por exemplo: horménios, enzimas, purinas ou pirimidinas; e também participam na formagao de novas células. Os aminoacidos so utilizados para formar determinadas substancias muito importantes, entre as quais se destacam o Acido pirivico (formado a partir da alanina) e o Acido alfa- cetoglutémico (sintetizado a partir do dcido glutémico) que sao introduzidos no ciclo de Krebs. Os produtos finais do catabolismo protéico sao: uréia, diéxido de carbono, Agua, acido trico, fosfato e creatinina. Excrecéo — Somente uma minima quantidade de proteinas e aminodcidos é excretado normalmente, o restante é filtrado através dos glomérulos e reabsorvido quase que completamente. Entretanto, aminoacidos e proteinas aparecem na urina em varias condigées patolégicas. A degradacao de produtos de proteinas (uréia, diéxido de carbono, agua, etc.) ¢ excretada através da urina e dos pulmées. Regulacdo — As protefnas, inclusive as plasmaticas, so quebradas constantemente em aminodcidos e re-sintetizadas a seguir. Todos os fatores que atuam nesse equilibrio ainda ndo sao conhecidos, mas entre eles se sabe que fazem parte os 74Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sio José do Rio Preto—SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum aminoacidos provenientes de alimentos e de certos horménios (horménios de crescimento, corticosterdides, andrégenos, tireside e insulina). Sinopse Metabélica 75Academia de Ciéncia e Tecnologia de Sao José do Rio Preto — SP Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum AVALIAGAO LABORATORIAL As proteinas plasmdticas so estudadas em sangue coletado sem anticoagulante e, dessa forma, separa-se 0 soro. As proteinas plasmaticas podem ser avaliadas de forma integral — ou proteinas totais, por meio de métodos bioquimicos (turbidimetria, floculagao, quimica seca), imunolégicos ou por ultracentrifugagao. Quando se quer avaliar os componentes especificos das proteinas — ou fragées de proteinas, se utiliza com maior freqiiéncia os métodos eletroforéticos em gel de agarose, acetato de celulose ou eletroforese capilar. A determinagao das proteinas é de grande auxilio na avaliagéo do estado nutricional e da presenga de doengas sistémicas agudas ou crénicas ‘A dosagem isolada de proteinas totais tem pouco valor, j4 que a alteragéo em uma das fragées pode ser compensada por alteragdo oposta de outra fragdo, por exemplo: no processo inflamatério agudo ha diminuigdo da albumina e elevagdo da alfa-2 globulina, sem que o valor de proteinas totais esteja alterado. Entretanto, hd casos especificos em que o valor de proteinas totais tem utilidade médica como sao os casos de significativas elevagées no mieloma multiplo, ou na diminuigdo acentuada que ocorre nos estados graves de desnutrigao, na sindrome nefrética, etc. As dosagens bioquimicas das fragdes albumina e gama globulina auxiliam na orientago diagnéstica em alteragées sistémicas com diminuigéo de albumina, como nos estados carenciais (subnutrigao), perdas renais, disturbios intestinais e hepaticos; ou nas elevagdes de gama globulina que ocorrem nas gamopatias (mieloma miltiplo, doenga de Waldestron) e nos processos infecciosos crénicos. O fracionamento eletroforético das proteinas plasmaticas, juntamente com a dosagem de proteinas totais, oferece um quadro completo, muitas vezes especifico para determinadas patologias e outras vezes como excelente marcador biolégico para 0 acompanhamento do estado clinico do paciente. A eletroforese padrao para proteinas plasmaticas nos oferece o fracionamento basico de cinco fragdes: albumina, alfa-1, alfa-2, beta e gama globulinas. Os valores médios de proteinas totais e fragées estdo apresentados na tabela 5. 16