‫ﻃﻠﺐ ﺳﺤﺐ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ‬

‫‪Demande de retrait du diplome de baccalauréat‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻄﻠﺐ‪N° demande: 16423 :‬‬

‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ ﺍﻟﻄﺎﻟﺒﺔ ‪:‬‬

‫‪ :‬ﺑﺎﻟﻜﺎﺑﻮﺱ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

‫‪ :‬ﺍﺑﺘﺴﺎﻡ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬
‫‪JM92226 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
‫‪D139142792 :‬‬ ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ‬
‫‪19007179 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
‫‪ :‬ﺍﻻﻗﺘﺼﺎﺩ ﻭ ﺍﻟﺘﺪﺑﻴﺮ‬ ‫ﺍﻟﺸﻌﺒﺔ‬
‫‪-:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﺭﺷﻴﻒ‬

‫ﺃﺗﻘﺪﻡ ﺑﻄﻠﺐ ﺳﺤﺐ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺑﺼﻔﺔ‪:‬‬

‫ﻣﺆﻗﺘﺔ‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‪..................... :‬‬
‫ﺍﻳﺖ ﻣﻠﻮﻝ ‪le : 15/05/2021 11:49‬‬
‫_________________________________‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ‬
‫‪ -‬ﻳﻄﺒﻊ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻭ ﻳﻘﺪﻡ ﺇﻟﻰ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺑﻌﺪ ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬
‫‪ -‬ﻳﻌﺘﺒﺮ ﺍﻟﺴﺤﺐ ﺍﻟﻤﺆﻗﺖ ﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺍﻻﺻﻠﻴﺔ ﻣﻦ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﻧﻬﺎﺋﻴﺎ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﺠﺎﻭﺯ ‪ 48‬ﺳﺎﻋﺔ ﻣﻦ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺴﺤﺐ‬
‫‪ -‬ﺑﻌﺪ ﺍﻟﺴﺤﺐ ﺍﻟﻨﻬﺎﺋﻲ ﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ ﻳﻠﻐﻰ ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺑﺎﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬