TOXICOLOGIA GENERAL La towicologia puede definirse como el estudio de los efectos adversos de los xeno- bidticos. El término xenobictico del griego, xeno (extrafio) bidtico (vida) significa compues- 4oextrafio para la vida o para los seres vivos. Otro término empleado es téxico del grie- 80, toxicon (veneno). Como tal se define toda sustancia que, en contacto con el orga- nismo y por mecanismos quimicos 0 fisico- quimicos, produce alteraciones funcionales y anat6micas incompatibles con la vida. En general, todo férmaco es potencialmen- te t6xico, sobre todo por abuso de dosis; en cambio, el término veneno es més restringi- do y debe reservarse para sustancias que en cualquier dosis resultan nocivas para el organismo humano. En palabras de Gallo y Dull: “Como la me- dicina, la toxicologfa es ciencia y arte. Tiene de ciencia la fase de observacién y datos, y de arte la fase de prediccién. Con frecuen- cia, estas fases se entrelazan pues los “he- chos” generados por la ciencia toxicolégica son utilizados para desarrollar extrapolacio- nes e hipotesis sobre los efectos adversos de agentes quimicos en situaciones donde hay escasa o ninguna informacion.” Los origenes de la toxicologia son remo- tos. Ya el papiro de Ebers (1500 afios a. de C.) se referfa a la cicuta, el ac6nito, el opio y metales como el plomo, el cromo y el anti- monio. Su radio de accién abarca el 4rea biomédi- ca, donde se estudian los mecanismos de ac- ci6n de los téxicos como causantes de enfer- medad; el drea de la fisiologia y la farmaco- logia, donde se emplean agentes t6xicos para comprender fenémenos fisiolégicas; el drea industrial, donde se evaltian los riesgos de exposicién a t6xicos; el 4rea ambiental, donde se estudian los efectos adversos de las sustancias qufmicas sobre la flora y la fau- na, y el drea clinica, donde se desarrollan ant{dotos y tratamientos para las intoxica- ciones y el trauma xenobiético. La towicologia forense es una combina- ci6n de quimica analitica y principios toxi- col6gicos fundamentales. Se refiere espe- cialmente a los aspectos medicolegales de los efectos nocivos de las sustancias quimi- cas en los seres humanos y en los animales. CLASIFICACION DE LOS TOXICOS Los t6xicos pueden clasificarse por su ori- gen, estado fisico, érgano blanco, composi- cion quimica y mecanismo de accién. 325Por su origen: a) Téxicos de origen mineral. b) Téxicos de origen botdnico. c) Téxicos de origen animal. d) Téxicos sintéticos. Por su estado fisico: @) Téxicos liquidos. b) Toxicos sdlidos. c) Téxicos pulverulentos. a) Téxicos gaseosos. Por el 6rgano blanco: @) Hepatotdxicos. b) Nefrotéxicos. c) Hematoté6xicos, etcétera. Por su composicién qutmica: a) Aminas aromdaticas. 6) Hidrocarburos halogenados, etcétera. Por su mecanismo de accién: a) Inhibidores de sulfhidrilos. 6) Inhibidores de Ia colinesterasa, c) Productores de metahemoglobinemia, eteétera. En palabras de Klaassen y Eaton, “no existe una sola clasificacién que sea aplica- ble para tado el espectro de agentes t6xicos”. En el contexto de un libro de medicina legal para estudiantes de medicina y de derecho como es el presente, nos limitare- mos a los principales téxicos cdusticos, volé- tiles, metdlicos, de abuso y plaguicidas, ETIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES Desde el punto de vista medicolegal, las intoxicaciones pueden ser accidentales, sui- cidas y homicidas. 326 PAATE VI. MEDICINA TOXICOLOGICA Las intoxicaciones accidentales suelen ser las més frecuentes, especialmente en nifios. Algunos autores las desglosan en medica- ‘mentosas 0 iatrogénicas, causadas por el mismo médico, laboral u ocupacional, ad- quirida en el trabajo, como el saturnismo de los trabajadores de fabricas de baterias; ali- mentaria, por comida contaminada; hidri- ca, por aguas contaminadas, como el hidrarse- nicismo endémico en zonas donde la tierra contiene una elevada concentracién de ar- sénico que se difunde por el agua. La forma suicida suele seguir modas se- giin la época. Hace medio siglo se emples el cianuro, el monéxido de carbono y la estric- nina; posteriormente las han remplazado los barbitiricos, los tranquilizantes y, en la ac- tualidad, los plaguicidas. La forma homicida es cada vez menos frecuente. En épocas anteriores al siglo xx en que Orfila aplicé los métodos de investi- gaci6n del arsénico en el organismo, el trid- xido de arsénico era el recurso favorito de los envenenadores, que por el cardeter insf- pido e inodoro de este polvo blanco podia ser administrado a la victima sin que lo perci- biera. En los tiltimos tiempos ha surgido una for- ma natural, debida a causas genéticas. Tal es el caso de la “acatalasia”, descubierta por Takahara en 1946, y que consiste en la in- capacidad hereditaria de algunas personas para degradar el agua oxigenada que trans- forma en ellas la hemoglobina en un pro- ducto oxidado, negro. En la actualidad, se ha configurado una rama de la toxicologia | que se llama toxicologta genética, la cual estudia los efectos de sustancias quimicas y de las radiaciones sobre el ADN y sobre los mecanismos de herencia en células y orga- nismo; esto es, sobre la mutagénesis. Con el nombre de entomotozicologia, Goff y Lord (1994) han descrito el empleo de insectos y artrépodos hallados en torno a un cadaver en descomposicién avanzada, como muestras alternas para andlisis toxi- col6gicos.TOXICOCINETICA La toxicocinética es el curso que toda sus- tancia toxicolégicamente activa recorre en el organismo. Las principales etapas que comprende son las siguientes: « Absorcién. « Distribucién. « Biotransformacién. « Eliminacién o excrecién. Aigunos autores agregan la interaccién con otros farmacos, la excrecién por leche materna y los efectos sobre el embarazo (Ellenhorn y Barceloux). Entre los factores que influyen en los efec- tos de un t6xico esta la concentracién de sustancia activa en el receptor. Este, con frecuencia, tiene una localizacién anatémi- ca distinta del compartimiento central, don- de se toma la muestra para andlisis (por ejemplo, la sangre). De este modo, se explica que no exista siempre una correlaci6n entre el efecto y la concentracién sangufnea del téxico. No obstante, el modelo de dos com- partimientos permite predecir los cambios en la concentracién en sangre o plasma dela mayorfa de los téxicos con eliminacién pre- dominante por via renal. El compartimien- to central estd representado por la sangre y los 6rganos de elevada perfusién (coraz6n, cerebro, rifién). A su vez, el compartimien- to periférico esta constituido por tejidos de almacenamiento y 6rganos pobremente per- fundidos. Para fines de cdlculo, los farmacos y téxicos son eliminados y absorbidos sola- mente en el compartimiento central. En la prdctica, los niveles en sangre de un téxico suelen considerarse asf: Concentracién terapéutica. Nivel en la sangre después de administrar la dosis efec- tiva en humanos. Concentracion téwvica. Nivel asociado con manifestaciones nocivas en humanos Concentracién letal. Nivel en que un t6- xico causa la muerte de una persona. Absorcién Desde el punto de vista clfnico, las vias de absorcién de los téxicos 0 sea, de su ingreso al organismo, son las siguientes: Via digestiva. Constituye la mas impor- tante via de acceso de t6xicos, Para llegar a la vena porta y al sistema linfatico, el t6xico debe atravesar la membrana epitelial y la membrana basal de los capilares. Este pasa- je puede llevarse a cabo por: Absorcién pasiva, Cuando \a molécula estd ionizada su absorcién depende del pH, y cuando no, depende de la liposolubilidad. Absorcién convectiva. Depende de la di- ferencia de presién hidrostatica en la con- centracion en el intestino y la concentra- cién en plasma. Transporte activo y facilitado. La mo- lécula se une a un transportador que suele ser proteico, para ser liberado una vez que atraviesa la membrana. Absorcién por par iénico. Consiste en la ‘unién de cationes y aniones orgdnicos. Este par es liposoluble. Pinocitosis. Consiste en la formacién de una vesicula por la membrana celular. La ve- sfcula engloba la molécula para liberarla una vez que la transporta al lado opuesto de Ja célula. Via respiratoria. Constituye la via deac- cese de venenos gaseosos (vapores de dci- do cianhfdrico, mon6xido de carbono, etc.); solidos finamente divididos y Ifquidos ato- mizados. Los t6xicos llegan a la circulacién sanguinea por simple difusién en el alveolo pulmonar. Via cuténea, A través de la piel sana pue- den penetrar sustancias cdusticas, tinturas y solventes de la grasa de la piel. Un ejemplo son. 10s insecticidas organofosforados. CAP. 30. TOXICOLOGIA General «= 327Via parenteral. Con sus variedades: sub- cutdnea, intramuscular y endovenosa. Es el caso de las flechas envenenadas, picaduras y mordeduras de animales ponzofiosos. Moder- namente, el mejor ejemplo es la administra- cién de t6xicos de farmacodependencia, como la heroina y la cocaina. Via mucosa. Comprende la conjuntiva de los parpados (atropina), la mucosa nasal (inhalacién de cocafna), sublingual (cianu- Tos) y rectal (acido sulfhidrico). Distribucién El toxico absorbido pasa al compartimien- to central (sangre) o al compartimiento pe- riférico (tejidos de depésito). Este proceso de redistribucién constituye un mecanismo de defensa porque permite al organismo de- gradar lentamente un t6xico. Los factores que intervienen en la distri- bucién y fijacién del téxico son el coeficien: te de liposolubilidad o de hidrosolubilidad, la union a protefnas, la reaccién quimica y el grado de ionizacién. Biotransformacion La biotransformacién tiene por objetivo eliminar al téxico o convertirlo en sustan- cias menos dafiinas para el organismo. Comprende dos fases: Fase I. De oxidaci6n, reduccién e hidré- lisis. Fase II, De conjugacién. Los sistemas de biotransformacién més importantes se encuentran en las células del higado, y los de menor importancia en el ri- Aén, pulmén, intestino y cerebro. Eliminacién o excrecién Finalmente, los t6xicos o sus metabolitos son excretados. Las principales vias de eli- minacién son las siguientes: 328 PRATE VI. MEDICINA TOXICOLOGICA Pulm6n. Por esta via el organismo elimi- na principalmente los anestésicos volatiles y gases t6xicos, como el monéxido de car- bono, cianuros, sulfuro de hidrégeno, y de modo parcial el paraldehfdo. Bilis. Las sustancias hidrosolubles pasan a la bilis por excrecién activa. Para las sus- tancias no polares (no solubles en agua) existe una circulacién entero-hepatica, por la cual los téxicos son excretadas en la bilis y absorbido en el intestino delgado (caso de la digoxina y la espironolactona). Rif6n. Constituye la principal via de eli- minacién de t6xicos o de sus metabolitos. Re- quiere que sean sustancias solubles en agua. El pH de la orina es un factor importante. Si la orina es alcalina estard dificultada la eliminaci6n de sustancias bésicas, y vice- versa para las dcidas. Esto permite, median- te la regulacin de pH de la orina, acelerar 0 retardar la excrecién de ciertas sustancias basicas (quinidina, fenciclidina, anfetami- nas) y dcidas (fenobarbital, aspirina). Finalmente, debe advertirse que exis- ten téxicos que ejercen su accién nociva en la etapa de absorcidn. Reciben el nom- bre de cadusticos. De acuerdo con la via de absorcién a través de la cual acttian, se conocen causticos digestivos, cdusticos res- Piratorios, cdusticos cutaneos, etcétera. Ademds, hay téatcos sistémicos que tam- bién tienen acci6n cdustica, a veces no sdlo en la etapa de absorcidn, sino incluso en la etapa de eliminacién. Es el caso del para- quat y del mercurio elemental. GRANDES S{NDROMES TOXICOLOGICOS Para facilitar el diagnéstico clinico de las intoxicaciones, los sintomas y signos se han agrupado en entidades mayores que se deno- minan sindromes toxicolégicos. Hay sindromes toxicolégicos digestivos, respiratorios, cuténeos, neurolégicos, hepd- ticos, hemdticos y renales.En este texto nos limitaremos a exponer los sindromes digestivos y respiratorios. Sindromes digestivos Pueden deberse a la accién directa, como es el caso de los tdxicos cdusticos, o a la ac- cidn indirecta o refleja, como ocurre con el arsénico y los digitélicos. Sensacién bucal especial. Puede con- sistir en sabor, dolor o sialorrea. Sabor. Puede ser amargo (cocafna), dul- z6n (plomo, mercurio), sui géneris (éter, etanol). Dolor. Puede ser ardoroso, como en el caso de los cdusticos. Se experimenta en boca, len- gua, faringe y es6fago. Sialorrea. Devuelve el t6xico a la boca (etanol, mercurio, alcaloides). Vémito. Puede ser inmediato, como el producido por sales de cobre y de cine; pre- coz, por acci6n directa como ocurre con el acetato y subacetato de plomo y el bicloruro de mercurio; tardio, por accién refleja, como el causado por el arsénico y los digitalicos. En cuanto al aspecto del vémito, puede ser de copos blancos en casos del cloruro de plomo; con olor a almendras amargas, en los cianuros, y de olor aliéceo con el fésforo blanco, telurio y selenio. Ribete gingival o liseré. Es la orla de co- lor en el borde libre de las encfas, especial mente sobre los incisivos y caninos. Los principales son los observados en las intoxicaciones crénicas por plomo 0 ribete de Burton, de tono gris azuloso; por mercu- rio, ribete hidrargirico o de Gilbert, de to- nalidad rojo vinosa; 0 el ribete por bismuto, gris oscuro. Estomatitis. Puede ser leve, caso en el cual consiste en enrojecimiento de la mu- cosa de la boca; mediana con ulceraciones, sialorrea y halitosis, y grave con infeccion agregada, fiebre y astenia. Las principales estomatitis t6xicas son producidas por mer- curio, bismuto y sales de oro. Diarreas. Pueden ser disenteriformes y coleriformes. La forma disenteriforme o baja es una colorrectitis. Consiste en deposiciones de poco volumen, con moco, pus y sangre, acompaiiadas de pujo y tenesmo rectal. Se deben al efecto téxico sobre la mucosa intes- tinal, a la cual ulcera, Se observa en intoxica- ciones por mercurio, bismuto y oro. La forma coleriforme o alta se debe a la vasodilatacién paralitica en territorio esplic- nico, que provoca el aflujo de Ifquido a la luz intestinal. Esto da por resultado deposiciones liquidas de gran volumen con pequefios gra- nos, parecidos al arroz. Se observa en la into- xicacién aguda por arsénico. Sindromes respiratorios Se deben a la accidn cdustica en el 4rbol broncopulmonar. Para estudiar su accién conviene dividir el sistema respiratorio en tres niveles o regio- nes. La region superior se extiende de las fo- sas nasales hasta la glotis; la region media abarca la via respiratoria por debajo de la glotis, e incluye la tréquea y los bronquios, y la regién inferior comprende todo el parén- quima pulmonar. En las intowicaciones agudas, las mani- festaciones son las siguientes: Regi6n superior. En este nivel actian los cdusticos irritantes que se subdividen en lacrimégerios, como el cianuro de bro- mobencilo, yodoacetato de etilo y cloroace- tona; estornutatorios, como la difenilclo- roarsina y la difenilaminocloroarsina, y tu- sigenos, como el metil, el etil y el difenil dicloroarsina. De acuerdo con los t6xicos enumerados, hay epffora y catarro nasal, es- tornudos y tos quintosa. La mucosa de este segmento respiratorio esta congestiva, des- pulida y con hipersecrecién. Regién media. En este nivel actian los CAP. 30. TOXICOLOGIA GeneRAL 329.cdusticos vesicantes, asi lamados porque forman vesiculas en la piel. En este grupo estan los Ilamados gases de guerra, como la iperita o gas mostaza (sulfuro de etilodi- clorado) y la lewisita (clorovinildicloro y diclorovinil cloroarsinas). Clfnicamente se manifiestan por menos catarro y més dis- nea, tos quintosa y cianosis. La mucosa dela laringe, tréquea y bronquios est edematosa y con seudomembranas. Region inferior. En este nivel acttian los cdusticos sofocantes que causan destruc- cién del tejido pulmonar (descamacién de epitelio alveolar, ruptura de tabiques y tra- sudaci6n serosa). E] cuadro clinico consiste en disnea, tos incesante, dolor y opresién to- rdcica, angustia, sincope e hipertermia (39° y 40°C). Entre este tipo de tdxicos estan el fosgeno u oxicloruro de carbono, vapores de cloro, bromo y dcidos fuertes, Los sindromes respiratorios crénicos se deben a la accion repetida y en dosis peque- fas de t6xicos cdusticos. Entre los agentes de estas formas crénicas estan el berilio, manga- neso, cadmio y querosene. Clinicamente hay traqueobronquitis crénica, bronquiectasias con espute mucopurulento y disnea progre- siva. INVESTIGACION DE MUERTE POR INTOXICACION En la investigacién de una muerte por presunta intoxicacién conviene incluir los siguientes aspectos: a) historia del caso; b) muestrasadecuadas; ¢) andlisis toxicolégi- cos; d) interpretacion de los resultados, y e) papel de la autopsia. Historia del caso Cuando se sospeche que la muerte fue debida a un t6xico, para el adecuado mane- jo del caso conviene que tanto los médicos 330 PARTE VI, MEDICINA TOXICOLOGKA forenses como los toxicélogos analistas cuen- ten con la informacién siguiente: 1, Edad, sexo, peso, estatura y ocupacion de la victima. 2. Circunstancias de ta muerte. Si la victima habfa manifestado su intencién de envenenarse, 0 si existen antecedentes de in- tentos previos; asimismo, si hubo testigos que la vieran ingerir el txico 0 que observa- ran cuando terceros se lo administraban; si otras personas comieron los mismos ali- mentos o tomaron las mismas sustancias 0 bebidas o estuvieron expuestas a las mismas condiciones ambientales y el grado en que ellas fueron afectadas. 3. Intervalo. Se refiere al lapso entre la Uiltima ingesta y el comienzo de las manifes- taciones de intoxicacién, y entre la apari- cidn de éstas y la muerte. 4. Tratamiento médico. Interesa la in- formacién acerca de lavado gastrico, admi- nistracion de antidotos y otras medidas tera- pénticas; se debe aclarar si la victima esta- ba en tratamiento médico por alguna enfer- medad. 5. Antecedentes personales. Conviene establecer si la victima era adicta al alcohol y al abuso de drogas, especialmente cocaf- na, herofna u otros opidceos, barbitiricos, anfetaminas y tranquilizantes; si trabajaba en industria, profesién o comercio donde estuviera expuesta a sustancias téxicas 0, al menos, tuviese fdcil acceso a las mismas. Muestras adecuadas La recoleccién de muestras de visceras y liquidos organicos por lo comtin es efectua- a por el patélogo forense. Conviene tener en cuenta los siguientes criterios: * Tipo de veneno de que se sospecha. * Via de absorcién del toxico. + Cardcter agudo o crénico de la intoxica- cin.Sin embargo, de una manera general, puede seguirse esta lista de muestras: Cerebro 100 g Higado 100 g Rifin 50 g Sangredelcorazén 25 g Sangre periférica 10g Humor vitreo Todo el disponible Bilis Toda la disponible Orina Toda la disponible Contenido gastrico Todo el disponible El pat6logo debe etiquetar cada recipien- te con la fecha y hora de la autopsia, nombre de) fallecido, identidad de la muestra, nu- mero adecuado de identificacién de la autop- sia, iniciales o firma del médico. Conviene el empleo de una formula que es firmada por el patélogo y luego por cada una de las per- sonas que intervienen en el manejo de la muestra. Este método constituye la cadena de custodia, que permite garantizar que la muestra analizada fue realmente la tomada de la autopsia. Las muestras de visceras y de grand.s cantidades de lfquidos orgdnicos deben pre- servarse en frascos de vidrio de boca ancha, limpios, con tapa preferiblemente de vidrio sostenida en su lugar por resortes. Cada vis- cera o liquido debe ser preservado en reci- piente aparte. Pequefias cantidades de liqui- dos orgdnicos pueden ser preservadas en tubos de ensayo con tapén de corcho. El preservador ideal es el frio de refrigerador 0 congelador. En el caso de las muestras de sangre, puede emplearse fluoruro de sodio como preservador (10 mg/ml). Anilisis toxicolégicos Cuando se trata de t6xicos ingeridos, el contenido del estémago y de los intestinos debe ser analizado primero por la gran can- tidad de t6éxico no absorbido que puede existir. En segundo lugar, se analizard la orina por ser el rift6n el 6rgano principal de excre- cin para la mayoria de los t6xicos. En tercer término conviene procesar el higado, sitio de biotransformacién de la ma- yoria de las sustancias téxicas absorbidas por via digestiva. De manera general, en toxicologfa analiti- ca es preferible, la muestra de sangre, por ser més representativa de la concentracion del t6xico en el sitio del receptor. Los nive- les sanguineos son cuantitativos, mientras los niveles en orina tienen un cardcter cuafitativo (Ellenhorn y Barceloux, 1988). ‘Sin embargo, deben preferirse las mues- tras de orina cuando la concentraci6n de t6- xico en la sangre es demasiado baja para ser determinada por los métodos convenciona- les, Tal es el caso de toxicos que tienen rapida eliminaci6n o grandes voltimenes de concen- tracién, como las fenotiacinas, barbitiiricos, benzodiacepinas, antidepresivos tricfclicos y antihistaminicos. El adecuado conocimiento de la toxico- cinética permitira la seleccién de mues- tras espectficas. Los andlisis pueden complicarse debido a los cambios quimicos que produce la des- composicion del cadaver. Las sustancias que asi se originan pueden interferir en el aisla- miento y la identificacién de los téxicos sos- pechados. Por ejemplo, la concentracién de cianuros y etanol, asf como la saturacién san- guinea de monéxido de carbono pueden mo- dificarse segiin el grado de putrefé os mereurio y estrienina son may estables y pueden identificarse atin afios después de la Touerte. E] laboratorio forense emplea una varie- dad de procedimientos analiticos. Primero, realiza pruebas inespecfficas que determi- nan la presencia o ausencia de grupos de sustancias tdxicas en las muestras. Los re- sultados positivos son sometidos a un proce- dimiento analitico que identifica un t6xico especffico. Esta segunda prueba debe basar- se en principios quiricos o fisicos diferen- tes de la primera. En la actualidad se consi- cA. 30, TOXICOLOGIA GenenAL «= 331dera que las determinaciones de cromato- graffa a gas (CG) y la espectrometria de masas (EM) proporcionan una identifica- cin inequfvoca para la mayorfa de los toxi- cos, aunque debe aclararse que tienen sus limitaciones. Interpretacién de los resultados Una vez realizados los andlisis toxicol6- gicos, el patlogo forense debe interpretar tales resultados, y contestar para el juez preguntas especificas, como las siguientes: + Ruta de administracién del t6xico. + Dosis administrada. + Sila concentracién del téxico fue sufi- ciente para causar la muerteo para alte- rar la conducta del fallecido al extremo de culminar con la muerte. Ruta de administracién. En su determi- nacién deben considerarse los resultados del andlisis de varias muestras. Como regla general, la concentracién mds elevada del téxico se hallard en el sitio de administra- cién. Asi, una concentracién mas elevada en el tracto digestivo y el higado corresponden a téxico ingerido; una concentracién mds elevada en el pulmén, indica téxico inhala- do, y el hallazgo de un farmaco en el tejido circundante a un punto de inyeccién, gene- ralmente indica inyeccién reciente intra- muscular y endovenosa. La presencia de un tézico en el tracto gastrointestinal no es prueba suficiente para. atribuirle la muerte. Para ello es ne- cesario demostrar, ademds, que se llevé a cabo la absorcién del t6xico y que éste fue transportado por la circulacién a los 6rganos donde ejercié su efecto letal. Esto se estable- ce mediante los andlisis de muestras de san- gre y otros Grganos. Excepcién a esta regla son, desde luego, los téxricos cdusticos, que causan la muerte por su accién local, en la etapa de absorcién. 332 PARTE VI. MEDICINA TOXICOLOGICA Dosis administrada. En cuanto a su de- terminacién, hay que tener en cuenta aspec- tos como la duraci6n de la sobrevida y los tra- tamientos médicos administrados. Elintervalo entre la administracién de un toxico y la muerte puede ser suficientemen- te prolongado para permitir la biotransfor- macién y la excrecién del agente. Los tratamientos de urgencia como la ad- ministracién de lfquidos, diuréticos, sangre o sus componentes, y procedimientos como el respirador artificial 0 mecdnico, la hemodié- lisis y la hemoperfusién pueden reducir de modo considerable las concentraciones del té- xico que inicialmente fueran mortales. Concentracién del téxico. Al respecto, se debe tener en cuenta que para muchas sustancias tdxicas, los resultados varfan de acuerdo con el sitio en que se toms la mues- tra de sangre. Esto hace recomendable que ademas de esa muestra, se analicen otras muestras de sangre periférica y de visceras. Papel de la autopsia De modo similar a la clinica, también en la autopsia puede llegarse a un diagndstico presuntivo de intoxicacion. Seré el andlisis toxicolégico el que permita establecer el diag- néstico de certeza. Sin embargo, en los casos en que se sospe- che una muerte por intoxicacién, la autopsia medicolegal es sumamente importante debi- do a los siguientes aspectos: 1. Permite aclarar si la muerte se debié a una enfermedad y no a agentes fisicos © quimicos. 2. Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicacién. Permite obtener muestras adecuadas para andlisis toxicolégicos. . Orienta la pesquisa hacia determina- dos téxicos. a 8 Es aconsejable que el médico forense aporte los datos clinicos y post mortem mésrelevantes para que el toxicélogo oriente sus procedimientos analiticos. TOXICOLOGICA Ingesti6n diaria admisible (IDA). Es la cantidad de una sustancia quimica (en mi- ligramos de Ja sustancia por kilogramo de peso corporal) que un individuo puede inge- rir por dfa a lo largo de su vida sin riesgo para su salud. Efecto téxico. Daiio temporal o definiti- vo en la salud causado por un toxico. Dosis letal (DL). Cantidad de un t6xico que mata a 100% de los individuos. Dosis letal 50 (DL 50). Cantidad de un t6xico que produce la muerte a 50 % de los individuos. Concentracién méxima admisible (CMA). En un t6xico ambiental es la con- centracién maxima que no produce dafto en Ja salud. Valor umbral limite (VUL). Cantidad media de toxico ambiental que en una jor- nada de ocho horas, en cinco dfas, no ha pro- ducido dato al trabajador. Partes por millén (PPM). Concentra- cin de sustancia t6xica en el ambiente. Vida media (T 1/2). Tiempo requerido para reducir la maxima concentraci6n de un toxico a la mitad. LECTURAS RECOMENDADAS ‘Amdur, M, O., Doull, J. y Klaassen, C. D, (dirs.), Casarett and Doull's Toxicology, 4a. ed., McGraw-Hill, Nueva York, 1993. Goff, M. L. y Lord, W. D., “Entomotoxicology”, Am. J. Forensic Med. Pathol., 1994, 15(1}: 51-57 : TERMINOLOGIA Ellenhorn, M. J. y Barceloux, D. G., Medical Toxicology, Elsevier, Nueva York, 1988. CAP. 30. TOXICOLOGIA GenerAL «333334 PAATE VI. MEDICINA TOXICOLOGICAJO TOXICOS CAUSTICOS Se denomina cdusticos a los téxicos que causan alteraciones destructivas por accién directa sobre piel y mucosas, Los principales téxicos cdusticos son los Acidos y dlcalis fuertes. Entre los dcidos, los principales son el sul- furico, clorhidrico, nitrico, oxdlico, acético y fOrmico. Entre los dlcalis destacan el hidrdxido de sodio (sosa cdustica), hidrdéxido de potasio (potasa cdustica) y carbonato de sodio. Conviene incluir algunos cdusticos orgé- nicos, como el formaidehsdo (formalina), que se explicara por separado. Uses Se trata de sustancias de uso doméstico 0 industrial. Entre las de uso doméstico estan los lim- piadores de servicios sanitarios (Acido sulfi- rico, Acido clorhfdrico), limpiadores de de- sagiles o drenajes (hidréxido de sodia, hi- droxido de potasio, dcido sulftirico), blan- queadores (hipoclorito de sodio, hidréxido de sodio), desinfectantes (permanganato de potasio), Entre las sustancias de uso industrial se cuentan el dcido sulftrico (municiones, baterfas, fertilizantes), acido clorhidrico 0 muriatico (empleado en sintesis de tintes y quimicos, refinamiento de metales), dcido nitrico (en electroplateado y manufactura de fertilizantes), 4cido crémico (industria del cuero, cemento, fotografia, plateado), Acido férmico (pegamentos, celulosa, cur- tiembre). Etiologia Suele ser accidental, por ingestion de sus- tancias de uso doméstico por parte de niftos pequefios. En segundo lugar esta la etiologia suicida. Por lo comtin, se consuma con la ingestidn de dicalis empleados como limpiadores (hi- dréxido de sodio e hidréxido de potasio). Ena primera mitad del siglo xx fue comin el uso del dcido sulfirico para desfigurar, Janz4ndolo al rostro de la victima, por moti- vos pasionales. Fisiopatologia Tipos de sustancia ingerida. Conforme mds concentrada sea la sustancia cdustica, mayor serd su efecto corrosivo. En cuanto al PH, para los 4cidos por debajo de pH 2 y para los cAusticos alcalinos 12 a 12.5, los efectos dagiinos seran mayores. Volumen ingerido. Es directamente pro- 335porcional al aumento del area lesionada y predispone en igual medida al vémito, que expone a los tejidos del sistema digestivo a sufrir mayor dafio. ‘Tiempo de contacto. En 4reas de trnsi- to digestivo lento, como el esfinter pilérico y el hiato diafragmatico, hay posibilidad de mayor dafio local al aumentar el tiempo de contacto. La presentaci6n en cristales tiende a cau- sar dafio en la parte superior del esdfago, mientras las preparaciones liquidas produ- cen lesiones distales. Contenido gastrico. Enun estémago lle- no, el efecto cdustico es mds difuso y super- ficial. Toxicidad hacia el esfinter pilérico. E] espasmo del pfloro impide el vaciamiento gastrico y aumenta el tiempo de contacto y, por ende, el riesgo de perforacién. Reaccién exotérmica. Algunas de estas sustancias pueden dar lugar a la produccién de calor que dafia a los tejidos. Tal es el caso de las tabletas Clinitest, en agua y dcido cf- trico, que generan calor al combinarse con el hidréxido de sodio. Mecanismo Los dcidos fuertes producen deshidrata- cién y necrosis de coagulacién en las protef- nas de la superficie, y asf limitan la penetra- cidn. En cambio, los alealis fuertes producen necrosis de licuefaccién, donde las grasas son saponificadas y las proteinas solubilizadas, todo lo cual facilita la penetraci6n en toda la pared; ademds, hay trombosis que prolonga el dafio tisular cuando ha cesado la exposi- cién al dlcali. Clinica Céustico ingerido. Hay dolor severo en el sitio de contacto. La disfagia, odinofagia, sialorrea, vémito esponténeo, y dolor re- 336 PRAT VI. MEDICINA TOXICOLOGICA troesternal y epigdstrico se han asociado ala quemadura quimica en tubo digestivo alto. Un signo precoz de perforacién del eséfa- goes la amilasa elevada en el liquido pleural, yel gas cloro y el gas cloramina que resultan de la mezcla del hipoclorito de sodio con dci- dos y con amonio, respectivamente. Céustico inhalado. Los vapores de acido nitrico y de dcido clorhidrico pueden pro- ducir espasmos laringeos, edema de laringe con estridor y cianosis inmediata, y edema pulmonar que suele aparecer entre las seis y ocho horas subsecuentes a la inhalacion. La mayorfa de los dcidos son irritantes res- piratorios y producen grados variables de traqueobronquitis. Contacto cuténeo. Los dcidos ocasionan escaras secas y duras por deshidratacién. Algunos dcidos producen lesiones caracte- risticas, como son las tilceras circulares por exposicién al dcido crémico, y las manchas amarillas desfigurantes del Acido nitrico. Los dlcalis originan escaras hiimedas y blandas por saponificacién. Complicaciones. Dentro de las agudas es- tan la hemorragia gastrointestinal, obstruc- ci6n respiratoria alta, perforacién de es6fa- go y sepsis. Entre las cronicas destacan la obstruc- cién esofagica por estenosis cicatrizal, este- nosis pilérica y fibrosis del musculo cricoa- ritenoide posterior. Se ha descrito el carcinoma de eséfago como una complicacién tardia de la inges- tidn de dlcalis, que puede aparecer 25 a 40 afios después. Estudios auxiliares La endoscopia es el procedimiento preferi- do para establecer la severidad de la lesién. Conviene efectuarla dentro de las 24 a 48h de la ingestién del cdustico. La profundidad del procedimiento esta limitada a la primera rea de uleeracién para prevenir su perfora- cidn. Cuando han transcurrido més de 48 ho- ras, una opcién es la radiograffa con bario.i: i | Tratamiento Estabilizacién. Deben observarse los si- guientes aspectos: 1. Problemas de via aérea pueden surgir debido al edema de laringe y la irritacién a causa de la inhalacién. Es necesario estable- cer via endovenosa ante el compromiso del estado general. 2. No debe procederse a la neutraliza- cién con agua o dlcalis para los dcidos y vi- ceversa, por el peligro de una reaccion exotérmica. 3. La catarsis y Ja emesis estan contrain- dicadas, especialmente en Ja ingestién de Alcalis. 4, La presencia de choque sugiere per- foracion. Descontaminacién. En la accin de dci: dos, deben quitarse todas las ropas contami- nadas y lavar la piel con abundante solucién salina. En caso de lesiones cdusticas en los ojos se procede a la irrigacién copiosa por espacio de 20 a 30 minutos, y debe tratarse como una emergencia oftalmoldgica. Tratamiento de sostén, Incluye los as- pectos siguientes: ) El paciente no debe ser alimentado por boca hasta que la endoscopia con- firme la magnitud de la lesi b) Debe descartarse la perforacién intes- tinal mediante exdmenes de gabinete y laboratorio. c) Restablecer y mantener el equilibrio hidroelectrolitico. d) Las lesiones de piel requieren copio- sa irrigacion salina y la remocién de cualquier partfcula contaminante. ¢) Las quemaduras quimicas deben ser tratadas como quemaduras térmicas. f) Los pacientes dades de alta deben se- guir control en consulta externa ante el riesgo de problemas obstructivos Bastroesofagicos. Anatomia patoldgica En la ingestion de cdusticos, existen tres fases: Fase de inflamacién aguda. Ocurre en los primeros cuatro a siete dias. La mucosa necrética puede desprenderse entre el ter- cero ¥ cuarto dias, dando lugar a la forma- cin de una tleera. Fase latente de granulacin. Aj final de la primera semana, la coldgena remplaza al tejido de granulacién, Esta fase se extien- de por dos semanas y durante ella existe el peligro de perforacién. Fase de cicatrizacién. A la segunda o cuarta semana empieza Ja formaci6n de teji- do fibroso denso alrededor de la submucosa y Ja muscularis, que si es excesiva tiende a causar obstrucciones. Es un tipo de com- plicacién que debe evitarse. FORMALDEHIDO Son sinénimos formalina, aldehfdo metf- lico, 6xido de metileno. A la temperatura ambiente es un gas in- coloro con olor irritante que se detecta a una concentracién de 0.5 ppm. Su presentacién comercial es la solucién acuosa al 37 0 50%, a la que suele agregarsele hasta 18% de metanol para inhibir la polimerizacion. Usos En los laboratorios se le emplea como fi- jador de tejidos humanos 0 animales, como desinfectante, antiséptico y desodorante. ‘También se encuentra en plasticos, textiles, fertilizantes, papel, industria de curtiembre y resinas fendlicas. EI calor y la humedad liberan la forma CAP. 31. TOXICOS CAUSTICS. 337gaseosa en los productos que contienen for- maldehido. Etiologia Suele ser accidental ocupacional en tra- bajadores de la industria del laminado, don- de se emplea pegamento a base de resor- cinol fenol; en la industria del vestido, donde las prendas (permanent press) con- sisten en telas revestidas por resina formal dehfdo urea; en la industria de molduras, que también emplea la citada resina, y en embalsamadores. En nuestra casuistica hay un caso de in- toxicacién suicida por ingestién de solucién comercial al 37 %. Dosis t6xicas agudas Dosis mortal en adulto. La ingestion de 1 a 2 onzas Ifquidas produce la muerte dentro de las tres horas. Concentracién en el aire. El limite per- misible ocupacional es de 2 ppm. Por en- cima de 10 ppm hay irritacién respiratoria severa. Contacto cuténeo. Concentraciones liqui- das superiores a 300 ppm causan irritacién clinica. Toxicocinética El sistema respiratorio es muy eficiente para remover el formaldehfdo inhalado. En cuanto al formaldehido ingerido, expe- rimentalmente se ha demostrado que a las 12 horas es espirado. De manera similar, se ha comprobado que administrado por infusién venosa, es captado por los glébulos rojos en proporcién cinco veces mayor que el plasma. Estos glébulos contienen una enzima que oxida rapidamente el formaldehido a dcido férmico. Una quinta parte se elimina como tal en la orina, mientras el resto es oxidado a diéxido de carbono y agua. 338 PARTE VI. MEDICINA TOXICOLOGICA Fisiopatologia La concentracién minima que puede de- tectarse por el olor es similar al nivel que pro- duce efectos irritantes en ojos y vias respira- torias, y constituye un signo de alarma para evitar mayor exposicién. Dichos efectos son reversibles cuando el paciente es alejado de la exposicién. La concentracién tres veces mayor a la percibida por el olfato, puede causar edema pulmonar a los pocos minutos de exposi- cin. Algunas personas muestran respuestas de tipo alérgico a concentraciones por debajo del nivel minimo de percepcién olfatoria. Clinica Intoxicacién aguda por inhalacién. En concentraciones bajas hay rinitis, cefalea y disnea. En el nivel de 1 a 4 ppm es un fuerte irri- tante de mucosas y produce sensacién que- mante e irritacién. En individuos sensibles, actwia como un potente alergeno causando asma bronquial y dermatitis. En personas expuestas a 5-30 ppm apa- recen tos, dolor tordcico, disnea y estor- nudos. Intoxicaci6n aguda por ingestién. Pro- duce inflamacién y ulceraciones en boca, es6fago y estémago, dolor abdominal, vomi- to y diarrea. Como complicaciones de ingestin severa se ha descrito coma, hipotensién, insufi- ciencia renal y apnea. Intoxicacién crénica. Hasta el momen- to, no hay pruebas de que la exposicién pro longada al formaldehfdo cause enfermedad pulmonar obstructiva crénica. Tratamiento Descontaminacién. Diluir con agua ole che el formaldehfdo ingerido, cuando el pa:te se encuentre despierto. De este modo reduce el efecto cdustico, para luego se- con carbén activado en dosis de un gra- por kilogramo de peso, y més tarde ad- un catértico salino leve. Tratamiento de soporte. Consiste en los siguientes aspectos: a) Balance hidroelectrolitico, equilibrio Acido-base y funcién renal. b) Vigilar signos de posible hemorragia y perforacién gastrointestinal. c) Controlar niveles de metanol en sangre. Anatomia patolégica En casos de ingestion, hay quemaduras en labios y palidez por fijacién de protefnas sure”, J. Allergy Clin. Immunol., Loomis, T.’A., 324, Lowe, J. E. ycols., roptic endoscopy”, Am. J. Surg., tisulares en lengua, faringe, eséfago y est6- mago. Este tiltimo puede estar dilatado por la acumulacién de téxico debida a espasmo del pfloro. En casos de inhalacién, hay congesti6n de vias respitatorias y edema de pulmén. En cualquier forma, es lamativo el olor caracteristico del toxico. Muestras para toxicologia analitica Contenido gastrico y orina. LECTURAS RECOMENDADAS Imbus, H. R., “Clinical evaluation of patient's complaints related to formaldehyde expo- 1985, 76: 837-840. “Formaldehyde toxicity”, Arch. Pathol. Lab. Med., 1979, 103: 321- “Corrosive injury to the stomach: The natural history and role of fibe- 1979, 137: 803. AP. 31. TOxKOS cusTKOS = 339340 PARTE VI. MEDICINA TOXICOLOGICATOXICOS VOLATILES ‘omo tales se estudiardn el etanol, el mo- néxido de carbono y los cianuros, por su mayor importancia medicolegal. ETANOL La determinaci6n del etanol 0 alcohol etf- lico en el organismo humano es la prueba mas frecuente en todo laboratorio forense. ‘Su resultado se informa habitualmente en unidades de peso de alcohol por unidades de volumen de sangre (por ejemplo, 50 mg de etanol por cada 100 ml de sangre). Dicha determinacién recibe el nombre de alcoho- lemia. En Estados Unidos, entre 40 y 50% de los automovilistas involucrados en accidentes de trdnsito mortales presentan alcoholemias superiores a 100 mg/100 ml. El etanol esta asociado también con 67 % de las asfixias por sumersidn, en 70 % de las muertes en incendios, 67 % de los homicidios y 35 % de los suicidios (Ellenhorn y Barceloux, 1988). El etanol se obtiene de la fermentacién de aaticares de granos y frutas, y sintéticamen- te a partir del gas etilico o sulfato de etilo. La proporcién de etanol en las bebidas alcohdlicas varia de 2 a 50 %, de la manera siguiente: Bebida Porcentaje Sidra 25 Cerveza a7 Vinos 81 Vinos fortificados Destilados (whisky, bourbon, brandy, coftac) E} etanol es un hidrocarburo alifatico hi- droxilado, claro, incoloro. Entre los produc- tos comerciales que lo contienen, ademas de bebidas alcohdlicas, hay solventes de perfu- mes, colonias y liquids medicinales. Dosis téxica En adultos: 5-8 g/kg de peso corporal. En nifios: 3 g/kg de peso corporal. En las variaciones de estos niveles influ- yen condiciones como la hipoglucemia y las interacciones de medicamentos. El alcohéli~ co crénico desarrolla una considerable tole- rancia al etanol. 341Toxicocinética Absorcién. E] etanol se puede absorber por via digestiva y por via respiratoria. Cuando el etanol es ingerido, 20 % se ab- sorbe a través de la pared del estémago y 80 % a través del intestino delgado (yeyuno- leon). La absorci6n en el est6mago se inicia a los cinco minutos de la ingestién y se prolonga por 90 minutos, segtin el estado de vacuidad. Es retardada por las grasas, menos por las protefnas y mucho menos por los carbohi- dratos. En general, en adultos sanos la absorcién de 80 a 90 % del etanol que se ingiere se lleva acabo entre 30 a 60 minutos, aunque por los alimentos puede demorarse de cuatro a seis horas para ser completa. Distribuci6n. Por su doble condicién de hidrosoluble y liposoluble, el etanol se dis- tribuye en los tejidos de acuerdo con la con- centracién de agua de éstos, y penetra la barrera hematoencefilica y la placenta. El volumen de distribucién es de alrede- dor de 0.6 ¢/kg en adultos y de 0.7 t/kg en nifios. Multiplicando la cantidad de etanol en un litro de sangre por 2/3 se obtiene el peso del alcohol ingerido. , Eliminacién. 90 % del etanol es transfor- mado en bidxido de carbono y agua. El res- tante 10 % es eliminado como etanol, a tra- vés del rifién y del pulmon. Vias metabélicas. Los hepatocitos con- tienen tres vias metabélicas principales para el etanol, que son las siguientes: 1. Sistema de la deshidrogenasa alco- hélica del citosol (fraccién soluble de la cé- lula). Tiene por objetivo la oxidacién del etanol, y da como productos el acetaldehido y laNADH. Se efectiia mediante la deshidro- genasa alcohélica, que es una enzima solu- ble presente en grandes cantidades en el hf- gado, y una coenzima: la NAD. 2. Sistema catalasa-perowidasa. Estd lo- calizado en los peroxisomas y, aunque en 342 PRATE VI. MEDICINA TOXICOLOGICA menor cantidad, también produce la oxida- cidn del etanol a acetaldehido; éste es libera- do del higado y oxidado periféricamente, para ser degradado por tiltimo, a diéxido de carbono y agua. Por el hecho de que el peré- xido de hidrégeno que requiere la catalasa para tal oxidaci6n, se encuentra en poca can- tidad en los hepatocitos, se considera que este sistema sdlo interviene en 10 % del meta- bolismo del etanol. 3. Sistema microsomal oxidante del eta- nol. Est localizado en el reticulo endopl: mico (Lieber y Di Carli, 1970). Se ha demos- trado que microsomas aislados, en pre cia de NADPH y oxigeno, producen la oxi- dacién del alcohol en acetaldehido. Coon y Koop (1987) prefieren denominar a esta ter- cera enzima como citocromo P-450 por sus caracteristicas electroforéticas. La cantidad de etanol oxidado ha sido expresada por el coeficiente de etiloxida- cién de Widmark. Esa cantidad es de 2.5 mg por kilogramo de peso corporal y por minu- to. En un adulto, de sexo masculino y peso promedio, equivale a 7-10 gramos de alcohol por hora. Corresponde a una reduccién de la alcoholemia de 15 a 20 mg/dl/hora. Esta ci- fra inicialmente publicada por Widmark mantiene validez actual s6lo para bebedores moderados de sexo masculino. En alcohdlicos crénicos, durante una tem- porada de ebriedad continua, la cantidad de etanol oxidada puede alcanzar valores por encima de 30 mg/dl/hora. En a prdctica forense, la curva de descen so de la alcoholemia puede ser tan baja como 8 mg/dl/h, para personas no habitua: dasal etanol, o tan elevada como 36 mg/dl/h en alcohélicos crénicos. Este margen tan am- plio de variacidn debe ser considerado en los procedimientos legales que tratan estimacio- nes retrospectivas de la concentracién de etanol en sangre, en el momento de cometer un delito (Jones, 1993). En resumen, para establecer la alcohole- mia de un adulto en el momento del delito, deben tenerse en cuenta los siguientes cri-terios acerca del descenso por hora de la concentracién de etanol en sangre: @) En los individuos no habituados, pue- de ser tan bajo como 8 mg/100 ml. b) En los alcohdlicos moderados, de 15 a 20 mg/100 ml. c) En Jos alcohdlicos severos puede ser tan alto como 36 mg/100 ml. Fisiopatologia En la intoxicacién aguda, el etanol es un depresor del sistema nervioso central que inicialmente deprime en forma selectiva al sistema activante reticular. Los I6bulos frontales son sensibles a una concentracién baja, lo que resulta en una al- teracién del pensamiento (desinhibicion) y del estado de dnimo (euforia) antes de los trastornos del Iébulo occipital (alteraciones visuales) y del cerebelo (incoordinacién). En dosis elevadas, el etanol produce una depresion generalizada del sistema nervioso central. En la intoxicaci6n crénica se producen los cambios metabélicos siguientes: 1. Una desviacién de piruvato a lactato que resulta en acidosis. Elevacién del dcido pirivico sérico pro- cedente de eliminacion reducida. Alteracién de! metabolismo de los Ifpi- dos con acumulacién de triglicéridos. Gluconeogénesis reducida. Posible aumento en el depésito de co- ldgena y reduccién de la sintesis pro- teica. 6. Reduccién marcada en ia resorcién activa de hueso y formacién resultante de la inhibicin de la reconstrucci6n 6sea por un mecanismo independiente de las hormonas calciotrépicas. oe wo ON Abstinencia. La abstinencia de etanol conduce a mecanismos no opuestos de com- pensacién, que se manifiestan clinicamente por una hiperexcitabilidad autonémica. Algunos consideran que la hipomagnese- mia y la hipokalemia que se producen pue- deu contribuir a los efectos clinicos. La muerte es causada por depresién res- piratoria cuando los niveles son superiores 2500 mg/dl. Clinica Intoxicacién aguda. Inicialmente produ- ce euforia que progresa a pérdida de las inhibiciones con anormalidades del com- portamiento, locuacidad, lenguaje escandi do, ataxia, trastornos de la marcha, irritabi- lidad, somnolencia que puede terminar en estupor y coma. Estas manifestaciones neu- rolégicas pueden acompafiarse dé enrojec' miento de la cara, pupilas dilatadas, excesi- va sudacién y malestar gastrointestinal. En ocasiones, se presentan arritmias cardiacas. La muerte puede sobrevenir por depre- sin respiratoria con niveles superiores a 500 mg de etanol/dl de sangre, como ya se ha dicho. Intoxicacién crénica. El alcoholismo es una enfermedad progresiva, caracterizada por una dependencia patologica al etanol, cuyas consecuencias médicas y sociales son obvias (Crowley). Desde el punto de vista psfquico, el alco- holismo se caracteriza por deterioro mental con pérdida de la memoria, temblor y alte- raci6n del juicio. Pueden originarse cuadros clinicos como el delirium tremens con de- lirio (microzoopsias) y temblor; la psicosis de Korsakoff con amnesia, confusién y po- lineuritis; delirio sistematizado alcohélico con celotipia, y demencia alcohdlica. Desde el punto de vista organico, el al- cohélico suele ser desnutrido y de aspecto descuidado, pero pueden observarse casos de obesidad y aun de edema, asociado a in- suficiencia cardiaca crénica. Los trastornos especificos estan en el higado, coraz6n y encéfalo. cpp. 32. TOXICOS voLATLES © 343El higado puede mostrar desde esteato- sis con peso superior a 2000 gramos, hasta cirrosis finamente granular y peso de 800 a 1200 gramos. En esta tiltima condicién exis- te sindrome de hipertensi6n portal con es- plenomegalia, varices esofagicas y ascitis. El coraz6n puede presentar cardiomiopa- tia aleohdlica con aumento de peso, focos de fibrosis e infiltrados mixtes celulares, edema, hialinizacién e hipertrofia de fibras musculares. Algunos atribuyen el dafio car- diaco al cobalto agregado a la cerveza co- mercial. El dafio cerebral causado por el etanol fue desde las primeras descripciones caracteri- zado por engrosamiento de las meninges y una atrofia moderada, que afecta la corteza frontal y parietal y la sustancia blanca con ensanchamiento del sistema ventricular. Ade- més, hay alteraciones degenerativas que afectan més la corteza del cerebelo que la cerebral, las cuales se han atribuido a la “vulnerabilidad selectiva” (Schade y McMe- nemey, 1984), a la toxicidad directa del eta- nol (idiosincrasia) 0 a la pobre condicién nutricional (hipovitaminosis B 0 de la ribo- flavina, 0 ambos). Otras condiciones neuropatolégicas que se han asociado al alcoholismo crénico son: Ja enfermedad de Wernicke o mielindlisis pontina central, la miopatia alcohdlica, la polineuropatfa alcohdlica y la mielopatia transversa, etcétera. Aspectos psiquidtricos. El alcoholismo puede definirse como un trastorno conduc- tual crénico caracterizado por una preoct- pacién patolégica por el etanol y su consumo, en detrimento de la salud fisica y mental (Chafetz). Es una actitud autodestructiva que resulta de las primeras experiencias vita- les y que se asocia a trastornos basicos en la capacidad de respuesa fisicoquimica. Se ha tratado de explicar por factores bio- logicos, psicolégicos y socioculturales. Entre los factores bioldgicos se citan las variaciones étnicas en la deshidrogenasa alcohdlica que es Ja encargada de la oxida- 344 PARTE Vi. MEDIINA TOXICOLOGICA cién de 95% del etanol, condicién que se presenta en los chinos con reacciones muy desagradables. Otro factor es la herencia, que explica la mayor incidencia en hijos de alcohdlicos y en gemelos homocigotos. Entre los factores psicoldgicos se destaca la propiedad ansiolftica dei etanol. Permite al individuo desinhibirse, relacionarse con otros, mantener seguridad en sf mismo y es- capar de la realidad. Como factores socioculturales se men- ciona la actitud social hacia el licor, su re\a- cién con actos religiosos y sociales. Horton hademostrado una elevada correlacién entre las dificultades de supervivencia y el consu- mo excesivo de etanol; este autor io atribuye a la propiedad de reducir la ansiedad. Intoxicacién patolégica. También llama- da ebriedad complicada por algunos psi- quiatras forenses, Consiste en una conducta compulsiva, furiosa y desorganizada, ‘de aparicién brusca, que caracteristicamente se desarrolla con la ingesta de pequefias cantidades de etanol. Hay alteracién de la conciencia, confu- sion, desorientacién, intensa excitacién psi- comotriz con exacerbacién de los impulsos y de la agresividad, que a veces puede ser des- tructiva. En su transcurso pueden manifes- tarse alucinaciones, pdnico, cdlera y depre- sién que en ocasiones culmina con tentativas suicidas. El trastorno puede.durar minutos, un dia o mas, y termina con prolongado suefio, con amnesia al despertar. Se le considera un trastorno mental transitorio incompleto o completo, de acuerdo con el grado de afec- cién del juicio y de la conciencia. Se atribuye a predisposicién orgdnica 0 psicégena. De la primera se han citado dis- ritmia cerebral, epilepsia, retardo mental. Entre las predisposiciones psicdgenas de- ben mencionarse esquizofrenias, neurosis severa y trastornos de la personalidad.Interpretacion de la alcoholemia Para fines medicolegales, en la interpreta cién de la concentracién de etanol en la san- gre (alcoholemia) distinguimos siete etapas: De 10-50 mg/100 ml (sobriedad). El com- portamiento es casi normal a la observacién habitual. Las manifestaciones Ilamativas aparecen con niveles superiores a 50 mg/ 100 ml. Hay cambios leves que pueden ser percibidos con pruebas especiales. De 30-120 mg/100 ml (euforia). Hay leve euforia, sociabilidad, locuacidad. Aparente confianza en sf mismo aumentada. Inhibicio- nes disminuidas, lo mismo que la atencién, el juicio y el control. Se pierde la eficiencia para pruebas finas. Hay incapacidad para con- ducir un automovil. ‘De 90-250 mg/ 100 ml (excitacién). Hay inestabilidad emocional; inhibiciones dismi- nuidas. Propensi6n a pendencias, sentimen- talismos y situaciones irracionales. Pérdida del juicio critico. Deterioro de la memoria y la comprensién. Respuesta sensorial dismi- nuida; tiempo de reaccién prolongado. Al- guna incoordinacién muscular. Hay inca- pacidad para reaccionar ante un peligro inminente (peatén ante un vehiculo auto- motor). Hay automatismo. De 180-300 mg/100 ml (confusién). Hay desorientacién, confusién mental, mareo; exageracién de estados emocionales (mie~ do, ira, afliccién, etc.). Diplopfa y trastorno de percepcién de colores, formas, movi- miento y dimensiones. Sensacién de color disminuido; trastorno del equilibrio; incoor- dinacién muscular, marcha tambaleante y lenguaje escandido. Comportamiento que perturba la tranquilidad piblica. De 270-400 mg/100 mi (estupor). Hay apatfa, inercia general, somnolencia. Res- puesta a estimulos disminuida. Incoordina- cién muscular acentuada. Incapacidad para mantenerse de pie 0 caminar. Vomi- to, incontinencia de heces y orina. Deterioro de la conciencia. Respiracidn entrecortada y suspirosa. Suevio 0 estupor. De 350-500 mg/100 ml (coma). Hay in- consciencia completa; coma; anestesia. Re- flejos disminuidos 0 abolidos; temperatura subnormal; incontinencia de esfinteres; di- ficultad circulatoria y respiratoria.: Disnea, choque y posibilidad de muerte. De 450 mg/100 ml o mds (muerte). Se produce por paro respiratorio, una 0 10 horas después de la ingesta de etanol. Si hay recuperacién, ésta se demora entre 24 y 48 horas. En la interpretaci6n de una alcoholemia deben tenerse en cuenta las siguientes situa- ciones: 1, La relacién de etanol en plasma con relaci6n al etanol en sangre entera es de 1/1.18. 2. Sila muestra de sangre fue centrifuga- da y separados los elementos celulares, la lectura resultante para plasma o suero debe ser reducida 16 a 18 % para convertir el va- lor al nivel de etanol en sangre entera. 3. En la toma de la muestra no debe em- plearse etano! como antiséptico para la piel en el sitio de la venopuncidn, porque puede alterar el resultado. 4, La descomposicién post mortem puede dar lugar a la produccién de alcohol en la sangre; aunque raramente excede 50 mg/dl. La formacién de etanol por microorganismos se inhibe con el empleo de fhior, ion mercu- rio y la conservacién er refrigerador. 5. Las venas femoral y yugular son los me- jores lugares para la toma de muestras en el cadaver. En comparacién, las muestras de cémaras del corazn pueden originar unaal- coholemia falsamente mds elevada. 6. El uso de humor vitreo para andlisis post mortem de etanol permite distinguir entre etanol de origen enddgeno y etanol de origen exdgeno. 7. Las bacterias y las enzimas liberadas de 6rganos traumatizados pueden afectar la descomposicién del etanol si no hay condi- ciones adecuadas de conservacion. 345 CAP, 32, TOXICOS VOLATILES