CTV (MẪU A1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Tỉnh:.....................................
Huyện:..................................
Xã:........................................
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG
ĐƯỢC CẤP PHƯƠNG TIỆN TRÁNH THAI MIỄN PHÍ
(Thực hiện theo Thông tư 26/2018/TT-BTC ngày 21 tháng 03 năm 2018 của Bộ Tài Chính)

Phân loại đối Loại

Stt Họ và tên Địa chỉ Tuổi
tượng PTTT
A B 1 2 3 4
1 Nguyễn Thị A Thôn A, xã B 40 Hộ Nghèo Vòng TT
2 Đỗ Thị B Thôn 2, Xã 3 35 Cận nghèo Tiêm TT
3 Chính sách
4 Bảo trợ XH
5 Tỷ xuất sinh cao
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
...

................., Ngày tháng năm 20....

Xác nhận của UBND xã Trưởng trạm Y tế xã
(Ký, ghi rõ họ tên)
 (MẪU A2)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Tỉnh:.....................................
Huyện:..................................
Xã:........................................
DANH SÁCH
CẤP PHÁT PHƯƠNG TIỆN TRÁNH THAI MIỄN PHÍ
Tháng............năm...........

I. Danh sách đối tượng được cấp phát trong tháng

Loại Số Ký nhận
Stt Họ và tên Địa chỉ Tuổi Ngày cấp
PTTT lượng
1 Nguyễn Thị A Thôn 1, xã 2 40 Thuốc uống TT 1 vỉ 2/2/2020
2 Đố Thị B Thôn 3, xã Q 35 Bao cao su 8 chiếc 2/2/2020
3
4
5
6
...

II. Cập nhật số lượng PTTT thời điểm báo cáo

Số lượng Số lượng
Số lượng tồn
tồn từ nhận Số lượng
Loại PTTT ĐVT chuyển sang Ghi chú
tháng trong cấp phát
tháng sau
trước tháng
A B 1 2 3 4= (1+2)-3
Thuốc uống tránh thai Vỉ
Vòng tranh thai

................., Ngày tháng năm 20....

Xác nhận của Trạm Y tế xã Người cấp phát
(Ký, ghi rõ họ tên)
 1. Định kỳ hàng năm hoặc hàng quý (tùy thuộc vào đặc
điểm biến động của từng địa phương), lập danh sách đối tượng
được cấp PTTT miễn phí theo mẫu A1 (Phụ lục kèm theo) trình
Ủy ban nhân dân xã phê duyệt. Chỉ cấp PTTT miễn phí cho đối
tượng thuộc danh sách đã được phê duyệt.
2. Danh sách cấp phát và nhận PTTT được lập hàng tháng
theo mẫu A2 (phụ lục kèm theo). Người được giao cấp phát
PTTT có trách nhiệm lập danh sách cấp phát và cập nhật số
lượng PTTT được giao quản lý theo tháng.
 ĐƠN VỊ Huyện:..................................... Mẫu - M1
Ban hành kèm theo QĐ số 199/QĐ-BYT
Ngày 20/01/2009 của Bộ trưởng
Bộ Y tế
BÁO CÁO PHƯƠNG TIỆN TRÁNH THAI MIỄN PHÍ
THÁNG................NĂM 20.........

Kính gửi: Chi cục Dân số-KHHGĐ tỉnh Vĩnh Phúc

Stt Đơn vị Tồn Nhập Cấp phát Tồn Hạn sử Đề nghị

Tên phương tiện tránh thai Cộng Ghi chú
tính đầu kỳ trong kỳ trong kỳ cuối kỳ dụng cấp thêm
A B C 1 2 3= (1+2) 4 5= (3-4) 7 8 D
DCTC Tcu 380A Chiếc
DCTC Cu 375 Chiếc
Thuốc Tiêm tránh thai Lọ
Thuốc Cấy dưới da Liều
Thuốc viên IDEAL Vỉ 100 150 250 200 50 ? 150
Thuốc viên đơn thuần(Naphalevo) Vỉ
Bao Cao Su Chiếc

Ngày tháng năm 20.......

Người lập biểu LÃNH ĐẠO TT Y TẾ HUYỆN
(Chữ ký, họ và tên) (Ký tên và đóng dấu)
 ĐƠN VỊ Huyện:..................................... Mẫu - M1 ( Bổ xung)

BÁO CÁO PHƯƠNG TIỆN TRÁNH THAI MIỄN PHÍ

QUÝ ............ NĂM 20.........

Kính gửi: Chi cục Dân số-KHHGĐ tỉnh Vĩnh Phúc

I. XUẤT, NHẬP, TỒN KHO TUYẾN HUYỆN:

Đơn vị Tồn đầu Nhập Cấp phát Tồn cuối Đề nghị
Tên phương tiện tránh thai Cộng Ghi chú
tính kỳ trong quý trong quý quý cấp thêm
B C 1 2 3= (1+2) 4 5= (3-4) 7 8

DCTC Tcu 380A Chiếc

DCTC Cu 375 Chiếc

Thuốc Tiêm tránh thai Lọ

Thuốc Cấy dưới da Liều

Thuốc viên IDEAL Vỉ 100 500 600 500 100 ?

Thuốc viên đơn thuần (Naphalevo) Vỉ

Bao Cao Su Chiếc

 II. TỔNG HỢP TÔN KHO, TIÊU THỤ:
Tồn đầu kỳ Nhập kho Tồn cuối kỳ
Đơn vị Tổng tồn Số lượng
Tên phương tiện tránh thai Tuyến huyện Tuyến
tính + nhập Tuyến xã Tổng Tuyến xã tiêu thụ
huyện trong kỳ huyện
1 2 3= (5+6) 4 5 6 7= (8+9) 8 9 10= (3-7)

DCTC Tcu 380A Chiếc 750 50 200 500 450 0 450 300

DCTC Cu 375 Chiếc

Thuốc Tiêm tránh thai Lọ

Thuốc Cấy dưới da Liều

Thuốc viên IDEAL Vỉ

Thuốc viên đơn thuần (Naphalevo) Vỉ

Bao Cao Su Chiếc

Ngày tháng năm 20.......

Người lập biểu LÃNH ĐẠO TT Y TẾ HUYỆN
(Chữ ký, họ và tên) (Ký tên và đóng dấu)
 XÃ:............................................................. Mẫu - M1
HUYỆN:..................................... Ban hành kèm theo QĐ số 199/QĐ-BYT
Ngày 20/01/2009 của Bộ trưởng
Bộ Y tế

BÁO CÁO PHƯƠNG TIỆN TRÁNH THAI MIỄN PHÍ

THÁNG................NĂM 20.........

Kính gửi: TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN...........

Stt Đơn vị Tồn Nhập Cấp phát Tồn Hạn sử Đề nghị

Tên phương tiện tránh thai Cộng Ghi chú
tính đầu kỳ trong kỳ trong kỳ cuối kỳ dụng cấp thêm
A B C 1 2 3= (1+2) 4 5= (3-4) 7 8 D
DCTC Tcu 380A Chiếc
DCTC Cu 375 Chiếc
Thuốc Tiêm tránh thai Lọ
Thuốc Cấy dưới da Liều
Thuốc viên IDEAL Vỉ 100 150 250 200 50 150
Thuốc viên đơn thuần(Naphalevo) Vỉ
Bao Cao Su Chiếc

Ngày tháng năm 20.......

Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị
(Chữ ký, họ và tên) (Ký tên và đóng dấu)
 XÃ:................................................................ Mẫu - M1 ( Bổ xung)
HUYỆN:..........................................

BÁO CÁO PHƯƠNG TIỆN TRÁNH THAI MIỄN PHÍ

QUÝ ............ NĂM 20.........

Kính gửi: TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN...........

I. XUẤT, NHẬP, TỒN KHO TUYẾN XÃ:

Đơn vị Tồn đầu Nhập Cấp phát Tồn cuối Đề nghị
Tên phương tiện tránh thai Cộng Ghi chú
tính Quý trong quý trong quý quý cấp thêm
B C 1 2 3= (1+2) 4 5= (3-4) 7 8

DCTC Tcu 380A Chiếc

DCTC Cu 375 Chiếc

Thuốc Tiêm tránh thai Lọ

Thuốc Cấy dưới da Liều

Thuốc viên IDEAL Vỉ 100 500 600 500 100 ?

Thuốc viên đơn thuần (Naphalevo) Vỉ

Bao Cao Su Chiếc

 II. TỔNG HỢP TÔN KHO, TIÊU THỤ:
Tồn đầu kỳ tuyến xã Tồn cuối kỳ tuyến xã
Nhập kho
Số lượng
Đơn vị Tổng số xã Tuyến xã Thôn,Khu
Tên phương tiện tránh thai Tuyến xã Tổng tiêu thụ
tính tồn + nhập Trong quý (Trạm Y tế) (CTV)
1 2 3= (4 + 5) 4 5 6= (7 + 8) 7 8 9=(3 - 6)

DCTC Tcu 380A Chiếc

DCTC Cu 375 Chiếc

Thuốc Tiêm tránh thai Lọ

Thuốc Cấy dưới da Liều

Thuốc viên IDEAL Vỉ 350 50 300 50 40 10 300

Thuốc viên đơn thuần (Naphalevo) Vỉ

Bao Cao Su Chiếc

Ngày tháng năm 20.......

Người lập biểu LÃNH ĐẠO TRẠM Y TẾ XÃ
(Chữ ký, họ và tên) (Ký tên và đóng dấu)