西安市“中亚五国”留学生教育培训计划项目专项奖学金

申请表
Application Form for the "Five Central Asian Countries" International Student
Education and Training Program scholarship in Xi'an

中文名/
姓/Family name Kaidash
护照用名 Chinese name:
/Name in 丽娅
passport 名/Given name Valeriya
照片
Photograph
国籍 护照号码
俄罗斯人
/Nationality /Passport No.
出生日期 年月日 09、11、2005 □男/Male □已婚/Married
/Date of birth /year /month /date □女/Female □未婚/Single
出生地点 宗教
Almaty,Kazakhstan
/Place of birth /Religion Almaty
职 业 或 身 份 /
最后学历/ Highest academic qualification 学校 学生
Occupation
工作或学习单位/Study or work place 母语/Native language 俄语
永久通讯地址/Address: Сейдилда, 40А

电话/Tel:87083205164 传真/Fax: E-mail:lera1kaidash@gmail.com

汉语/英语水平/ Chinese/English language proficiency
 Chinese:  None  HSK Level ___  others___
 English:  None  IELTS___  TOEFL___ others___
申请学习类别/Applying Program:
1. 层次/Program type:
□本科/Bachelor □专科/Junior College
2. 专业/Major: ___翻羽___________________________________________
3. 学习时间/Study duration 从/from 年/ 月/M 日/D 到/to 年/Y 月/M 日/D
4. 奖学金种类/Scholarship type:
□一类/Type A □二类/ Type B
家庭主要成员/Family members
姓名/ Name Kaidash Tatyana 关系/ Relation 电话和传真/ Tel. & Fax 87017161319
Kaydash12378@gmail.com

工作单位/ Workplace 职位/ Post

牙科医生

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本人简历(从高中开始)/Curriculum vitae（Starting from senior middle school）

年/2016 月/9 到/to 年/2021 月/7 中学

年/2021 月/9 到/to 继续哈中语言学院学习
例如：2012.06—2014.06 xx middle school student

我愿意到西安学习，在校学习期间保证做到下列各项：
1. 遵守中华人民共和国法律。
2. 遵守学校的各项规章制度，努力学习。
3. 按时缴纳学校规定的学生应该缴纳的各项费用。
4. 上述各项中填写的内容是真实无误的。
I am willing to study in Xi’an, and pledge the following terms during my study:
1. I will abide by the laws of the People’s Republic of China.
2. I will abide by the rules and regulations of the school and study hard.
3. I will pay all expenses on time.
4. All the information in this form is true and correct.
学生本人签字/Applicants signature:
日期/Date:
2022.12.01

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