................................................

oznaczenie pracodawcy
(identification of the employer)
KARTA SZKOLENIA WSTĘPNEGO W DZIEDZINIE BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY
CERTIFICATE OF THE PRELIMINARY HEALTH AND SAFETY TRAINING

1. Imię i nazwisko osoby odbywającej szkolenie Name & surname of a trainee

........................................................................................................................................................................
.
2. Nazwa komórki organizacyjnej Organizational unit

......................................................................................................................................................................................................................
....
General instruction
3. Istruktaż ogólny

Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu………………………………………………………………………………..

General instruction was held (date)
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)
………………………………………………………………………………………
by (name and surname of the trainer)
…………....………...……………………………..………
(podpis osoby, której udzielono
instruktażu*)
(Signature of the trainee*)
1) Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy………………………………………….......................................
(Instruction at the work post)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .
.

przeprowadził w dniu/dniach .................................

4.Instruktaż stanowiskowy

…………………………………………………………….
Instruction at the work post

was held (date) imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

(name and surname of the trainer )

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiedzy i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie

After the examination of the practical knowledge and skills in the field of performing job according
z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i)…………………………………………...
to the occupational safety and health provisions Mr/Mrs/Ms
…………………………………………………………………………………………………………………
…..
został(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku…………………………………………
was admitted to the work post of
...................................................................... .................................................................................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)
(Signature of the trainee*) (Date and signature of the manager of the organizational
unit)
 2)**Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy…………………………………………...................................
(Instruction at the work post)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .
.

przeprowadził w dniu/dniach ....................................

…………………………………………………………….
was held (date) imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)
(name and surname of the trainer )

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiedzy i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie

After the examination of the practical knowledge and skills in the field of performing job according
z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i)…………………………………………...
to the occupational safety and health provisions Mr/Mrs/Ms
…………………………………………………………………………………………………………………
…..
został(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku…………………………………………
was admitted to the work post of
...................................................................... .................................................................................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)
(Signature of the trainee*) (Date and signature of the manager of the organizational
unit)

* Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktażu i zapoznania się z przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczącymi wykonywanych prac.

** Wypełniać w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt. 2 i ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27  lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie
bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. poz. 1860, z późn.zm.).

* Signature stands for confirmation of attanding the instruction and being acquainted with occupational satety and health regulations and principles concernig performed tasks.

** Fill in cases listed in § 11 pas. 1 pt. 2 i pas. 2 i 3 of regulation of the Ministry of Economy and Labour of 27 th July 2004 on training in the field of occupational safety and health
(Journal of Laws of 1860, as amended).

Oświadczenie o zapoznaniu z ryzykiem zawodowym

A statement about getting acquainted with occupational risk

Oświadczem, że zapoznałem/zapoznałam się z informacja o ryzyku zawodowym, występującym

w zakładzie pracy oraz z oceną ryzyka zawodowego opracowaną dla mojego stanowiska pracy.
I declare that I am acquainted with the employer’s information about the occupational risk occurring in the
workplace and with the occupational risk assessment estimated for my job position.

....................................................
(podpis pracownika)
(signature of the trainee)